Tema Selvskading. www.tidsskriftet.no/tema

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Selvskading forekommer hyppig og varierer i uttrykk og alvorlighetsgrad. Slik atferd er vanligst blant ungdom og unge voksne og forekommer oftere blant jenter enn blant gutter. Mange skammer seg over det og søker ikke hjelp for problemene. Leger trenger kunnskap om selvskading for å møte pasientene på en profesjonell måte. I dette og forrige nummer av Tidsskriftet presenteres ulike aspekter ved selvskadende atferd. Artiklene er redigert av Siri Lunde og Erlend Hem. Foto Johnér/SCANPIX Nr. 8/09 Hva er selvskading? Bente Sommerfeldt, Finn Skårderud Side 754 8 Selvskading hva gjør vi? Lars Mehlum, Kristin Holseth Side 759 62 Å angripe egen kropp Siri Lunde, Erlend Hem Side 734 Kroppens tekster selvskading i skjønnlitteratur Finn Skårderud Side 773 5 Legen som skalv på hendene mens han sydde Kristin Ribe Side 780 En smittsom praksis Svein Øverland Side 836 Nr. 9/09 Selvskading og personlighetsforstyrrelser Øyvind Urnes Side 872 6 Selvskading og spiseforstyrrelser Finn Skårderud, Bente Sommerfeldt Side 877 81 Pasienter med selvpåført forgiftning i medisinsk avdeling Øivind Ekeberg Side 882 4 Psykiatrisk behandling av selvskading på legevakt Fredrik A. Walby, Ewa Ness Side 885 7 Selvskading og idrett en kasuistisk tilnærming Finn Skårderud Side 888 90 Smertens bilder selvskading i film Finn Skårderud Side 896 9 När självskadebeteendet blir en del av identiteten Sofia Åkerman Side 903 Selvskading omtales også i nr. 8/09 i forsideteksten side 721, intervjuet side 776 og i flere bokomtaler fra side 782 www.tidsskriftet.no/tema Tidsskr Nor Lægeforen nr. 7, 2007; 127 871

LEDER Leder Det er krevende å møte pasienter som skader seg selv. Måten vi gjør det på, er en test på egen profesjonalitet Å angripe egen kropp 734 Selvskade forekommer hyppig (1). I en norsk undersøkelse rapporterte nærmere 7 % at de det foregående året hadde skadet seg selv med vilje, enten med eller uten suicidal intensjon (2). Mange leger møter disse pasientene. I en artikkel i dette nummeret forteller Kristin Ribe om hvordan hun er blitt møtt av helsepersonell etter å ha skadet seg selv: «Er du her igjen, ta deg sammen!» «Du må slutte, nå har jeg stått her og sydd deg i to og en halv time, det er fullt av folk som venter, du kan ikke holde på sånn» (3). Slike uttalelser er nok dessverre ikke helt sjeldne. Det er lett å forstå at vi som leger blir oppgitte, frustrerte eller fortvilte i møte med noe som kan oppleves som uforklarlig eller irrasjonelt. Hvorfor skader man egen kropp med vilje? Å møte disse pasientene er vanskelig, og hvordan vi gjør det er en test på egen profesjonalitet. I dette og neste nummer av Tidsskriftet omtales en rekke aspekter ved selvskading. Sommerfeldt & Skårderud gjennomgår definisjoner, forekomst, risikofaktorer og selvskadingens funksjoner (4), og Mehlum & Holseth tar for seg utredning og behandling (5). Selvskading forbundet med personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og toppidrett blir omtalt i egne artikler i temaserien. I tillegg presenteres pasienthistorier og kulturelle uttrykk i skjønnlitteratur og film. Selvskading er et heterogent fenomen. Selv om det er vanlig, vet vi lite om det, og forskningsfeltet er relativt nytt. Et sentralt problem er at begrepet kan romme så mangt. Selvskading har ulik alvorlighetsgrad og forekommer både med og uten suicidal intensjon. Noen skader seg ofte, for andre er det et engangstilfelle. Noen kutter eller risper, andre slår, biter eller brenner, mens noen svelger ufordøyelige stoffer eller tar overdoser. Hva som er hensiktsmessige definisjoner, diskuteres fortsatt. I psykiatrien knyttes selvskading ofte til spesifikke populasjoner, som fengselsinnsatte eller psykisk utviklingshemmede (6), men i de senere årene er fenomenet blitt synlig i ungdomskulturen generelt. Det finnes også noe empiri for en faktisk økning i forekomst (4). Det er vanlig å oppfatte selvskading som en smittsom praksis. Både hos jenter og gutter er det vist sammenheng mellom selvskadende atferd og selvskading blant venner (2, 7). Mediene bør ha en bevisst holdning til oppslag om selvskading. I de senere årene har flere kjendiser som Angelina Jolie og Johnny Depp fortalt om egen selvskading. Pressens vær varsom-plakat nevner ikke selvskading spesielt, men inneholder et eget punkt om selvmord og selvmordsforsøk. I 2005 ble dette punktet endret fra at man som hovedregel ikke skulle omtale selvmord eller selvmordsforsøk til at man skal være varsom ved slik omtale. Med Internett har man fått en ny dimensjon med bl.a. chatterom og blogger om selvskading. Slike nettsteder har møtt mye kritikk. Enkelte etterlyser en bredere debatt der brukernes synspunkter tas med (8). Det er også et stort potensial for konstruktiv bruk av Internett. Selvskading forstås gjerne som et resultat av vansker med å regulere følelser og å sette ord på følelser. For Ribe var det å kutte seg en «måte å gråte på». Den psykiske smerten uttrykkes ved å skade egen kropp. Dette er en form for dysfunksjonell mestring som kan gi kortvarig lindring av indre smerte. Selvskading kan også være en måte å straffe seg selv på eller være knyttet til uvirkelighetsfølelse. I noen tilfeller kan selvskading være et signal til omgivelsene, men flere er kritiske til en allmenn holdning om at selvskading dreier seg om å få oppmerksomhet. Mange skammer seg over atferden og forsøker å skjule den (4). I helsevesenet har det vært vanlig å oppfatte selvskadere som manipulative (5). Studier indikerer at kursing kan endre holdninger hos helsepersonell og andre. Leger trenger kunnskap om selvskading for å kunne møte pasientene på en profesjonell måte. Det er vårt håp at Tidsskriftets temaserie kan være et bidrag til dette. Pasienter med gjentatt selvskading knyttet til alvorlige psykiske problemer bør som regel henvises til spesialisthelsetjenesten. Ulike psykoterapeutiske behandlingsformer, som dialektisk atferdsterapi og mentaliseringsbasert terapi, kan ha effekt (5). I praksis er det lang ventetid. Fastlegen har en viktig rolle som støttespiller, til å motivere til behandling og koordinere tilbudet til pasienten. Mye kartlegging kan finne sted i primærhelsetjenesten i påvente av spesialisthjelp. Fastlegenes møte med pasienter som skader seg er spesielt krevende i legevaktsituasjoner. Man er presset på tid og kjenner kanskje ikke pasienten fra før. Like fullt bør man kartlegge bakgrunnen for selvskaden, vurdere selvmordsfare, om pasienten allerede er i et behandlingsopplegg og hvorvidt innleggelse er nødvendig. Og med enkle grep kan man vise forståelse og respekt, slik legevaktlegen bekreftet Ribes smerte med ordene: «Jeg ser du har hatt det vanskelig» (3). Siri Lunde siri.lunde@legeforeningen.no Erlend Hem erlend.hem@medisin.uio.no Siri Lunde (f. 1979) er cand.med. og medisinsk redaktør i Tidsskriftet. Erlend Hem (f. 1970) er dr.med., førsteamanuensis i medisinske atferdsfag ved Universitetet i Oslo og medisinsk redaktør i Tidsskriftet. De to har sammen redigert Tidsskriftets serie om selvskading. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Madge N, Hewitt A, Hawton K et al. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49: 667 77. 2. Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2241 5. 3. Ribe K. Legen som skalv på hendene mens han sydde. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 780. 4. Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvskading? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 754 8. 5. Mehlum L, Holseth K. Selvskading hva gjør vi? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 759 62. 6. Malt UF, Retterstøl N, Dahl AA. Lærebok i psykiatri. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003. 7. Hawton K, Rodham K, Evans E et al. Deliberate self-harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002: 325: 1207 11. 8. Baker D, Fortune S. Understanding self-harm and suicide websites. A qualitative interview study of young adult website users. Crisis 2008; 29: 118 22. 734 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Medisin og vitenskap Tema Selvskading Oversiktsartikkel www Hva er selvskading? 754 8 Sammendrag Bakgrunn. Vi ønsker med denne artikkelen å gi en introduksjon til selvskading som klinisk fenomen, med fenomenologiske beskrivelser og redegjørelser for ulike definisjoner, epidemiologi, risikofaktorer og funksjoner. Materiale og metode. Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasene Medline, Psyc- Info og EMBASE (1985 2008) samt eget litteraturarkiv. Resultater. Det er en viss evidens for en faktisk økning i forekomst. Mulige prediktorer er overgrep, omsorgssvikt, tap og separasjon, og den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene i oppveksten. Selvskadende atferd tjener ofte affektregulerende funksjoner, og kan slik sett forstås som dysfunksjonell mestring. Fortolkning. Å forsøke å forstå selvskading i individuelle, familiære og kulturelle kontekster er bidrag til å møte slike fenomener på empatiske og virksomme måter. > Se også side 734 Bente Sommerfeldt bsommerfeldt@gmail.com Poliklinikk for spiseforstyrrelser Oslo universitetssykehus, Aker 0320 Oslo og Regional avdeling for spiseforstyrrelser Oslo universitetssykehus, Ullevål Finn Skårderud Avdeling for helse- og sosialfag Høgskolen i Lillehammer I 1992 spådde den amerikanske psykiateren Armando R. Favazza at selvpåført kroppsskade ville bli oppdaget som den neste store «ukjente lidelsen», slik spiseforstyrrelser i løpet av et par tiår beveget seg fra å være «a strange case» til å bli «a hot case» (1). Det ser ut som om han har rett. Fenomener som selvskading, som først og fremst ble knyttet til sosiale kontekster som fengsler og institusjoner, og til diagnostiske kontekster som autisme og psykisk utviklingshemning, er i ferd med å øke i synlighet i ungdomskulturen generelt og mer spesielt på PP-kontorer, i barnevernet og i forskjellige psykiatriske behandlingskontekster (2, 3). I løpet av de senere årene er det publisert flere studier som bekrefter at bak en slik synlighet finnes det faktiske, relativt høye forekomster av selvskading i ungdomspopulasjoner (4 6). Da fenomenet oppleves som relativt «nytt», finnes det begrenset med tidligere epidemiologisk materiale å sammenlikne med, men det er en viss evidens for at det har vært en faktisk økning. Det kan oppleves som et paradoks at unge mennesker skader seg selv i vår kultur preget av relativ materiell velstand og sosial trygghet. Vanskene med å forstå dette, og å forstå den enkelte personens handlinger, kan utløse sterke følelser hos leger og andre som står nær. Det kan dreie seg om følelser av frykt, sinne, fortvilelse, skyld, forakt, tristhet og egen opplevelse av å mislykkes. Det er således en åpenbar utfordring at de som jobber med selvskading, utvikler kompetanse både til å møte slike fenomener og til å håndtere egne reaksjoner. Om ikke, er det risiko for at leger og behandlingsmiljøer på basis av følelsesmessige tilstander kan bidra til uheldige intervensjoner. Formålet med artikkelen er å presentere forskjellige definisjoner av selvskading, epidemiologiske data, risikofaktorer og noen av de meningsdannelser som ofte blir tilskrevet slik atferd. Materiale og metode Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasene Medline, Psyc- Info og EMBASE for perioden 1985 2008, samt eget litteraturarkiv som også inkluderer fagbøker og populærlitterære bøker. Det er gjort et skjønnsmessig utvalg i klinisk og vitenskapelig litteratur basert på forfatternes erfaringer innen feltet. Definisjoner av selvskading Selvskading representerer et sammensatt og langt fra entydig klinisk fenomen. Selvskading er atferd, og kan være uttrykk for en rekke psykiske, sosiale og kulturelle forhold. En første distinksjon er å skille mellom «direkte selvskading» og «ikke-direkte selvskading» (7). Ikke-direkte selvskading viser til et vidt spekter av kroppspraksiser som er destruktive for liv og helse, som røyking, spiseforstyrrelser, rusmisbruk, risikoatferd og ødeleggende relasjoner. Slike former for ikke-direkte selvskading vil ikke bli direkte tematisert i denne artikkelen. Direkte selvskading handler om at man aktivt påfører sin egen kropp sår, smerte og skader. Motivene kan være forskjellige. Eksempelvis finnes det seksuelt motivert selvskading, som ved autoerotisk kvelning (8) eller sadomasochistiske relasjoner. Det vil ikke være tema her. Videre finnes det selvpåførte vevsskader som er dekorativt motivert, som tatovering, piercing og arrdannelser. Slike praksiser blir stort sett normativt oppfattet å være innenfor det kulturelt akseptable. Det kan riktignok være flytende gråsoner mellom slike former for dekorativ kroppsmodifikasjon og selvskading som uttrykk for psykopatologiske forhold (7). Kulturhistorien gir en rekke eksempler på at radikale, selvskadende praksiser har blitt fortolket å være innenfor normen, eksempel- Hovedbudskap Selvskading representerer en emosjonell og terapeutisk utfordring for klinikere Det finnes ulike definisjoner av selvskading, men selvskading har ikke status som offisiell diagnose Selvskading kan ha skiftende meninger i forskjellige kulturelle kontekster og vi kjenner ikke selvskaden før vi kjenner den enkelte pasienten 754 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129: 754 8

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP vis selvpisking og selvsulting i europeisk middelalderkristendom (9, 10). Og vi møter kunstnere som eksperimenterer med sin kropp, sin smerte, sin kontroll og provokasjonen som et artistisk uttrykk. Med klinisk praksis som utgangspunkt er det behov for definisjoner og distinksjoner. Villet egenskade I de senere år har man i økende grad benyttet begrepet «villet egenskade». Dette er ikke en diagnose, og definisjonene finnes i forskjellige versjoner uten at noen har offisiell status. Med begrepet «villet» sikter man ikke til viljen til å dø. «Villet» handler om å utføre selvskadende handlinger med vilje, til forskjell fra at man blir skadet eksempelvis ved en ulykke. Innen suicidologien erstatter villet egenskade tidligere begrep som «parasuicid» (11). Vi gjengir her en definisjon av villet egenskade som er blitt utviklet i forbindelse med en europeisk multisenterundersøkelse, Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study (4, 6) (ramme 1). Villet egenskade anvendes her som en fellesbetegnelse på de handlinger som en person med vilje utfører for å skade seg selv med eller uten selvmordsintensjon, men beskriver ikke noen spesifikk hensikt med egenskaden. La oss illustrere kasuistisk: A er elev i videregående skole. Kjæresten har nettopp brutt med henne. Hun er på fest og drikker langt mer enn hun pleier. I rusen synes hun forferdelig synd på seg selv. Hun orker ikke å ta del i festen og kommer seg hjem. Hun romsterer i familiens medisinskap og tar en rekke preparater. Hun blir lagt inn i sykehus på grunn av intoksikasjon og blir aspirert. Dette kan beskrives som et impulsivt forsøk på å ta sitt eget liv, og kan således beskrives som en form for alvorlig selvskading. Men i dette tilfellet var og ble det en engangsforeteelse. Dagen derpå angret hun og skammet seg over en slik atferd. «Selvskadingssyndrom» Favazza har presentert kriterier som innsnevrer gruppen av selvskadere i forhold til det relativt vide begrepet villet egenskade (1). Favazza utviklet forslag til diagnostiske kriterier for «selvskadingssyndrom» for DSM-IV. Der definerte han selvskading som en «direkte og intendert ødeleggelse eller endring av eget kroppsvev uten selvmordsintensjon». Definisjonen inkluderte ikke selvmordsforsøk, svelging av objekter som for eksempel glass, overdoser av narkotiske stoffer eller ikke-direkte selvskadingsmetoder som det å sulte seg. Kriteriene ble ikke akseptert som utgangspunkt for et selvstendig syndrom i DSM-nosologien, men tematikken er fortsatt høyst aktuell. I den pågående femte revisjonen av det amerikanske diagnosesystemet (DSM-V) er det arbeidsgrupper som vil fremme forslag til nye diagnoser innen dette feltet. En egen akse VI for suicidalitet er blitt foreslått av blant annet Oquendo (12). Favazzas opprinnelige beskrivelser er videreutviklet av Simeon & Favazza til fire hovedkategorier av selvskading (13) (ramme 2). Det er i den fjerde kategorien, «impulsiv selvskading», vi finner mange av pasientene vi møter i klinisk praksis, og som vi gjerne betegner som «selvskadere». La oss illustrere kasuistisk: B har en historie med seksuelle overgrep fra far. Hun har store vansker med å beholde maten, og kaster hyppig opp. Nesten daglig kutter hun seg på underarmene. På spørsmålet om hvorfor, svarer hun at det som oftest er for å dempe indre uro og spenninger. Hun tyr til den fysiske smerten for å dempe mental smerte. Andre ganger kan det være, sier hun, at det er for å fordrive flashbacks fra overgrepsscener, eller for å straffe seg selv. Slik atferd er ofte symptomatiske ytringer ved komorbide tilstander som personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, posttraumatiske stresslidelser og rustilstander (14). Den selvskadende atferden tar ofte form av kutting, risping, brenning, slag mot kroppen eller hindring av sårtilheling (fig 1). For idrettsutøveren kan smertefull og utmattende fysisk aktivitet fungere som selvskadende og affektregulerende atferd (15). Sutton (7) bygger videre på Simeons & Favazzas kategorier (13). Vi finner hennes definisjon egnet både for fremstillingen her og for klinikeren som møter slike fenomener i praksis (7) (ramme 3). De forskjellige definisjonene tydeliggjør at selvskading ikke er en etablert diagnose i de diagnostiske systemene. Definisjonene vektlegger forskjellige aspekter ved slik atferd. Den refererte definisjonen av villet egenskade er deskriptiv i forhold til et relativt bredt spekter av forskjellige metoder for å ville påføre seg selv skade (6), mens Simeon & Favazzas underkategori impulsiv selvskading vektlegger at selvskading ofte har en repetitiv og ritualisert karakter (13). I Suttons definisjon tillegges selvskadingen en psykologisk motivasjon i form av å mestre og regulere affekter, og hun vektlegger at selvskadingen kan være relatert både til tvang og impulsivitet (7). Suicidalitet som klinisk utfordring Selv om selvskading utføres uten suicidintensjon, er selvmord et problematisk tema knyttet til slike fenomener. Selvskadere er en gruppe som er mer utsatt for suicid. Studier viser at unge som skader seg selv flere ganger og ikke får egnet hjelp, har en økt risiko for senere selvmord (16). Det er også en klinisk utfordring å vurdere tilstedeværelse eller grad av selvmordsintensjon fordi personene som skader seg, kan være svært impulspregede eller ambivalente (17, 18). Ramme 1 Villet egenskade (6) Dette er betegnelsen på en handling som ikke endte med døden, hvor individet med vilje gjorde en eller flere av følgende: initierte atferd (f.eks. kuttet seg selv, hoppet fra en høyde) i den hensikt å skade seg selv, tok medikamenter i en mengde utover det som er foreskrevet eller som er vanlig anerkjent dose, tok illegale stoffer/narkotika i den hensikt å skade seg selv, svelget et ikke-fordøyelig stoff eller gjenstand. Ramme 2 Selvskadingssyndrom i henhold til Simeon & Favazza (13) Stereotyp selvskading Dette er knyttet til psykisk utviklingshemning og autisme, som repetitiv hodedunking. Alvorlig selvskading I denne kategorien inkluderes sjeldne fenomener som bl.a. ses i tilknytning til psykoser eller rus. Alvorlig selvskading hos psykotiske, som blinding eller selvkastraksjon, er ofte en følge av kroppslige vrangforestillinger, som at kjønnsorganene utsondrer giftige stoffer eller gasser. Tvangspreget selvskading Dette er knyttet til symptomer som trikotillomani, og innebærer repeterende atferd som å plukke hår eller hud. Impulsiv selvskading Selvskaden har i slike kontekster ofte en repetitiv og ritualisert karakter. Ramme 3 Selvskading definert av Sutton (7) Selvskading følger en tvang eller impuls til å påføre fysisk skade på egen kropp, motivert av behovet for å mestre psykologisk smerte eller for å gjenvinne følelsesmessig balanse. Handlingene er vanligvis utført uten suicidale, seksuelle eller dekorative hensikter. Forekomster av selvskading Forskning på forekomst er vanskelig av flere grunner. Et hoveddilemma er naturlig nok de mange forskjellige definisjonene av selvskade, som gjør det vanskelig å sammenlikne estimater. Man må forvente større estimater ved bruk av definisjoner som springer ut av begrepet villet egenskade enn om man, som i Favazzas opprinnelige definisjon (1), ekskluderer suicidal intensjon samt visse for- Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129 755

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading mer for selvskadende atferd, som eksempelvis bruk av narkotika i selvskadende hensikt. Videre er det en risiko for underrapportering ettersom mange anstrenger seg for å skjule selvskadende atferd. Middleton & Butler foreslår at selvskade av genitalier er særlig underrapportert (19). Forskningsfokuset på selvskading er av ny dato, og dette begrenser mulighetene for å sammenlikne i et historisk perspektiv. Det er således vanskelig å finne vitenskapelige holdepunkter for den påståtte økningen av slike fenomener. Boyce og medarbeidere mener likevel å ha grunnlag for å dokumentere en økning av såkalt impulsiv selvskading i både kliniske populasjoner og befolkningen ellers (20). Basert på antall konsultasjoner i helsevesenet i England er det estimert en økning av villet egenskade på 93 % i perioden 1996 2005 (7). Ifølge Yates er livstidsprevalens av impulsiv selvskading i den generelle populasjonen om lag 10 15%, hvor om lag 5 10% bedriver gjentatt selvskading. Forekomsten er størst i slutten av tenårene og i tidlig voksen alder (14). Basert på definisjonen av villet egenskade, fant Ystgaard og medarbeidere at 6,6 % hadde skadet seg i løpet av det siste året (6). Det var en signifikant kjønnsforskjell ved at 10,2 % jenter og 3,1 % gutter rapporterte at de hadde skadet seg siste året. Slike kjønnsforskjeller bekreftes også i andre studier (4, 5) og har likheter med hva man finner ved spiseforstyrrelser. Relasjonen mellom selvskading og spiseforstyrrelser er tema for en egen artikkel i denne serien om selvskading i Tidsskriftet (21). En mulig fortolkning er at kvinner er sosialisert til å håndtere emosjonelle utfordringer ved å agere på seg selv, mens menn er mer sosialisert til å agere på andre, f.eks. i form av vold (22). I de vestlige samfunn påstås det at det er større forekomst av selvskading hos den etnisk hvite befolkningen (14). Med de beskrevne økningene av forekomster er det ikke minst aktuelt å integrere kulturelle forhold. Kultur kan eksempelvis bety et fokus på selvskading i medier. Celebriteter i populærkulturen, som Hollywoods Angelina Jolie, Christina Ricci og Johnny Depp eller prinsesse Diana har stått frem med sine historier om selvskade. Samtalene om selvskading legitimeres, samtidig som slike narrativer i det offentlige rom kan gi konkrete handlingsideer til mennesker med følelsesmessige vansker. Språk kan fungere som smittebærer. Risikofaktorer I litteraturen legges det vekt på at det særlig er barndomserfaringer innenfor familiekonteksten som fysiske og seksuelle overgrep, omsorgssvikt, tap og separasjon, den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene og individuelle risikofaktorer som er forbundet med utvikling av selvskadende atferd hos ungdom og voksne (18, 23, 24). Vi vil kort redegjøre for disse risikofaktorerene. Fysiske og seksuelle overgrep Flere studier påviser at det er en sammenheng mellom overgrep og selvskadende atferd (18, 22, 24), og en større korrelasjon med seksuelle overgrep enn fysiske (18). En metaanalyse viser imidlertid en ganske beskjeden sammenheng mellom seksuelt misbruk og selvskading når det ble kontrollert for andre faktorer (25). Studiene varierer i hvilken grad det kontrolleres for andre variabler, og i fremtidige studier bør man undersøke betydningen av misbruksfrekvens, alvorlighetsgrad og relasjon til overgriper. Omsorgssvikt Til tross for blandede resultater når det gjelder relasjonen mellom omsorgssvikt og selvskading, bør det rettes sterkere søkelys mot dette i fremtiden (18). Det er noe vitenskapelig belegg for at omsorgssvikt i barndommen kan ha negative konsekvenser for senere utvikling, for eksempel i form av emosjonell dysregulering som ses på som en risikofaktor for selvskading. Tap og separasjon Det er begrenset empiri om relasjonene mellom selvskading og tap og separasjon, men noen kasusstudier viser at seperasjon fra omsorgsgiver eller tap av foreldre korrelerer med senere selvskadende atferd (18). For eksempel fant Gratz at separasjon i barndommen var en sterk prediktor for selvskadende atferd hos studenter (18). Den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene Selv hos pasienter uten en historie med traumer, misbruk, omsorgsssvikt eller separasjon er det aspekter av foreldre-barn-relasjonen som kan få viktige konsekvenser for senere tilpasning, og også være potensielle risikofaktorer for senere selvskading. I dag er den empiriske kunnskapen om tilknytningens betydning for psykisk helse og psykopatologiske forhold relativt robust. Men enn så lenge eksisterer det begrenset kunnskap om betydningen av den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene for utvikling av selvskading (18). Figur 1 Impulsiv selvskading har ofte en repetitiv karakter. Bildet viser tettstilte arr fra overflatiske og dype sår. Illustrasjonsfoto Science Photo Library/GV-Press/NordicPhotos Individuelle risikofaktorer Linehan foreslår at individuell biologisk sårbarhet kan fremme emosjonell dysregule- 756 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP ring som bakgrunnsfaktor for selvskading (26). Det siktes blant annet til at biologisk redusert affektregulering i form av sensitivitet for følelsesmessige stimuli kan øke risikoen for selvskading (18, 23, 24). Interaksjon av risikofaktorer I litteraturen vektlegges interaksjonen av de ulike risikofaktorene (26), men få studier har omhandlet samspillet mellom disse. I et slikt perspektiv må man også regne inn kulturelle forhold. Selvskadingens meninger Selvskaden kan ha mange funksjoner og meninger. I både klinisk og vitenskapelig litteratur beskrives flere funksjoner som illusjon om kontroll, avreagering, affektregulering, konkretisering av følelser, flukt fra ubehag, hjelp til å stoppe pågående tankekjør, selvstimulering, egenomsorg, straff, hevn og ydmykelse, oppmerksomhet og kommunikasjon (2, 18, 22). Basert på litteratur og egen klinisk erfaring løfter vi frem fire overordnede kategorier: Selvskading som affektregulering, selvskading og skam, selvskading og dissosiasjon og selvskading som kommunikasjon (ramme 4). Selvskading som affektregulering Smertens paradoks er at den kan lindre smerte. Selvskading er et eksempel på atferd som kan bidra til en følelse av kontroll og mestring som skaper midlertidige endringer i den affektive tilstanden. Når følelser er kompliserte, søker vi redskaper for å håndtere dem. Et sentralt symbolsk redskap er språket. Erfaringer blir symbolisert til ord og fortellinger. Når språket om følelser ikke er tilstrekkelig utviklet, slik vi ofte ser hos ungdom, kan man ty til kroppen som et språk. Et sår kan fungere som en synlig representasjon av en indre tilstand. Det er en definert, avgrensbar og synlig skade som gir uttrykk til en indre skade som er vanskeligere å definere, avgrense og se (2). Det er essensielt i forståelsen av selvskading at den er relatert til dysregulering av følelser (18, 22, 27). Dette kan presiseres som manglende evner til å tolerere ubehagelige følelser, redusere spenninger, tåle stress og kjenne selvkontroll. I CASE-studien angir ungdommene «to get relief from at terrible state of mind» som det viktigste motivet for å skade seg (4). Ross & Heath fant at ungdommer som skader seg selv, har høyere nivå av angst og aggresjon enn dem som ikke skader seg, og konkluderte med at hovedgrunnen til selvskading er ubehagelige følelser som fører til økt angst, og som kulminerer i selvskading (28). Affektregulering som begrep er beskrevet i så vel biologisk (29) som psykologisk teori (30). Ifølge Gratz kan traumatiske erfaringer i barndommen, som seksuell og fysisk mishandling, bidra til en kronisk hyperaktivering som øker risiko for følelsesmessig dysregulering (18). Selvskading og skam En spesifikk versjon av affektregulering er knyttet til skamfølelser. Selvskade kan inkluderes i Kaufmans begrep «skambaserte syndromer» (31). Det viser til fenomener hvor skamfølelsen er både utgangspunkt og konsekvens (32). En dyp følelse av skam kan få offeret for fysiske og seksuelle overgrep til å forsøke dempe sin selvforakt ved å skade seg. Eller skaden som ritual kan fungere som en kroppsliggjort symbolisering av å straffe seg selv. Etterpå sitter man med sårene og arrene, og skammen kan kjennes enda større. Selvskading og dissosiasjon Dissosiasjon betyr rent språklig «å spalte av». Begrepet er i psykologisk litteratur hyppig knyttet til mestring av traumer. ICD-10 kategoriserer dissosiasjonslidelser som et tap av den normale integrasjonen mellom erindringer av fortiden, identitetsbevissthet og umiddelbare sanseopplevelser (33). Og fenomenet kan fungere som et forsvar mot utålelig smerte. Hos dem som skader seg selv, ser en tidvis beskrivelser av en dissosiativ tilstand forut for handlingen, hvor man kan «falle ut» (34). Følelser av depersonalisering og derealisering ledsages ofte av uutholdelig uro og en patologisk trang til å angripe kroppen (35). En annen mulig psykologisk mekanisme mellom selvskading og dissosiasjon, er at den selvpåførte smerten kan fungere som en metode for å få slutt på den dissosiative tilstanden. Selvskaden kan fungere som en selvstimulering for å unnslippe følelsen av tomhet og av å være frakoblet (2, 18, 36). Den selvskadende stimuleringen blir den behovsdekkende aktiviteten som kan gi en opplevelse av å være levende og i kontakt med seg selv. Selvskading som kommunikasjon En av de populære mytene om selvskading er at det handler om oppmerksomhet. Flere legger vekt på å være kritiske overfor en slik gjengs oppfatning (18, 37). Appell om oppmerksomhet kommer ofte langt ned på listen over motiverende forhold, eksempelvis i CASE-studien hvor «I wanted to get some attention» kommer nest lavest i ungdommenes egne rapporteringer om motiver for selvskading (4). Tvert imot er mange svært opptatt av å skjule sin atferd. Men i visse sammenhenger er det både relevant og nyttig å se hvordan den selvskadende kan rette søkelyset mot seg selv for å få de andre til å reagere. Det kan handle om et ønske om omsorg, et ønske om å provosere eller skremme, eller det kan være en anklage til omgivelsene. De konkrete sårene sier klart ifra om at noe er skadet (38). I subkulturer, som fengsler, psykiatriske avdelinger og andre institusjoner, kan såret regulere et hierarki mellom personer. Noen strekker seg lenger og skjærer dypere enn andre. Det er i ikke minst i slike sammenhenger at det er Ramme 4 Selvskadens funksjoner (2, 18, 22) Selvskading som affektregulering Selvskading og skam Dempe selvforakt Symbolisere selvstraff Selvskading og dissosiasjon Dempe dissosiative symptomer som depersonalisering og derealisering Selvstimulering for å avbryte dissosiative opplevelser Selvskading som kommunikasjon Ønske om omsorg Provosere Anklage og straffe omgivelsene Hevde seg i et hierarki relevant å snakke om smitteeffekter ved selvskading. Avslutning Leger og helsearbeidere rapporterer om økt synlighet av selvskadende atferd, særlig hos unge mennesker. Det er en viss evidens for at det ikke bare er snakk om økt synlighet, men også om økte forekomster. Selvskadende atferd representerer en krevende emosjonell og terapeutisk utfordring. Økt kompetanse er nødvendig både for å møte pasientene på virksomme måter og for at behandlere skal håndtere sine egne reaksjoner. Selvskading kan ha mange betydninger og skiftende meninger i forskjellige personlige, familiære og kulturelle kontekster. Et slikt mangfold minner oss om at vi ikke kjenner tilstandenes meningsinnhold før vi kjenner den enkelte pasienten. Det er hensiktsmessig med definitoriske avgrensinger som grunnlag for forskning og beskrivelser. Slike definisjoner bør ikke være for vide, men ha en fenomenologisk forankring i fremtredende fellestrekk både når det gjelder atferd og tilskrevet funksjon. I denne introduksjonen til selvskading som kunnskapsfelt viser vi til beskrivelser og definisjoner som særlig vektlegger selvskadingens funksjoner i form av å regulere vanskelige følelser. Selvskading, slik det er beskrevet her, har ofte en repetitiv og ritualisert karakter. Handlingene er som regel utført uten selvmordsintensjoner, men selvskadere er empirisk en gruppe med høyere suicidfrekvens. Slike kroppspraksiser representerer ofte forsøk på å være kompetent i forhold til komplekse livserfaringer, men representerer en dysfunksjonell kompetanse, da det er snakk om kortvarig lindring og typer atferd med både somatiske, psykologiske og sosiale negative effekter (39). Oppgitte interessekonflikter: Ingen >>> Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129 757

