VITAMIN D-MANGEL AHUS, 2010. Innvandrerhelse i allmennpraksis V/Kirsten Valebjørg Knutsen Stipendiat på Seksjon for allmennmedisin, Fastlege Romsås legesenter
Vitamin D-mangel Bakgrunn Risikogrupper Behandling og oppfølging
Vitamin D-mangel er det hyppig? Vitamin D-mangel har en høyere forekomst blant immigranter fra ikke vestlige land enn i befolkningen forøvrig. Innvandrer undersøkelsen i Oslo 2001(vår) hypovitaminose D hos 90% med bakgrunn fra Pakistan, Sri Lanka, Tyrkia og Iran. ¹ 57% av mødre fra Pakistan, Tyrkia og Somalia hadde vitamin D < 25 nmol/l ved 6 ukers ktr. Fullammede barn uten vitamin D tilskudd hadde alvorlig vitamin D mangel. ² Hva finner vi i allmennpraksis? 1: Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo, Norway. The Oslo Immigrant Health Study. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 57-63 2: Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants attending child health clinics in Norway. Br J Nutr 2009 Apr;101(7):1052-8
Hypovitaminosis D (25-hydroxyvitamin D< 50 nmol/l) was examined in a multi-ethnic patient population with musculoskeletal pain, headache, fatigue, and other clinical indications for referral ¹. Hypovitaminosis D was found in over half of the patients. 83% of patients from the Middle East, Africa, and South Asia had hypovitaminosis D, and immigrant women had lower mean levels compared with men 35% of the Norwegian patients had hypovitaminosis D. Patients with headaches had the lowest mean vitamin D levels. ¹Knutsen KV, Brekke M, Gjelstad S, Lagerløv P. Vitamin D status in patients with musculoskeletal pain, fatigue and headache: A cross-sectional descriptive study in a multiethnic general practice in Norway. Scand J prime Health Care. 2010 Sep;28(3):166-71.
% Percents of patients with and without hypovitaminosis D according to region of origin and gender. Knutsen 2010
Årstidsvariasjon av vitamin D-nivå Hos 572 pasienter med muskel-skjelettplager, fatigue og hodepine. 2005-2007 (Romsås legesenter) Knutsen KV, Brekke M, Gjelstad s & Lagerløv P:Vitamin D status in patients with musculoskeletal pain, fatigue and headache: A cross-sectional descriptive study in a multi-ethnic general practice in Norway. Scandinavian Journal of Primary Health Care. September 2010, Vol. 28, No. 3, Pages 166-171
Vitamin D-kilder Sollyset er vår største vitamin D-kilde (80-90%) Vinterhalvåret i Norge; ingen vitamin D-produksjon i hud ved sol eksponering. Mer UVB absorberes i ozon stratosfæren når solen står lavt. Solfaktor >15 hemmer 99 % av vitamin D-produksjonen Eldre har redusert evne til å danne vitamin D i huden En lyshudet person vil i løpet av 20 minutters sol eksponering av ansikt og underarmer danne omtrent 2000IE vitamin D (50 mcg) Hudens vitamin D-produksjon er autoregulert, vi kan ikke få vitamin D-intox via sol. Unngå alltid å bli solbrent det skader huden
Andre vitamin D-kilder Fet fisk: Ørret, laks, makrell, sild, sardiner Tran, olje fra fiske lever. Eggeplomme (0,5 mcg/20ie) pr plomme Sopp, minimale mengder Berikede matvarer: melk, margarin Vitamin tabletter / kosttilskudd
Vi har 2 typer vitamin D D3 (cholekalsiferol) Lages i huden ved soleksponering Finnes i fet fisk /fiskeolje Mer biologisk aktiv enn D2 Kan kjøpes som kosttilskudd i Norge D2 (ergokalsiferol) Lages av gjæret sopp Kortere T½ enn D3 Biologisk aktivitet mindre enn D3 ANBEFALER D3!
