Smerte og smertelindring ved kreft UNN-kurs 11.03.15 Sigve Andersen
Disposisjon Time 1 Definisjon Total pain Årsaker Inndeling Kartlegging Time 2 Behandling
Smerte Subjektiv ubehagelig sensorisk og emosjonell Def. Smerte opptrer i forbindelse med vevskade eller truende vevskade, eller beskrives som om den skyldes vevskade
Total pain Lidelse Fysisk (fysisk ubehag) Psykisk (tapsopplevelse, fortvilelse) Sosial (Relasjoner, ensomhet, økonomi) Åndelig/ eksistensiell (opplevelse av mening, håp, tro og tvil)
Variabilitet Samme kreftsykdom med samme metastaser gir forskjellig smerte hos forskjellige pasienter
4 x 4 4 egenskaper 4 personer 4 roller 4 ting
Krefthistorien Tidsforløp Første symptom Diagnose Frisk?? Residiv?? Frisk Behandling Polikl.ktr.
Enige om at smerte ikke bare er overføring av elektriske signaler?
ESAS-r 0-2.99 ESAS-r 3-4.99 ESAS-r 5 Smerte: Ja Nei Slapphet: Ja Nei Døsighet: Ja Nei Kvalme: Ja Nei Nedsatt matlyst: Ja Nei Tungpust: Ja Nei Depresjon: Ja Nei Angst: Ja Nei Mindre velvære: Ja Nei 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Varighet av plager siste leveår, us. av 785 pasienter. Ingen symptomer 11% Under 1 mnd. 5% Fra 1 til 5 mnd. 12% Fra 6 til 12 mnd. 9% Over 12 mnd. 63% 69% rapporterte at et eller flere av symptomene var svært plagsomme.
Hva forårsaker fysiske smerter hos kreftpasienten? Kreftsykdommen benigne årsaker immobilitet, sengeleie behandlingen
Inndeling av smerter Nociceptive (f.eks Skjelettsmerter) Dump, nagende konstant smerte, f.eks fra skjelett Nevrogene Flammende, brennende, stikkende og utstrålende. Følger ofte nervebaner Kolikksmerter Sterke intermitterende smerter fra galleganger og tarm
OBS! Vær oppmerksom på at pasienter ofte unnlater å rapportere smerte. Det må derfor stilles målrettede spørsmål, og spørsmålene må ofte gjentas. Bruk av smertekart og ESAS-r anbefales.
Kartlegging av smerter Lokalisasjon Varighet Karakter Intensitet i ro og bevegelse Lindrende/forverrende faktorer Her skal alle bidra!!!! Påvirkning av funksjon? (kan ikke stå opp, kan ikke bruke armen)
Kartlegging av smerter (2) På bakgrunn av ovenstående gjøre seg opp en mening om det f.eks er nociceptive, muskulære, skjelettrelaterte, nevrogene, kolikk, leverspreng, respirasjonsavhengige smerter Evt videre spesifikt rettede røntgenundersøkelser (skjelettscintigrafi, CT, MR, vanlig rtg
Forskjellige kartleggingsskjema Smertekart ESAS-r Selvrapporteringsskjema (ideelt) Canadisk utviklet for palliative pasienter (brukes over hele verden) Numerisk skala 0-10 Skal være øyeblikksbilde OBS! Enkle spørsmål, men misforståes ofte av pasienten Nylig revidert Mobid-2 Observasjonsskjema av adferd kartlegging av smerte hos demente For bruk av pleiepersonell Tar ca 5 minutter under morgenstellet Kort og standardisert opplæring
Den reviderte versjonen av ESASskjemaet Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 18-9 Tidsskrift for Den norske legeforening
Mobid-2
Mobid-2 (side 2)
Link til bruksveiledning og omtale http://www.sykepleien.no/fagutvikling/fagarti kkel/740143/maler-smerte-hos-personermed-demens
Men ingen skjemaer erstatter god kommunikasjon - Kun som hjelpe verktøy
Hvordan forårsaker kreft fysiske smerter? skjelettmetastaser kompresjon, infiltrasjon i nerver innvekst i hulorganer eller utførselsganger (tarm, ureter) strekk av hinner og kapsler (pleura, lever) bløtdelsinfiltrasjon hodepine pga. økt intrakranielt trykk kompresjon, infiltrasjon i kar
Metoder for behandling av smerter, Kirurgi Strålebehandling Cytostatika redusere tumorvolum Hormonbehandling (obs! ca. mammae, prostata) NB! Tidsaspektet viktig hos pasienter med langtkommen kreftsykdom.
Symptomatisk lindring av smerter medikamenter strålebehandling kirurgi nerveblokkader annet (akupunktur, TNS) NB! Tidsaspektet viktig hos pasienter med kort forventet levetid.
