Gunhild Holmaas Donoransvarleg lege i Helse Bergen. Februar 2019

Transkript

1 Gunhild Holmaas Donoransvarleg lege i Helse Bergen Februar 2019

2 1. Mosebok 2.7: Og Herren Gud skapte mannen av mold frå marka og bles livsande inn i nasen hans, så mannen vart til ein levande skapning

3 Forskrift om dødsdefinisjon HOD 21. desember Hjemla i lov av 5. mai om donasjon og transplantasjon av organ, celler og vev 13 En person er død når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og irreversibelt opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme. Varig hjerte- og åndedrettstans er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen.

4 Stans i all sirkulasjon(irreversibel hjertestans) Stans i blodsirkulasjonen gjennom heile hjernen Storehjerne Lillehjerne Hjernestamme Når sirkulasjonen har stansa, dør hjernecellene etter ganske kort tid

5 Sikker sjukdom/skade i hjernen Ingen respons fra hjernenervene (hjernestammen) ved testing Ingen blodsirkulasjon ved objektiv bildediagnostikk av hjernen

6 Normal angiografi Oppheva sirkulasjon gjennom hjernen

7 Sikker sjukdom/skade i hjernen Ingen respons fra hjernenervene (hjernestammen) ved testing Ingen blodsirkulasjon ved objektiv bildediagnostikk av hjernen Me har ein avdød med sirkulerte organer organdonor

8 5 dagar etter 30 minutts hjertestans Utviska overflaterelieff Utviska differensiering mellom grå og kvit substans Samanklemde ventriklar Opne cisterner

9 30 minutt resusitering Alvorleg hjerneødem på CT Flatt EEG Utsløkt SEP Ingen kontakt med pasienten Opne cisterner på CT Puster sjølv Hoster Svelger Dilaterte pupiller

10

11 kostnad nytte Håplaus prognose Avslutte behandling Ikkje død ikkje organdonor

12

13 En person er død når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og irreversibelt opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme. Varig hjerte- og åndedrettstans er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen.

14 Maastricht klassifisering Ukontrollert Brakt inn død Mislykka resuscitering Hjertestans hos hjernedød Hjertestans hos inneliggande pasient Kontrollert Forventa død etter avslutning av behandling Rett på operasjon og organuthenting etter død Innlegging av ECMO i samband med død

15 Metoden i i bruk i fleire land, bl.a. Nederland, Belgia, UK, Canada, Spania mm Pilotforsøk starta opp i Oslo i pasientar 7 av dei donerte organ OK organfunksjon Familiane fekk tett oppfølging og blei intervjua fornøgde Pasient år med stor hjerneskade der avslutning av behandling er bestemt Familien ønsker organdonasjon Det blir lagt inn 3 kanyler i lyskene og gitt heparin før avslutning Pasienten blir ekstubert og får ingen arterietrykkurve innan 90 minutt 5 minutt «no touch» for å vente på at hjernecellene dør Lyskekanylene blir skifta ut med ECMO og ballong i aorta Donering av nyrer, lever, lunger og hjerte er mogeleg

16 HOD sa ja til å starte opp cdcd i heile landet Representantar fra OUS drog på informasjonsferd til landets donorsjukehus HUS sende saka til klinisk etisk komite August 17 Informasjon fra Helsedirektoratet om cdcd Heile til landets landet donorsjukehus kan sette i gang med cdcd Det kom raskt bekymringsbrev fra UNN om jus og etikk og fra HUS om etikk Desember 2017: «Nye metoder» bestemte å vurdere metoden

17 Det er stor mangel på donerte organ

18 Det er stor mangel på donerte organ Dette er den mest effektive måten å skaffe fleire organer på

19 64% auke i donortal Antatt 25% nei 48% auke i donortal utan organsvikt

20 Det er stor mangel på donerte organ Dette er den mest effektive måten å skaffe organer på Dette er pasientar som dør i alle fall Det er hovudsakeleg intensiv/anestesilegar og nevrologar som har betenkeligheter Ikkje ønska endring i rutiner Motstand mot nytenking, må venne seg til det Det er bra for pårørande at dei får sjå at hjertet stanser cdcd vil kunne oppfylle ønsket om organdonasjon for avdøde og for familien også dersom vedkommande ikkje tamponerer

21 Blir avgjerda om å avslutte behandling påverka av ønsket om organer? 1/3 av legane på intensivavdelingene på HUS meinte ja, 2/3 nei Tidspunktet for avslutning kan bli påverka Alle dei donoransvarlege sjukepleiarane på HUS meinte nei På alle sjukehus unntatt OUS vil det vere same personale som bestemmer å avslutte behandling som ringer Rikshospitalet og føreslår donasjon og som til slutt avslutter behandlinga

22 ?