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Litteratur 1. Favazza AR. Bodies under siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992. 2. Skårderud F. Skrift i hud. Om selvskading. Rus og avhengighet 2006; 3: 24 7. www.idunn.no/?marketplaceid=2000&languageid=1&site- NodeId=2913772 (23.1.2009). 3. Øverland S. Selvskading. En praktisk tilnærming. Bergen: Fagbokforlaget, 2006. 4. Madge N, Hewitt A, Hawton K et al. Deliberate selfharm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-Harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49: 667 77. 5. Hawton K, Rodham K, Evans E et al. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002; 325: 1207 11. 6. Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2241 5. 7. Sutton J. Healing the hurt within. Understand selfinjury and self-harm, and heal the emotional wounds. 3. utg. Oxford: How to books, 2007: 23. 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV- TR. Washington, D.C.: APA, 2000. 9. Skårderud F. Smertens bilder selvskading i film. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: nr. 9. 10. Skårderud, F. Hellig anoreksi. Sult og selvskade som religiøse praksiser. Caterina av Siena. Tidsskr Nor Psykologforen 2008; 45: 408 20. 11. Ekeberg Ø. Villet egenskade, parasuicid eller selvmordsforsøk? Suicidologi 2001; 6: 6 7. www.med.uio.no/ipsy/ssff/suicidologi/2001-nr1/ Ekeberg.pdf (23.1.2009). 12. Oquendo MA. Issues for DSM-V: Suicidal behavior as a separate diagnosis on a separate axis. Am J Psychiatry 2008; 165: 1383 4. 13. Simeon D, Favazza AR. Self-injurious behaviors. Phenomenology and Assessment. I: Simeon D, Hollander E, red. Self-injurious behaviors: assessment and treatment. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, 2001. 14. Yates TP. The developmental psychopathology of self-injurious behavior: compensatory regulation in posttraumatic adaption. Clin Psychol Rev 2004; 24: 35 74. 15. Skårderud F. Selvskading og idrett en kasuistisk tilnærming. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: nr. 9. 16. Hawton K, Kingsbury S, Steinhardt K et al. Repetition of deliberate self harm by adolescent: the role of psychological factors. J Adolesc 1999; 22: 369 78. 17. Wagner BM, Wong SA, Jobes DA. Mental health professionals' determinations of adolescent suicide attempts. Suicide Life Threat Behav 2002; 32: 284 300. 18. Gratz KL. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clin Psychol Sci Pract 2003; 10: 192 205. 19. Middleton W, Butler J. Dissociative identity disorder: an Australian series. Aust N Z J Psychiatry 1998; 32: 794 804. 20. Boyce P, Oakley-Browne MA, Hatcher S. The problem of deliberate self-harm. Curr Opin Psychiatry 2001; 14: 107 11. 21. Skårderud F, Sommerfeldt B. Selvskading og spiseforstyrrelser. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: nr. 9. 22. McAllister M. Multiple meanings of self-harm: a critical review. Int J Ment Health Nurs 2003; 12: 177 85. 23. Vivekananda K. Integrating models for understanding self-injury. Psychother Aust 2000; 7: 18 25. 24. Everett B, Gallop R. The link between childhood trauma and mental illness. New York: Sage, 2000. 25. Klonsky ED, Moyer A. Childhood sexual abuse and non-suicidal self-injury: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008; 192: 166 70. 26. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993. 27. Yip KS. A multi-dimensional perspective of adolescents' self-cutting. Child and Adolescent Mental Health 2005; 10: 80 6. 28. Ross S, Heath N. A study of the frequency of selfmutilation in a community sample of adolescents. J Youth Adolesc 2002; 31: 67 77. 29. Schore A. Affect dysregulation and disorder of the self. New York: Norton, 2003. 30. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline disorder: mentalization-based treatment. London: Oxford University Press, 2004. 31. Kaufman G. The psychology of shame: theory and treatment of shame-based syndromes. New York: Springer, 1993. 32. Skårderud F. Skammens stemmer. Om taushet, veltalenhet og raseri i behandlingsrommet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1613 7. 33. World Health Organization. ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Gyldendal, 2002. 34. Herman JL. I voldens kølvand. Om psykiske traumer og deres heling. København: Hans Reitzels Forlag, 1995: 121 61. 35. Benum K, Boe UT. Dissosiasjon som beskyttelse mot overgrep. Forståelse og betydning for behandling. Tidsskr Nor Psykologforen 1997; 34: 81 91. 36. Suyemoto KL. The function of self-mutilation. Clin Psychol Rev 1998; 18: 531 54. 37. Brown MZ. Comtois KA, Linehan MM. Reasons for suicide attempts and nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. J Abnorm Psychol 2002; 11: 198 202. 38. Selekman MD. Living on the razor s edge. New York: Norton, 2002. 39. Skårderud F. Kropp, kompleksitet og kompetanse. Et mentaliseringsbasert perspektiv på spiseforstyrrelser, selvskade og rus. I: Nygren P, Thuen H, red. Barn og unges kompetanseutvikling. Oslo: Universitetsforlaget, 2008: 211 20. Manuskriptet ble mottatt 2.11. 2008 og godkjent 27.2. 2009. Medisinsk redaktør Siri Lunde. 758 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel www Selvskading hva gjør vi?759 62 Sammendrag Bakgrunn. Selvskading forekommer hyppig blant ungdom, men relativt få unge selvskadere kommer i kontakt med helsevesenet. Mange selvskadere har emosjonell reguleringssvikt, noe som blant annet gir en betydelig økt risiko for selvmordshandlinger. Artikkelen presenterer ulike behandlingstilnærminger overfor selvskadende ungdom med vekt på hva leger i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten utenom psykisk helsevern kan gjøre. Materiale og metode. Artikkelen er basert på nasjonale retningslinjer og terapianbefalinger, ikke-systematiske litteratursøk i PubMed samt forfatternes mangeårige kliniske og forskningsmessige erfaring med selvskadende pasienter. Resultater. Leger og annet helsepersonell bør søke tidlig å identifisere selvskadende unge gjennom en aktiv holdning og presise spørsmål. Selvskading bør føre til videre utredning og eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten. Tendensen til tidlig å droppe ut av behandlingen bør aktivt motvirkes gjennom motiveringstiltak og terapeutisk støtte. Flere ulike behandlingsmodeller har vist lovende resultater og er aktuelle for selvskadende ungdommer, blant annet dialektisk atferdsterapi, mentaliseringsbasert terapi, skjemafokusert terapi og multisystemisk terapi. Sykehusinnleggelse er som regel ikke påkrevd, men en plan for hva pasient og pårørende kan gjøre i tilfeller av økende selvmordsfare bør utarbeides tidlig i behandlingsforløpet. Fortolkning. Selvskading blant unge er et stort helseproblem som må tas på alvor gjennom tidlig identifisering, utredning og behandling. > Se også side 734 Lars Mehlum lars.mehlum@medisin.uio.no Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Institutt for psykiatri Universitetet i Oslo Sognsvannsveien 21 0320 Oslo Kristin Holseth* Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Institutt for psykiatri Universitetet i Oslo og Aker universitetssykehus Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Tøyen * Nåværende adresse: Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Asker Sykehuset Asker og Bærum Begrepet selvskading har hittil vært uklart definert, og det har hersket tvil om forholdet mellom selvskading og suicidal atferd. I de senere år har man derfor i økende grad gått over til å bruke begrepet «villet egenskade» (som tilsvarer kodene X60-X84 i det internasjonale sykdomsklassifikasjonssystemet ICD-10) (1) som fellesbetegnelse på alle handlinger som en person med vilje utfører for å skade seg selv, med eller uten suicidal intensjon. Den undergruppen av villet egenskade som er utført uten suicidal intensjon, kalles selvskading, og i denne artikkelen ser forfatterne nærmere på utredning og behandling av pasienter som viser selvskadingsatferd. Selv om vi kan skille mellom ulike typer av selvdestruktiv atferd, er det likevel viktig å være klar over at vi ikke like lett kan skille skarpt mellom selvskadere og selvmordsforsøkere, da selvskadere svært ofte også rapporterer å ha gjort selvmordsforsøk (2). Hos dem som har et mønster med gjentatt selvskading, øker ofte farlighetsgraden etter hvert, og selvskaderen kan undervurdere hvor farlig handlingen er (2). Nyere undersøkelser har vist at pasienter henvist til sykehus etter selvskading i form av kutting i mindre grad får psykososial oppfølging enn dem som blir henvist etter forgiftning, selv når man kontrollerer for effekten av det å bli innlagt (3). Studier viser at kutting gir høy risiko for gjentakelse av selvskadingen og at kuttere har utpreget tendens til gradvis å gå over til forgiftning eller en kombinasjon av selvskadingsmetoder (3). Personer med selvskading har økt risiko for død også av andre årsaker enn suicid (4). Vi har dermed gode grunner til å ta alle pasienter med selvskading på alvor, både pga. de nevnte risikoforholdene og pga. de problemene som ligger til grunn og som medfører stort lidelsestrykk og redusert livskvalitet. I denne artikkelen rettes oppmerksomheten primært mot selvskadende ungdom, siden epidemiologiske undersøkelser både i Norge (5, 6) og andre land (7) har vist at forekomsten av slike problemer er særlig stor i ungdomsalderen. I en europeisk multisenterstudie der også Norge deltok, rapporterte 6,6 % av ungdommer i alderen 15 16 år en eller flere episoder med villet egenskade, der kutting var hyppigst (74,1 %) fulgt av forgiftning (16,9 %) (6). Villet egenskade var vanligere blant jenter enn gutter (10,2 % versus 3,1 %). Blant dem som rapporterte villet egenskade var det imidlertid få (14,7 %) som hadde vært i kontakt med sykehus i etterkant av hendelsen, og det var langt vanligere med behandling i somatisk sykehus etter forgiftning enn kutting (6). Dette kan tyde på at kutterne i større grad blir behandlet i primærhelsetjenesten, i den grad de i det hele tatt tar kontakt med helsevesenet. En nylig publisert studie fra England viser også at pasienter som blir behandlet for kutting i langt mindre grad får psykososial oppfølging enn dem som behandles for forgiftning (3). Det er mulig at kuttskadene, som ofte ikke er livstruende, kan oppfattes av helsepersonellet som mindre viktig å følge opp enn forgiftningstilfeller. I det følgende vil vi diskutere ulike tilnærminger til intervensjon overfor selvskaden- Hovedbudskap Selvskading blant ungdom forekommer hyppig, men mange kommer ikke i kontakt med helsetjenesten Tidlig identifisering av selvskadende ungdom krever en aktiv holdning og presise spørsmål Det er viktig å ta all form for selvskade alvorlig, uavhengig av selvskadingsmetode og skadens medisinske alvorlighetsgrad Selvskading som bunner i alvorlige psykiske problemer og/eller emosjonell reguleringssvikt bør føre til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129: 759 62 759

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Ramme 1 Aktuelle spørsmål til ungdommer om selvskading Har du skadet deg selv med vilje? Fortell meg hva du gjorde med deg selv for å skade deg. Hva var det du ville oppnå med å skade deg selv? Ønsket du at du skulle dø som følge av skaden? Ønsket du at noe skulle forandre seg som følge av skaden? Hvordan følte du deg før du skadet deg selv? Hvordan følte du deg rett etterpå? Hvordan føler du det nå i forhold til det å skade deg selv? Hva tror du kan ha utløst ditt ønske om å skade deg selv? Når skadet du deg selv første gang? Hvor mange ganger har du skadet deg selv tidligere? de ungdom. Vi har lagt særlig vekt på hvordan leger i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten utenom psykisk helsevern kan forholde seg til denne problematikken. Materiale og metode Artikkelen er basert på nasjonale retningslinjer og terapianbefalinger, ikke-systematiske litteratursøk i PubMed samt forfatternes kliniske og førsteforfatters forskningsmessige erfaring med selvskadende pasienter. Emosjonell dysregulering Ungdommer som har utført villet egenskade, rapporterer ofte om et vidt spekter av motiver for handlingen. Ønsket om å dø har ofte vært til stede i sterkere eller svakere grad. Selvskading (som vi altså definerer som handlinger som en person med vilje utfører for å skade seg selv uten suicidal hensikt) er likevel hyppig forekommende. Ofte oppgis problemer med å regulere følelser som angst, fortvilelse, sinne eller opplevelse av kaos eller dissosiasjon som årsak til handlingen. Bygd på forskning og kliniske erfaringer er det i dag vanlig å forstå selvskading som forsøk på å regulere og lindre intense og smertefulle følelser. Den amerikanske psykologen Marsha M. Linehan har beskrevet disse problemene i lys av sitt omfattende arbeid med pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (8) og har formulert en såkalt biososial teori om emosjonell dysregulering og selvskading. Man tenker seg her at personer med en medfødt følelsesmessig sårbarhet kan utvikle et mønster av slik dysregulering dersom vedkommende vokser opp i et miljø som overser, avfeier eller straffer barnets uttrykk for personlige erfaringer, følelser eller inntrykk. Barnet vil ikke lære å stole på egne følelser, men snarere erfare at hans eller hennes følelser og reaksjoner blir bedømt som feilaktige eller ugyldige. Barnet, og senere ungdommen og den voksne, vil heller ikke lære seg å gi naturlig uttrykk for følelser eller reaksjoner, men søke å undertrykke dem så langt det går eller lete i omgivelsene etter svar på spørsmålet om hvilke reaksjoner som vil være akseptable og adekvate. Når følelsene til tider blir overveldende og barnet uttrykker intense emosjoner, vil ofte personer i miljøet rundt barnet til slutt gi noe støtte eller empati. Det kan lære barnet at det bare er ved å reagere slik at det kan oppnå støtte eller forståelse. Slike barn, ungdommer og senere voksne vil ha en tendens til å reagere raskere og mer intenst enn andre på stresspåvirkninger og har behov for lengre tid til å roe seg ned. Overveldet av følelsesmessige reaksjoner er disse personene mindre effektive problemløsere (8), noe som har en tendens til å skape onde sirkler av gjentatte kriser og problemer. Tidlig oppdagelse En betingelse for å hjelpe ungdommer med emosjonell dysregulering og selvskading er å oppdage problemene tidlig. Leger trenger kunnskap om selvskading blant ungdom for å kunne utforme presise spørsmål og å våge å stille dem. Det er en myte at spørsmål og samtaler om selvskading eller selvmord skulle kunne øke selvmordsrisikoen (9). Personell i skolehelsetjenesten, fastleger og legevaktleger bør ha et våkent blikk for tegn til selvskading i form av kutt/brannsår eller arrdanning og ta seg tid til en kartleggende samtale ved behov. Mange pasienter skammer seg over selvskadingen og mangler erfaring med å søke hjelp for psykiske problemer. Når de først tar kontakt, er de ekstra vare på hvordan de blir møtt. Ungdommene kan ha en utpreget unnvikende/avvisende holdning til våre forsøk på å innlede kontakt. Utredning og klinisk vurdering I den kartleggende samtalen som utføres hos primærlegen, på legevakt eller sykehus bør man skaffe seg en oversikt over hvilke selvskadehandlinger det dreier seg om og hvor stor risiko de medfører i forhold til alvorlig skade eller død, hvor lenge selvskadingsatferden har vart (hvor etablert atferdsmønsteret er), og hvor hyppig den skjer (ramme 1). Man bør dessuten prøve å få et inntrykk av hva som utløser selvskadingen og hva slags funksjon den har i forhold til å regulere følelser, tanker og forholdet til omgivelsene. I hvilken grad den selvskadende atferden kan være suicidalt motivert, må vurderes (10), og det utføres en første diagnostisk vurdering med screening for psykose, stemningslidelser, angst og rusrelaterte problemer. Mange selvskadere har vært utsatt for psykiske traumer som overgrep. En traumeanamnese og kartlegging av psykososiale forhold hører derfor med. Hvor langt man klarer å gjennomføre en utredning slik vi her har skissert, vil avhenge av hvor akutt situasjonen er og i hvilken sammenheng undersøkelsen skjer. En fastlege har fordelen av å kunne dele opp undersøkelsen over flere konsultasjoner og samtidig kunne følge utviklingen til pasienten over noe tid. Legevaktleger og sykehusleger har som regel ikke denne muligheten, men bør likevel strekke seg langt for å forsikre seg om at pasienten blir fulgt opp videre etter akuttbehandlingen. Helsemyndighetene har kommet med klare anbefalinger om hvilke rutiner sykehusene bør ha i forhold til oppfølging av pasienter etter villet egenskade (11). Ikke alle ungdommer som utfører selvskade er i fare for alvorlig skjevutvikling. Noen kan prøve ut selvskading uten at det har en slik reguleringseffekt som vi har omtalt her. Men i de tilfellene der man får bekreftet at det dreier seg om gjentatt selvskading knyttet til alvorlige psykiske problemer som depresjon, sterke stemningssvingninger og annen psykisk ustabilitet, suicidalitet, tegn på psykose, og/eller der selvskading er blitt et atferdsmønster som brukes for å dempe sterk indre uro, bør pasienten henvises til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste for videre utredning og behandling. Dersom man er usikker på om selvskadingen er knyttet til regulering av emosjoner, bør man stille pasienten konkrete spørsmål om hvordan det henger sammen; hvordan de har det før og etter selvskadingen og i hvilken grad de opplever at vonde følelser blir lindret av selvskading. Holdningsendringer er nødvendig I utgangspunktet er behandling av ungdom med et mønster av selvskading en spesialistoppgave. Det er et tankekors at det i dag likevel bare er et mindretall av selvskadende ungdommer som kommer i kontakt med helsevesenet, slik vi har vist til ovenfor (6). Ulike forsøk på å øke kunnskapene om temaet selvskading i befolkningen ved generell folkeopplysning gjennom nøkterne og saklige innslag i massemedier og informasjon i skolen kan i fremtiden muligens redusere terskelen for ungdom (og foreldre) til å ta kontakt med helsevesenet. Slike opplysningstiltak bør ha fokus på at selvskading ofte er uttrykk for betydelige psykososiale vansker og må tas på alvor, men at det finnes tilgang på behandling med gode resultater (8, 12 14). En del selvskadere rapporterer at de blir møtt med avvisende og kritiske kommentarer fra helsepersonell (15). Det har vært en utbredt tendens hos mange helsearbeidere til å tenke og snakke om disse pasientene som manipulative. En mer realistisk og empatisk forståelse av selvskadehandlingene er at de dreier seg om forsøk på å mestre problemer på det indre plan og i relasjon til andre mennesker, slik vi har diskutert ovenfor. Dette 760 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP kan gi et bedre grunnlag for å møte pasienter med selvskadingsproblematikk med kyndig helsehjelp og omsorg. Behandling Ungdommer som selvskader og ønsker hjelp for å slutte med det, bør ikke bli stående lenge på venteliste for spesialistbehandling. Tar det likevel tid å få time, bør henviser søke å vedlikeholde ungdommens behandlingsmotivasjon gjennom oppfølgingssamtaler. I slike samtaler kan det være aktuelt å få ungdommen til å fortelle mer om hva som har vært vanskelig og som kan ha utløst de aktuelle problemene. Primærlegen kan også benytte anledningen til å gi informasjon om psykiske problemer og om hvilke behandlingsformer som kan være aktuelle og søke å fjerne feilaktige forestillinger og angst som kan redusere behandlingsmotivasjon. Ikke alle ungdommer som selvskader er i utgangspunktet motivert for behandling i spesialisthelsetjenesten, og selv om de blir henvist, hender det ikke sjelden at de unnlater å møte opp eller de slutter i behandlingen etter kort tid. Det er derfor viktig at behandlerne i spesialisthelsetjenesten satser på å engasjere og motivere pasienter for behandling og derved redusere problemer med tidlig frafall. Kunnskapsgrunnlaget er foreløpig forholdsvis svakt når det gjelder effekten av ulike behandlingsformer for selvskadeproblematikk hos ungdom. De behandlingsmetoder som peker seg ut som lovende, er dialektisk atferdsterapi (dialectical behaviour therapy, DBT) (8), mentaliseringsbasert terapi (MBT) (16), multisystemisk terapi (MST) (13) og skjemafokusert terapi (SFT) (14). I hvilken grad disse behandlingsformene forholder seg spesifikt til selvskading eller mer generelt til villet egenskadeproblematikk, varierer. Dialektisk atferdsterapi er utviklet på basis av kognitiv terapi, læringsteori og et filosofisk grunnlag fra dialektikk og zen (8). Behandlingen kombinerer individualterapi og gruppebasert terapi der det undervises og trenes på ferdigheter i regulering av emosjoner og i mer effektiv mellommenneskelig fungering. I tråd med den dialektiske tenkingen søker man å balansere mellom krav til endring på den ene siden og støtte og aksept av pasienten på den andre. Behandlingen, som også har en variant spesielt tilpasset ungdom (17), er spesifikt rettet mot å motvirke selvskading og livstruende atferd og hjelpe ungdommer til å finne andre og mer konstruktive måter å regulere følelser på. Mentaliseringbasert terapi er en psykodynamisk orientert behandlingsform som i utgangspunktet er utviklet for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Meningen er å hjelpe pasienten til å oppnå bedre affektkontroll, lære mer hensiktsmessige affektuttrykk og samtidig få styrket evnen til å inngå i trygge og gode relasjoner til andre mennesker (16). Behandlingen gis hovedsakelig som individualterapi, men kan også anvendes i grupper. Sentralt i behandlingen står begrepet mentalisering evnen til å oppfatte og tenke om mentale tilstander som noe atskilt fra den fysiske virkeligheten. Gjennom en trygg tilknytning til terapeuten kan denne evnen utvikles, og dette er grunnlaget for personlig vekst og utvikling av et sammenhengende selv. Multisystemisk terapi er en familiebasert behandling utviklet for ungdommer med atferdsproblemer som viser seg på flere områder i livet (13). Behandlingen retter seg mot de risikofaktorer som finnes i ungdommens sosiale nettverk og man arbeider med alle ungdommens livsarenaer, dvs. familie, venner, skole og nærmiljø. Skjemafokusert terapi vektlegger skjemaer eller mønstre som ofte går igjen hos personer med ustabil personlighetsforstyrrelse, uttrykt i tenking, følelser og atferd (14). Man søker å oppnå forandring gjennom å benytte en rekke atferdsmessige, kognitive teknikker som fokuserer på den terapeutiske alliansen, dagliglivet utenfor terapien og tidligere erfaringer. Bedring er oppnådd når dysfunksjonelle skjemaer ikke lenger kontrollerer pasientens liv. I det videre vil vi peke på noen behandlingsstrategier som man vil finne igjen i flere av behandlingsformene og som ser ut til å være viktige for å oppnå resultater når det er snakk om selvskadende ungdommer. Flere av disse strategiene kan med fordel også brukes av fastlegen. Engasjere og motivere for behandling Å få etablert og vedlikeholdt en god allianse med pasienten er ikke bare en forutsetning for behandling det er en viktig del av behandlingen, særlig for selvskadende ungdommer som har lett for å droppe ut. For pasienten å forplikte seg i behandlingen avhenger av motivasjon, som igjen henger sammen med at pasienten får hjelp til å se realistisk på sine problemer; at de er alvorlige og mulig livstruende, men at de samtidig kan avhjelpes gjennom behandlingen. Prioritere mellom ulike mål Selvskadende ungdommer har ofte problemer på en rekke felt, slik som i mellommenneskelige forhold, med psykisk helse, rusmisbruk eller i skolen. Her må man prioritere slik at de viktigste problemene får tidligst og størst oppmerksomhet. I behandling av ungdom med villet egenskade, anbefaler vi at selvskadingen og suicidalitet prioriteres høyest så lenge problemet er aktivt. Siden temaet ofte er ubehagelig å forholde seg til for både pasient og behandler, har det en tendens til å bli fortrengt etter hvert, uten at det dermed kan antas at det er blitt borte. Derfor bør man systematisk screene for forekomst av selvskading og suicidalitet ved hver behandlingskontakt, og når det avdekkes aktuell selvskading eller suicidalitet, er det det sentrale i timen. Presis analyse av problemet Dersom vi skal kunne hjelpe ungdommer til å endre uhensiktsmessige mestringsmønstre, er det viktig å arbeide målbevisst og spesifikt mot definert problematferd. Videre er det viktig å analysere hva som øker sårbarheten for eller utløser atferden (selvskadingen) og hva som øker sannsynligheten for at den skal vedlikeholdes. Et sentralt verktøy er den såkalte atferdsanalysen (kjedeanalysen), der behandleren sammen med pasienten i detalj arbeider seg gjennom hendelsesforløpet forut for en krisereaksjon og dessuten finner frem til hvilke konsekvenser pasientens reaksjon fikk. Hvilken følelsesmessig tilstand befant pasienten seg i da prosessen startet? Hva fungerte som utløsere? Hvordan reagerte, følte og tenkte pasienten i de ulike stadiene og hvordan virket det inn på andre? Hvilke alternative måter kunne pasienten brukt for å løse sine problemer? Balansere mellom aksept og krav til endring For en selvskadende pasient med omfattende psykososiale problemer å skulle endre sin situasjon og sin atferd kan sammenliknes med å forsøke å sette opp et telt i full storm. Det er helt nødvendig å få bygd seg et vern mot stormkastene, men lett er det ikke. Derfor er det viktig at vi tilfører solide doser aksept og emosjonell støtte under behandlingen og aktivt viser at vi kan forstå at pasienten opplever situasjonen som svært vanskelig. Dersom vi forsømmer dette, kan det føre til at pasienten gir opp under antakelsen av at vi ikke har forstått hvor vanskelige problemene er. Lære nye ferdigheter Ungdommer som selvskader trenger hjelp til å lære seg mer konstruktive ferdigheter i å regulere følelser og relasjoner til andre mennesker. Et eksempel er å bruke aktiviteter eller sansestimuli til å distrahere seg selv og gjøre det mulig å holde ut vanskelige følelser til de gradvis går over (18). Her gjelder det å hjelpe ungdommen til å finne frem til noen alternativer som fungerer bra for dem, f.eks. lytte til musikk, ringe til en venn, lukte på en god parfyme, ta et bad e.l. Andre ferdigheter kan brukes til å gjenkjenne risikoreaksjoner eller emosjoner i tide eller til å samhandle mer konstruktivt med andre mennesker. Ungdommer liker å lære seg nye ting, og forfatternes erfaring er at opplæring og trening i slike ferdigheter som vi her har beskrevet, blir godt mottatt av de unge pasientene og motiverer for videre innsats i behandlingen. Hjelp til selvhjelp Det er fristende for behandlere å intervenere direkte i situasjoner der ungdommer sliter med å løse problemer, f.eks. i forhold til foreldrene eller skolen. I størst mulig utstrekning bør behandlere i stedet bistå ungdommene i å løse sine problemer selv ved hjelp av ferdigheter de lærer gjennom behandlingen. Det gir en langt bedre mulighet for læring og vekst som vil vedvare også etter at Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129 761