Trinn 3: Invasive teknikker (lokale og regionale blokader) Trinn 2: Evt trinn 1 + Opioider (peroralt, parenteralt) - Morfin (Morfin Dolcontin) - Ketobemidon (Ketorax) - Oxykodon (OxyContin OxyNorm) - Fentanyl (Leptanal, Actiq, Durogesic) - Hydromorfon (Palladon) - Metadon Trinn 1: Perifert virkende (peroralt, parenteralt) - Paracetamol/Perfalgan - NSAID *) Adjuvante koanalgetika -Antidepressiva -Antikonvulsiva -Steroider.. OG IKKE GLEM laksantia!!! *) Paralgin Forte, Tramadol, Norspan ( svake opioider ) kan benyttes som intermediært trinn, men har maksimaldose og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider.
Behandlingsprinsipper I Kartlegging av pasientens smerteproblem (smertekart, VAS skala) NB! Vi må få fram problemet!! Informasjon, opplæring av pasient og evt. pårørende. avhengighet- smerte skal tolereres- ikke bruke opp morfin Smerte skal behandles så snart det er et problem. Smertelindring - smertefrihet. Vedvarende smerter krever behandling til faste tider, ikke ved behov
Behandlingsprinsipper II Helst peroral behandling, evt. plaster Tilstrekkelig stor dose. Ekstramedisin ved gjennombruddssmerter a) aktivitetsutløst, b) spontane, c) før neste dosering NB! ca. 1/6 av døgndosen morfin. NB! Obstipasjon og evt. kvalme profylakse Oppfølging av pasienten.
Episoder med gjennombruddsmerte bryter igjennom beskyttelsen av langtidsvirkende opioider Overmedisinering Langtidsvirkende opioid Gjennombruddsmerte Terapeutisk vindu Vedvarende smerte Tid
Trinn 3: Invasive teknikker (lokale og regionale blokader) Trinn 2: Evt trinn 1 + Opioider (peroralt, parenteralt) - Morfin (Morfin Dolcontin) - Ketobemidon (Ketorax) - Oxykodon (OxyContin OxyNorm) - Fentanyl (Leptanal, Actiq, Durogesic) - Hydromorfon (Palladon) - Metadon Trinn 1: Perifert virkende (peroralt, parenteralt) - Paracetamol/Perfalgan - NSAID *) Adjuvante koanalgetika -Antidepressiva -Antikonvulsiva -Steroider.. OG IKKE GLEM laksantia!!! *) Paralgin Forte, Tramadol, Norspan ( svake opioider ) kan benyttes som intermediært trinn, men har maksimaldose og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider.
Sterke opioider (tilgjengelig i Norge, mars 2015) Morfin (Morfin, Dolcontin, Malfin, Oramorph) Fentanyl (Leptanal, Fentanyl, Durogesic, Instanyl, Abstral, Effentora) Oksycodon (OxyContin, OxyNorm, Reltebon, Targiniq) Hydromorfon (Palladon) Metadon Petidin Ketobemidon (Ketogan, Ketorax) Tapentadol (Palexia depot)
Svake opioider (tilgjengelig i Norge, jan 2012) Kodein (Paralgin forte, Pinex forte) Tramadol (Nobligan, Tramadol, Tramagetic OD og Retard) Bruprenorfin (Temgesic, Norspan)
Bivirkninger av opioider Obstipasjon (95%) Forebygg forstoppelse Alle pasienter som behandles med opioider i mer enn noen dager skal ha: Info om at forstoppelse er vanlig Kostråd: fiberholdig mat, rikelig væskeinntak Profylakse med osmotisk laksantia (Laktulose) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Myoklonier Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming
Hva kan tilsettes smertepumpe? Analgetika: Morfin, Ketobemidon, Fentanyl, Oxycontin Antiemetika: Haloperidol, metoclopramid, Nozinan, Ondansetron, Anticholinergica: Scopolamin, Butylscopolamin, glycopyrron Mot angst, uro, forvirring: Haloperidol, Nozinan, midazolam
Ekstra poeng De fleste pasienter er godt smertelindret på en morfindose fra 40-300 mg. Smertestillende medikamenter dekkes fullt ut av trygden. Påfør blå resepten 2 p.- 90 (gjelder også antiemetika, laksantia, beroligende medik., sovemedisin) Hos 80-90% av kreftpasienter med smerter oppnår god smertelindring. NB! Smertelindring - smertefrihet.
4 for 1! Ved utskrivelse av opiater skal du: Skrive ut riktig behovsdose (1/6-1/10 av døgndose) Skrive ut lakserende medikamenter Skrive ut kvalmestillende OBS! Huske riktig paragraf -90 (forenklet oppgjør)
Hva gjør man når smertebehandlingen svikter? Bruk av smertepumpe? Store opioid doser? Tilstrekkelig ved behovs medisinering? Adjuvante analgetika? Opioid skift? Epiduralkateter? Strålebehandling? Blokader? Terminal sedering?