Struktur på vitamin D Vitamin D2 Vitamin D3
Hvordan dannes vitamin D?
Litt historikk Fra 1600-tallet. Barn i byer i Nord-Europa utviklet uttalte ben deformiteter. 1822. Oppdaget at soleksponering forebygget og behandlet rakitt. 1918. Olje fra torskelever forbygget rakitt hos hundevalper. 1919. Bestråling foran kvikksølvlampe effektiv behandling for rakitt. 1924. UV bestråling av ulike matvarer og olje hadde en antirakitt effekt. Førte til UV bestråling av gjær i kufor. Store helsekampanjer med Vitamin D2 beriket mat på 1930 tallet. Billig. Også øl ble vitamin D beriket! 1938. Tran mer effektivt enn bestrålt gjær mot rakitt! Ulike typer vitamin D? 1956. Mangelfull kontroll med vitamin D-berikelse av melk i England. Flere tilfeller av alvorlig vitamin D intox. Avsluttet vitamin D-berikelse av melk i nesten hele Europa. Etter dette - vitamin D-mangel en skjult epidemi? 2002. Vitamin D-beriket melk gjeninnført i Finland 2010. Årlig peroral megadose på 500 000 IE vitamin D til eldre i tre til fem år viste signifikant økt risiko for både fall og frakturer i de påfølgende 12 måneder etter inntaket av vitamin D i intervensjonsgruppen. Risikoen var størst de tre første månedene.
Tidligere kunnskap om vitamin D
Ny kunnskap: Siste 10 årene påvist vitamin D-reseptorer (VDR) på en rekke celler. Vitamin D kan aktiveres lokalt også ikke bare i nyrene Flere sykdommer og tilstander assosiert med lavt vitamin D-nivå Cancer (Vitamin D inhiberer tumor proliferasjon, fremmer celledifferensiering og aptose) Metabolske sykdommer (eks. diabetes) Infeksjoner og autoimmune sykdommer Smerte og muskelskjelettplager? Vitamin D-mangel er utbredt, også globalt
Vitamin D og muskulatur Det er reseptorer for vitamin D i muskulatur, spesielt i Type II fibre som er viktig for rask korreksjon av kroppsstillingen (proksimal muskulatur i under ekstremitetene). Antall VDR i muskulatur reduseres når man blir gammel. Daglig vitamin D tilskudd 700-1000IE reduserte fall hos eldre med 19% (vit D >60 nmol/l)¹. 1:Bischoff-Ferrari,H.A. BMJ 2009 Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials
Risikofaktorer for vitamin D-mangel Manglende soleksponering Dekker store deler av huden med tøy Sitter/går alltid i skyggen Jevnlig brukt av høy solfaktor Jobber inne, er sjelden ute midt på dagen Barn og ungdom som er lite ute Idrettsaktiviteter innendørs Personer på institusjoner Deprimerte og andre pasienter med psykiske problemer som isolerer seg Mye pigment i huden
Høy alder. Lavt inntak av fet fisk og vitamin D beriket mat. Malabsorpsjon Høy BMI Bruk av medisiner som påvirker vitamin D metabolismen (via CYP-P450). Eks antiepileptika, steroider mm.
Immigranter øket risiko for vitamin D-mangel I Norge har befolkningen i flere generasjoner hatt tradisjon for soleksponering i sommerhalvåret og inntak av fet fisk og Tran/Sanasol i vinterhalvåret Immigranter som kommer til Norge har sjelden disse tradisjonene. De er derfor spesielt utsatt for vitamin D-mangel. Dette forsterkes ytterligere ved at mange også har mer pigment i huden Inntar sjelden vitamin D-beriket mat
Hvilke prøver skal vi ta ved mistanke om vitamin D-mangel? S-vitamin D (25-OH-vit D) Beste prøve for å diagnostisere vitamin D-mangel Pasienten trenger ikke være fastende S-1,25(OH)2D, det aktive vitamin D reflekterer ikke vitamin D-status. Skal bare måles hvis mistanke om abnormal vitamin D-metabolisme.