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading behandlingen er avsluttet. I noen tilfeller er likevel problemene umulige for ungdommer å løse alene f.eks. i forhold til foreldre og der kan det være nyttig med familiesamtaler. Ikke forsterke selvskadingsatferden Kriser kan oppstå underveis i behandlingen. I slike situasjoner gjøres, etter vanlige prinsipper, vurdering av den aktuelle risikoen for skade og selvmord og det iverksettes intervensjoner i henhold til dette. Dersom pasienten faktisk befinner seg i et intensivt behandlingsopplegg med fokus på selvmordsatferd og med atskillig terapeutisk støtte, anses vanligvis behovet for døgnhospitalisering å være mindre. Men i noen tilfeller kan en kortvarig innleggelse ikke unngås, og da bør en minst mulig invaderende løsning velges. Det er viktig å unngå å forsterke den erfaringen mange selvskadere kan ha at forståelse og støtte fra andre mennesker mest effektivt oppnås gjennom selvskading. Lag sikkerhetsplan Helt fra terapistart bør behandler sammen med pasienten og eventuelt foresatte utarbeide en plan for hva pasient og pårørende kan gjøre ved økende selvmordstanker eller når det oppstår en suicidalkrise. En sikkerhetsplan bør inneholde tiltak som pasient og pårørende kan iverksette når faresignaler og risikosituasjoner oppstår. Det bør avtales hvem pasienten kan kontakte ved behov for profesjonell bistand og det bør iverksettes tiltak for å fjerne midler som lett kan brukes til selvmord (giftstoffer, medikamenter, våpen). Planen bør være enkel og praktisk, nedfelles skriftlig og revideres ved behov. Konklusjon Mange unge selvskadere får i dag ikke nødvendig helsehjelp til tross for at selvskadingen kan bunne i alvorlige psykiske problemer. Tidlig identifisering av problemene gjennom en aktiv holdning og presise spørsmål er viktig. Dersom screening avdekker selvskading, må det utføres videre utredning. Pasienten bør henvises til spesialisthelsetjenesten dersom alvorlige psykiske eller sosiale problemer ligger til grunn. Flere ulike behandlingsmodeller kan i dag være aktuelle for selvskadende ungdommer, men behandlingen bør uansett modell spesifikt og tidlig prioritere selvskadingen som et hovedproblem så lenge den er til stede. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. ICD-10. Den internasjonale klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2004. 2. Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V et al. Are suicide attempters who self-mutilate a unique population? Am J Psychiatry 2001; 158: 427 32. 3. Lilley R, Owens D, Horrocks J et al. Hospital care and repetition following self-harm: multicentre comparison of self-poisoning and self-injury. Br J Psychiatry 2008; 192: 440 5. 4. Hawton K, Harriss L, Zahl D. Deaths from all causes in a long-term follow-up study of 11,583 deliberate self-harm patients. Psychol Med 2006; 36: 397 405. 5. Wichstrom L. Predictors of adolescent suicide attempts: a nationally representative longitudinal study of Norwegian adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 603 10. 6. Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2241 5. 7. Hawton K, Rodham K, Evans E et al. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002; 325: 1207 11. 8. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1060 4. 9. Retterstøl N, Ekeberg Ø, Mehlum L. Selvmord: Et personlig og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2002. 10. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2008. www.shdir.no/vp/multimedia/ archive/00036/is-1511_selvmord_kor_36439a.pdf (27.11.2008). 11. Rutiner for registrering, behandling og oppfølging av pasienter innlagt i norske sykehus etter parasuicid. Oslo: Statens helsetilsyn, 2001. 12. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008; 165: 631 8. 13. Huey SJ jr., Henggeler SW, Rowland MD et al. Multisystemic therapy effects on attempted suicide by youths presenting psychiatric emergencies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 183 90. 14. Giesen-Bloo J, van DR, Spinhoven P et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 649 58. 15. Bloch Thorsen GR. Selvskading og selvmord...ingen selvfølge. Suicidologi 2006; nr. 1: 5 9. www.med.uio.no/ipsy/ssff/suicidologi/2006- nr1/bloch-thorsen.pdf (23.1.2009). 16. Mehlum L, Jensen A. Suicidal atferd ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2946 9. 17. Miller AL, Rathus J, Linehan MM. Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford, 2007. 18. Linehan MM. Manual til dialektisk atferdsterapi: færdighedstræning. København: Dansk psykologisk forlag, 2004. Manuskriptet ble mottatt 14.10. 2008 og godkjent 2.3. 2009. Medisinsk redaktør Siri Lunde. 762 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

Perspektiv og debatt Medisin og kunst Kroppens tekster selvskading i skjønnlitteratur 773 5 PERSPEKTIV OG DEBATT Medisin og kunst Sammendrag Selvskadende atferd er beskrevet i skjønnlitterære tekster i et tidsspenn på nærmere 2 500 år. I denne artikkelen gis det eksempler på selvkvestelse og selvstraff fra Sofokles tragediediktning frem til norsk litteratur fra siste bokhøst. Oppmerksomheten vies særlig to forfattere, den østerrikske nobelprisvinneren Elfriede Jelinek og den norske forfatteren Karl Ove Knausgård. Hos Jelinek relateres selvskadende atferd til selvhevdelses- og autonomitematikk i en familiekontekst, mens Knausgård tydeliggjør skammens rolle som en drivkraft for selvskadende atferd. Finn Skårderud finns@online.no Avdeling for helse- og sosialfag Høgskolen i Lillehammer 2626 Lillehammer Det står ikke mye om selvskadende atferd i verdenslitteraturen, men den er til stede. I det følgende presenteres noen eksempler som forhåpentligvis kan tydeliggjøre mangfoldet i selvskading som fenomen. Skjønnlitteraturens fortrinn er ofte at den skriver fra «innsiden», fra en dedikert subjektivitet, mens psykiatri som fag ofte forholder seg til ytre realiteter som symptomer og atferd. Det første litterære eksemplet i denne teksten er hentet fra den greske antikken, mens resten er fra moderne litteratur. Sofokles og skylden En av litteraturens urscener handler om å kveste seg selv. Kong Oidipus (1) regnes som den atenske tragediedikteren Sofokles (ca. 496 406 f. Kr) beste drama, og Aristoteles bruker mange eksempler fra dette stykket når han skal beskrive den gode tragedien i Om diktekunsten (2). Orakelet i Delfi hadde forkynt at kong Laios ville få en sønn som skulle drepe sin far og gifte seg med sin mor. Da dronning Iokaste fødte en sønn, ba de en gjeter sette ham ut på fjellet for å dø. Gjeteren fikk medynk med gutten og ga ham til en annen gjeter, som brakte ham til det barnløse kongeparet i Korint. Spådommen går i oppfyllelse. Og når Oidipus innser dette, stikker han ut begge sine øyne: «og skrek at aldri mer hans øyne skulle se hva ondt han led, ei se hva ondt han hadde gjort, men se i mørket dem han ikke burde se og ikke kjenne dem han ønsket helst å se» (1). En sentral psykologisk tematikk er altså skyld. Selvblindingen er en konkret kroppsmetafor for å stenge ute Oidipus plutselige innsikt om farsdrapet og den incestuøse relasjonen til moren. Og når Sigmund Freud senere bruker tragedien som kilde til å beskrive en «ødipal» konflikt, er skyld en sentral affektiv komponent. Affektregulering hos Mykle I sine til sammen fire romaner utforsker Agnar Mykle den unge mannens sinn. Hovedpersonen er i en situasjon der han orienterer seg bort fra de småborgerlige verdiene som preget oppveksten, samtidig som han ennå ikke har etablert et sikkert fotfeste i livet. Den følsomme unge mannen står meget ustøtt i sitt eget liv, og ikke minst har han et splittet forhold til kvinner. I Sangen om den røde rubin fra 1956 sitter Ask Burlefot og er urolig før han skal få kvinnebesøk: «Om formiddagen satt han og stakk seg i håndflaten med en lommekniv, det var en manøvre for å avlede tankene.» (3). Det er langt fra denne tekstens hensikt å skulle psykiatrisere litterære figurer eller pådytte Mykles Ask Burlefot nevroser. Men denne litterære skikkelsen er egnet til å illustrere den mulige følelsesreguleringen det er å påføre seg selv kroppslig smerte. I sitatet påpekes det eksplisitt at det å påføre seg fysisk smerte kan avlede en indre smerte eller uro. Hvem er han? På mesterlig vis portretterer Mykle en hovedperson som kommer til storbyen med en følelsesmessig sårbarhet knyttet til kompliserte relasjoner både til moren og faren. «Han var en ytterst fortapt sønn, som med oppbydelsen av de største krefter hadde reist seg og nektet å være fortapt.» (3). Ask Burlefot er et lidenskapelig menneske, så vel i forhold til politikk som seksualitet. Han styres veldig av ungdommelighetens sterke følelser og lidenskaper. Men han kjenner også ungdommens usikkerhet. «En ung mann, det nakne og følsomme hjerte (å, som den skjelvende huden i flanken på en fullblodshest), i alle himmelrosens retninger går hans lengsler, den unge mannens sjel er vibrerende som nålen i et kompass (men uten dens retningsfinnende evne).» (3). Beskrivelsene av hans uro og den selvskadende handlingen er i overensstemmelse med aktuelle definisjoner av selvskading som kroppshandlinger for å regulere vanskelige følelser. Sutton definerer den selvskaden vi hyppig møter i terapeutiske rom i dag på følgende vis: «Selvskading følger en tvang eller impuls til å påføre fysisk skade på egen kropp, motivert av behovet for å mestre psykologisk smerte eller for å gjenvinne følelsesmessig balanse. Handlingene er vanligvis utført uten suicidale, seksuelle eller dekorative hensikter.» (4, 5). Stålesen og posttraumatisk smerte Selvskading blir mer utdypende beskrevet og årsaksforklart i bergensforfatteren Gunnar Staalesens kriminalroman av fjoråret, Kalde hjerter (6). Han har empirisk støtte når han lar den selvskadende kvinnen være en som har vokst opp i et hjem preget av omsorgssvikt, rus og seksuelle overgrep. I både klinisk og vitenskapelig litteratur legges det vekt på at det særlig er oppveksterfaringer innenfor familiekonteksten som er forbundet med utvikling av selvskadende atferd som ungdom og voksen. Det vises til fysiske og seksuelle overgrep, omsorgssvikt, tap og separasjon samt den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene (6). Utover dette kommer individuelle risikofaktorer i form av sensitivitet for følelsesmessige stimuli. Tre barn er ofre for foreldrenes vanskjøtsel. Den ene har klart seg langt bedre enn de to andre, lever et tilsynelatende ordnet liv med arbeid i et forsikringsselskap. Det er hun som avsløres i en intim scene: «Men det var ikke brystene hun prøvde å skjule. Ikke kjønnet. Det var armene.» «Armene! Ikke nålemerker?» «Nålemerker. Det var arr. Begge armene hennes var fulle av arr. Lange, svulmende arr. Noen av dem med ferske skorper, andre gamle og grodde.» Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129: 773 5 773

PERSPEKTIV OG DEBATT Medisin og kunst «Men» «Hun hadde skadet seg selv, Varg. Hun hadde skåret seg opp, i årevis!» «Seg selv?» «Hun fortalte det selv. Hun sa: Du skal gå, Nils. Glem denne kvelden. Glem det du så. Dette er min mørke hemmelighet, og når du kjenner til den, kan du aldri komme tilbake igjen.» (6). Senere i teksten utveksler kvinnen og detektiven Varg Veum tanker om selvskadingens motiver: «Det var for å straffe deg selv?» Hun trakk på skuldrene. «Jeg vet ikke. Det var bare noe jeg gjorde. Det var jo ingen andre jeg kunne være slem mot.» «Men du vet at det er feil. At det ikke er noen som helst grunn til å straffe deg selv for de overgrepene andre har gjort mot deg.» «Jeg vet det, ja. Men det er ikke så lett å Av og til er det bare noe jeg må! Som en slags rus. Noe som har forgiftet meg, for alltid.» (6). Simonhjell Å skade for å omskape Det er all grunn til å nevne en nyere norsk diktsamling. Nora Simonhjell er en av våre desidert mest interessante og originale lyrikere. I Slaktarmøte (7) går forfatteren voldsomt, systematisk, grotesk og språklig fascinerende vakkert løs på den egne kroppen. Diktenes jeg-person har innledet et forhold til slakteren og låner hans kniver, bryne og kompetanse. Selvskaden er diktsamlingens sentrale poetiske metafor. Med knivene som metaforens redskaper vil hun forvandle seg selv og finne mer av seg selv og sin egen individualitet. «eg minnest ansiktet mitt det dei andre ser som meg eg kjenner ikkje dette fjeset eg ser bestemor eg ser far og mor mi si hake innestengde frosne fast i det dei kallar meg eg prøver å ikkje sjå ikkje høyre eg vil bak fjella gjennom genane» (7) Hun skjærer, kutter og regelrett flår seg selv. Hun forandrer den fysiske kroppen som for henne symboliserer at hun er definert, formet og styrt av andre. Min lesing av denne høyst urovekkende teksten er at hun må skade seg selv for å skape seg selv. Hun trenger å bli en annen. Jelinek og den invaderende moren Å hevde sin individualitet er også et sentralt psykologisk tema i Elfriede Jelineks roman Pianolærerinnen (8). Romanen, der selvskading står helt sentralt, er også blitt filmatisert. I møtet med nobelprisvinner Jelineks tekst er det fristende å spørre retorisk: Hva er det med Østerrike? Hun skriver seg inn i en tradisjon av rasende og selvutmeldte forfattere som utagerer litterært, som Thomas Bernhard, Franz Grillparzer, Hermann Broch, Robert Musil og Karl Kraus (9). Det kan se ut som om det finnes en nasjonal psykosomatikk som gir en særegen grobunn for en «mistankens hermeneutikk», der man søker å avsløre spillene i overflaten. Freud og Wittgenstein er fremstående representanter for å avsløre så vel kultur som språk. Freud skrev allerede for hundre år siden om den østerrikske borgerkulturens dobbeltmoral, om benektninger og fortrengninger, og han skapte et psykologisk univers av spennet mellom overflate og dybde. Jelinek skriver seg inn i en østerriksk litteratur som speiler en dialektikk mellom individuelle historier om å være krenket og en kollektiv følelse av kulturen som en krenker. Hykleri og brutalitet er viktige ingredienser, og Jelineks litteratur er selv brutal i sine avslørende skildringer. Sjokket og provokasjonen er for henne sentrale litterære figurer. Jelinek har selv en lang psykoterapeutisk behandlingshistorie etter at hun første gang som seksåring kom i behandling hos den østerrikske psykiateren Hans Asperger. Selv har hun beskrevet det som «kriminelt» at moren sendte henne til en rekke terapeuter i stedet for å sende henne ut i gaten for å leke med andre barn. Asperger hevdet at barnet Jelinek hadde en intens indre uro som måtte finne et uttrykk. I noen ungdomsår ble musikken uttrykket. Etter et alvorlig nervesammenbrudd 18 år gammel ble det skrivingen. Pianolærerinnen Erika Kohut lever i en malign symbiose med sin mor. De har underkastet seg spissborgerlighetens normer om prestasjon og ytelse. Erikas nerver gjorde at hun feilet som konsertmusiker, og hun må nøye seg med å være lærerinne for elever hun forakter. Moren elsker og dyrker sitt barn, men krever også fullstendig kontroll over den voksne datterens liv. «Barnet er morens avgud, og barnet blir derfor kun avkrevd lave gebyrer: livet sitt. Moren vil selv få lov til å nyttiggjøre seg barnets liv.» (8). De sover i samme seng, og moren styrer klesvalg, mat og at det ikke skal være menn i datterens liv. Morens kjærlighet er altoppslukende og absolutt ødeleggende. Datteren Erika har vansker med å kjenne og vite hva hun kjenner: «Erika føler ingenting og har aldri følt noe. Hun er like følelsesløs som en bit takpapp iregnet. ( ) Erika føler ingenting og kan aldri kjærtegne seg selv. Moren sover ved siden av henne og passer på Erikas hender. Disse hendene skal øve, de skal ikke gli som maur under dynen og krype mot syltetøyglasset. Heller ikke når Erika kutter og stikker seg selv, føler hun noe spesielt. Det er bare synet hun setter i full blomst.» (8). Erikas fortvilte form for identitet, en måte å merke seg selv på, blir selv å ta kontroll over de skader hun påfører seg. Det er hun som påfører skaden, og det er hun som får blodet til å flyte. Moren er stengt ute og har ikke lenger kontrollen over datteren. «Lydighet forlanges av moren. Og: den som setter seg selv i fare, omkommer i den, dette rådet gir i hvert fall moren. Når ingen er hjemme, skjærer hun seg med vilje i sitt eget kjøtt. Hun har allerede ventet lenge på øyeblikket når hun kan skjære seg selv usett. Dette bladet er ment for HENNES kjøtt. Denne tynne, elegante lille platen av blålig stål, bøyelig, elastisk. HUN setter seg med sprikende ben foran den forstørrende siden av barberspeilet og utfører et snitt som skal forstørre åpningen, døren som fører inn i hennes legeme.» (8). Jelinek rapporterer fra et desperat univers, der selvskade og fornedrende seksualitet blir konkrete kroppslige metaforer for å kare til seg et minstemål av autonomi i en familierelasjon og i en kulturell situasjon der individet blir strengt kontrollert og definert. Hun jakter etter å utfolde seg på egne premisser. Selvskaden i Jelineks roman Pianolærerinnen kan fortolkes som at hun skader seg selv for å føle seg selv, for så å vite at hun har et selv. Knausgård og skammen Henrik Vankel er jeg-personen i Karl Ove Knausgårds romaner Ute av verden fra 1998 (10) og En tid for alt fra 2004 (11). Knausgård er en skarp psykolog som demonstrerer en imponerende evne til å iaktta. Henrik Vankel er en ung mann som skammer seg intenst. Den sterke skamfølelsen er blitt selve meningsinnholdet i livet hans. Han er insisterende opptatt av sin egen elendighet. Skammen er således selvforsterkende. Henrik går konkret til verks. Han går løs på seg selv med glasskår. «Jeg kunne ha brukt kniv, men det er noe frastøtende over det, eggen glir motstandsløst inn i huden, smerten er skarp, som om noe blir satt i svingning i meg, umulig å nå, umulig å få tak på. Men glasset fordrer makt, og smerten er jevnere, tydeligere. Jo: en slags nervøsitet.» (11). Knausgård gir oss et rått portrett av selvskaden. Det er mange former for selvskading, fra røyking til selvmord. Når vi i psykiatrien snakker om selvskading, sikter vi som beskrevet vanligvis til den gjentatte atferden som ikke er utført i selvmorderisk 774 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

Medisin og kunst PERSPEKTIV OG DEBATT hensikt (4). Dens sedvanlige former er risping, kutting eller lettere brannskader (5). Til forskjell fra fakiren, eller den unge som én gang tester ut en grense, har selvskaderen som regel begrenset kontroll over slik atferd. «Så kom jeg på hva jeg hadde gjort, og fortvilelsen var kald og ikke til å holde ut. Hvorfor hadde jeg ikke bare sagt nei? Nei til det i meg som ville dette? Jeg satt lenge i sengen og gråt. ( ) En trang til mer smerte dukket opp, og jeg sa ikke nei til den til tross for det jeg nettopp hadde tenkt inne på soverommet. Smerten har med uendelighet å gjøre, det har jeg alltid tenkt, ikke den lille, korte smerten, men den smerten som dunker og kverner og holder på. Suget etter mer, mer, mer.» (11). Smerten er noe vi vanligvis løper fra. Når den likevel blir oppsøkt, er det fordi den kan ha noe å gi. Smertens fortrinn er at den kan skyve annet til side. Selvskaden er paradoksal i sitt vesen. Smertens paradoksale kvalitet er at den kan være smertelindrende. «Det som i begynnelsen var klart adskilte spor av smerte, samlet seg etter hvert til én, brennende.» (11). Selvskadingen kan ha mange motiver. Såret som blør er et konkret og fattbart faktum. Selvskaden er en definert, avgrensbar og synlig skade som kan gi uttrykk til en indre skade som er vanskeligere å definere, avgrense og å fatte. Selvskadingen sier noe om vanskeligheter med å fastholde seg selv som subjekt. Ved selvskade er strategien for å redde seg selv som subjekt nettopp å objektivisere seg selv gjennom sin kropp. Selvskaden kan som beskrevet også være et middel til å avreagere eller avlede utålelig indre uro. Eller det kan være en selvstimulering for å unnslippe følelsen av tomhet, nummenhet og av å føle seg som frakoplet (5). «Det fantes en motstand i smerten som jeg likte, den måtte overstiges, gang etter gang, og det fantes en rytme, som etter hvert slukte meg opp.» (11). For atter andre handler det om selvforakten og straffen. De iverksetter straffen i en dom de har felt over seg selv. Ødeleggelsen på utsiden er et forsøk på å skape en enhet mellom indre og ytre. Kanskje vi kan forstå selvskaden. Den er et symptom som sladrer om et problem. Den er også et forsøk på en løsning. Men løsningen er definitivt ikke god nok. Selvskaden kan innlemmes i det vi kaller «skambaserte syndromer» (12). Andre eksempler på slike er rusmisbruk og spiseforstyrrelser. Det er fenomener hvor skamfølelsen er en viktig del av grunnlaget for den symptomatiske atferden, og hvor atferden så fører til mer skam. Det blir mer av det samme. «Om kvelden, etter å ha sittet og lest i noen timer, skar jeg opp ansiktet på samme måte. Jeg vet ikke helt hvorfor. Det hadde et sug i seg. Et stort sug i seg. Men jeg hadde gjort det før, og visste at skammen som kom til å følge, nesten ikke ville være til å bære. Det gjaldt å legge så mye tid som mulig mellom hendelsen og skammen. Derfor la jeg meg til å sove. Men det gikk naturligvis ikke.» (11). Symbolisering av smerten Vi møtes gjennom språket. Språket er en symbolisering av erfaringer og indre liv. Men språket kan være fullt av mangler, slik at det for noen kan være lettere å holde frem en konkret hud av celler og vev. Selvskaden vitner, bokstavelig talt, om en skade på selvet. Den viser til en manglende evne til å symbolisere følelser og levd liv. Selvskading er, i likhet med spiseforstyrrelser, beskrevet hos personer som har vansker med å regulere indre spenninger og å identifisere og verbalt uttrykke sine følelser. Samtalebehandlingenes mål og metode er å forsøke å fremme symbolisering, ved å løfte følelser som er bundet i destruktive kroppspraksiser til et levende språk om den menneskelige tilstanden. Forfatteren er fri til å dikte og overdrive. Selvskading i skjønnlitteratur kan dels leses som realistiske skildringer av slike fenomener, som et forsøk på å håndtere vanskelige liv og følelser. Slik kan de hjelpe legen og klinikeren til et innenfraperspektiv på denne atferden. Dels kan de litterære tekstende leses som en utfordrende og provoserende kroppsmetaforikk, som hos lyrikeren Nora Simonhjell, med hensikt å tydeliggjøre de psykologiske mangler og konflikter som ligger bak. Uansett kan slike skjønnlitterære skildringer bidra til rikere forståelse av selvskading som komplekse fenomener og til å fremme vår felles symbolisering av det følelsesliv som utageres gjennom kroppslig atferd. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Sofokles. Kong Oidipus. Oslo: Gyldendal, 2004. 2. Aristoteles. Om diktekunsten. Oslo: Cappelen Akademisk, 2004. 3. Mykle A. Sangen om den røde rubin (1956). Oslo: Gyldendal, 1994. 4. Sutton J. Healing the hurt within. Understand selfinjury and self-harm, and heal the emotional wounds. Oxford: How to Books Ltd, 2007. 5. Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvskading? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 754 8. 6. Staalesen G. Kalde hjerter. Oslo: Gyldendal, 2008. 7. Simonhjell N. Slaktarmøte. Oslo: Tiden, 1998. 8. Jelinek E. Pianolærerinnen. Oslo: Gyldendal, 2005. 9. Skårderud F. Uro. En reise i det moderne selvet. Oslo: Aschehoug, 1998. 10. Knausgård KO. Ute av verden. Oslo: Oktober, 1998. 11. Knausgård, KO. En tid for alt. Oslo: Oktober, 2004. 12. Kaufman G. The psychology of shame. Theory and treatment of shame-based syndromes. New York, NY: Springer, 1989. Manuskriptet ble mottatt 3.11. 2008 og godkjent 22.2. 2009. Medisinsk redaktør Anne Gitte Hertzberg. Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129 775

PERSPEKTIV OG DEBATT Personlige opplevelser Personlige opplevelser Legen som skalv på hendene mens han sydde 780 Jeg har sydd 2 891 sting. Jeg har kuttet og kuttet og kuttet, tatt flere titalls overdoser, som regel fordi jeg var så utrolig sinna og så utrolig trist og ikke visste hva jeg skulle gjøre for å kunne holde ut. En time til som levende, en time til med alt det vonde. Å kutte var for meg, i det vonde og ensomme, en måte å søke hjelp på. Det var en måte å gråte på, «se, det blør, jeg gråter». Og det er helt rett, jeg gråt på denne måten med et altfor stort volum, og det kom ikke ut eller frem på en hensiktsmessig måte, men det var i alle fall et første forsøk, helt diametralt forskjellig fra mitt liv frem til jeg var flerogtjue, der det bare var: «Klar deg selv». Dere må skjønne. Alle som kommer borti folk som skader seg, må skjønne: Å kutte seg er en innrømmelse, en skammelig innrømmelse, om at man trenger andre. «Ja, vær så snill å hjelp meg, jeg trenger andre. Jeg innrømmer det.» Da er det leit og vondt å bli møtt på legevakten med nesten bare sinne, med legenes utbrudd som: «Er du her igjen, ta deg sammen!», «Nå må du slutte å tulle!», «Vi kan ikke bruke all tiden vår på deg. Ser du ikke hvor mange det er som venter ute på venterommet?», «Du må slutte, nå har jeg stått her og sydd deg i to og en halv time, det er fullt av folk som venter, du kan ikke holde på sånn». Må jeg ikke forstå det som «Du er en dritt som vi helst ville ha vært foruten. De andre på venterommet er ti ganger viktigere enn deg»? En lege hilste ikke på meg engang, bare rigget seg til og snakket i over en time med sykepleieren om hytta si, mens jeg bare var noe som lå der, et herk, ikke noe. Skal jeg klare å slutte å kutte meg, må jeg være verdt noe som menneske, ikke bare oppleve at jeg er noe man helst vil bli fortest mulig ferdig med. Det er trist å være en man bare vil bli kvitt. Min måte å gråte på Blodet og kuttingen var min måte å gråte på. Man er ikke så opptatt av selve tårene når noen gråter. Men man bryr seg intuitivt og fint om hvorfor. Hvorfor var så mange ganger mine tårer kun til bry? Hvorfor tar ikke legene på legevakten seg bare bittelitt ekstra tid til å finne ut hvorfor, eller, om jeg er taus og utafor, sende meg videre til psykiatrisk (der det tross alt er bedre tid). Hvorfor kan de ikke spørre om jeg får hjelp der? Når så motet mitt sviktet i forhold til det å be om hjelp på psykiatrisk, var det faktisk godt de gangene noen på legevakten agerte som tredje instans og sa: «Men jeg vil at du skal dit» og «Herlighet, hva er det de driver med der borte, du må da få hjelp.» Noen ganger er sånne ord så verdifulle. Noen vil meg vel. Eller bare det gode i en lege som så alle arrene oppover og sa: «Jeg ser du har hatt det vanskelig», ikke som et spørsmål, enten nysgjerrig eller idiotisk, men som en bekreftelse, en bekreftelse på at jeg ble sett og som derfor sendte meg videre. For det ble mye frem og tilbake trass i at jeg hadde åpen retur og bare kunne komme. Jeg torde jo ikke spørre om innleggelse, med ord. Opplagt fordi jeg da måtte tro på, virkelig tro på, at jeg hadde verdi, ikke som ytende menneske, men også som sårbar og skadet og redd. Men også fordi jeg var redd de på psykiatrisk ikke ville hjelpe når de i starten skrev meg ut, nesten uansett hvor suicidal jeg var og ikke minst, ufattelig redd og ensom. De ville at jeg skulle be om hjelp, de ville at jeg skulle lære å kjenne etter. Behovet er ikke like stort hele tiden. Men: Det er ganske vanskelig å spørre om hjelp når man nettopp har fått høre at det beste er om du ikke er hos oss, vi kan ikke ha deg her hele tiden. Og ja, det ble mange runder, og alvorlige runder, før jeg skjønte mer av det. Så jeg kuttet. Og satt etterpå hjemme og telte stingene. De vitnet om at noe kunne gro, om at noen hadde gjort en innsats for å hjelpe meg. Men jeg forstår også at kutting gjør inntrykk, nesten uansett hvor profesjonell man forsøker å være. Som psykologen min en gang sa: «Det gjør noe med oss som bryr oss om deg, at du er voldelig mot deg selv.» En lege bekreftet det kompliserte ved så fint å si: «Å sy deg er lett, å hjelpe deg er vanskelig.» En sykepleier hjalp også til med å realitetsorientere ved å si: «Det er ganske skremmende å se, også for oss som jobber her, skjønner du det?» Inni meg tenkte jeg: Nei. Nei, jeg skjønner ikke det. Jeg har kuttet og kuttet og kuttet, nei, jeg skjønner ikke det. For å kunne skjønne det trenger jeg reaksjoner, jeg trenger virkelighet, jeg trenger at noen snakker med meg. Jeg trenger at det ikke blir oversett. Jeg trenger noen som er mennesker, direkte og som spør hva det er, hva som er galt denne gangen. Jeg trenger den legen på legevakten, han som skalv på hendene mens han sydde. For han var jeg ikke rutine. Sårene mine, smerten min berørte ham. Og det var utrolig godt å kjenne, å ta med ut. Kristin Ribe kristin_ribe@hotmail.com Manuskriptet ble mottatt 3.7. 2008 og godkjent 18.9. 2008. Medisinsk redaktør Siri Lunde. 780 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129 780