23 Har det nokon betydning om tidspunktet for avslutning blir litt framskunda? >90% av dødsfalla på intensivavdelingene på HUS skjer etter avslutning av behandling I løpet av 5 år langtidsoverlevde 3(?) av 335 pasientar med alvorleg hovudskade etter at dei blei avslutta på intensiv

24 Ein hjernedød person er død Ein person me bestemmer å avslutte behandling på er ikkje død Utgjer det å spør om organdonasjon da ein forskjell? For pårørande? For legen?

25 Det blir ikkje lenger ei klar grense for kven som kan bli donor. Fare for skråplanutvikling Utvikling skjer I Nederland og Belgia blir organdonasjon utførd etter autanasi I UK blir organdonasjon utførd etter hjertedød, uansett årsak I Frankrike overlevde ein «DCD-donor» og blei intervjua i media

26 Det blir gitt heparin 5000E iv idet ein kobler pasienten fra respirator Det blir lagt inn kanyle i arteria og vena femoralis med seldinger- eller cut down teknikk Dette er behandling som ikkje blir utførd til nytte for pasienten Relativt lite inngrep og bruk av lokalanestesi

27 Kun 43% av potensielle cdcd dør i løpet av 90 minutt Vanskeleg å spå kven som dør raskt Alle i piloten døde i løpet av 90 minutt Stor ressurssløsing Lokal operasjonsavdeling må stå klar Transplantasjonsteam fra Rikshospitalet må reise til donorsjukehuset Mottakar må reise til Oslo Skuffelse hos pårørande når det ikkje blir donasjon Skuffelse hos resipientar som har reist til Oslo Press på legen som avslutter til «å få det til å gå raskare» Gi medikamenter som får pasienten til å slutte å puste Legge pasienten i ei stilling som gir ufri luftveg

28 Når er ein person død? En person er død når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og irreversibelt opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme. Varig hjerte- og åndedrettstans er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen. Når sirkulasjonen har stoppa og me ikkje har tenkt å resuscitere er det vel irreversibelt?

29 Når er ein person død? Opphørt sirkulasjon blir konstatert ved opphør av pulsgivande hjerteslag, dvs. flat arterietrykkurve Sikrer ei flat arterietrykkurve opphørt sirkulasjon?

30 Når er ein person død? Død blir konstatert ved opphør av pulsgivande hjerteslag og respirasjon, dvs. flat arterietrykkurve Sikrer ei flat arterietrykkurve opphørt sirkulasjon? Så venter ein 5 minutt Dør hjernecellene på 5 minutt EEG i samband med død har vist at EEG blir flatt 30 sekunder etter heilt opphørd sirkulasjon

31 Dødsøyeblikket er ein prosess som går over litt tid Er det rett å sette i gang kanyleinnlegging etc. i dødsøyeblikket når formålet ikkje er å redde pasientens liv? kostnad nytte

32

33 Grundig gjennomgang Juridisk Etisk Økonomisk Praktisk

34 1. Forskrift om dødsdefinisjon HOD 21. desember Hjemla i lov av 5. mai om donasjon og transplantasjon av organ, celler og vev Bollen J1, de Jongh W2, Hagenaars J3, van Dijk G4, Ten Hoopen R5, Ysebaert D6, Ijzermans J7, van Heurn E8, van Mook W1.Organ Donation After Euthanasia: A Dutch Practical Manual. Am J Transplant Jul;16(7): doi: /ajt Epub 2016 Mar Evrard P; Belgian Working Group on DCD National Protocol.Belgian modified classification of Maastricht for donors after circulatory death.transplant Proc Nov;46(9): doi: /j.transproceed Bürger, A; Wnent, J; Bohn, A; Jantzen, T; Brenner, S; Lefering, R; Seewald, S; Gräsner, J; Fischer, M. The Effect of Ambulance Response Time on Survival Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. An analysis from the German resuscitation registry. Dtsch Arztebl Int 2018; 115(33-34): 541-8; DOI: /arztebl