Hva er normalverdi for vitamin D? 25 (OH) D : 50-150 nmol/l 75-150 nmol/l optimalt? Pga ulike målemetoder kan forskjellige laboratorier ha ulike grenseverdier. (Enkelte land måler i ng/ml. For å konvertere nmol/l til ng/ml del med 2.5)
Høye verdier? Sjelden Høye verdier: Hyperparathyroidisme Svært høyt inntak av vitamin D Sarcoidose, granulomatose Toksiske verdier >350 nmol/l
Andre prøver som påvirkes av hypovitaminose D S-Kalsium kan være lavt, oftest normalt S-Fosfataser, alkalisk og S-Fosfat, uorganisk kan være forhøyet Ser av og til at pasienter med anemi ikke får opp Hb/ferritin før vitamin D-nivået er normalisert (klinisk erfaring) P-PTH er ofte forhøyet, men tar tid før det normaliseres ved vitamin D-tilskudd. Mg-mangel kan være årsak til manglende respons på vitamin D-tilskudd.
Hvilken dose vitamin D skal vi gi? Er det nok med 10 mcg Vitamin D3 hver dag i 1 mnd? En økning på 35 nmol/l i gjennomsnitt! Forskjell på tabletter eller fiskeolje? Nei COMPLIENCE!! Br J Nutr. 2007 Sep;98(3):620-5. A randomised comparison of increase in serum 25-hydroxyvitamin D concentration after 4 weeks of daily oral intake of 10 microg cholecalciferol from multivitamin tablets or fish oil capsules in healthy young adults. Holvik K, Madar AA, Meyer HE, Lofthus CM, Stene LC.
Behandling av vitamin D-mangel D3 (cholekalsiferol) som daglig dose 25-50 nmol/l: 20-30 mcg(800-1200ie) pr. dag 2-3 tab. D3 a 10mcg(400IE) (Nycoplus D-vitamin 10mcg tabletter, reseptfrie) Evt. tyggetabletter med kalsium. Nycomed og Weifa <25 nmol/l: 30-50 mcg(1200-2000 IE) pr. dag +(ktr. kalsium). 3-5 tab. D3 a 10mcg(400IE) Evt. kalsium tilskudd. Kontroll etter 1 mnd. Complience!!! Bedre hvis pas får resept. Svelge- eller tyggetabletter? Ikke dobbel dose tran gir for mye vitamin A!!
Hvilke pasientgrupper må spesielt følges opp? Barn som er i vekst. Obs! helsestasjonslege og skolelege. Barn som ikke orker så mye i gymtimene og ute på tur. Kanskje de har vitamin D-mangel? Pasienter med nyresvikt og nyresten Følg med på Kreatenin/GFR og Kalsium. Samarbeid med spesialist. Pasienter med granulomatøs sykdom og tbc. Samarbeid med spesialist.
Senere oppfølging Mål vitamin D-nivået ved senere kontroller følger pasienten opp behandling? Ikke stress med tran hvis pasienten ikke liker det! Han vil ikke komme til å ta det. Hva fungerer best for din pasient? Sol? Vitamin D-rikt kosthold? Tran? Svelgetabletter? Tyggetabletter? REVERSIBLE FORANDRINGER!?
Litteratur for deg som vil lese mer! Pearce SH, Cheetham TD. Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ 2010;340:142 7. Norman AW. From vitamin D to hormone D: Fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health.am J Clin Nutr 2008;88:491S 9S. Holick MF. Resurrection of vitamin D defi ciency and rickets. J Clin Invest 2006;116:2062 72. Nasjonalt råd for ernæring: Meyer H, Brunvand L, Brustad M, Holvik K, Johansson L, Paulsen JE. Tiltak for å sikre en god vitamin D-status i befolkningen. Rapport IS-1408. 2006 Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18 28.
Lykke til!!