Gjesteskribent Gjesteskribent Svein Øverland Psykologspesialist og forfatter En smittsom praksis836 Selv om mange opplever selvskading som uforståelig, bisart eller avskyelig, har mitt fokus alltid vært å forstå fenomenet ut fra normalpsykologi. Da jeg for noen år siden begynte å skrive det som ble den første læreboken om selvskading på norsk, var det naturlig for meg å starte med mine pasienters beskrivelser av hvorfor de skadet seg. Og de opplevde å ha mange gode grunner. Så mange og så godt beskrevet at jeg etter hvert begynte å bli redd for at jeg var i ferd med å skrive en reklamebok om selvskading. Jeg skal ikke her referere beskrivelsene, men bare konstatere at selvskading er effektivt. På kort sikt. Og når du ikke vet hva annet du kan gjøre. De fleste som skader seg vet at det er ulemper med selvskading, og at det ikke er effektivt på lang sikt. Men de overmannes av et intenst negativt ubehag samtidig med en opplevelse av at selvskading er det eneste botemidlet som kan gi umiddelbar lindrende effekt. Mange beskriver første gang de oppdaget dette «botemidlet» i ekstatiske ordelag, nærmest med religiøs glød. Eller med en glød som når en rusmisbruker forteller om sine snarvisitter i «rushimmelen». En pasient fortalte meg for eksempel: «Jeg hadde hatt den ekle følelsen såå lenge, men hadde ingen lindring før jeg lærte å stikke meg i låret med en korktavlestift. For første gang fant jeg noe som virket, og jeg gråt av smerte og glede.» Det er erkjennelsen av at de som skader seg faktisk opplever fordeler med skadingen som har fått de nye kunnskapsbaserte psykoterapiene til å redefinere målet med behandling. Dialektisk atferdsterapi (DBT) og mentaliseringsbasert terapi (MBT) har begge som fokus at selvskading er pasientens «løsning» på å miste kontroll over sin affektregulering. Målet i begge behandlingsformene er derfor å hjelpe pasienten til å unngå eller redusere intensiteten i overveldende negative affekter, slik at pasienten ikke behøver å skade seg. Satt på spissen: isteden for å si at pasienten må slutte å skade seg, sier man at målet er å hjelpe han/henne til ikke å få behov for å skade seg. Veien dit går gjennom å lære å gjenkjenne og beherske egne følelsesog tankemønster, ved å sjeldnere feiltolke andres intensjoner og ved å løse indre og ytre konflikter på andre måter enn ved å skade seg. Men den destruktive gløden virker skremmende på andre. Foreldre og terapeuter bekymrer seg for at gløden kan friste andre til å begynne med det. Og det er dokumentasjon på at selvskading «smitter». Flere undersøkelser viser at sannsynligheten er større for at en ungdom skader seg dersom han/hun kjenner noen andre som gjør det. Hvorfor det er slik? Om det har man lite sikker viten. Men igjen anbefaler jeg det normalpsykologiske perspektivet. Jenta jeg siterte ovenfor oppdaget selvskading gjennom å avsløre at en venninne gjorde det. I motsetning til hva mange tror, forsøker faktisk den største gruppen av de som skader seg å gjøre det i skjul. Det bør ikke være en overraskelse, ettersom skam er den sentrale affekten i forkant og etterkant av selvskading. Skam, og atferd assosiert med skam, forsøkes å skjules. Men klinisk praksis og undersøkelser viser at mange av vennene vet om skadingen, enten fordi de har avslørt det eller blitt det betrodd av den som skader seg. Å dele hemmeligheter er en naturlig del av det å være barn og ungdom. Hemmeligheter er nærmest å regne som en valuta i den alderen. Du får en av meg, jeg får en av deg, og begge føler at forholdet blir sterkere av det. Å dele en hemmelighet om selvskading viser både at har tillit til den andre, og det gir en fortrolig atmosfære til å forklare hva det er med selvskading som oppveier ulempene. Dette er noe vi kjenner både fra annen problematferd som bulimi og rus. Men ikke minst vet vi at slik kommunikasjon er en del av den naturlige utviklingen, og at mye god kunnskap og ferdigheter læres på denne måten. De nye kunnskapsbaserte behandlingsformene mot selvskading har vist at det finnes effektiv hjelp, men det er også interessant at behandlingene ikke nødvendigvis er så revolusjonære i innhold. De har klare likhetstrekk med annen kjent effektiv behandling mot andre lidelser som bulimi, rusmisbruk og psykotisk aggresjon. Og behandlingen tar utgangspunkt i bedre regulering av følelser som vi alle kan kjenne oss igjen i som skam, sinne og hjelpesløshet. Jeg tror det er et tegn på modning i fagfeltet at normalpsykologi og psykopatologi finner sammen igjen, og det gir håp at ulike behandlingsformer finner hverandre i den samme forståelsen av et så vanskelig forståelig fenomen som selvskading er. I neste nummer: Tema: Selvskading Vektnedgang hos nyfødte Hemokromatose Forekomst av litiumbruk Bakteriell meningitt Forskning på diaré 836 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Medisin og vitenskap Tema Selvskading Oversiktsartikkel www Selvskading og personlighetsforstyrrelser 872 6 Sammendrag Bakgrunn. Klinisk erfaring og nyere forskning tilsier at selvskading med og uten suicidal intensjon hos pasienter med personlighetsforstyrrelser bør forstås og behandles forskjellig. Formålet med artikkelen er å gi en oversikt over selvskading uten suicidal intensjon ved personlighetsforstyrrelser. Materiale og metode. Artikkelen er basert på ikke-systematiske litteratursøk i databasene PsycINFO, Medline, Clinical Evidence og Cochrane samt egne kliniske erfaringer. Resultater. Selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser er forbundet med ustabile personlighetstrekk. Opp mot 70 % av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse har rapportert selvskading uten suicidal intensjon. Ikke-suicidal selvskading er en av risikofaktorene for suicid. Ustabil personlighetsforstyrrelse utvikles i et samvirke mellom genetisk sårbarhet og traumatiske og utrygge oppvekstforhold. Pasientene er ofte preget av intense negative emosjoner og har nedsatt evne til å regulere og holde ut med disse i mellommenneskelige sammenhenger. Selvskading kan gi kortvarig lindring av den indre smerten forbundet med dysregulering av emosjoner. Dialektisk atferdsterapi og mentaliseringsbasert behandling kan redusere forekomsten av selvskading hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Innleggelse i psykiatrisk avdeling bør kun benyttes i kriser som ikke kan håndteres poliklinisk. Fastlegen kan representere en stabil tilknytning og fungere selvregulerende. Fortolkning. Ikke-suicidal selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser fortjener mer oppmerksomhet og forståelse. Øyvind Urnes oyvind.urnes@medisin.uio.no Avdeling for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus, Ullevål 0407 Oslo «Nakne fingre stryker forsiktig over sår som er lukket stivnet blod lukker revnen og skjuler dybden nakne fingre stryker ømt over ytre sår som er indre.» (1) En ung kvinne søkte behandling pga. selvskading, selvmordstanker og angst. Hun beskrev at hun hadde vansker «med å finne meg selv eller identiteten min». I barndommen var hun sterkt knyttet til faren som imidlertid var aggressiv og slo henne. Moren var deprimert og ble opplevd som fjern. Kvinnen hadde ikke greid å fullføre videregående skole tross gode evner og heller ikke vært i noe fast arbeidsforhold. Hun taklet ikke når kjærester gjorde tilnærmelser til henne. Selv om hun beskrev seg som sosial, reagerte hun fort med sinne når andre kom nær henne. Ofte drakk hun impulsivt til hun fikk blackout. Hun slet med innsovningsproblemer og ble ofte liggende gjennom hele natten uten å sove. Daglig rispet eller skar hun seg med kniv på underarmene når hun følte seg stresset. Hun ble utredet og tilfredsstilte kriterier for både ustabil og paranoid personlighetsforstyrrelse, men også tilbakevendende alvorlige depresjoner, panikklidelse, somatiseringslidelse og alkoholmisbruk. Hun møtte uregelmessig til et psykoterapeutisk dagbehandlingsprogram, og etter ca. ett år hvor hun var mer regelmessig til stede i poliklinisk gruppepsykoterapi og mer tilknyttet de andre pasientene og terapeutene, ble selvskadingen gradvis sjeldnere og mindre alvorlig. Denne kliniske kasuistikken er typisk for pasientgruppen med ustabil personlighetsforstyrrelse og selvskading. Pasienten brukte selvskading for å regulere og lindre opplevelse av stress. Vi som arbeider med pasienter med personlighetsforstyrrelser, møter nesten daglig selvskading og suicidalitet og må utrede denne problematikken hos alle pasientene. Når er det selvmordsfare når en pasient skader seg selv? Hvordan er det å bli forstått som suicidal når man skader seg for å håndtere indre smerte (2)? Dette er viktige spørsmål som klinikere står overfor. I denne artikkelen defineres selvskading som handlinger en person gjør for skade seg selv, men uten suicidal hensikt (non-suicidal self-injury) (3, 4). Vanlige former for selvskading er kutting, risping, stikking med nåler, brenning og hodebanking. Den som selvskader ønsker å fortsette livet på en mindre smertefull måte, mens den som gjør selvmordsforsøk ser på selvmordet som den endelige utveien fra et smertefullt liv. En og samme pasient kan veksle mellom å selvskade og gjøre selvmordsforsøk avhengig av psykisk tilstand og av livssituasjonen (5). Nock og medarbeidere fant at 70 % av ungdommer innlagt i en psykiatrisk avdeling som rapporterte selvskading det siste året, hadde gjort et selvmordsforsøk tidligere (6). Av og til kan det være en glidende overgang, som når selvskadingen er så alvorlig at den kan ha dødelig utfall selv om pasienten ikke har bevisst intensjon om å dø. Ofte har pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser ikke full erkjennelse om egne motiver, særlig i situasjoner der de er stresset (7). I slike situasjoner må faren for selvmord stå i forgrunnen for behandlerne og tiltakene rettes inn for å trygge og stabilisere pasienten. Mehlum & Jensen har tidligere gitt en oversikt i Tidsskriftet over behandling av suicidal atferd ved ustabil personlighetsforstyrrelse (8). Jeg vil her avgrense meg til selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser hvor selvskadingen ofte har en selvregulerende funksjon, men med alvorlige omkostninger for pasienten i form av skade på kroppen, ofte skamfølelse og kompliserende konsekvenser for deres mellommenneskelige fungering og forholdet til familien og omverdenen generelt (ramme 1). Materiale og metode Grunnlaget for artikkelen er ikke-systematiske søk i databasene PsycINFO, Medline, Clinical Evidence og Cochrane samt egne kliniske erfaringer gjennom 30 år med selv- Hovedbudskap Selvskading uten suicidal intensjon bør skilles fra suicidal atferd Dysregulering av emosjoner er et av de viktigste kjennetegnene ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Selvskading kan virke emosjonsregulerende Selvskading kan behandles med dialektisk atferdsterapi eller mentaliseringsbasert behandling 872 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129: 872 6

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP skadende pasienter med personlighetsforstyrrelser. Forekomst Personlighetsforstyrrelser forekommer i overkant av 10 % av befolkningen (9, 10) og defineres som vedvarende og uhensiktsmessige mønstre innenfor minst to av de følgende områdene: kognisjon (måter å oppfatte og forstå seg selv, andre og hendelser på), emosjonalitet (omfang, intensitet, labilitet og hensiktsmessigheten av følelsesreaksjonene), problemer med mellommenneskelig fungering og impulskontroll (11). De fleste av de ti spesifikke personlighetsforstyrrelsene forekommer i 0,5 1,5 % av befolkningen. Forekomsten av ustabil personlighetsforstyrrelse er ca. 1 %. Personlighetsforstyrrelser forekommer trolig hos ca. 50 % av pasienter som søker behandling på distriktspsykiatriske sentre i Norge (12). Av alle som søker behandling på distriktspsykiatriske sentre, har ca. 20 % engstelig/unnvikende personlighetsforstyrrelse og ca. 10 % ustabil personlighetsforstyrrelse. Det er bare emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse som har selvskading i et av de diagnostiske kriteriene, men i dette kriteriet er selvskadingen slått sammen med suicidal atferd. Pga. betydelig komorbiditet kan pasienter med andre personlighetsforstyrrelser og andre psykiske lidelser ha ustabile personlighetstrekk, inkludert selvskading og suicidalitet, selv om de ikke får diagnosen ustabil personlighetsforstyrrelse. Mange vil også kunne ha ustabile personlighetstrekk uten å ha noen psykisk lidelse. I en spørreskjemaundersøkelse i en vanlig skoleungdomsgruppe i Norge, der de fleste var 15 16 år, fant Ystgaard og medarbeidere en livstidsprevalens for villet egenskade (med eller uten suicidal intensjon) på 10,7 %, hvorav 80 % ikke kom til behandling (13). Litt under halvparten rapporterte ikke suicidal intensjon. Prevalensen for villet egenskade er høyere hos ungdom enn hos voksne, men Hjelmeland & Grøholt fant for øvrig små forskjeller i f.eks. suicidal intensjon og psykiatriske problemer sammenliknet med voksne (14). De mente at kognitiv umodenhet, noe høyere impulsivitet og manglende livserfaring kunne forklare hvorfor ungdommer oftere tyr til selvskading. Man regner også med at personlighetsforstyrrelser er vanligere hos ungdommer enn hos voksne og at dette kan forklare noe av denne forskjellen. Briere & Gil fant at 4 % av et tilfeldig utvalg av voksne personer i USA rapporterte selvskading i løpet av de siste seks månedene, men at bare et fåtall av disse representerte en risikogruppe for alvorlig psykiatrisk problematikk (15). Alvorlig selvskading er forbundet med en rekke forskjellige mentale helseproblemer, men spesielt med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, og er en risikofaktor for senere selvmord uansett grunnlidelsen (16). En studie fra England har vist at ca. 45 % av 4 391 personer som var innlagt pga. villet egenskade (med og uten suicidal intensjon) hadde personlighetsforstyrrelser (17). I et utvalg på 187 pasienter behandlet i dagavdelinger i Norge rapporterte 28 % tidligere villet egenskade (18). I dette utvalget hadde 86 % personlighetsforstyrrelser, hvorav 28 % ustabil personlighetsforstyrrelse. Av personlighetsforstyrrelsene er ustabil personlighetsforstyrrelse og antisosial personlighetsforstyrrelse mest forbundet med selvskading og suicidalitet. James & Taylor fant imidlertid at ustabile personlighetstrekk medierte det meste av sammenhengen mellom antisosiale personlighetstrekk og selvskading og suicidalitet hos kvinner i et studentutvalg (19). I et utvalg bestående av 290 døgninnlagte pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse rapporterte over 70 % multiple selvskadingsepisoder (uten suicidal intensjon) ved behandlingsstart, mot 20 % i en sammenlikningsgruppe av pasienter med andre personlighetsforstyrrelser (20). Selvskadingen startet svært tidlig i dette kliniske utvalget. 30 % av pasientene med ustabil personlighetsforstyrrelse rapporterte selvskading før de var 12 år gamle og 30 % startet i ungdomstiden (21). Det ser derfor ut som om mye av selvskadingsproblematikken ved personlighetsforstyrrelser knytter seg til trekk ved ustabil personlighetsforstyrrelse, som pga. utstrakt komorbiditet også forekommer ved andre personlighetsforstyrrelser, og at forekomsten varierer med hvilke utvalg av pasienter man undersøker. Risikofaktorer De fleste er enige om at ustabil personlighetsforstyrrelse utvikles i et samspill mellom genetiske sårbarhetsfaktorer, genetisk forankrede temperamentstrekk og traumatiske og andre uheldige oppveksterfaringer i tilknytningsrelasjoner (22 25). Et temperament preget av et høyt nivå av negative affekter og lav oppmerksomhetskontroll kan forsterkes i en vanskelig tilknytningsrelasjon og utgjøre noe av grunnlaget for senere dysregulering av emosjoner (26). Hovedfokus ved ustabil personlighetsforstyrrelse har vært på seksuelle overgrep og andre traumer i tilknytningsrelasjonen, men i dag er det i tillegg økt oppmerksomhet på avbrutt og uheldig emosjonell kommunikasjon mellom barn og tilknytningsperson (27). Risikofaktorer for senere selvskading generelt sammenfaller mye med de samme oppvekstfaktorene: seksuelle overgrep, mishandling, omsorgssvikt og utrygghet i tilknytningsrelasjonen (28). Det er vanskelig å fastslå betydningen av hver enkelt risikofaktor. En større metaanalyse av studier av seksuelle overgrep har vist en relativt beskjeden sammenheng mellom seksuelt misbruk og senere selvskading når man kontrollerte for andre faktorer (29). Men seksuelt misbruk forekommer sannsynligvis ikke alene som en skadelig faktor i en tilknytningskontekst, og det er et samvirke av uheldige faktorer Ramme 1 Elementer i utredningen av pasienter som skader seg selv Pasientens intensjoner ved selvskading må alltid kartlegges Suicidal intensjon krever vurdering av selvmordsrisiko og tryggende tiltak Man bør lytte til og respektere pasientens forståelse av ikke-suicidal selvskading Pasienter som gjentatt eller alvorlig skader seg selv bør utredes i spesialisthelsetjenesten Ramme 2 Selvskading ved personlighetsforstyrrelser Gjentatt selvskading forekommer ofte hos pasienter med personlighetsforstyrrelser Ved ustabil personlighetsforstyrrelse forekommer selvskading hos de fleste, avhengig av klinisk tilstand Seksuelle overgrep og andre traumer i tilknytningsrelasjoner og dårlig emosjonell kommunikasjon med foreldre i barndommen er typisk for denne pasientgruppen Intense negative følelser, nedsatt evne til å mestre følelsene og selvnedvurdering er typiske tegn som til sammen utgjør en betydelig risiko for senere selvskading. Ekstreme oppvekstfaktorer kan sannsynligvis også gi varige nevrobiologiske forandringer. Alvorlig traumatisering i tilknytningsrelasjonen kan føre til en senkning av den sentrale serotoninerge funksjonen, som kan innvirke på regulering av aggresjon (30) eller føre til kronisk økt aktivering av stressreguleringssystemet. Da oppstår forhøyede nivåer av kortikotropinfrigjørende faktor (CRF), adrenokortikotropt hormon (ACTH) og kortisol, som i sin tur virker nevrotoksisk og kan føre til celledød i hippocampus og amygdala (31). Hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse er det funnet holdepunkter for at hyperreaktivitet av amygdala og dysfunksjon i prefrontal cortex kan forklare noe av problemene med emosjonsregulering hos disse pasientene (32). Prefrontal cortex har en regulerende funksjon på amygdala. Personlighetsfaktorer Hvis vi forsøker å skille ut personlighetsmessige faktorer som er forbundet med gjentatt og alvorlig selvskading, vil vi bedre kun- Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 873

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading ne forstå og evaluere pasienter med henblikk på behandlingstiltak. Klonsky & Muehlenkamp har i en gjennomgang av forskningslitteraturen kunnet identifisere tre hovedområder (33). Det første er negativ emosjonalitet. Selvskadere har oftere mer intense negative følelser enn andre pasienter. Det dreier seg om sinne, frykt/angst, tristhet, frustrasjon og ubehag. Det andre området er problemer med emosjonelle ferdigheter. Studier har vist problemer med å erkjenne, uttrykke og holde ut med emosjoner og følelser. Ofte beskriver pasientene uvirkelighetsfølelse like før de skader seg, og dette blir forstått som en distansering eller dissosiasjon fra følelsene. Det tredje hovedområdet er selvnedvurdering. Pasientene er selvkritiske og uttrykker ofte hat overfor seg selv. Selvnedvurdering henger også sammen med lav selvfølelse (ramme 2). Hvilken funksjon har selvskading? For å kunne forholde seg empatisk overfor pasientene er det viktig å forstå hvilken funksjon selvskading kan ha. Vi kan skille ut noen funksjoner som til dels er overlappende. I en undersøkelse av 101 innlagte kvinnelige pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse anga de fleste mange motiver for selvskading (34). Klonsky fant seks områder som omhandler selvskadingens funksjon da Ramme 3 Selvskadingens ulike funksjoner oppgitt av pasienter Lindre sterke følelser og smertefulle indre opplevelser Gi følelse av kontroll over seg selv og skape mening Straffe seg selv Fjerne opplevelse av uvirkelighet Signalisere behov for hjelp overfor omverdenen Ramme 4 Behandling av ikke-suicidal selvskading hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse I kontrollerte studier har strukturert og systematisk dialektisk adferdsterapi og mentaliseringsbasert behandling ført til reduksjon av selvskading hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse Medikamentell behandling har ingen plass i behandling av selvskading Fastlegen kan ha en viktig stabiliserende funksjon for pasienten han gikk igjennom litteraturen på dette feltet (35). Disse funksjonene er i tråd med våre kliniske erfaringer og beskrives nedenfor (ramme 3). Emosjonsregulering «Kniven er min beste venn,» sa en av våre kvinnelige pasienter. Hun uttrykker noe vesentlig: Selvskading er en erstatning for betydningen av en nær og empatisk relasjon. Evne til selvregulering er en funksjon som vi erverver oss i barndommen gjennom et regulerende samvær med våre tilknytningspersoner (36). Svak emosjonell regulering kan være knyttet til den forhøyede negative emosjonaliteten og reduserte affektbevisstheten som ofte preger disse pasientene. Selvskading kan gi følelse av kontroll over indre ordløse smertefulle affekttilstander og fungerer lindrende for mange (34). Pasienter kan fortelle om en følelse av å skape mening ved å kjenne smerte, se blod og erfare ytre konkrete tegn på at noe er virkelig (37). Psykoanalytikeren Peter Fonagy kaller denne psykiske tilstanden, der det er likhetstegn mellom indre og ytre virkelighet, for psykisk ekvivalens (38). Pasienten får lindret sin psykiske smerte ved å behandle den fysisk. Andre pasienter vil gjennom selvskading kunne fremkalle følelser som de ellers har vanskelig tilgang til, f.eks. sinne, men også «kick»-følelse og lystopplevelse. Andre som er plaget av tankekjør som de ikke får stoppet, kan føle lindring gjennom selvskading. Forskningen på selvskadingens funksjon er mest basert på selvrapportering og lite på objektive studier (39). Selvstraff Ved intens selvnedvurdering og selvhat kan det gi en følelse av lindring å synliggjøre selvstraff gjennom selvskading. Nest etter emosjonsregulering var selvstraff den vanligste forklaringen pasienter oppga som grunn for selvskading. Pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse er ofte svært selvnedvurderende («jeg hater meg selv»). Det å straffe seg selv er da i tråd med selvopplevelsen. Håndtere dissosiasjon og uvirkelighetsfølelse Uvirkelighetsopplevelse og fjernhet vil kunne oppleves som svært plagsomt. Noen får mer virkelighetsfølelse ved å konkretisere opplevelsen gjennom selvskading. Andre vil kunne bruke selvskading for å fjerne seg fra en virkelighetsopplevelse som de ikke håndterer, f.eks. hvis det har hendt noe vanskelig i nære forhold (40). Mellommenneskelig signal Vanligvis holdes selvskading skjult for omverdenen. Pasienten er flau over å bekjenne selvskadingen. Men disse handlingene kan også benyttes for å påvirke omverdenen: «Nå må noen reagere», «du skulle ikke ha sagt det til meg» eller «nå må noen skjønne at jeg trenger hjelp». Denne selvskadingen er ofte mer impulsiv, og handlingen utløses i en mellommenneskelig kontekst. Antisuicidalt Noen pasienter rapporterte selvskading som et middel for å hindre at de handlet ut suicidale impulser eller for å stoppe suicidaltanker. Etablere selvavgrensning Noen pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse opplever at grensene mellom en selv og andre er flytende. Disse pasientene rapporterte at selvskading kunne bidra til å kjenne hvor kroppen slutter, og dermed hvor en selv slutter igjen et tegn på psykisk ekvivalens. Behandling Mennesker som skader seg selv, trenger først og fremst å bli møtt med respekt, medfølelse og forståelse. De må få behandling for de fysiske konsekvensene med lokalbedøvelse ved suturering. Zanarini og medarbeidere viste i sin oppfølgingsstudie av innlagte pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse at den rapporterte forekomsten av multiple selvskadingsepisoder hadde falt fra 70 % til 15 % etter ti år (20). Majoriteten av pasientene hadde fått behandling i løpet av de ti årene. Men generelt er det vist at pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse bedrer seg over år uansett behandling. Dette gjelder spesielt impulsivitet, suicidalitet og selvskading (41). Derfor er det nødvendig å utføre randomiserte kontrollerte studier, både for å kunne påvise effekt av behandling og for å finne ut hvilken behandling som er best. Når det gjelder psykologisk behandling som forebygging av gjentatt selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser, er det fremdeles en viss usikkerhet om hva slags behandling som har effekt, om hvilken metode som er best og om hva som virker ved de forskjellige metodene (5, 42). I 2006 forelå en Cochrane-oversikt over åtte randomiserte, kontrollerte studier av psykologisk behandling av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Sju av studiene dreide seg om virkningen av dialektisk atferdsterapi (dialectical behavior therapy, DBT) og en om virkningen av mentaliseringsbasert terapi (mentalization based therapy, MBT). Forfatterne konkluderte med at dialektisk atferdsterapi på poliklinikk og mentaliseringsbasert terapi i daghospital viste reduksjon av selvskading som et av mange mål på virkningen av behandlingen (43). Det var en betydelig overvekt av kvinnelige pasienter i studiene, og i noen var det bare kvinner. Dialektisk atferdsterapi Dialektisk atferdsterapi ble opprinnelig utviklet av den amerikanske psykologen Marsha M. Linehan som behandling for kvinnelige suicidale pasienter med ustabil 874 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP personlighetsforstyrrelse, men anvendelsesområdet er senere utvidet til generell behandling av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse, rusmisbuk, andre personlighetsforstyrrelser og generelt for pasienter med psykiske lidelser der problemer med regulering av emosjoner er fremtredende (24). Dysregulering av det affektive systemet som utvikles på basis av genetisk sårbarhet og uheldig oppvekstmiljø, ses på som kjerneproblemet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Som vi har beskrevet, er selvskading sannsynligvis forbundet med dysregulering av emosjoner, som blir forstått som økt sensitivitet og reaktivitet, samt forlenget aktivering av emosjonene. Dialektisk atferdsterapi går ut på å bedre emosjonelle ferdigheter gjennom å forandre emosjonell sårbarhet, bedre oppmerksomhet på hva som utløser emosjoner i interpersonlige situasjoner, regulere og styre handlingstendenser ved emosjoner, nedregulere intense emosjoner og øke bevisstheten om emosjoner og virkningen av dem. Terapeuten bør ha en aksepterende og bekreftende holdning overfor pasientens smertefulle emosjonelle opplevelse og være mentalt til stede på en deltakende og ikke-dømmende måte. I den seneste randomiserte, kontrollerte studien av dialektisk atferdsterapi som Linehan og medarbeidere har utført blant polikliniske suicidale kvinnelige pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse, fikk pasientene i kontrollgruppen behandling av «eksperter på behandling av vanskelige pasienter» (44). Behandlingen varte i ett år og pasientene ble fulgt opp i til sammen to år. Denne studien viste, som tidligere studier av dialektisk atferdsterapi, signifikante forskjeller i reduksjon av selvmordsforsøk i denne behandlingsgruppens favør (50 % versus 20 % reduksjon etter to år). Det var ingen forskjell i reduksjon av selvskading uten suicidal intensjon, men begge grupper fikk signifikant redusert selvskading (mer enn 50 % reduksjon av antall selvskadingsepisoder over et gitt tidsrom). Alle tidligere studier av ustabil personlighetsforstyrrelse har imidlertid vist signifikante forskjeller i favør av dialektisk atferdsterapi, også i reduksjon av selvskading. Som konklusjon kan vi si at dialektisk atferdsterapi fungerer overbevisende i å redusere suicidalitetsproblematikken ved ustabil personlighetsforstyrrelse, har godt dokumentert effekt for å redusere selvskading, men ikke nødvendigvis bedre enn andre tilnærminger på dette siste området. I regi av Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging er det satt i gang en randomisert, kontrollert studie som skal undersøke virkningen av dialektisk atferdsterapi hos ungdommer i alderen 13 19 år med gjentatt villet egenskade (45). Mentaliseringsbasert terapi Å mentalisere betyr å erkjenne emosjonelt at mentale tilstander (følelser, tanker, motiver) styrer egen og andres atferd (46). En person med ustabil personlighetsforstyrrelse antas å ha et tilknytningssystem som hyperaktiveres pga. genetiske sårbarhetsfaktorer og traumer i tilknytningsrelasjoner i oppveksten (25). Ved hyperaktivering av tilknytningssystemet nedsettes mentaliseringsevnen, noe som resulterer i problemer med å erkjenne og forstå egne og andres emosjonelle reaksjoner og motiver (47). Derved øker sjansen for at pasienten mistolker og misforstår egne og andres motiver. Mentaliseringsbasert terapi, som er utviklet av Bateman & Fonagy, har fokus på hvordan man kan bedre mentaliseringsevnen i relasjoner her og nå (25, 48). Den selvskadende pasientens følelse av å være et dårlig menneske oppleves intenst smertefullt i en psykisk ekvivalenstilstand. Pasienten ikke bare føler seg ond, men tror at han/hun er ond. I en psykisk ekvivalenstilstand der mentaliseringen er brutt sammen, er pasienten overbevist om sannheten av egen forståelse, «han kom ikke fordi han hater meg», og kan ikke tenke andre alternativer. Å skade seg selv i en slik situasjon vil kunne oppleves lindrende fordi det er en konkret og observerbar behandling av den smertefulle indre mentale tilstanden. Mentaliseringsbasert terapi forutsetter empatisk kontakt med pasienten, nøye kartlegging av den mellommenneskelige situasjonen pasienten var i før selvskadingen startet, utforskning av kommunikasjonsproblemer og pasientens fortolkninger av den andres reaksjoner. Terapeuten forsøker å åpne opp for alternative fortolkninger. Identifisering av emosjonene og virkningen av disse er viktig, som ved dialektisk atferdsterapi. Det gjelder å hjelpe pasienten til å forstå at sosiale situasjoner er mangetydige og vanskelige å fortolke. Dokumentasjonen av virkningen av mentaliseringsbasert terapi er knyttet til behandlingen av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse i et 18 måneders dagavdelingsprogram sammenliknet med «vanlig psykiatrisk behandling» (48). Det var store forskjeller i reduksjon av alvorlig selvskading i de to behandlingsgruppene etter 6, 12, 18 og 36 måneders oppfølging, og gruppen som fikk mentaliseringsbasert terapi kom best ut på alle behandlingsmålene. Ved behandlingsstart rapporterte ca. 90 % selvskading det siste halve året og ved to års oppfølging var tilsvarende forekomst ca. 10 % i behandlingsgruppen og ca. 60 % i sammenlikningsgruppen. Reduksjon av forekomsten av rapporterte selvmordsforsøk holdt seg ved åtte års oppfølging: Ca. 10 % i behandlingsgruppen versus ca. 50 % i sammenlikningsgruppen rapporterte selvmordsforsøk i løpet av de siste to årene. Andre tilnærminger Sannsynligvis vil andre behandlingstilnærminger enn de jeg har omtalt i denne artikkelen være virkningsfulle ved selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser, men problemet er mangel på metodisk gode studier og at man ikke har differensiert mellom selvskading og suicidalitet (49). Innleggelse Det er ingen sikre holdepunkter for at døgninnleggelse kan redusere suicidalitet eller selvskading. Torgersen og medarbeidere rapporterte en liten, naturalistisk, retrospektiv studie (sju av ni hadde personlighetsforstyrrelser) på virkningen av korte, planlagte innleggelser ved villet egenskade og fant tendens til at dette reduserte frekvensen av selvskading og selvmordsforsøk (50). Tanken om at pasientenes egen medvirkning og planlegging er viktig for å styrke følelsen av å ha kontroll over egen situasjon, er i tråd med selvskadingens funksjon. Akutt innleggelse av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse er aktuelt hvis ikke polikliniske planlagte kriseplaner og tiltak fører frem og man vurderer at risikoen for pasienten og andre er for stor. Man bør alltid involvere pasienten i beslutningsprosessen, helst bli enig om lengden på oppholdet på forhånd, og hvis det er nødvendig å bruke tvang, overføre ansvaret tilbake til pasienten hurtigst mulig. I England foreligger nå oppdaterte empirisk baserte retningslinjer for behandling av ustabil personlighetsforstyrrelse der dette problemområdet blir behandlet i detalj (51). Medikamentell behandling Det er i dag ingen holdepunkter for at psykofarmakologisk behandling kan redusere selvskading ved ustabil personlighetsforstyrrelse (52). Tilnærming i allmennpraksis Hva kan fastlegens rolle være? Vår erfaring tyder på at fastlegen spiller en betydelig og positiv rolle for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Fastlegen representerer ofte en stabil og ikke-dømmende, tillitsfull person som fungerer stabiliserende for pasienten og er bindeleddet mellom forskjellige behandlingsinstanser. Når fastlegen møter pasienter som gjentatt selvskader eller har utført alvorlig selvskading, bør de henvises til utredning i spesialisthelsetjenesten. Det blir viktig å lytte til pasienten, bekrefte subjektiv lidelse og ta stilling til motivet for selvskading. Omfanget av ustabil personlighetsproblematikk bør kartlegges i tillegg til andre psykiske lidelser. Selv om fastlegen ikke inngår i det systematiske psykoterapeutiske behandlingsopplegget, vil han/hun ofte representere en stabil tilknytningsfunksjon. Ofte er det dessverre slik at man ikke får til tilsvarende stabilitet i spesialisthelsetjenesten, som sannsynligvis er en nødvendig forutsetning for god behandling. Pasientens autonomi, deltakelse i og valg av egen behandling er grunnprinsipp for omsorg for og behandling av denne pasientgruppen (ramme 4). Konklusjon Selvskading utgjør en viktig del av problematikken hos pasienter med ustabil person- Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 875

