Preventivt perspektiv for oppstart av kronisk hemodialyse ved bruk av High Cut-off teknologi for pasienter med myelomnyre. Marit Elisabeth Moe Fagutviklingssykepleier Dialyse dagpost Sykehuset Østfold, Fredrikstad Nordiatrans, Lund 2012
Disposisjon: Bakgrunn: Hva er myelomnyre? High Cut-off teknologi Pasientcase Formål: Gi dere et bilde på hvordan dette kan forhindre et kronisk hemodialytisk forløp.
fortsettelse disposisjon: Metode: Casebasert Behandlingsstrategi Kombinasjonsbehandling Resultat: Var overveldende og stod i samsvar med de behandlingene som var blitt utført i Norge tidligere. Evaluering. High Cut-off teknologi kontra plasmautskifting.
Bakgrunn: Pasienter med myelomnyre har diagnostisert myelomatose, som gir ukontrollert plasmacelledeling i benmarg, disse cellene produserer immunglobuliner. Immunglobuliner: frie lette kjeder (FLC), molekylvekt fra 15-45 kda. Høye konsentrasjoner av FLC blokkerer nefronet og gir interstitiell inflammasjon som kan gi irreversibel nyreskade, akutt med kronisk forløp. Skjer hos 20-30%.
High Cut-off teknologi : Ett dialysefilter med en membransstruktur og porestørrelse som har evne til å slippe gjennom plasmakomponenter med molekylvekt opp mot 45 kda. Brukes som ekstern nyre med vanlig dialysemaskin. Fjerner FLC både intra-og ekstravaskulært. Bevarer i høy grad store proteiner som albumin. Cockwell & Hutchinson, University Hospital Birmingham High-flux HD filter fjerner molekylkomponenter opp til 20 kda, fjerner ikke FLC.
Pasientcase: En mann i begynnelsen av 60 årene, med nyoppdaget myelomatose, hadde FLC nivå på 85.200 mg/l. Kreatinin var på 400 umol/l og karbamid på 31 mmol/l. GFR < 15 ml/min. Nyrebiopsi ble utført og viste sylindre (FLC) i tubulus. Urin elektroforese bekreftet også høye verdier av frie lette kjeder. Proteinnivå i urin var på 5 g/l.
Ikke dokumentert nedsatt urinproduksjon. Pasienten er røyker med lettgradig KOLS. Konstantert venstre ventrikkel hypertrofi. Sternalpunksjon viste at benmargen var erstattet med 45% plasmaceller.
Formål: Målet med oppstart av denne type behandling skulle være å redusere nivået av frie lette kjeder. Dermed reduseres skaden av nyretubuli og oppstart av et kronisk hemodialytisk forløp kunne forhindres. Dette vil kunne gi en økt renal funksjon og en lengre forventet levetid for pasienten. Dialysen behandler ikke grunnsykdommen.
Metode og behandlingsstrategi: Dette caset baserte seg på et samarbeid mellom hematologer (deres pasient), våre nefrologer og sykepleiere ved dialyseavdelingen. Behandlingsstrategi ble lagt opp etter guidelines for HCO-teknologi v/ Hutchinson og Cockwell. Det ble brukt Theralite HCO filter ( Gambro). Ingen hemodiafiltrasjon var mulig og ultrafiltrasjon skulle ikke utføres.
Fortsettelse metode: Vi brukte vanlig dialysatkonsentrat, dosert antikoagulasjon hver 2.time, samt normal dialysatflow og effektiv blodflow på 250 ml/min. På forhånd hadde pasienten fått innlagt ett utunnelert dialysekateter i vena jugularis. Pasienten kom til vår avdeling 5 påfølgende dager og fikk 6 timers High Cut-off hemodialyse (HCO-HD). Deretter 6 timers HCO-HD hver 2.dag til totalt 17 behandlinger.
Monitorering: Blodprøver av FLC, elektrolytter, lever-og nyrestatus, hemoglobin og trombocytter ble tatt hver gang. Det ble anbefalt et albuminsubstitutt på 200 mg iv. som pasienten fikk siste time ved hver behandling. Pasienten var hemodynamisk stabil og hadde få eller ingen ubehag gjennom behandlingstimene. Kombinert med HCO-HD ble det gitt cytostatika (Bortezomib) intravenøst og Dextamethasone per os på dag 1,4,8 og 11 ved onkologisk poliklinikk.
Resultat: Serumkonsentrasjon av FLC ble redusert fra 85.200 mg/l før oppstart, til 180 mg/l ved siste HCO-HD. Nivået av nyreprøver var halvert. Pasienten har per dags dato ikke startet med hemodialyse!!!!!!
Behandling Theralite til og med dag 7 mg/l 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0-1 2 4 6 9 13 17 21 25 29 dag nr. Før Etter
Behandling Theralite fra og med dag 11 mg/l 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0-1 2 4 6 9 13 17 21 25 29 dag nr. Før Etter
Evaluering: 6 mnd etter avsluttet behandling er nyreprøver fortsatt lave og GFR har steget til 34 ml/min. Ingen proteinuri og normal FLC i serum. Hvorfor ikke plasmautskifting? Utvidet dialysebehandling, her 6 timer, med HCO filter fjerner FLC mer effektivt fordi det gir tid for FLC å flytte seg fra det intravaskulære til det ekstravaskulære rom, for så å bli fjernet.
Studier viser at dette fjerner FLC 5-10 ganger mer enn plasmautskifting. Hutchinson et al.2007 Utvidet behandling med utskifting av plasma er vanskelig på grunn av proteintap og klotting. EuLITE The European trial of free Light chain removal by extended HD in cast nephropathy. Randomisert kontrollert studie, der preeliminære data muligens foreligger til sommeren.
Takk for oppmerksomheten!!