Hva er opioid rotasjon? Bytte mellom ulike administrasjonsformer Per oral /transdermal / sub cutan / rektal / i.v. Bytte mellom ulike opioider Morfin / fentanyl / oxycodon / metadon osv. Bytte av både administrasjonsform og opioid For eksempel tabl. OxyContin s.c. Morfin
Når er opioid rotasjon aktuelt? Opioid-relaterte bivirkninger og fravær av tilfredsstillende smertelindring. Problemer med en administrasjonsmåte (svelgvansker, dårlig opptak fra subcutis ). Voldsom / hurtig toleranseutvikling. Opphopning av aktive metabolitter pga. redusert utskillelse (morfin og nyresvikt).
Forskjeller mellom opioider? Ja, men i klinisk praksis hovedsakelig som Forskjeller i administrasjonsform Pris Hvorfor ikke da starte med det billigste, mest brukte og med velkjent bivirkningsprofil? Hva skal vi da med alle alternativene??? Det er en variasjon i bivirkninger, men ikke alltid forutsigbar Hvis bivirkning med ett preparat, bytt til et annet og kanskje bivirkningene blir mer håndterbare/forsvinner.
Overdosering Underdosering større problem, men overdosering er sykepleierens skrekk! Gir ved overdosering respirasjonsdempning, somnolens, hypotensjon og verste fall koma og kretsløpssvikt og død. Dessverre lite eufori (i motsetning til narkomane) Hvordan unngå? Regn over flere ganger og la annen person regne hvis usikker? Hva gjør du ved overdosering? For de fleste kreftpasienter er det som oftest lite problematisk med litt for mye, men utregningsfeil med kommafeil (10 ganger doser) kan være fatalt. Ved overdosering vurder om liv er truet (oksygenmetning? regelmessig pust? Blodtrykk?) hvis ja gi 0,4 mg nalokson iv, virker etter 30 sek. MEN da blåser du bort all smertelindring. Hvis du kan la pasienten sove ut rusen, men trapp evt ned dosering. lege dømt sykepleier mistet autorisasjon
Fentanyl plaster Egnet for pasienter med stabilt behov av opioider. Skal ikke benyttes ved ustabile smerter eller i innstillingsfasen Tørt normalt ubestrålt hårfritt område, presses på i 30 sek Steady state når plaster nr 2 settes på
Grunnloven for medikamentell behandling hos eldre: Start low, go slow and keep on going! All opp- og nedtrapping av dose må skje gradvis Tålmodighet gi medikamentet tid til å virke Tålmodighet gi medikamentet tid til åbli utskilt Aldri endre mer enn en ting om gangen Doseendring kun på ett preparat om gangen Introduksjon av nytt medikament kun ett om gangen Seponering kun av ett medikament om gangen
BLOKADER Plexus coeliacus blokade Superior hypogastrisk blokade Ganglion Impar blokade Kongsgaard et al, feb.04
EPIDURAL/ SPINAL KATETER
Terminal sedering Sjeldent! Det foreligger langt framskredent kreftsykdom Kort forventet levetid Sterke vedvarende smerter Behandlingsrefraktære smerter Pasienten må ha gitt sitt samtykke (krever grundig informasjon) Skal vurderes fortløpende, være tverrfaglig og dokumenteres
Lindrende Skrin
Indikasjon Medikament Dosering Maksimal døgndose Adm. Måte Sterke smerter, nyttig medikament mot dyspnoe Morfin (opioidanalgetikum) 2,5 5 10 mg eller 1/6 av tidligere døgndose (po:sc = 3:1) inntil x 2/time Avhengig av effekten (sjelden mer enn 400 mg) Sc (= subkut ant) Angst, uro, panikk, muskelrykn., kramper Midazolam (= Dormicum) (benzodiazepin, sedativum) 1 mg til gamle / skrøpelige, ellers 2 5 mg inntil x 1/time Avhengig av effekten (sjelden mer enn 20 mg) Sc Kvalme, Uro, agitasjon Haldol (haloperidol, lavdoseneuroleptiku m) 0,5 1 mg x3 (mot kvalme) 2 mg x3 (mot uro/agitasjon) 10mg Sc Surkling i øvre luftveier, ileus, kolikk Robinul (glykopyrron, antikolinergikum) Startdose 0,4 mg. Etter 4 timer 0,2 mg x4 (dvs hver 6. time) 2,4mg sc
Noe fra dere? Eksempler på noe som har fungert/ikke fungert? Kommentarer? Grublerier?