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading lighetsforstyrrelse eller ustabile personlighetstrekk. Selvskading bør ses som tegn på mangelfull evne til emosjonsregulering og mentalisering i nære relasjoner. Emosjonell regulering og mentalisering er funksjoner som utvikles i tilknytningsrelasjoner og kan sannsynligvis endres ved psykoterapeutisk behandling. Fokus for behandlingen bør være å bedre disse funksjonene. Det er kunnskapsgrunnlag for at både dialektisk adferdsterapi og mentaliseringsbasert psykoterapi reduserer omfanget av selvskading i denne pasientgruppen. Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Jensen MJF. Gjennom ord. Sandnes: Commentum, 2007. 2. Thorsen GRB. Selvskading og selvmord... ingen selvfølge. Suicidologi 2006; nr. 1: 5 9. 3. Klonsky ED. Non-suicidal self-injury: an introduction. J Clin Psychol 2007; 63: 1039 43. 4. Favazza AR. The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998; 1865: 259 68. 5. Prinstein MJ. Introduction to the special section on suicide and nonsuicidal self-injury: a review of unique challenges and important directions for self-injury science. J Consult Clin Psychol 2008; 76: 1 8. 6. Nock MK, Joiner TE jr., Gordon KH et al. Non-suicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res 2006; 144: 65 72. 7. Bateman A, Fonagy P. Mentaliseringsbasert terapi av borderline personlighetsforstyrrelse. En praktisk veileder. Oslo: Arneberg Forlag, 2007. 8. Mehlum L, Jensen AI. Suicidal atferd ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2946 9. 9. Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 590 6. 10. Lenzenweger MF. Epidemiology of personality disorders. Psychiatr Clin North Am 2008; 31: 395 403. 11. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM IV. 4. utg. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994. 12. Narud K, Mykletun A, Dahl AA. Quality of life in patients with personality disorders seen at an ordinary psychiatric outpatient clinic. BMC Psychiatry 2005; 5: 10. 13. Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2241 5. 14. Hjelmeland H, Grøholt B. A comparative study of young and adult deliberate self-harm patients. Crisis 2005; 26: 64 72. 15. Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. Am J Orthopsychiatry 1998; 68: 609 20. 16. Andover MS, Pepper CM, Ryabchenko KA et al. Self-mutilation and symptoms of depression, anxiety, and borderline personality disorder. Suicide Life Threat Behav 2005; 35: 581 91. 17. Haw C, Hawton K. Life problems and deliberate self-harm: associations with gender, age, suicidal intent and psychiatric and personality disorder. J Affect Disord 2008; 109: 139 48. 18. Wilberg T, Karterud S, Pedersen G et al. Outpatient group psychotherapy following day treatment for patients with personality disorders. J Pers Disord 2003; 17: 510 21. 19. James LM, Taylor J. Associations between symptoms of borderline personality disorder, externalizing disorders, and suicide-related behaviors. J Psychopathol Behav Assess 2008; 30: 1 9. 20. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB et al. The 10-year course of physically self-destructive acts reported by borderline patients and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand 2008; 117: 177 84. 21. Zanarini MC, Frankenburg FR, Ridolfi ME et al. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients. J Pers Disord 2006; 20: 9 15. 22. Zanarini MC, Frankenburg FR. The essential nature of borderline psychopathology. J Pers Disord 2007; 21: 518 35. 23. Livesley J. Toward a genetically-informed model of borderline personality disorder. J Pers Disord 2008; 22: 42 71. 24. Linehan MM, Bohus M, Lynch TR. Dialectical behavior therapy for pervasive emotion dysregulation. I: Gross JJ, red. Handbook of emotion regulation. New York, NY: Guilford Press, 2007: 581 605. 25. Fonagy P, Bateman A. The development of borderline personality disorder a mentalizing model. J Pers Disord 2008; 22: 4 21. 26. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N et al. Attentional mechanisms of borderline personality disorder. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 16366 70. 27. Lyons-Ruth K, Dutra L, Schuder MR et al. From infant attachment disorganization to adult dissociation: relational adaptations or traumatic experiences? Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 63 86. 28. Gratz KL. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clinical Psychology: Science and Practice 2003; 10: 192 205. 29. Klonsky ED, Moyer A. Childhood sexual abuse and non-suicidal self-injury: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008; 192: 166 70. 30. Mann JJ. Neurobiology of suicidal behaviour. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 819 28. 31. Brambilla P, Soloff PH, Sala M et al. Anatomical MRI study of borderline personality disorder patients. Psychiatry Res 2004; 131: 125 33. 32. Herpertz SC, Dietrich TM, Wenning B et al. Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder: a functional MRI study. Biol Psychiatry 2001; 50: 292 8. 33. Klonsky ED, Muehlenkamp JJ. Self-injury: a research review for the practitioner. J Clin Psychol 2007; 63: 1045 56. 34. Kleindienst N, Bohus M, Ludascher P et al. Motives for nonsuicidal self-injury among women with borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 2008; 196: 230 6. 35. Klonsky ED. The functions of deliberate self-injury: a review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007; 27: 226 39. 36. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N et al. An approach to the psychobiology of personality disorders. Dev Psychopathol 2003; 15: 1093 106. 37. Potter NN. Commodity/body sign: Borderline personality disorder and the signification of self-injurious behavior. Philos Psychiatr Psychol 2003; 10: 1 17. 38. Fonagy P, Target M. Playing with reality: III. The persistence of dual psychic reality in borderline patients. Int J Psychoanal 2000; 81: 853 73. 39. Moe A. Solveigs savn: refleksjoner i etterkant av et forskningsintervju om selvskading. Tidsskr Nor Psykologforen 2007; 44: 1254 8. 40. Stiglmayr CE, Shapiro DA, Stieglitz RD et al. Experience of aversive tension and dissociation in female patients with borderline personality disorder a controlled study. J Psychiatr Res 2001; 35: 111 8. 41. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB et al. The subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: a 10-year follow-up study. Am J Psychiatry 2007; 164: 929 35. 42. Soomro GM. Deliberate self harm (and attempted suicide). Clin Evid 2005; 13: 1200 11. 43. Binks CA, Fenton M, McCarthy L et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2006; nr 1: CD005652. 44. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM et al. Twoyear randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 757 66. 45. Larsson B, Grøholt B, Mehlum L. Behandling vid upprepad självskada och suicidförsök hos tonåringar: en planerad, randomiserad och kontrollerad multicenterstudie. Suicidologi 2006; 11: 16 7. 46. Skårderud F, Sommerfeldt B. Mentalisering et nytt teoretisk og terapeutisk begrep. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1066 9. 47. Bartels A, Zeki S. The neural correlates of maternal and romantic love. Neuroimage 2004; 21: 1155 66. 48. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008; 165: 631 8. 49. Levy KN, Yeomans FE, Diamond D. Psychodynamic treatments of self-injury. J Clin Psychol 2007; 63: 1105 20. 50. Torgersen T, Løvås E, Tofte T. Korte, planlagte innleggelser ved villet egenskade. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1521 3. 51. National Institute for Health and Clinical Excellence. Borderline personality disorder: treatment and management. NICE clinical guideline 78. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG78FullGuideline.pdf (18.2.2009). 52. Binks CA, Fenton M, McCarthy L et al. Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2006; nr 1: CD005653. Manuskriptet ble mottatt 15.8. 2008 og godkjent 2.3. 2009. Medisinsk redaktør Siri Lunde. 876 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel www Selvskading og spiseforstyrrelser877 81 Sammendrag Bakgrunn. Formålet med artikkelen er å gi en oversikt over sammenhenger mellom selvskading og spiseforstyrrelser samt presentere teoretiske modeller som kan gi bedre forståelse av sammenhengene. Vi legger vekt på likheter mer enn forskjeller mellom disse to formene for symptomatisk atferd. Materiale og metode. Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasene Medline, Psych- Info og EMBASE (1985 2008) samt eget litteraturarkiv. Resultater. Empiriske studier bekrefter at det er en sterk sammenheng mellom selvskading og spiseforstyrrelser. Det er vide variasjoner i prevalens. Rapportert forekomst av selvskade hos spiseforstyrrede personer varierer i området 13 68 %. Det oppgis høyere forekomst av selvskading ved bulimia nervosa og anorexia nervosa «bulimisk» type enn ved anorexia nervosa restriktiv type. Mulige fellesfaktorer er impulsivitet, obsessiv-kompulsive trekk, dissosiasjon, selvnedvurdering, traumer, konflikter i familiemiljøet og følsomhet for kulturelle forhold. Fortolkning. Både selvskading og spiseforstyrrelser representerer svikt i affektregulering, og begge former for kroppspraksiser kan fungere som forsøk på affektiv mestring. Finn Skårderud finns@online.no Avdeling for helse- og sosialfag Høgskolen i Lillehammer 2626 Lillehammer Bente Sommerfeldt Poliklinikk for spiseforstyrrelser Oslo universitetssykehus, Aker og Regional avdeling for spiseforstyrrelser Oslo universitetssykehus, Ullevål Både selvskading og spiseforstyrrelser er selvdestruktive typer atferd. Det ligger riktignok en distinksjon i at selvskading, eksempelvis med selvpåførte sår i huden og brannskader, omtales som «direkte selvskading», mens spiseforstyrrelser i likhet med rusmisbruk og risikoatferd blir kategorisert som «ikke-direkte selvskading» (1). Både selvskading og spiseforstyrrelser debuterer hyppigst i ungdomsårene, og det er størst forekomst hos jenter og kvinner (2, 3). Fenomenene diskuteres gjerne atskilt i den vitenskapelige litteraturen, men klinikere ser ofte at en og samme pasient praktiserer begge former for kroppslig selvdestruktiv atferd. Empiriske studier bekrefter i stor grad dette. Spiseforstyrrelser har i årevis vært gjenstand for omfattende forskning og klinisk interesse, mens både klinisk erfaring og produksjon av vitenskapelig empiri i forhold til selvskading er kommet langt kortere. Med slike begrensende forutsetninger vil vi i denne artikkelen gi en oversikt over en del kjente sammenhenger mellom selvskadende atferd og spiseforstyrrelser, og vi vil derfor vektlegge fenomenlikheter mer enn forskjeller mellom disse to formene for symptomatisk atferd. Vi ønsker også å forankre observasjoner og empiri i teoretiske modeller for å fremme kompetanse til å forstå og møte fenomenene. Materiale og metode Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i de elektroniske databasene Medline, PsychInfo og EMBASE for perioden 1985 2008 samt eget litteraturarkiv som også inkluderer fag- og populærlitterære tekster. Egen klinisk og psykoterapeutisk virksomhet fra begge felter, både selvskading og spiseforstyrrelser, utgjør et grunnlag for å fortolke litteraturen. Definisjoner og avgrensninger I de diagnostiske systemene DSM-IV (2) og ICD-10 (4) omtales hovedformene for spiseforstyrrelser, anorexia nervosa og bulimia nervosa, samt atypiske former. Den vitenskapelige litteraturen baseres i stor grad på klassifikasjonen i DSM-IV, hvor det gjøres et skille mellom restriktiv anoreksi som primært handler om vegring av næring, og bulimisk anoreksi, hvor det også er en viss forekomst av overspising. De atypiske formene blir i DSM-IV samlet i en egen kategori «uspesifiserte spiseforstyrrelser», som også inkluderer former for overspising (binge eating disorder) (5). I ICD-10 skilles det mellom anorexia nervosa og atypisk anorexia nervosa (4). Avgrensning av selvskading er mer problematisk, da det finnes flere forskjellige definisjoner i den kliniske og vitenskapelige litteraturen (6, 7). En klinisk og akademisk pioner innenfor selvskadingsfeltet, Armando R. Favazza definerer selvskading som en direkte og intendert ødeleggelse eller endring av eget kroppsvev uten selvmordsintensjon (8). Favazza beskriver at en slik atferd ofte er repetitiv. Eksempler på slik gjentatt selvskadende atferd er kutting, risping, brannskader, slag mot egen kropp og hindring av sårtilheling. Det handler således om mer eller mindre synlige skader mot kroppens overflater. En annen definitorisk tilnærming er begrepet «villet egenskade». Det finnes flere varianter av definisjoner av villet egenskade. I en multisenterstudie i seks europeiske land og Australia, CASE-studien, har man definert dette slik at skaden kan ha skjedd både uten og med suicidal hensikt, som overdoser av narkotiske stoffer eller intoksikasjoner av farmaka i suicidal hensikt, og at det også inkluderer engangstilfeller av selvdestruktiv atferd, som å kutte seg selv, hoppe fra store høyder eller svelge ikke-fordøyelige stoffer eller gjenstander (9). Hovedbudskap Vitenskapelig litteratur dokumenterer en sterk assosiasjon mellom spiseforstyrrelser og selvskading Selvskading og spiseforstyrrelser deler viktige fenomenologiske og psykologiske karakteristika og etiologiske faktorer Et sentralt fellestrekk er redusert affektregulering Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129: 877 81 877

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Forekomst Samvariasjonen mellom selvskading og spiseforstyrrelser er blitt studert med utgangspunkt i begge de kliniske populasjonene (ramme 1) (10 12). Selvskading hos spiseforstyrrede personer Svirko & Hawton fant ni studier publisert i perioden 1989 2005 om forekomst av selvskadende atferd ved spiseforstyrrelser (10). Forekomsten av selvskadende atferd lå på 13,6 42,1 % hos pasienter med anorexia nervosa restriktiv type, 27,8 68 % ved anorexia nervosa «bulimisk» type, og 26 55,2 % ved bulimia nervosa (2, 10). Den vide variasjonen i prevalens forklares dels med forskjellige definisjoner av selvskading, men også med at gruppen av spiseforstyrrede pasienter er heterogen i forhold til eksempelvis alvorlighetsgrad. Av de ni studiene er det bare Welch & Fairburn som har sammenliknet forekomsten med andre grupper, henholdsvis en gruppe pasienter med andre psykiatriske lidelser Ramme 1 Forekomst Selvskading hos spiseforstyrrede personer (10) Det er vid variasjon i prevalens 13,6 42,1 % ved anorexia nervosa restriktiv type 27, 8 68 % ved anorexia nervosa «bulimisk» type 26 55, 2 % ved bulimia nervosa Spiseforstyrrelser hos selvskadende personer Empirien er begrenset, men tyder på høy forekomst (11, 12) Av 240 kvinner med selvskadende atferd, hovedsakelig rekruttert via et tv-program, rappoterte 61 % at de hadde eller hadde hatt en spiseforstyrrelse (11) Ramme 2 Mulige fellesfaktorer for selvskading og spiseforstyrrelser Affektiv dysregulering Impulsivitet Obsessiv-kompulsive trekk Dissosiasjon Behov for kontroll Selvnedvurdering Traumer Konflikter i familiemiljø Kulturelle forhold og en kontrollgruppe (13). Den rapporterte forekomsten av selvskading var 11 % hos psykiatriske pasienter og 2 % i kontrollgruppen, sammenliknet med 26 % hos pasienter med bulimia nervosa. I litteraturen beskrives det generelt høyere forekomst av selvskading hos pasienter med bulimia nervosa og anorexia nervosa «bulimisk» type enn ved den restriktive subtypen av anoreksi, noe som bekrefter kliniske erfaringer (10). Spiseforstyrrelser hos selvskadende personer Det finnes færre studier om forekomst av spiseforstyrrelser blant selvskadende personer. Favazza var banebrytende innenfor selvskadingsfeltet med en studie i 1989 hvor man intervjuet 240 kvinnelige selvskadere som enten hadde meldt egeninteresse etter et TV-program om temaet, eller som allerede var til behandling for selvskading (11). 61 % av pasientene rapporterte at de hadde eller hadde hatt en spiseforstyrrelse. Herpetz identifiserte fem år senere 54 kvinnelige inneliggende psykiatriske pasienter som hadde hatt minst tre episoder med selvskadende atferd (12). Over halvparten av dem hadde en spiseforstyrrelse. Fellesfaktorer Fra studier om forekomst vet vi altså at det er stor komorbiditet mellom selvskading og spiseforstyrrelser. Spørsmålet er så hvilke trekk, faktorer og etiologiske forhold som er mer eller mindre felles. I det følgende vil vi med bakgrunn i den vitenskapelige litteraturen løfte frem flere slike fellesfaktorer (10) (ramme 2). De interne relasjonene mellom faktorene er foreløpig uklare og kan være både interaktive samt forskjellige uttrykk for mer eller mindre de samme grunnleggende psykologiske forholdene. Affektregulering Dysregulering av følelser kan presiseres som manglende evner til å tolerere ubehagelige følelser, redusere spenninger, tåle stress og kjenne selvkontroll. Flere av fellesfaktorene beskrevet nedenfor kan forstås som aspekter eller varianter av slik affektiv tematikk. I sin studie av 54 pasienter med selvskadende atferd, viste Herpetz hvordan overveldende følelser, som nedstemthet, sinne, fortvilelse og angst ble rapportert å komme i forkant av de indre spenningene som i neste omgang førte til selvskadende atferd (12). Ross & Heath fant tilsvarende at ungdommer som skader seg selv, har høyere nivå av angst og aggresjon enn dem som ikke skader seg, og konkluderte med at hovedgrunnen til selvskading er ubehagelige følelser som fører til økt angst, og som kulminerer i selvskading (14). Flere forskere har beskrevet høyere forekomst av depresjon hos spiseforstyrrede pasienter som skader seg selv (15 17). Affektiv dysregulering er også omfattende beskrevet hos pasienter med spiseforstyrrelser. Taylor og medarbeidere relaterer affektiv dysregulering til begrepet aleksitymi, som viser til manglende ord for følelser. Det er robust empiri for at spiseforstyrrede pasienter er mer aleksityme enn normalpopulasjoner, og manglende evner til å identifisere, differensiere og symbolisere følelser oppfattes som knyttet til dårligere regulering av følelser og spesifikt at kroppen får en fremtredende rolle i affektiv regulering (18). Impulsivitet Impulsivitet kan forstås som et aspekt av følelsesmessig dysregulering. Selvskading har i stor grad blitt konseptualisert som problemer knyttet til impulskontroll (10, 19). Impulsivitet er også assosiert med spiseforstyrrelser, og da særlig bulimiske former og «bulimisk» type av anoreksi (10). Flere studier viser at økt impulsivitet skiller spiseforstyrrede pasienter som skader seg selv, fra dem som ikke gjør det (20, 21). Lacey og Favazza postulerer at samvariasjon av spiseforstyrrelse og selvskading er symptomer på en mer grunnleggende svikt av impulskontroll (19, 22). En alternativ hypotese er at spiseforstyrret atferd fører til økt impulsivitet, og slik kan føre til selvskadende handlinger. Fessler presenterer funn som støtter en slik hypotese (23). Fra klinisk arbeid vet vi at spiseforstyrret atferd, som eksempelvis overspising og renselse, kan føre til hypokalemi, som igjen kan bidra til uro, humørsvingninger, irritabilitet m.m. (24). Pasienter med impulsiv problematikk blir ofte involvert i flere former for problematisk impulsivitet, som selvskading, spiseforstyrrelser, rusmisbruk, utagering og belastende seksuelle relasjoner. Welch & Fairburn hevder imidlertid at det er en spesifikk sterk relasjon mellom selvskading og spiseforstyrrelser (13). Og Favazza & Conterio fant at mens om lag 60 % av repetitive selvskadere hadde en historie med spiseforstyrrelser, var det bare om lag en femdel som hadde historier med rus- og stoffmisbruk eller kleptomani (11). Obsessiv-kompulsive trekk Sterk trang til handling er sentralt ved noen former for selvskading. Favazza beskriver hvordan tvangspreg, eksempelvis i form av ritualiserte rekkefølger av atferd, kan prege noen selvskadende pasienter (22). Tvangslidelser er også kjente komorbide tilstander ved spiseforstyrrelser (20). Paul og medarbeidere fant at spiseforstyrrede pasienter med selvskadende atferd hadde signifikant flere tvangstanker og mer tvangspreget atferd enn dem som ikke skadet seg selv (25). Sammenhengen mellom selvskading og henholdsvis impulsivitet og tvangstrekk understøtter Favazzas & Simeons underkategorisering av selvskade i impulsiv og kompulsiv form (26). Kompulsiv selvskading er ofte habituell, repetitiv og egodyston (jeg- 878 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP fremmed) og kan uttrykke seg som trikotillomani (trekke ut hår), kløe og alvorlig neglebiting, mens impulsiv selvskading med kutt og brannskader ofte er mer episodisk, lindrende og egosynton (jegnær). En slik kategorisering i subtyper er blitt understøttet empirisk hos pasienter med spiseforstyrrelser som skader seg (27, 28). Dissosiasjon La oss introdusere denne kategorien med en kasuistisk beskrivelse. B har gått inn og ut av psykiatriske akuttavdelinger. Ved flere situasjoner har den utløsende årsaken til akuttinnleggelser vært alvorlige former for selvskade, først og fremst i form av å kutte seg. Dette har skjedd både i beruset og edru tilstand. B evner selv å beskrive forskjellige sider av selvskaden. Han kan forklare at enkelte ganger er det som om han «våkner» på Legevakten, med bandasje og søm i huden, og at han husker lite av hvordan han har kommet dit. Andre ganger har han en sterk opplevelse av at han selv «velger» selvskade for å komme unna ubehagelige følelser av å miste kontakten med seg selv, bli tom og nummen. Flere studier viser sterke sammenhenger mellom selvskading og dissosiative fenomener (2, 29). Språklig betyr dissosiasjon «å spalte av». I denne sammenhengen kan det bety å skille følelser og språk fra opplevelser, eller psyke fra kropp. I psykologisk litteratur er begrepet ofte knyttet til mestring av traumer. Gratz hevder at dissosiasjon medierer relasjonen mellom barndomstraumer og selvskading (30). Av og til kan pasienter beskrive en dypt dissosiativ tilstand forut for selvskaden. Dette er eksemplifisert gjennom Bs erfaringer med å «våkne opp» på legevakten. Depersonalisering, derealisering og følelsesløshet ledsages ofte av uutholdelig uro og en patologisk trang til å angripe kroppen. B illustrerer også et annet aspekt ved dissosiasjon, ved at selvskading brukes som en metode for å få slutt på den dissosiative tilstanden. B sa: «Jeg gjør det for å kjenne at jeg er til.» Selvskading kan følge i kjølvannet av følelsesmessig ubehag knyttet til dissosiasjon eller være et forsøk på å komme ut av den dissosiative tilstanden ved å påføre fysisk smerte (11, 12). Dissosiasjon er også beskrevet i spiseforstyrrelsenes psykopatologi. Det gjelder særlig overspising som både i forskningsintervjuer og i klinisk sammenheng er blitt beskrevet som en teknikk for å «koble seg av» affekter, «bli nummen», mens selvindusert oppkast eller sult er beskrevet som metoder for å avslutte den dissosiative nummenheten (31). Det er av spesifikk interesse i denne teksten at det er en særlig sammenheng mellom selvskading hos spiseforstyrrede pasienter og dissosiasjon (21, 24, 32). Selvskading og spiseforstyrrelser er ofte samvarierende symptomer hos personer med alvorlig dissosiasjon, og som trenger flere enn en metode for å regulere sine dårlig regulerte følelser. Selvkritikk og straff Det er kjent fra klinisk praksis at pasienter med spiseforstyrrelser kan ha vansker med å unne seg noe godt. Og vegring av goder, enten det er mat, luksus eller ros og omsorg kan inngå i deres «selvkritiserende kognitive stil» (10). Slik vegring og eksempelvis overdreven fysisk aktivitet, er blitt beskrevet av pasienter som kroppspraksiser for å straffe seg selv (24, 28). Personer som skader seg selv, kan også begrunne sin atferd med at det er for å straffe seg selv (9). Anderson og medarbeidere fant at bulimiske pasienter som skadet seg selv, var mer misfornøyde med kroppene sine enn bulimiske pasienter uten selvskading, og at selvskaden delvis ble motivert ut fra ønsket om å gå løs på en kropp de mislikte (15). Svirko & Hawton understreker imidlertid at «selvkritiserende kognitiv stil» vitenskapelig sett er et relativt vagt konstrukt (10). Kontroll Det psykologiske behovet for kontroll er sterkt knyttet til både selvskadingens og spiseforstyrrelsenes psykopatologi (11, 33). Behovet for kontroll vil naturlig kunne oppstå nettopp fordi man erfarer affektiv dysregulering og således ikke har affektiv kontroll. Den anorektiske personen kan ha illusjonen av å ha kontroll fordi hun eller han kontrollerer appetitten. Den bulimiske personen har mistet kontrollen i overspisingen, og kan forsøke å gjenvinne kontrollen gjennom påfølgende restriksjon av næring. Den selvskadende personen kan oppleve en følelse eller illusjon av kontroll fordi det er en selv som forårsaker smerten, og ikke andre (11, 12). Både selvskading og spiseforstyrrelser debuterer mest frekvent i tenårene. Dette er en livsfase hvor man både fysiologisk, psykologisk og sosialt kan oppleve mangel på kontroll. Traumets betydning Fenomenene som er beskrevet ovenfor, som affektiv dysregulering, impulsivitet, tvang, dissosiasjon, selvstraff og behov for kontroll, kan alle delvis, men bare delvis, forstås som følgetilstander av alvorlige traumer. Tidlige traumer, og da særlig relasjonstraumer i form av fysiske og seksuelle overgrep i barndommen, er en risikofaktor for selvskading (12). Tilsvarende finnes det en omfattende litteratur som dokumenterer misbruk og overgrep som risikofaktorer for utvikling av spiseforstyrrelser. Tobin & Griffing fant at det var signifikant mer sannsynlig at selvskadende, spiseforstyrrede pasienter var blitt seksuelt misbrukt i barndommen, enn spiseforstyrrede som ikke skadet seg. Seksuelle overgrep er en generell risikofaktor for alvorlig psykopatologisk lidelse, og spiseforstyrrede pasienter med overgrepshistorier viste signifikant flere komorbide symptomer, og ikke bare selvskading, enn pasienter uten overgrepshistorier (34). Familiemiljø I både klinisk og vitenskapelig litteratur vektlegges det at det særlig er barndomserfaringer innenfor familiekonteksten som er forbundet med utvikling av selvskadende atferd hos ungdom og voksne. I tillegg til fysiske og seksuelle overgrep, kan omsorgssvikt, tap og separasjon og den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene ha betydning. Utover dette kommer individuelle risikofaktorer som biologisk redusert affektregulering i form av sensitivitet for følelsesmessige stimuli (30, 35, 36). Claes og medarbeidere sammenliknet ved hjelp av Family Environment Scale trekk ved familiemiljøet hos spiseforstyrrede pasienter med og uten selvskading (37). Hvor selvskading var til stede, ble det beskrevet høyere konfliktnivå mellom familiemedlemmene samt at familiene var mer oppsplittede. Kulturbundne syndromer En slik redegjørelse for mulige fellesfaktorer mellom spiseforstyrrelser og selvskade er langt fra tilstrekkelig, da den ikke inkluderer kulturelle forhold. Det er vitenskapelig belegg for økning av forekomst av både selvskading og spiseforstyrrelser (10), men foreløpig er empirien begrenset når det gjelder selvskading. Med dokumentert økning av både spiseforstyrrelser og selvskading innenfor vår egen kulturkrets svarer begge fenomener til definisjonen av «kulturbundne lidelser», hvor forekomst, symptomdanning og meninger som tilskrives symptomene, varierer sterkt mellom forskjellige kulturer (38). Det kan virke som et paradoks at unge mennesker skader seg selv, direkte og ikkedirekte, i vår kultur preget av relativ materiell velstand og sosial trygghet. Det sentrale spørsmålet er hva som er spesifikt patogent i vår egen senmoderne vestlige kultur i forhold til både spiseforstyrrelser og selvskading og kombinasjonen av dem. Et mulig svar er at vår samfunnsformasjon er så preget av hastige endringer i så vel skole, arbeidsliv og personlige relasjoner, at den representerer betydningsfulle endringer i tilknytningsforhold, og dermed i vilkårene for å danne en trygg identitet. Antropologen Margaret Mead (1901 78) har beskrevet hvordan kroppen får en mer fremskutt plass som symbolsk uttrykk for personlig og kollektiv psykologi i kulturer i rask endring (39). Et tilleggsforhold er hvordan oppmerksomhet omkring både spiseforstyrrelser og selvskading i medier og i ungdomskulturen kan gi konkrete handlingsideer til mennesker med følelsesmessige vansker. Språk kan fungere som smittebærer. For mer utdypende refleksjoner om kultur og psykisk helse vises det eksempelvis til Skårderud & Nasser (40). Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 879

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Teoretiske modeller En transdiagnostisk tilnærming ser på likheter på tvers av diagnostiske kategorier. I tilnærmingen til selvskading og spiseforstyrrelser fremhever vi et fellesskap ved at begge fenomener kan forstås som uttrykk for svekket følelsesregulering, og at de representerer kroppsliggjøring av følelser (41). Affektregulering som begrep er beskrevet i så vel biologisk som psykologisk teori, og er knyttet til så vel genetikk som kvaliteter på tilknytningsbånd i oppveksten (42, 43). Ifølge Gratz kan traumatiske erfaringer i barndommen, som seksuell og fysisk mishandling, bidra til en kronisk hyperaktivering som øker risiko for følelsesmessig dysregulering (44). Det er et allmennmenneskelig fenomen at kroppslige egenskaper anvendes som symboler i kommunikasjon, som at tynnhet i vår kulturkrets ofte knyttes til selvkontroll og mestring. Det som ikke er allmennmenneskelige, men snarere psykopatologiske fenomener, er at den selvskadende kan oppleve seg styrt av å måtte skade seg for å lindre den indre smerten, den spiseforstyrrede må gjenvinne kontroll gjennom å kontrollere appetitten, osv. Det oppleves ikke «som-om», men som at det «er» slik. Opplevelsen av valg er i liten grad til stede, og i stedet kan pasientene beskrive sine opplevelser med ord som tvang, nødvendighet eller besettelse (45). Linehan og medarbeidere har formulert en såkalt biososial teori om affektiv dysregulering knyttet til selvskading (46). Man tenker seg her at personer med en medfødt følelesmessig sårbarhet kan utvikle et mønster av slik dysregulering dersom vedkommende vokser opp i et miljø som overser, avfeier eller straffer barnets uttrykk for personlige erfaringer, følelser og inntrykk (46). Mentalisering er et overordnet teoretisk begrep som setter følelsesmessig dysregulering i en større sammenheng (47, 48). Paradigmatisk forsøker begrepet å integrere utviklingspsykologi, tilknytningsteori og nevropsykologi, samt å knytte dette til skreddersøm av terapeutiske tilnærminger. Begrepet sier noe om evnene til å forstå egne og andres handlinger som uttrykk for mentale fenomener (47, 48). Mentalisering er en form for emosjonell kompetanse som gir oss hjelp til å regulere følelser. God mentalisering kan beskrives som evnene til å redusere feiltolkninger og misforståelser og til å føle klarere. Mentalisering som sosial kompetanse er utviklingsmessig avhengig av biologi og genetikk, men den teoretiske tradisjonen legger ikke minst vekt på at dette utvikles gjennom trygge tilknytningsforhold. Utrygghet eller traumer kan bidra til mentaliseringssvikt. Hemmede mentaliseringsevner og forskjellige former for psykopatologiske forhold er forbundet med hverandre nettopp gjennom redusert affektregulering. Og når følelser blir vanskelige, kan man ty til kroppen som redskap for å regulere disse vanskelige følelsene. Når man har vansker med å føle seg selv «innenfra», kan man føle seg tvunget til å erfare seg selv «utenfra» via typer av kroppslig atferd som selvpåført smerte, sult og renselse. I et slikt perspektiv er selvskading og spiseforstyrrelser eksempler på mentaliseringssvikt (45). Terapi Det er ikke et mål i denne teksten å si noe utdypende om behandling av kombinasjonen av selvskading og spiseforstyrrelser. Men kortfattet mener vi at det er viktig å ha oppmerksomheten rettet mot fellestrekk mer enn mot hva som skiller. Noen pasienter presenterer seg primært som spiseforstyrrede og kan beskrive episoder av selvskading når følelser kjennes som uutholdelige. Da er det nærliggende å tenke på spiseforstyrrelsen som primær og selvskaden som sekundær. Andre kan ha en opplevelse at av de «trenger» begge former for symptomatisk atferd, for å utholde negativ affekt. Det kan spesielt gjelde personer med historier med sterkt forstyrret affektproblematikk, enten i form av alvorlige personlighetsforstyrrelser eller som følge av traumer. Uansett bør det være en grunnleggende terapeutisk holdning at man forsøker å møte slike sammensatte fenomener som forskjelligartede ytringer av en grunnleggende beslektet patologi. Grovt formulert terapeutisk holdning er grunnleggende den samme, med ønsker om å fremme ord og uttrykk til tanker og følelser som er bundet i kroppslige praksiser (45). Konklusjon Selvskading og spiseforstyrrelser er to kliniske fenomener med stor samsykelighet. Det finnes flere fellesfaktorer. Begge fenomener representerer en kroppsliggjøring av følelser, og begge er sensitive for kulturelle forhold. Både selvskading og spiseforstyrrelser representerer svikt i affektregulering, og begge former for kroppspraksiser kan fungere som forsøk på affektiv mestring. Terapeutisk holdning handler om å stimulere til at kroppslige praksiser blir omformet til språk om følelser og forhold. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Sutton J. Healing the hurt within. Understand selfinjury and self-harm, and heal the emotional wounds. 3. utg. Oxford: How to books, 2007: 23. 2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. utg. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994. 3. Suyemoto KL. The function of self-mutilation. Clin Psychol Rev 1998; 18: 531 54. 4. WHO. ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Gyldendal, 2002. 5. Götestam KG, Skårderud F, Rosenvinge JH et al. Patologisk overspising en oversikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2118 20. 6. Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvskading? Tidsskr Nor Legeforen. 2009; 129: 754 8. 7. Ekeberg Ø. Villet egenskade, parasuicid eller selvmordsforsøk? Suicidologi 2001; 6: 6 7. www.med.uio.no/ipsy/ssff/suicidologi/2001-nr1/ Ekeberg.pdf (23.1.2009). 8. Favazza AR. Bodies under siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992. 9. Madge N, Hewitt A, Hawton K et al. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-Harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49: 667 77. 10. Svirko E, Hawton K. Self-injurious behavior and eating disorders: The extent and nature of the association. Suicide Life Threat Behav 2007; 37: 409 21. 11. Favazza AR, Conterio K. Female habitual selfmutilators. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 259 68. 12. Herpetz S. Self-injurious behaviour. Psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr Scand 1995; 91: 57 68. 13. Welch SL, Fairburn CG. Sexual abuse and bulimia: three integrated case control comparisons. Am J Psychiatry 1994; 151: 402 7. 14. Ross S, Heath N. A study of the frequency of selfmutilation in a community sample of adolescents. J Youth Adolesc 2002; 31: 67 77. 15. Anderson CB, Carter FA, McIntosh W et al. Selfharm and suicide attempts in individuals with bulimia nervosa. Eat Disord 2002; 10: 227 43. 16. Claes L, Vandereycken W, Vertommen H. Selfinjurious behavior in eating disorder patients. Eat Behav 2001; 2: 263 72. 17. Favaro A, Santonastaso P. Different types of self injurious behavior in bulimia nervosa. Compr Psychiatry 1999; 40: 57 60. 18. Taylor GJ, Bagby RM, Parker JDA. Disorders of affect regulation. Alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge: Cambridge University Press, 1997. 19. Lacey JH. Self-damaging and addictive behaviour in bulimia nervosa. A catchment area study. Br J Psychiatry 1993; 163: 190 4. 20. Collier DA, Treasure JL. The aetiology of eating disorders. Br J Psychiatry 2004; 185: 363 5. 21. Brown L, Russell J, Thornton C et al. Dissociation, abuse and the eating disorders: evidence from an Australian population. Aust N Z J Psychiatry 1999; 33: 521 8. 22. Favazza AR. The coming of age and of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998; 186: 259 68. 23. Fessler DM. Pseudoparadoxical impulsivity in restrictive anorexia nervosa: a consequence of the logic of scarcity. Int J Eat Disord 2002; 31: 376 88. 24. Skårderud F. Sterk/svak. Håndboken om spiseforstyrrelser. Oslo: Aschehoug, 2000. 25. Paul T, Schroeter K, Dahme B et al. Self-injurious behavior in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2002; 159: 408 11. 26. Favazza AR, Simeon D. Self-mutilation. I: Hollander E, Stein D, red. Impulsivity and aggression. Sussex: John Wiley, 1995: 185 200. 27. Favaro A, Santonastaso P. Self-injurious behavior in anorexia nervosa. J Nerv Ment Dis 2000; 188: 537 42. 28. Favaro A, Santonastaso P. Impulsive and compulsive self-injurious behavior in bulimia nervosa: Prevalence and psychological correlates. J Nerv Ment Dis 1998; 186: 157 65. 29. Zlotnick C, Shea MT, Perlstein T et al. The relationship between dissociative symptoms, alexithymia, impulsivity, sexual abuse and self-mutilation. Compr Psychiatry 1996; 37: 12 6. 30. Gratz KL. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clin Psychol Sci Pract 2003; 10: 192 205. 31. Heatherton TF, Baumeister RF. Binge eating as escape from self-awareness. Psychol Bull 1991; 110: 86 108. 32. Claes L, Vandereycken W, Vertommen H. Eating disordered patients with and without self-injurious behaviours: a comparison of psychopathological features. Eur Eat Disord Rev 2003; 11: 379 96. 33. Fairburn CF, Shafran R, Cooper Z. A cognitive behavioural theory of anorexia nervosa. Behav Res Ther 1999; 37: 1 13. 34. Tobin DL, Griffing AS. Coping, sexual abuse, and compensatory behavior. Int J Eat Disord 1996; 20: 143 8. 35. Vivekananda K. Integrating models for understanding self-injury. Psychother Aust 2000; 7: 18 25. >>> 880 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP 36. Everett B, Gallop R. The link between childhood trauma and mental illness. New York: Sage, 2000. 37. Claes L, Vandereycken W, Vertommen T. Family environment of eating disordered patients with and without self-injurious behaviors. Eur Psychiatry 2004; 19: 494 8. 38. Di Nicola VF. Anorexia multiforme: Self-starvation in historical and cultural context. Part I: self-starvation as a historical chameleon. Transcult Psychiatry 1990; 27: 165 96. 39. Mead M. The concept of culture and the psychosomatic approach. Psychiatry 1947; 10: 57 76. 40. Skårderud F, Nasser M. (Re)figuring identities. My body is what I am. I: Nasser M, Baistow K, Treasure J, red. The female body in mind. When the body speaks the mind. The interface between the female body and mental health. London: Brunner- Routledge, 2007: 17 27. 41. Skårderud, F. Kropp, kompleksitet og kompetanse. Et mentaliseringsbasert perspektiv på spiseforstyrrelser, selvskade og rus. I: Nygren P, Thuen H, red. Barn og unges kompetanseutvikling. Oslo: Universitetsforlaget, 2008: 211 20. 42. Schore A. Affect dysregulation and disorder of the self. New York: Norton, 2003. 43. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline disorder: mentalization-based treatment. London: Oxford University Press, 2004. 44. Gratz KL. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clin Psychol Sci Pract 2003; 10: 192 205. 45. Skårderud F. Psychiatry in the flesh. Embodiment of troubled lives. Studies of anorexia nervosa eating disorders. Doktoravhandling. Oslo: Institutt for psykiatri, Universitetet i Oslo, 2007. 46. Linehan MM, Armstrong HE, Surez A et al. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1060 4. 47. Skårderud F, Sommerfeldt B. Mentalisering et nytt teoretisk og terapeutisk begrep. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1066 9. 48. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline disorders. Mentalization-based treatment. London: Oxford University Press, 2004. Manuskriptet ble mottatt 12.11. 2008 og godkjent 2.3. 2009. Medisinsk redaktør Siri Lunde. Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 881

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Pasienter med selvpåført forgiftning i medisinsk avdeling882 4 Aktuelt www Sammendrag Bakgrunn. Selvskade forekommer i forskjellige former, enten som alvorlige selvmordsforsøk eller som mer ambivalente og appellpregede handlinger. I artikkelen settes søkelyset på forgiftninger med medikamenter og rusmidler, med særlig vekt på forekomst, behandling og forløp. Materiale og metode. Artikkelen er basert på 30 års klinisk arbeid og forskning på pasienter med selvpåført forgiftning. Resultater. Forekomsten av sykehusbehandlet selvpåført forgiftning er 100 200 per 100 000 personår. Omkring 1 % dør i forbindelse med innleggelse, de fleste som følge av alvorlige komplikasjoner før innleggelsen. Dødeligheten er sterkt forhøyet 20 år etter utskrivning. Grundig kartlegging av somatiske, psykiske og sosiale helseproblemer er nødvendig. Selvmordsfare må vurderes og dokumenteres. Etter selvmordsforsøk bør det som hovedregel etableres oppfølgingstime i løpet av en uke hvis pasienten ikke innlegges i psykiatrisk avdeling. Også ved andre forgiftninger er innleggelse i sykehus et alvorlig tegn på helseproblemer, og henvisning og oppfølging bør systematiseres og bedres. Fortolkning. Helseproblemene ved selvpåført forgiftning er alvorligere enn det som reflekteres i oppfølging og omfanget av forskning. Øivind Ekeberg oivind.ekeberg@uus.no Akuttmedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål 0407 Oslo Det er mange forskjellige former for selvskading. I klinisk sammenheng er mesteparten av behandlingen og forskningen knyttet til bevisst selvskading. I tillegg er det en del handlinger som er skadelige for en person, uten at det har vært et ønske om å ta livet sitt eller å skade seg. Eksempler på dette er røyking og rusmisbruk. I denne artikkelen er det lagt mest vekt på forgiftninger med medikamenter og rusmidler, med særlig vekt på forekomst, behandling og forløp. Materiale og metode Artikkelen er basert på klinisk arbeid med og forskning på selvskadende pasienter i 30 år. Det er generelt sett utført lite forskning på denne pasientgruppen, og mange av rådene er derfor basert på klinisk erfaring. Klassifisering Når det dreier seg om intensjonell selvskading, er det to hovedgrupper pasienter, de suicidale og de ikke-suicidale. Psykologisk sett er selvmordsatferd alvorligst i de tilfellene hvor handlingen har som mål å avslutte livet. Med selvmordsatferd forstås vanligvis både selvmord, selvmordsforsøk og alvorlige selvmordstanker. Klinisk kan det være vanskelig å vurdere selvmordsfaren fordi selvmordsimpulser ofte er ambivalente, både i en bestemt situasjon og over tid. Ved selvskading forstås vanligvis handlinger hvor vedkommende bevisst påfører seg selv skade eller smerte uten at det foreligger noe ønske om å dø. Det er en viss overlapping mellom selvmordsatferd og selvskading og begge er former for villet egenskade. Mange selvskadere har vist selvmordsatferd og omvendt, men teoretisk og klinisk er det nyttig å se på dette som to grupper. ICD-10 skiller mellom selvskading ved ikke-opioide legemidler (X60 69) og voldelige metoder (X70 84). Selvskading er vanligere blant unge mennesker, og særlig blant pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse, hvor selvskading også er et diagnostisk kriterium. Ystgaard og medarbeidere fant at 6,6 % av norske 15 16-åringer hadde skadet seg selv siste år, de fleste ved kutting (74,1 %) og overdose med medikamenter (16,9 %) (1). Mange selvskadede søker ikke lege, men de fleste som behandles kommer til legevakt. Motivene for selvskading varierer. Blant de vanligste er å uttrykke vonde følelser i form av handling. Som en pasient som kuttet seg i håndleddet uttrykte: «Jeg fikk flyttet smerten fra hjertet til armen.» Andre kan skade seg for å utøve straff. Det er heller ikke uvanlig at noen opplever at den smerten som skadingen medfører, kan bidra til å fjerne en følelse av tomhet eller uvirkelighet. Denne artikkelen omhandler selvskade ved forgiftning både med og uten suicidal intensjon. Forekomsten av selvpåført forgiftning Når det gjelder pasienter som innlegges i akuttmedisinske avdelinger som følge av selvskading, dreier det seg først og fremst om akutte forgiftninger. Kopjar og medarbeidere fant at ratene for sykehusbehandlede forgiftningspasienter i Norge i 2000 02 var 144 per 100 000 personår for kvinner og 94 for menn (2). I en ny undersøkelse av forgiftninger i Oslo i løpet av ett år (2003 04) var det 3 775 behandlingskontakter (3 025 episoder, noen overflytninger) (3). 1 870 pasienter ble behandlet prehospitalt, 958 på legevakt og 947 i sykehus. Insidensen for sykehusinnlagte var 210 per 100 000 personår for kvinner og 190 for menn. Blant de sykehusinnlagte kvinnene ble forgiftningen hos 41 % oppfattet som sikkert eller mulig selvmordsforsøk, 33 % som appell, mens 26 % var uhell eller rusrelatert. De tilsvarende tallene for menn var 28 %, 15 % og 57 %. Det er altså en betydelig Hovedbudskap Det er tre hovedformer for selvskading: selvmordsforsøk, selvskading uten selvmordsintensjon og indirekte selvskading Grundig diagnose av psykiske, somatiske og sosiale helseproblemer er nødvendig, med søkelys særlig på selvmordsrisiko Etter selvmordsforsøk bør pasienter enten innlegges i psykiatrisk avdeling eller få annen oppfølging i løpet av en uke Prognosen etter selvpåført forgiftning er like alvorlig som ved flere kreftformer 882 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129: 882 4

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP kjønnsforskjell med hensyn til suicidal intensjon. Når handlingen ble oppfattet som appell, var pasientene vanligvis klar over at de ikke kunne dø av overdosen, eller sørget for å komme raskt til behandling. Den medisinske behandlingen er god, slik at det er få som dør (1,1 %) eller får varige skader (0,6 %) (4). De døde hadde som oftest pådratt seg komplikasjoner før de ble innlagt, slik som hypotermi eller hjertestans. Det kan diskuteres om en dødelighet på ca. 1 % ved innleggelse etter selvpåført forgiftning er mye eller lite. Klinisk er det imidlertid lite som kan gjøres for å senke dødeligheten ytterligere under sykehusopphold, fordi tilstanden for dem som dør vanligvis er så alvorlig ved innleggelse. Prognosen etter selvpåført forgiftning I en 20 års oppfølging av alle 946 pasienter som ble utskrevet fra medisinske avdelinger i Oslo i 1980 pga. selvpåført forgiftning, var 45 % av mennene og 30 % av kvinnene døde (5). Ved innleggelse var median alder 31 år. Det var 7 % som hadde tatt livet sitt, omtrent halvparten ved forgiftning, resten ved hardere metoder. Risikoen for selvmord var 36 ganger høyere enn forventet i første femårsperiode, og 23 i siste. Risikoen for død var seks ganger høyere i første periode og tre i siste. Selv om risikoen både for selvmord og død var noe høyere i første femårsperiode sammenliknet med siste, var den betydelig forhøyet i hele perioden. I en 15 års oppfølging fra Trondheim var 33 % av mennene og 24 % av kvinnene døde (6), noe som bekrefter den alvorlige prognosen. Det er vanskelig å tenke seg noen medisinsk tilstand med tilsvarende dødelighet hvor oppfølgingen er så tilfeldig som etter selvpåført forgiftning. Tiltak i somatisk avdeling Siden 1979 har praksis ved Ullevål universitetssykehus vært at pasienter som innlegges pga. selvpåført forgiftning, vurderes av psykiater eller sosionom med henblikk på selvmordsrisiko, kartlegging av aktuelle problemer og henvisning til videre oppfølging. Vurderingen bør som hovedregel gjøres når pasienten er tilstrekkelig klar og våken etter forgiftningen. Hvis det imidlertid foreligger akutt selvmordsfare, psykose, utagering eller andre problemer mens pasienten fortsatt er påvirket av medikamenter eller rusmidler, kan det være nødvendig med øyeblikkelig psykiatrisk vurdering. Sosionomen kan ikke foreta den endelige vurdering av selvmordsrisiko, slik at en tentativ vurdering må verifiseres av lege. Det er viktig å ha rutiner, helst skriftlige, hvor det fremgår hvordan man skal gå frem i forhold til pasientene, og med praktiske retningslinjer ved innleggelse i psykiatrisk avdeling eller ved henvisning til annen oppfølging. I tillegg er det hensiktsmessig med retningslinjer for hvordan transport av suicidale eller psykotiske pasienter bør gjennomføres. Som hovedregel bør disse ha følge av en fra avdelingen. I situasjoner hvor det kan være nødvendig å bruke makt, må politiet hjelpe til. Hvis pasienten vil, er det ofte nyttig å invitere familiemedlemmer til samtalene. Det kan gi nyttig informasjon, pasienten kan oppleve viktig støtte, eller aktuelle konflikter kan tas opp med en fagperson til stede. Pasienter med selvmordsatferd kan vekke reaksjoner hos de ansatte, slik som maktesløshet, fortvilelse, overidentifisering eller sinne, og det kan oppstå uenighet om strategier og holdninger. Faglige møter og veiledning er derfor nødvendig for å holde høy faglig standard. Mork og medarbeiere fant at to tredeler av somatiske sykehus har rutinemessig psykiatrisk vurdering og henvisning, men at bare halvparten hadde systematisk trening av de ansatte, slik at det er klare forbedringsmuligheter (7). Ramme 1 Tiltak ved selvpåført forgiftning Vurderingen må finne sted i en skjermet situasjon med nok tid til fortrolig samtale Psykiske, somatiske og sosiale helseproblemer må kartlegges Selvmordsrisiko, rusmisbruk og tilstedeværelse av psykose må kartlegges og dokumenteres Situasjonen som førte til den selvpåførte forgiftningen kartlegges Risikofaktorer for selvmord og faktorer som kan beskytte mot dette kartlegges Pasienter som ikke innlegges i psykiatrisk avdeling må henvises til snarlig poliklinisk oppfølging Vurdering av selvmordsfare Vurdering av selvmordsrisiko hører med til de vanskeligste oppgaver i medisinen og psykiatrien (8). Det må foretas og journalføres en bevisst vurdering av selvmordsfare og ev. psykose (ramme 1). Enhver lege må kunne foreta en vurdering av selvmordsfare. I mer kompliserte tilfeller kan det være nødvendig med spesialistkompetanse. Dette er særlig aktuelt i selvmordskriser. Det er noen risikofaktorer som særlig må vektlegges i vurdering av selvmordsfare, både på gruppenivå og på individnivå. På gruppenivå er det særlig risiko ved alvorlig depresjon, personlighetsforstyrrelse (spesielt ustabil type), alkohol- og annet rusmisbruk og ved noen psykotiske tilstander (9). Dette gjelder spesielt ved affektive former og ved imperative hallusinasjoner. Blant de psykososiale risikofaktorer er krisesituasjoner vanlig (10). Det kan være mange årsaker til kriser, men det vanligste er at de er knyttet til partnerforhold og nære familiemedlemmer. Yrkesmessige, sosiale, økonomiske eller andre årsaker til avvisning og utstøtning er også vanlige. Når det gjelder somatiske årsaker til selvmord, er det særlig tilstander som er forbundet med smerte og/eller tap av autonomi som gir høyere risiko (11). Selv om det er viktig å være klar over risikofaktorene for selvmordatferd på gruppenivå, er det nødvendig også med mer individuell vurdering. Det foreligger ikke systematisk vitenskapelig kunnskap om dette, likevel nevnes noen faktorer som er basert på kliniske erfaringer. Tydelig kommunikasjon er nødvendig, og det må spørres eksplisitt om selvmordstanker. Dette øker ikke risikoen for selvmord med mindre spørsmålene stilles på en krenkende måte. Opplevelse av en uutholdelig psykisk smerte er vanlig. Det er et samsvar mellom graden av planlagt fysisk skade og styrken i de selvdestruktive impulsene. Ved tanker om å skyte seg, hoppe fra stor høyde, hengning eller inntak av store mengder giftige stoffer er således selvmordsrisikoen høyere. Tidligere selvmordsforsøk er en svært viktig risikofaktor for selvmord. Selvmord i slekten kan være knyttet til både genetiske faktorer og sosial læring. Hvis tanker om døden oppleves som en lettelse, er det også et faresignal. Det gjelder enten det er for pasienten selv eller tanker om at det ville være en lettelse for de etterlatte. Et faktisk tap er ofte vanskeligere å mestre enn trussel om tap, hvor det fortsatt er muligheter for å påvirke situasjonen. Hvis en kjæreste truer med å bryte forholdet, kan en forgiftning være et forsøk på å holde på vedkommende. Ved brudd er tapet en realitet. Hvis det foreligger avskjedsbrev eller vedkommende har tatt spesielle forholdsregler for ikke å bli funnet, viser det alvoret i et forsøk og at det har vært nøye planlagt. Opplevelse av håpløshet og mørke er også risikofaktorer. Det er nylig kommet retningslinjer for hvordan man bør forholde seg til selvmordstruede som behandles i psykisk helsevern (9). Mange av tiltakene kan integreres i retningslinjer for somatiske avdelinger. Oppfølging etter utskrivning Vurderingen som foretas i en somatisk avdeling, hvor pasienten blir beskyttet og ivaretatt, kan være for optimistisk. Situasjonen kan fort endre seg etter utskrivning, både fordi pasienten kan komme tilbake til uløste konflikter og fordi andre risikofaktorer, som bruk av rusmidler, kan medføre en aktivering av problemene. Dette gjelder også etter utskrivning etter opphold i psykiatrisk avdeling. Derfor er det viktig med ny vurdering kort tid etter utskrivning både med henblikk på selvmordsfare og for å styrke behandlingsalliansen. Det anbefales poliklinisk oppfølging av fastlege eller spesialisthelsetjeneste i løpet av en uke (12), både for å gjøre ny vurdering og for å styrke pasientens motivasjon (ramme 1). I praksis kan det ofte Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 883

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading gå betydelig lengre tid. Det svekker tilliten til behandlerne hvis det ikke reageres når man befinner seg i en livstruende tilstand. Det har vært store forbedringer når det gjelder systematisk vurdering og henvisning av pasientene etter innleggelse for selvpåført forgiftning i Norge de senere årene. Når det gjelder den videre oppfølging mangler mye kunnskap, og spesielt mangler det forskning for å kartlegge hvordan oppfølgingen er med hensyn til varighet og kvalitet og hvilken oppfølging som fungerer best. I Bærum har man lenge hatt en spesiell oppfølging av pasienter med selvmordsatferd som ikke trenger akuttpsykiatrisk intervensjon, den såkalte Bærumsmodellen (13). Kvalifiserte helsesøstre følger systematisk opp pasientene og henviser til riktig instans. Denne modellen er egnet i kommuner av Bærums størrelse, men kan også tilpasses til andre kommuner. Indirekte evidens tyder på at selvmordsatferden er redusert som følge av tiltaket (14). Mye tyder på at presset på de distriktspsykiatriske sentrene er så stort at det er vanskelig å gi et så langsiktig tilbud som det er behov for. Det ligger vanligvis så langvarige og omfattende problemer til grunn for selvmordsatferd og rusmiddelproblemer at korte intervensjoner kan ha en dokumentert kortvarig effekt, men denne kan være symptomatisk og forbigående hvis det ikke også blir gjort noe med de bakenforliggende problemene. I mange tilfeller er det behov for samordnet hjelp fra flere instanser. Her har trolig fastlegene en rolle og mulighet som nok har vært undervurdert. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2241 5. 2. Kopjar B, Dieserud G, Wiik J. Selvpåførte forgiftninger behandlet i sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1798 800. 3. Hovda KE, Bjornaas MA, Skog K et al. Acute poisonings treated in hospitals in Oslo: a one-year prospective study (I): pattern of poisoning. Clin Toxicol 2008; 46: 35 41. 4. Heyerdahl F, Bjornaas MA, Hovda KE et al. Acute poisonings treated in hospitals in Oslo: a one-year prospective study (II): clinical outcome. Clin Toxicol 2008; 46: 42 9. 5. Bjornaas MA, Jacobsen D, Haldorsen T et al. Mortality and causes of death after hospital-treated self-poisoning in Oslo: a 20-year follow-up. Clin Toxicol 2009; 47: 116 23. 6. Rygnestad T. En 15-årsoppfølging etter akutt selvpåført forgiftning. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 3065 9. 7. Mork E, Ekeid G, Ystgaard M et al. Psykososial oppfølging etter parasuicid ved medisinske sykehusavdelinger i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1038 43. 8. Retterstøl N, Mehlum L, Ekeberg Ø. Selvmord: et personlig og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2002: 201. 9. Tidemalm D, Långström N, Lichtenstein P et al. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008; 337: a2205. 10. Sunnqvist C, Westrin A, Träskman-Bendz L. Suicide attempters: biological stressmarkers and adverse life events. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258: 456 62. 11. Hartkopp A, Brønnum-Hansen H, Seidenschnur AM et al. Suicide in a spinal cord injured population: its relation to functional status. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1356 61. 12. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2008. www.shdir.no/vp/multimedia/ archive/00036/is-1511_selvmord_kor_36439a.pdf (14.11.2008). 13. Selvmordsforebyggende arbeid: Bærumsmodellen. Utredningsserie 4 94, IK-2456. Oslo: Statens helsetilsyn, 1994. 14. Dieserud G, Loeb M, Ekeberg O. Suicidal behavior in the municipality of Baerum, Norway: a 12-year prospective study of parasuicide and suicide. Suicide Life Threat Behav 2000; 30: 61 73. Manuskriptet ble mottatt 30.9. 2008 og godkjent 2.3. 2009. Medisinsk redaktør Siri Lunde. 884 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP Psykiatrisk behandling av selvskading på legevakt885 7 Aktuelt www Sammendrag Bakgrunn. Pasienter som skader seg selv, blir ofte oppfattet som vanskelige å behandle. Empiri for nytten av akutte kliniske intervensjoner i legevaktsammenheng finnes ikke. Allmennleger må likevel kunne tilby intervensjoner rettet mot emosjonelle behov hos pasienter med selvskading. I denne artikkelen beskriver vi hvordan en slik intervensjon kan gjennomføres. Materiale og metode. Basert på klinisk erfaring fra Psykiatrisk legevakt i Oslo og elementer fra behandlingsformen dialektisk atferdsterapi presenteres en fempunktsmodell for hvordan slike pasienter kan behandles i en legevaktsammenheng. Resultater. Hensikten med modellen er å bringe pasienten ut av den akutte krisen og å legge til rette for videre behandling. Utredning, validering eller bekreftelse, problemløsning, det å unngå unødig innleggelse og vekt på kontinuering av etablert behandling er de sentrale momentene i den foreslåtte intervensjonen og kan gjennomføres på om lag 60 90 minutter. Fortolkning. Modellens fem punkter kan være egnet til bruk ved opplæring av allmennleger i legevaktarbeid med pasienter som skader seg selv. Vi har positive erfaringer fra egen bruk av denne tilnærmingen, men det er nødvendig med systematiske studier for å avklare behandlingsmodellens effekt. Fredrik A. Walby Psykiatrisk legevakt Psykiatrisk divisjon Oslo universitetssykehus, Ullevål og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Universitetet i Oslo og Psykiatrisk avdeling Diakonhjemmet Sykehus Ewa Ness ewa.ness@uus.no Psykiatrisk legevakt Psykiatrisk divisjon Oslo universitetssykehus, Ullevål 0407 Oslo og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Universitetet i Oslo I legevaktsammenheng er pasienter med selvpåførte skader en velkjent pasientgruppe. Det er vanlig å oppleve dette som en gruppe det er vanskelig å behandle utover den rent medisinske eller kirurgiske intervensjonen. Det kan skyldes flere forhold. Ofte kan det være vanskelig å skille selvskade fra selvmordsforsøk. Dette reflekteres i at ICD-10 ikke skiller mellom selvskade med og selvskade uten suicidal intensjon, men klassifiserer begge under kategorien villet egenskade (1). Klinisk er det imidlertid viktig at legen skiller mellom selvskading og alvorlige selvmordsforsøk fordi behandlingen er forskjellig. I denne artikkelen settes søkelyset utelukkende på selvskading uten suicidal intensjon. En del pasienter som oppsøker legevakten for medisinsk eller kirurgisk hjelp etter selvpåført skade,ønsker ikke å snakke mer med helsepersonell, fordi de etter selvskadingen har det bedre emosjonelt. Der det ikke foreligger åpenbare symptomer på selvmordsfare, er det lite man kan gjøre annet enn å akseptere pasientens valg. For andre pasienter kan kontakt med helsevesenet etter selvskade være et egnet tidspunkt også for mer emosjonsrettet hjelp. Det er vår erfaring at mange pasienter i denne gruppen har god hjelp av akutt psykoterapi i en legevaktsetting. Ambisjonen med en slik intervensjon er primært å få pasienten ut av den aktuelle krisen, sekundært å motivere pasienten for mer langsiktig behandling. Hensikten med denne artikkelen er å gi en kortfattet beskrivelse av en modell for hvorledes allmennlegen kan møte disse pasientene i en vaktsituasjon. Forutsetninger for å kunne lykkes med bruk av denne tilnærmningen er tilstrekkelig tid, erfaring med pasienter i psykiske krisetilstander og nok også en viss personlig egnethet for å stå i vanskelige situasjoner. Tilnærmingen har vi funnet nyttig ved Psykiatrisk legevakt i Oslo som er en seksjon ved Oslo Kommunale Legevakt drevet av Psykiatrisk divisjon ved Ullevål universitetssykehus. Psykiatrisk legevakt holder åpent på kvelder og i helger, og mottar dels pasienter som henvender seg selv, dels pasienter som trenger psykiatrisk tilsyn identifisert ved de øvrige seksjonene ved legevakten. Materiale og metode Ved ikke-systematiske litteratursøk i Medline og PsychInfo, samt gjennomgang av ulike praksisveiledere (2, 3) om selvmordsforebygging og behandling av selvskade, har vi ikke funnet kunnskapsbaserte intervensjoner for selvskading i en legevaktsammenheng. Basert på klinisk erfaring og elementer fra dialektisk atferdsterapi beskrives en modell for en praktisk intervensjon. Selvskadingens funksjon Selvskading er et symptom som har ulik funksjon for ulike pasienter (3). Å skade seg selv for å takle vanskelige følelser er den klart hyppigst forekommende motivasjonen for selvskading (4). Pasienten påfører egen kropp fysisk smerte: risp, kutt, stikk eller smerte på annen måte for å avlede psykisk smerte. Motivasjonen kan også være å takle psykisk nummenhet eller følelsesmessig tomhet, straffe seg selv eller påvirke andre (4). To andre typer selvskading bør nevnes. En sjelden, men farlig form er den psykotisk betingede selvskadingen der pasienter kan forsøke å skjære av seg kroppsdeler eller på annen måte påføre seg selv meget alvorlige, til dels groteske skader basert på psykotiske forestil- Hovedbudskap Pasienter som skader seg selv bør tilbys hjelp for å dempe den akutte krisen Systematiske studier av akutt intervensjon i legevaktsammenheng mangler Vi beskriver en intervensjon basert på klinisk erfaring og elementer fra dialektisk atferdsterapi Intervensjonen består av utredning, validering/bekreftelse, problemløsning, innsats for å unngå unødig innleggelse samt kontinuering av etablert behandling Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129: 885 7 885 61

MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading linger og/eller som et resultat av befalende stemmer. Selvskading ses også hos pasienter med psykisk utviklingshemning. Vi vil i det følgende utelukkende diskutere tilnærminger ved den vanligste typen selvskade, den som omhandler regulering av følelser. Undersøk funksjon, frekvens og utløsende hendelse For å kunne behandle en pasient som skader seg selv, er det nødvendig å finne ut hvilken funksjon selvskadingen har for pasienten, hvilken frekvens handlingen har og deretter hva som utløste den aktuelle selvskadingen. Alle selvskadehandlinger av denne typen utløses av en stressor, ofte en interpersonlig konflikt, et nederlag eller en krenkelse. Også psykologiske symptomer som nummenhet/ dissosiasjon eller uro kan fungere som stressor. Det er lett å hoppe over denne kartleggingen, enten ut fra et ønske om å spare tid eller som resultat av pasientens begrensede evne til å kommunisere omkring dette eller fordi man føler seg maktesløs overfor denne type pasienter. En klar forståelse av hva som har skjedd, og hvorfor det skjedde på det gitte tidspunktet, gir både et godt grunnlag for å bekrefte eller validere fortvilelsen, og for å diskutere alternative mestringsstrategier. Konkret kan man spørre: «Hva skjedde rett før du skadet deg selv?», «hvor ofte gjør du det?», «på hvilken måte gjør du det?» og «når skadet du deg selv første gang?» En aktiv og passe pågående holdning hos legen er viktig både for å vise at man er interessert og for å formidle til pasienten at det er nødvendig med aktivt samarbeid fra hennes eller hans side for å bli bedre. Valider pasientens følelser og situasjon Selvskading, særlig gjentatt selvskade, ses ofte, men ikke utelukkende i kombinasjon med ustabile personlighetstrekk eller ustabil personlighetsforstyrrelse (5, 6). Prognosen ved ustabil personlighetsforstyrrelse generelt har vært ansett som dårlig, men de siste årene har det kommet flere randomiserte behandlingsstudier som viser positiv effekt på reduksjon av selvskadende handlinger, og forløpsstudier som viser at prognosen er bedre enn hva man tidligere har antatt (7). Den best dokumenterte behandlingsformen for ustabil personlighetsforstyrrelse er dialektisk atferdsterapi, ofte omtalt ved den engelske forkortelsen DBT (8 10). Blant de positive effektene er nettopp reduksjon i frekvensen av selvskading. Disse funnene er ikke direkte overførbare til behandling av selvskadere på legevakt. Men så lenge det dessverre ikke finnes dokumentasjon for nytten av enkeltstående intervensjoner for selvskade i en legevaktsammenheng, mener vi det er en fornuftig tilnærming å benytte sentrale elementer fra dialektisk atferdsterapi. Et helt sentralt prinsipp i dialektisk atferdsterapi er å validere, det vil si å bekrefte eller gyldiggjøre pasientens opplevelse på en aktiv og troverdig måte. Pasienter med gjentatt selvskade har ofte mye skamfølelse og ikke sjelden negative erfaringer med tidligere forsøk på å søke hjelp. Fordømmelse, avmakt eller sinne hos legen tjener nettopp til å øke pasientens følelse av maktesløshet. Validering innebærer å bekrefte pasientens opplevelser og følelser på en aktiv måte underveis i samtalen. Validering skiller seg her fra vanlig psykoterapi ved at man ved psykoterapi vanligvis er mer lyttende og utforskende og mindre aktivt støttende. Poenget er å vise at man forstår pasientens fortvilelse og problemer samtidig som man ikke forsterker pasientens tanke om at selvskading er den eneste eller beste måten å takle dette på. For eksempel kan man si: «Det må være grusomt å ha det slik. Jeg vil gjerne hjelpe deg nå, men jeg kan ikke gjøre det uten din hjelp.» Problemløsning Pasienter med selvskading har som regel et ustabilt stemningsleie. Det å diskutere dette åpent med pasienten virker ofte validerende. Det kan også øke pasientens evne til å holde ut de vanskeligste øyeblikkene. Likeså er diskusjon av aktuelle problemer og alternative måter å løse disse på kort sikt viktig. Man forsøker å få pasientene ut av den følelsesstyrte modus de befinner seg i, ved å stimulere til aktiv problemløsning. Man kan konkret spørre: «Hva kan du gjøre for å få det bedre nå?», «hva har du erfaring for at hjelper deg?» Det å kontakte en venn, skrive ned følelsene eller å avlede seg selv ved aktivitet er eksempler på tiltak som kan være nyttige. Det er viktig at legen eksplisitt forsterker pasientens egne forslag til tiltak. Medikamentelt kan man ha nytte av å tilby noe for å bedre søvn eller for å hjelpe pasienten til å holde ut indre uro, for eksempel alimemazin eller klorprotiksen (11). Bruk av benzodiazepiner bør unngås med tanke på tilvenningsfare, særlig fordi mange av disse pasientene har vedvarende plager. På Psykiatrisk legevakt i Oslo brukes ikke benzodiazepiner. Unngå unødig innleggelse Selvskading hvor motivasjonen er å takle eller redusere emosjonell smerte er et symptom på manglende evne til å regulere emosjoner og er i seg selv ingen indikasjon for innleggelse i psykiatrisk avdeling. Innleggelse kan forverre prognosen (7) og er dessuten dårlig resursutnyttelse. Også her mangler det gode studier, men det har i lang tid vært internasjonal konsensus blant eksperter om at man bør forsøke å unngå innleggelser så langt det er mulig (11, 12). Kun der pasienten har komorbide tilstander som i seg selv krever døgnbehandling (akutte psykoser, alvorlige depresjoner), ved selvskading på psykotisk grunnlag, eller der faren for snarlig ny og alvorlig selvskading er stor, finnes det klar indikasjon for sykehusinnleggelse. Selvskading er et symptom som må behandles sammen med grunnlidelsen, og det er uhensiktsmessig å forsterke pasientens eventuelle håp om at innleggelse vil medføre annet enn en kortvarig pause fra problemene. Samtidig vil man av og til oppleve at man ikke greier å finne andre løsninger, f.eks. når pasienter fremsetter vedvarende selvmordstrusler. Pasienter som skader seg selv uten suicidal intensjon, bør tilbys hjelp på legevakt for å dempe den akutte krisen. Illustrasjonsfoto Science Photo Library/GV-Press/NordicPhotos Henvis henvis tilbake Det er viktig å styrke pasientens tro på at det er mulig å få hjelp til å slutte med selvskading og å bygge et bedre liv gjennom behandling over tid. Pasienter som skader seg selv, bør motiveres til aktiv deltakelse i egen behandling hos en fast behandler. Som regel bør denne foregå poliklinisk i annenlinjetjenesten i samarbeid med fastlegen. 886 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP ANNONSE Mange pasienter vil allerede være i et behandlingsopplegg når man møter dem på legevakten. På Oslo skadelegevakt har man registrert ca. 350 pasienter med villet egenskade per år, og ca. 75 % av disse pasientene har et pågående behandlingsopplegg (Martine Enger, personlig meddelelse). Det er viktig å kartlegge hvilket behandlingsopplegg pasienten allerede er i, og å støtte opp om dette. Generelt bør man unngå å gjøre endringer i pasientens behandlingsopplegg i legevaktsammenheng. Hos pasienter med ustabile personlighetstrekk og selvskading er dette helt sentralt. Det er likevel viktig at den faste behandleren får vite hva som har skjedd på legevakten, gjerne via epikrise/ kopi av journalnotat. Pasienter som ikke er i et behandlingsopplegg eller som har falt ut av behandling, bør motiveres til å starte behandling. Informasjon om behandlingsmuligheter sammen med validering av pasientens følelser og problemer er nyttig for å øke behandlingsmotivasjonen. Både legevaktlege og fastlege vil her spille en viktig rolle for å understøtte pasientens motivasjon for behandling samt fungere som døråpner til spesialisthelsetjenesten. Avsluttende kommentarer Det skisserte behandlingsopplegget krever evne til å møte disse pasientene følelsesmessig balansert opp mot evnen til å aktivisere og ansvarliggjøre pasienten og å sette grenser for krav om innleggelse og/eller benzodiazepiner. Jo fortere behandlingsalliansen etableres, desto fortere kan den utløsende hendelsen identifiseres og bearbeides. Mange av disse pasientene klarer å øke sin emosjonelle kontroll i løpet av en slik samtale og er i stand til å dra hjem. Ved Psykiatrisk legevakt i Oslo har vi god erfaring med først å ha en samtale på ca. 45 minutter. Deretter tar vi en pause på ca. en halv time. Hensikten er å se om den første delen av samtalen har hatt effekt, slik at pasienten har samlet seg og økt sin følelsesmessige kontroll. Når man gjenopptar samtalen, ser man raskt dette ved å observere kroppsspråk og mimikk. Man bør spørre pasienten direkte om hun har det bedre, verre eller om tilstanden er uforandret. Denne pauseteknikken er også nyttig for å løse opp i samtaler som går i stå og hvor det er vanskelig å få engasjert pasienten. En vellykket konsultasjon der pasienten samler seg, takker for konsultasjonen og reiser hjem, gir mestringsopplevelse både for pasienten og for legen. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. International statistical classification of diseases and related health Problems. ICD-10. 2. utg. Genève: WHO, 2005. 2. National Colleborating Centre for Mental Health. Self-harm: the short term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. Clinical guideline 16. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004. www.nice.org.uk/guidance/cg16 (27.2.2009). 3. Rutiner for registrering, behandling og oppfølging av pasienter innlagt i norske sykehus etter parasuicid. IK-2743. Oslo: Statens helsetilsyn, 2001. 4. Klonsky ED. The functions of deliberate self-injury: a review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007; 27: 226 39. 5. Zlotnick C, Mattia JI, Zimmerman M. Clinical correlates of self-mutilation in a sample of general psychiatric patients. J Nerv Ment Dis 1999; 187: 296 301. 6. Jackobson CM, Muehlenkamp JJ, Miller AL et al. Psychiatric impairment among adolescents engaging in different types of deliberate self-harm. J Clin Child Adolesc Psychol 2009; 37: 363 75. 7. Fonagy P, Bateman A. Progress in the treatment of borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2006; 188: 1 3. 8. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM et al. Twoyear randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 757 66. 9. Mehlum L, Dieserud G, Ekeberg Ø et al. Forebygging av selvmord, del 1: Psykoterapi, medikamentelle intervensjoner og elektrokonvulsiv terapi. Rapport nr. 24/2006. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2006. www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/534.cms (23.1.2009). 10. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1060 4. 11. National Collaborating Centre for Mental Health. Borderline personality disorder: treatment and management. NICE Clinical Guideline 78. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG78FullGuideline.pdf (27.2. 2009). 12. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. IS-1511. Oslo: Sosialog helsedirektoratet, 2008. www.helsedirekto- ratet.no/vp/multimedia/archive/00036/is- 1511_Selvmord_kor_36439a.pdf (27.2.2009). Manuskriptet ble mottatt 25.10. 2008 og godkjent 26.2. 2009. Medisinsk redaktør Siri Lunde. Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 887

PERSPEKTIV OG DEBATT Perspektiv og debatt Kronikk Selvskading og idrett en kasuistisk tilnærming 888 90 Kronikk Toppidrett handler om å presse grenser for kropp og sinn. Dette kan føre til at man innfrir toppidrettens mål og mening, at man vinner. Men å sette det grenseoverskridende i system, kan også bety risiko for psykiatriske symptomer. Denne kronikken belyser gjennom kasuistiske eksempler flere mulige sammenhenger mellom toppidrett og selvskading. Finn Skårderud finns@online.no Avdeling for helse- og sosialfag Høgskolen i Lillehammer 2626 Lillehammer Idrett representerer mestring, og det er velkjent at fysisk aktivitet kan være gagnlig for mental helse, eksempelvis ved depresjoner. Men idrett kan også representere merbelastninger og stress, og slik bidra til psykiske plager (1). I USA er idrettspsykiatri et eget fagfelt (2). Idrettspsykiatrisk virksomhet skiller seg fra idrettspsykologi ved at det primære siktemålet ikke er å fremme prestasjoner, men å fremme den psykiske helsen hos utøverne. Å arbeide med spiseforstyrrelser har vært og er en sentral del av en slik terapeutisk virksomhet, gitt den relative overhyppigheten av slike fenomener innenfor dans og toppidrett (3). Selvskading er også blitt et mer synlig fenomen hos idrettsutøvere de aller siste årene, slik vi ellers ser i forskjellige helsekontekster og i ungdomskulturen generelt (4, 5). Med synlighet siktes det her til at selvskading hos idrettsutøvere i økende grad er henvisningsgrunn og tema i de terapeutiske møtene. Om en slik opplevd økt synlighet skyldes en økt oppmerksomhet omkring selvskading eller faktisk økt forekomst, er vanskelig å si. Meg bekjent finnes det foreløpig ikke studier om forekomst av selvskading i denne populasjonen. Jeg har siden 1999 vært tilknyttet Olympiatoppen for å bistå utøvere med symptomer på psykiatriske lidelser. I denne kronikken vil jeg ved kortfattede kasuistiske illustrasjoner vise hvordan selvskading kan komme til uttrykk i idrettslige sammenhenger. Teksten bør leses som en introduksjon til et lite utviklet kunnskapsfelt. De tre eksemplene er strategisk valgt ut for å fremheve selvskadens mangfoldige fenomenologi innenfor en idrettskontekst og for å tydeliggjøre forskjeller, mer enn fellestrekk ved fenomenene. Det første kasus er hentet fra en topputøvers selvbiografiske tekst, og er slik sett allment tilgjengelig. Kasus 2 er anonymisert og biografisk omskrevet. Kasus 3 er konstruert på grunnlag av en rekke pasienter, slik at de faktiske personene bak ikke er gjenkjennelige. Jeg mener imidlertid at den psykologiske essensen fra de opprinnelige fortellingene er godt ivaretatt til tross for fiksjonaliseringen Kasus 1 idrettsrelatert depresjon Kildegrunnlaget er en selvbiografisk tekst, og medieoppmerksomheten i forbindelse med lanseringen av denne (6, 7). Den engelske friidrettsutøveren Kelly Holmes (f. 1970) vant dobbelt gull i sommer-ol i Athen i 2004, i distansene 800 m og 1 500 m. Hun ble straks en britisk superstjerne. I den åpenhjertige selvbiografien fra 2005 beskrev hun en urolig oppvekst med rasemiks og oppsplitting av familien (6). Moren er av engelsk opprinnelse, mens faren kommer fra Jamaica. Dette forklarer selvbiografiens tittel «Black, white and gold». Hun skrev også om en rekke tøffe utfordringer som soldat i den britiske hæren før hun for alvor satset på idrettskarrieren. Selvbiografien vakte ikke minst oppsikt fordi hun i forbindelse med lanseringen fortalte om sin selvskading. 14 måneder før OL i Athen var hun svært frustrert over smertefulle idrettsskader. I selvbiografien beskrev hun at hun i sterk fortvilelse låste seg inne på badet, skrudde på kranene for å dempe lyden av sin gråt og begynte å skade seg i huden med en saks. Hun skadet seg slik regelmessig på armene, mage og bryst. «I made one cut for every day I had been injured. With each one I felt I was pushing myself, but at the same time I felt a sense of release that drove me to do it again.» (7). Hun holdt selvskadingen skjult for trenere, familie og venner. Etter en tid kontaktet hun en lege som diagnostiserte en depressiv tilstand. Etter to måneder med repetitiv selvskading klarte hun å stanse dette, og beskrev det i selvbiografien som et tilbakelagt stadium. «For me success is definitely the best therapy.» Tilfellet Kelly Holmes knytter den selvskadende aktiviteten direkte til mentale belastninger som toppidrettsutøver. Depresjon og affektiv dysregulering er generelt beskrevet som sentrale komorbide trekk ved selvskading (8). Kelly Holmes attribuerer den depressive affekten, og det at hun kutter seg, til fortvilelsen over kanskje ikke å nå helt til topps i OL. Hun knytter selvskading som meningsbærende praksis til to fenomener, henholdsvis å straffe seg selv og å anvende den fysiske skaden som en mestringsteknikk for å lindre psykologisk smerte. Kelly Holmes beskriver også hvordan selvskading for henne faktisk virket som affektregulering, og derfor representerte en stimulans til repetitiv påføring av smerte. Kasus 2 relasjonstraumer Lene, i 20-årene, driver med en lagidrett. Fra begynnelsen av tenårene ble hun utsatt for seksuelle overgrep gjennom flere år fra en stefar. Da hun etter lengre tid våget å si fra om dette, på tross av overgripers trusler om straff, fikk hun liten støtte fra sin mor og øvrige familie. Senere i tenårene utviklet hun atferdsproblemer og vanket i en periode i miljøer som var belastet med rus. Her ble hun retraumatisert i form av å bli gruppevoldtatt. Da hun begynte i psykoterapeutisk behandling, hadde hun skadet seg selv regelmessig i en årrekke. I begynnelsen hadde det dreid seg om kutt på underarmene. Sårene og arrene ble raskt en bekymring med tanke på at de ble eksponert i idrettslige sammenhenger. Hun begynte å slå seg selv mot hodet, på slike vis at det etterlot minimalt med fysiske tegn. Hun brukte også høyintensiv trening som selvskadende aktivitet. Hun spiste lite og la ut på harde løpeturer. Intensjonen var ikke å fremme prestasjoner, men å utmatte seg i en slik grad at hun følte seg sløv og nummen i forhold til negativt tankekjør og emosjonelt kaos. I andre situasjoner kunne hun ty til den selvskadende atferden som en teknikk for å bringe seg selv ut av dissosiative tilstander (4, 9). Hennes tilstand, bl.a. med høyt angstnivå, urolig søvn, mareritt, flashbacks og dissosiative symptomer, kvalifiserte til diagnosen posttraumatisk stresslidelse (9). Lene attribuerte ikke sin selvskadende atferd til idrett. Tvert imot, hun opplevde idretten som en trygg havn i en utrygg oppvekst. Der fant hun et alternativt og støttende voksenmiljø. Og gode idrettsprestasjoner 888 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129: 888 90

Kronikk PERSPEKTIV OG DEBATT Illustrasjonsfoto Thomas & Jeromey/zefa/Corbis/SCANPIX fungerte som positivt påfyll for en ung person med skadet selvfølelse. I dette tilfellet knyttes selvskaden til traumatiske erfaringer, særlig i form av relasjonstraumer i barne- og ungdomsårene. Slike traumer er kjente risikofaktorer for selvskade og for posttraumatisk stresslidelse (4). Eksemplet illustrerer hvordan fysisk aktivitet psykologisk sett kan fungere som selvskading med affektregulering som motivasjon. Den idrettslige konteksten gjør det lettere for den selvskadende personen å skjule disse egentlige motivene for omgivelsene. Dysfunksjonell og patologisk aktivitet er maskert som normalaktivitet, og det blir vanskelig å skille syk fra flink. Kasus 3 spiseforstyrrelse Anna, 24 år, ble diagnostisert med anorexia nervosa (9) i tenårene. Tett oppfølging bidrar til at hun inntar et nødvendig minimum av næring daglig, og at hennes undervekt blir oppfattet som moderat. Den sterkeste motivasjonen for å spise har lenge vært truslene om å bli tatt ut av laget om hun faller under en definert minstevekt. I perioder evner hun å yte på et relativt høyt nivå innenfor sin idrett. I andre perioder bidrar både for dårlig ernæring, mentalt stress og depressiv affekt til svake prestasjoner. Anna har et ambivalent forhold til idrettsmiljøet. Hun ønsker seg ofte vekk. Hun opplever prestasjonskulturen som psykisk svært belastende. Samtidig sier hun at hun ikke kjenner noe annet liv. Hun nærer sin selvfølelse gjennom prestasjoner. Idrett har ved siden av prestasjoner på skolen fylt det meste av hennes ungdomstid. Hun er derfor lite sosialisert innenfor andre ungdomsarenaer. Hun sier at hun føler at idretten ødelegger henne, men at uten idretten vil hun bli ødelagt, fordi hun «blir ingen». Hun er også engstelig for at hun skuffer andre dersom hun slutter som topputøver. Det har vært en rekke episoder helt fra barneårene hvor foreldrene har reagert med skuffelse, irritasjon og sinne når Anna ikke har lyktes i konkurranser. Anna opplever idrettens sterke kroppsfokus som en belastning. Flere av de andre på laget viser også tegn på spiseforstyrrelser, og en særlig belastning er hvordan de kvinnelige utøverne stadig sammenlikner seg med hverandre. I perioder kan Anna oppleve konkurranse om ikke bare å være best, men også om å spise minst. Hun kjenner, som flere av de andre, en egen spenning i å balansere mellom å spise lite nok og å prestere godt nok. I perioder hvor hun er ekstra misfornøyd med sin kropp, som når hun en tid har samarbeidet godt med behandler og har spist rimelig sunt og fornuftig, kan hun ty til selvskade i form av kutting. Hun sier at hun søker den selvpåførte smerten for å regulere den besettende kropps- og livsmisnøyen som er knyttet til hennes anoreksi. Hun har en relativt god innsikt i sin lidelse, men dårlig kontroll over sine affekter og ageringer. Anna er valgt som eksempel for å illustrere komorbiditet mellom selvskading og spiseforstyrrelser (5). Eksemplet belyser også familiesamspill hvor voksne legger press på sine barn. I barne- og ungdomspsykiatriske kontekster er det særlig interesse knyttet til begrepet «prestasjon på vegne av andre» (achievement by proxy). Det innebærer psykologiske konsekvenser av å være barn og ungdom som drives frem til ytelser av voksne (10). Dette er en tematikk som er gjenkjennelig fra egen klinisk og psykoterapeutisk praksis med toppidrettsutøvere og som peker mot utviklingspsykologiske betingelser for utvikling av selvfølelse, identitet og psykisk helse. Oppsummering De tre ovenstående eksemplene illustrerer forskjellige aspekter ved selvskading som fenomener innenfor toppidrettskontekster. Et fellestrekk er at selvskading i alle tre tilfeller blir erfart som kroppspraksiser som tjener selv- og affektregulering (4, 5). Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 889

PERSPEKTIV OG DEBATT Kronikk Utover det belyses selvskading som en respons på mentale belastninger i en toppidrettskontekst, selvskading som selvstraffende aktivitet, selvskading i kjølvannet av relasjonstraumer og selvskading relatert til spiseforstyrrelser. Det ene kasuistiske eksemplet viser også hvordan idrettsaktiviteter, som høyintensiv trening, kan fungere som selvskadende atferd. Det er et uunngåelig faktum at toppidrett representerer belastninger som igjen er risikofaktorer for psykiske plager, slik toppidrettslivet også kan være knyttet til gode opplevelser av mestring og nærende relasjoner (1). Belastningene kan oppleves i form av selve konkurranse- og ytelsespresset, «utbrenthet», lite tid til hvile og sosialisering utenfor idretten, stor reiseaktivitet med konsekvenser for parrelasjoner og familieliv m.m. Og siden idrett representerer et betydelig fokus på kropp og ernæring, er det nærmest logisk at kroppen kan bli «åstedet» for enkelte psykopatologiske ytringer, som ved selvskading og spiseforstyrrelser (1). I tillegg er det slik at en del personer med sterke belastninger i sin livshistorie, jevnfør kasus 2, søker seg til idretten som et alternativt og belønnende miljø. Gitt slike risikoforhold er det absolutt nødvendig med kompetanseutvikling omkring de idrettsspesifikke belastningene på utøverne. Slik kompetanse er hensiktsmessig ikke bare for å fremme gode møter med utøvere i behandling, men også for rådgivning, veiledning og forebygging i forhold til trenere, ledere, støtteapparat og familie. Ved Olympiatoppen, gjennom Helseavdelingen ved Toppidrettsenteret i Oslo, har det i lengre tid vært tilknyttet psykiater. Mange av utøverne opplever det som trygghetsskapende å møte behandlere innenfor sine egne kontekster og som kjenner spesielt godt til deres livs- og virksomhetsbetingelser. Det ligger en særlig utfordring og åpenbar ressurs i å få til gode og åpne dialoger med trenere og ledere omkring utøverens relativt tabubelagte plager. Det aller meste av idrettsaktivitet foregår ikke på et toppidrettsnivå, men vi må anta at en del av det som er beskrevet i disse kasuistikkene, også har relevans for breddeidretten, og således for en rekke leger. Slike beskrivelser kan forhåpentligvis bidra til økt årvåkenhet overfor mulige sammenhenger mellom selvskading og idrett. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Skårderud F. Portrett av atleten i nød. I: Loland S, red. Toppidrettens pris. Oslo: Universitetsforlaget, 1998: 71 88. 2. Begel D. An overview of sport psychiatry. Am J Psychiatry 1992; 149: 606 14. 3. Sundgot-Borgen J, Skårderud F, Rodgers S. Eating disorders among athletes and dancers. I: Treasure J, Schmidt U, van Furth E, red. Handbook of eating disorders. 2. utg. Chichester, West Sussex: Wiley, 2003: 385 400. 4. Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvskading? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 754 8. 5. Skårderud F, Sommerfeldt B. Selvskading og spiseforstyrrelser. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 877 81. 6. Holmes K. Black, white and gold. My autobiography. London: Virgin Books, 2005. 7. Holmes reveals self-harm plague. BBC news 29.5. 2005. http://news.bbc.co.uk/1/hi/uk/ 4591581.stm (29.1.2009). 8. Herpertz S. Self-injurious behavior. Psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr Scand 1995; 91: 57 68. 9. WHO. ICD-10. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Oslo: Gyldendal, 2002. 10. Tofler IR, Knapp PJ, Drell MJ. The «Achievement by Proxy» spectrum: recognition and clinical response to pressured and high-achieving children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 213 6. Manuskriptet ble mottatt 2.11. 2008 og godkjent 26.2. 2009. Medisinsk redaktør Siri Lunde. 890 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

PERSPEKTIV OG DEBATT Perspektiv og debatt Medisin og kunst Medisin og kunst Smertens bilder selvskading i film 896 9 Sammendrag I denne artikkelen blir selvskading illustrert gjennom hvordan slike kroppspraksiser er blitt tematisert i filmhistorien. Målet er å vise hvordan filmmediet kan berike vår forståelse av selvskadingens fenomenologi. Et utvalg av filmer illustrerer forskjellige aspekter av selvskading. Det gjelder så vel individuelle psykologiske forhold som kulturelle trender. Fordi filmen som medium representerer en populærkulturell, og ikke en medisinsk diskurs, kan den bidra med berikende og supplerende perspektiver for leger og helsearbeidere. Finn Skårderud finns@online.no Avdeling for helse- og sosialfag Høgskolen i Lillehammer 2626 Lillehammer Filmen som medium beveger seg i spenningsfeltet mellom kunst og kommersiell underholdning, og er slik sett en høyst relevant kilde for å fange opp kulturelle blikk på menneskelige fenomener. Eksempelvis har det vært beskrevet hvordan sjangeren skrekkfilm gjennom hundre års filmhistorie har vært en orkesterplass for å betrakte hva man kollektivt engster seg for i forskjellige kulturer og epoker (1). Det finnes en rekke andre eksempler på hvordan film og fjernsyn kan være interessante og relevante medier for faglige disipliner som psykiatri og psykologi. Det har særlig vært psykoanalytisk inspirerte fagfolk som har vist interesse for filmmediet. Det dreier seg dels om psykoanalytisk inspirert tolking av filmer, «filmen på divanen», og dels om filmmediets tematiseringer av de livstemaer som hyppig belyses i psykoanalytisk teori og terapi (2 5). Det har vært en egen interesse knyttet til hvordan filmen som medium har et nært slektskap med drømmen som fenomen (1, 6). Den fremtredende amerikanske psykiateren og psykoanalytikeren Glen O. Gabbard har skrevet en bok om hvordan psykiater- og psykoterapeutprofesjonen er blitt tematisert gjennom hele den amerikanske filmhistorien (7). Gabbard innførte en egen filmspalte i sin redaktørperiode i The International Journal of Psychoanalysis. Han har også skrevet boken The psychology of the Sopranos. Love, death, desire and betrayal in America's favorite gangster family, om TV-suksessen hvor hver eneste episode gjennom flere sesonger har scener fra terapirommet (8). Med en mer eksplisitt pedagogisk motivasjon vier psykiatrien filmen interesse fordi den portretterer kliniske tilstander. Det er egne bøker hvor klinikere guides til å finne filmer som illustrerer de fleste av de tilstandene som er beskrevet i psykiatriens diagnoseoversikter (9, 10). Fortrinnsvis i amerikanske sammenhenger kan man støte på begrepet «film therapy», og stort sett betyr det at filmer blir brukt som redskaper i psykoedukative gruppesamtaler med pasienter. Det er denne tekstens utgangspunkt at filmen som medium med sin kombinasjon av nærhet og distanse, kan hjelpe oss til bedre beskrivelser og forståelse av mangfoldet i selvskadende praksiser. Utvalget her består av fire amerikanske, to svenske og en fransk film (ramme 1). Middelalderens kristne flagellanter Det sjunde inseglet fra 1957 er en av Ingmar Bergmans reneste, vakreste og beste filmer. Dette er simpelthen en av filmhistoriens mesterverker. En ung Max von Sydow spiller knekten Antonius Block som kommer hjem fra korstogene sammen med sin væpner. Hjemme herjer svartedauden. Og de møter Døden som forteller Block at nå er hans tid kommet. Men Døden tilbyr ham et slag sjakk for å gi ham muligheten til en utsettelse. De to spiller, og filmen er en stor allegori om menneskets søken etter livets mening; samtidig som vi får avdekket den forvirringen og de rystelsene som pesten har utløst. Bergman viser oss flagellantene. Troende kristne ser pesten som Guds straff for sine synder. Og som soning går de fra sted til sted, bærer korset slik Kristus bar det, og pisker og plager seg selv. Bergman fører oss inn i selvskadingen som religiøst motivert praksis i middelalderkristendommen. De kristne har en rik kultur for å gå fysisk løs på seg selv. Den opprinnelige kristendommen bygger videre på en antikk, vestlig dualisme mellom kropp og sjel. Den kristne, og ikke minst den paulinske kroppen, representerer begjær og synd. Ånden er villig, men kjødet er skrøpelig. Den plagede Kristus på korset oppga nettopp sin fysiske kropp for å frelse menneskenes sjel (11). Den kristent betingede selvskaden hadde sin høytid i middelalderen. Og dette var ikke minst kvinnenes uttrykksform. Den europeiske middelalderkulturen har smerte og lidelse som sentrale ingredienser, begrunnet med imitasjonen av Kristi lidelser, imitatio Christi. For kvinnene handlet det ofte om å sulte seg selv, og fenomenet har fått sin egen betegnelse anorexia mirabilis, hellig anoreksi (12). Den kanoniserte Caterina av Siena (1347 80) døde av selvsult og dehydrering. En av Caterinas mest radikale etterfølgere i Italia er Sankt Veronica (1660 1727), som ved siden av å sulte seg og kaste opp regelmessig, gjorde rent i klosteret ved å slikke gulvene og veggene med tungen. Når tungen ikke ble brukt til slike aktiviteter, lå den ofte i press under en stein. Hennes føde var i perioder fem appelsinsteiner, til minne om Kristi fem stigma (12). Selvskaden kunne også ta form av å påføre seg fysisk skade i hender, føtter og mageregionen for å imitere nettopp Kristi stigmata. Flagellanter viser imidlertid til maskuline brorskap i middelalderen. Slike bevegelser av selvpiskere, som trodde at kroppstukten skulle gi syndsforlatelse, oppsto sporadisk i perioder med nød. De er første gang beskrevet i den italienske byen Perugia i 1260, men spredte seg raskt over hele Europa. Og høydepunktet for en slik selvplaging var nettopp i kjølvannet av svartedauden, slik Bergman beskriver. Da opp- Ramme 1 Filmer som blir omtalt Det sjunde inseglet. Regi Ingmar Bergman. Sverige 1957. Betty blue (37 2 le matin). Regi Jean- Jacques Beineix. Frankrike 1986. Crash. Regi David Cronenberg. USA 1996. Fucking Åmål. Regi Lukas Moodysson. Sverige 1998. Fight club. Regi David Fincher. USA 1999. Girl, interrupted. Regi James Mangold. USA 1999. Prozac nation. Regi Erik Skjoldbjærg. USA 2003. 896 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129: 896 9

Medisin og kunst PERSPEKTIV OG DEBATT trådte de i prosesjoner, fremkalte mye forargelse og ble fordømt av flere paver, og de ble til sist forbudt av den kristne kirken på konsilet i Konstanz i 1417. Psykotisk selvødeleggelse Fransk film opplevde en vitalisering i 1980-årene. Det skyldtes et knippe av nye regissører. De behersket samtidens filmspråk. Det gjaldt ikke minst Jean-Jacques Beineix. Hans film Betty blue skiller seg ut i originalitet og kvalitet. Zorg (Jean-Hughes Anglade) er en altmuligmann som passer på bungalower ved kysten. Han lever et rolig liv, og forsøker å bli forfatter. En dag spaserer den heftige Betty (Beatrice Dalle) inn i dette fredfulle livet. Hun er like vill og uforutsigbar som hun er spennende og erotisk utfordrende. Betty og Zorg forlater det trygge og kjente, og hun slåss for at han skal bli publisert. Gradvis mister hun kontroll over sine følelser, og Zorg ser hvordan kvinnen han elsker mer og mer, gradvis blir gal. Når psykosen er en realitet, stikker hun en dag ut sitt høyre øye. I en slags kjærlighetsakt tar han hennes liv. Psykotisk selvpåført kroppsskade representerer ofte de alvorligste formene for selvskading. Favazza (13) kategoriserer slike former som «major self-mutilation» både grunnet vevsskadenes omfang og hvordan slik atferd er i konflikt med sosiale normer. Den vanligste formen for selvskade ved psykoser er genitale skader, som selvkastrasjon, og som i Bettys tilfelle, enukleasjon av øyeeplet (13, 14). Andre former er å skjære av seg tungen, selvamputasjon av ekstremiteter og å deformere ansiktet. Det er snakk om meget sjeldne tilstander. I den medisinske litteraturen er det beskrevet omkring 155 eksempler på menn som har kastrert seg selv. Kvinner som selvskader seg alvorlig genitalt, utgjør en tidel av de samlede eksemplene. Det er rapportert omkring 90 tilfeller av å blinde seg selv. Omkring 75 % av disse personene har vært psykotiske i gjerningsøyeblikket omtrent en tredel kvinner. I en studie er det beskrevet at omkring halvparten av de psykotiske personene som skadet seg selv på dette viset, viste til bibeltekster som inspirasjon (14). Oftalmologiens helgener, som Santa Medena, Santa Lucia og Santa Triuna, blindet alle seg selv som straff for syndfulle tanker. Og hos Matteus 5: 29 står det skrevet at «om ditt høyre øye frister deg til fall, da riv det ut og kast det fra deg! For det er bedre for deg at du mister ett av dine lemmer enn at hele ditt legeme blir kastet i helvete» (14, 15). Øyet oppleves som den sansen hvor verden mest overveldende tas inn. For den psykotiske kan øyet som kroppslig metafor, det som ser, bli opplevd som en helt konkret portal for det uutholdelige og overveldende. Betty blue gir oss imidlertid ingen slike klare referanser for hvorfor det er synssansen som kvestes. Følelsesregulering Den svenske filmen Fucking Åmål fra 1998 om strevsomme ungdomsliv i en svensk bygdeby ble en umiddelbar suksess. Dette er film, psykologi og antropologi av meget høy kvalitet. Regissøren Lukas Moodysson viser oss hvordan hans unge mennesker er følelsesmessig umodne, intolerante, gruppestyrte og tidvis ondsinnede. Dette er alt annet enn en hyllest til den idealiserte ungdomstiden. Et offer for intoleransen er den 14 år gamle innflytterjenta Agnes, som etter to år i Åmål ennå ikke har fått noen venner. Hun har sin individualitet, men strever med å synliggjøre den. Den lesbiske Agnes er forelsket i den utagerende og dominerende Elin. Elin kjenner selv på sin kjærlighet til Agnes, men blir skremt av slike tilbøyeligheter. Og da blir hennes avvisning og krenkelser av Agnes nærliggende handlinger. I en slik situasjon ser vi hvordan Agnes henter frem sine barberblad for å kutte seg selv Filmplakat fra Jean-Jacques Beineix Betty blue, foto Album-Online/GV-Press/NordicPhotos på underarmen. Filmen legger opp til at vi skal forstå at dette er en praksis hun tidvis tyr til. Bildene formidler at den selvpåførte smerten er en kroppspraksis for å lindre indre smerte. Sutton definerer den selvskaden som vi i dag ofte møter i behandlingsrommene, på følgende vis: «Selvskading følger en tvang eller impuls til å påføre fysisk skade på egen kropp, motivert av behovet for å mestre psykologisk smerte eller for å gjenvinne følelsesmessig balanse. Handlingene er vanligvis utført uten suicidale, seksuelle eller dekorative hensikter» (16). En slik definisjon oppleves som meget relevant for Agnes handlinger. Personlighetsforstyrrelser Filmdivaen Angelina Jolie har selv stått frem som en som bedrev selvskading som tenåring. Hun kuttet seg selv for å mestre Elizabeth Wurtzel, forfatter av Prozac nation. Foto Gail Albert Halaban/Corbis/ SCANPIX Winona Ryder og Angelina Jolie i Girl, interrupted. Foto Columbia Picture/ Zuma Press/SCANPIX Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 897

PERSPEKTIV OG DEBATT Medisin og kunst I filmen Fight club oppsøkes smerten som en kur mot modernitetens nummenhet. Brad Pitt som Tyler i forgrunnen. Foto Album-Online/GV-Press/NordicPhotos depresjon. I 1999 fikk hun Oscar for beste kvinnelige birolle i filmen Girl, interrupted. Hovedrollen spilles av Winona Ryder, og det er et forrykkende samspill mellom de to som gestalter to sjelelig skadede skikkelser. Regissør James Mangold har laget en film som er et engasjerende portrett av livet på en psykiatrisk avdeling for unge kvinner med det vi i dag kaller borderline eller ustabil personlighetsforstyrrelse. Selvskading blir tematisert, som én blant flere mulige symptomatiske ytringer av det ustabile livet. Den selvskadende karakteren i filmen, som ikke er en av de to hovedrollene spilt av Jolie og Ryder, tar til sist sitt eget liv. Selv om selvskading ofte utføres uten suicidintensjon, motivet er snarere å orke å leve enn å ville dø; er selvmord et problematisk tema knyttet til slike fenomener. Gruppen av selvskadere er en gruppe som er mer utsatt for suicid. Studier viser at unge som skader seg selv flere ganger og ikke får egnet hjelp, har en økt risiko for senere selvmord (17). Girl, interrupted er basert på den virkelige Susanna Kaysens kloke selvbiografi med samme tittel (18). Året er 1967 og Susanna Kaysen blir lagt inn på en psykiatrisk klinikk etter et angivelig selvmordsforsøk. Der blir hun i to år. Dette er fra den tiden hvor man begynte å ta personlighetsforstyrrelser og spesielt såkalt borderline på alvor i den psykoterapeutiske kulturen. Og i dag vet vi så vel klinisk som vitenskapelig empirisk at dette er en gruppe mennesker som absolutt kan hjelpes. Filmen beretter både om terapeutisk klokskap og dårskap. Og midt i dramatisk selvskade og selvmord, så er det absolutt en en optimistisk film. Susanna blir bedre. Borderline personlighetsforstyrrelse er også en tematikk i filmen Prozac nation fra 2003. Filmen åpner med filmens jegperson som tidlig i sin ungdom, rett etter at hun har fått menstruasjon første gang, sitter på skolen og skjærer seg på leggen med et barberblad. Hennes voice over sier at fraskilte mor og far alltid har kranglet, men nå får de noe nytt å krangle om: problematiske meg. Forelegget for filmen er Elizabeth Wurtzels selvbiografiske tekst med samme tittel (19). Boken kom i 1995, og er besettende lesning om å være ung og deprimert. Den ble raskt en internasjonal bestselger med utgivelse i mer enn tjue land på kort tid. Og Elizabeth Wurtzel gikk brått over fra å være en trist pike til å bli en stemme andre kunne lytte til og hente kraft fra. Hun hadde truffet noe, som det heter. Hun traff sin samtid. Depresjon er en universell menneskelig erfaring. Men depresjon tar også form av sin tid. Elizabeth Wurtzel bruker vår tids bilder og referanser i form av rock, litteratur, glansede magasiner, kjendisliv og annen populærkultur. Sylvia Plaths Glassklokken hadde fått en oppfølger, en tidsmessig ajourføring (20). Den norske filmregissøren Erik Skjoldbjærg ble invitert til å lage filmen av hovedrolleinnehaver og produsent Christian Ricci. Ricci er en av dem som selv har stått frem som Hollywood-celebritet med en historie om selvskading. Undertegnede var konsulent i produksjonen. En slik oppgave førte i en periode til kontakt med den like intelligente og intellektuelle som ulykkelige, jødiske newyorkeren Elizabeth Wurtzel. I våre dialoger la hun selv vekt på at boken om depresjon egentlig var en bok om borderline personlighetsforstyrrelse, som hun etter hvert ble diagnostisert med. I en senere selvbiografisk tekst fra 2002, More, now again. A memoir on addiction, redegjør hun for en slik diagnostisk tematikk (21). Denne oppfølgeren handler ikke minst om hennes rusmisbruk. Girl, interrupted og Prozac nation er to kvalitetsfilmer som begge knytter selvskading til personlighetspatologi på et psykologisk presist og filmatisk engasjerende vis. Prozac nation er ikke minst en beretning om tilknytning og familien som mulig årsaksfaktor og kamparena. Girl, inter- 898 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

Medisin og kunst PERSPEKTIV OG DEBATT rupted peker mer eksplisitt på terapeutiske dialoger som en redning. Pervertert seksualitet Selvskadende atferd motiveres på ganske så annerledes vis når vi ser den kanadiske filmskaperen David Cronenbergs Crash fra 1996. Dette var filmen som gjorde Oslos daværende kinosjef internasjonalt herostratisk berømt ved at hun nektet å sette den opp. Cronenberg er en fascinerende auteur, ikke minst med skrekken som sjanger (1). I Crash kaster han den problematiske seksualiteten inn i den selvdestruktive atferden. Han var en av skrekkfilmens fornyere i 1980-årene. Han begynte sine studier med biologi, men skiftet til språk. Cronenberg behandler ikke den menneskelige tilstanden med medisin, men med metafor. Men han velger stadig medisinske metaforer, som infeksjoner, forvrengt anatomi og mennesker som transformeres til insekter, à la Kafka. Han viser en estetisk og klinisk begeistring for menneskets tap av selvkontroll. Crash viser oss selvdestruktiv atferd motivert av sadomasochisme. Filmen bygger på James G. Ballards roman med samme tittel fra 1973 (22). Hovedpersonen er gift og parets sexliv har forfalt til å hisse hverandre opp ved å fortelle om sin utroskap. En kveld forårsaker han en trafikkulykke med alvorlige følger. Og gradvis vikles han inn i en surrealistisk, sadomasochistisk kult av bilulykkefetisjister. Skaden eller risikoen for skade utløser seksuell energi. Den lille subkulturen hisser seg opp i sitt fotogalleri med mange av historiens berømte bilulykker, som James Deans. Selvskading som seksuell stimulering representerer en egen underkategori i den vide fenomenologien av selvdestruktiv atferd (23). David Cronenberg er utfordrende i sitt formspråk, men puritansk i innhold. For ham har den moderne kroppen definitivt gått av sporet. To hovedfiender i flere av hans filmer er den seksuelle entusiasmen og den teknologiske og vitenskapelige entusiasmen, i form av optimistiske oppfinnere, TV-titting, rusmisbrukende gynekologer som skal omskape kvinnens indre hulrom m.m. Slik sett samler han de to grunnleggende fablene Dracula og Frankenstein, henholdsvis seksualitet og teknologisk hybris ute av kontroll. Cronenberg billedlegger den klassisk kartesianske splittelsen mellom kropp og sjel ved å la din egen kropp bli din egen fiende. Den går sine egne perverterte veier (1). Nummen kultur Den søvnløse hovedpersonen (Richard Norton) i David Finchers film Fight club fra 1999 har en enkel og godt betalt jobb, leilighet med svenske designmøbler og et fullt kjøleskap, men han er følelsesmessig og åndelig tom. Han finner en slags følelsesfylt mening i å oppsøke selvhjelpsgrupper for leukemi og kreft. Så møter han Tyler (Brad Pitt), og de forenes i en felles tilfredsstillelse av å få ut indre spenninger ved fysisk å gå løs på hverandre. Driftige Tyler ser at i en tilfreds og nummen kultur er det et marked for å oppsøke smerte og vold. Tilfredsstillelsen er like mye å få som å gi juling. De to vennene begynner å iscenesette slåsskamper, og de etablerer en undergrunns «fight club». Prosjektet har både terapeutiske og anarkistiske motiver. Fenomenet blir en suksess og sprer seg raskt, inntil det hele kommer ut av kontroll. Finchers film er en meget godt laget fortelling som absolutt må forstås som en kulturkritisk kommentar. Nummenhet og meningsløshet rammer deler av den mondene kulturen. I denne filmen søker menn arenaer for å leve ut sine følelser, og smerten og ødeleggelsen blir en metode for å kjenne, for å være i kontakt med noe reelt. Det problematiske ved en slik kvalitetsfilm er at den faktisk treffer noe i samtiden, med tanke på at den har stimulert til faktiske opprettelser av slike kultpregede undergrunns slåssklubber, eksempelvis ioslo. Projeksjon og proteksjon I kinosalen eller foran TV-apparatet blir vi alle tilskuere. Selvskadens smertefulle realiteter blir kastet oss rett i øynene. Hva gjør det med oss? La det være en oppsummerende betraktning at kanskje nettopp filmmediet er særlig egnet til å fremme vår forståelse av slike fenomener, selvfølgelig gitt at vi forholder oss til seriøse og ikke-spekulative produksjoner. Dels gjelder det den intellektuelle forståelsen av selvskadens mangfoldige fenomenologi, slik det er forsøkt illustrert her. Gjennom sju eksempler fra den vestlige filmhistorien illustreres religiøse, kulturelle, seksuelle og psykologiske aspekter ved selvpåført smerte og skade. To av filmene knytter mer eller mindre eksplisitt selvskading til ustabil personlighetsforstyrrelse. Fordi filmen som medium først og fremst representerer en populærkulturell, og ikke en medisinsk diskurs, kan den bidra med berikende og supplerende perspektiver for leger og helsearbeidere. Og dels gjelder det opplevelsen. Selvskading er for tiden et påfallende synlig fenomen i ungdomskulturen, som mange helsearbeidere finner svært utfordrende å møte. Filmmediets særtrekk er hvordan det samtidig kan bidra både til nærhet og til distanse. Filmen stimulerer oss samtidig gjennom flere sanser, og kan gi oss en sterk opplevelse av realisme. Men samtidig skapes det distanse. Når vi ser film, er vi alle kikkere, og kikkingens karakter er nettopp at vi ikke er i direkte kontakt. Det er etablert en avstand, og følelsesmessig utfordrende fenomener presenteres innenfor mediets estetiske rammer. Lerretet eller skjermen er ikke bare et sted for projeksjon, men også et sted for proteksjon. Det handler om å se, og å lære å tåle å se. For den unge selvskaderen kan det være av avgjørende betydning at han eller hun møter en person som tåler å møte slike fenomener. Selvskading kan forstås som manglende regulering av vanskelige følelser, og behandleren blir en modell for nettopp å kunne regulere og å tåle. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Skårderud F. Angstlyst. Samtiden 1991; 1: 2 13. 2. Trosman H. Contemporary psychoanalysis and masterworks of art and film. New York: New York University Press, 1996. 3. Greenberg HR. Screen memories. Hollywood cinema on the psychoanalytic couch. New York: Columbia University Press, 1993. 4. Sabbadini A. The couch and the silver screen. Psychoanalytic reflections on European cinema. New York: Brunner-Routledge, 2003. 5. Gabbard GO. Psychoanalysis and film. London: Karnac Books, 2001. 6. Skårderud F. Nattarbeid. Innledende essay. I: Freud S. Drømmetydning. Oslo: De norske Bokklubbene, 1999, VII-XXV. 7. Gabbard GO, Gabbard K. Psychiatry and the cinema. Chicago: The University of Chicago Press, 1987. 8. Gabbard GO. The psychology of the Sopranos. Love, death, desire and betrayal in America s favorite gangster family. New York: Basic Books, 2002. 9. Robinson DJ. Reel psychiatry. Movie portrayals of psychiatric conditions. Port Huron, MI: Rapid Psychler Press, 2003. 10. Wedding D, Boyd MA, Niemic RM. Movies and mental illness. Using films to understand psychopathology. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber, 2005. 11. Skårderud F. Den kommuniserende kroppen spiseforstyrrelser og kultur. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2365 8. 12. Skårderud, F. Hellig anoreksi. Sult og selvskade som religiøse praksiser. Caterina av Siena. Tidsskr Nor Psykologforen 2008; 45: 408 20. 13. Favazza AR. Bodies under siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. London: Johns Hopkins University Press, 1992. 14. Grossman R. Psychotic self-injurious behaviors. Phenomenology, neurobiology and treatment. I: Daphne S, Hollander E, red. Self-injuries behaviors: assessment and treatment. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, 2001: 49 70. 15. Bibelen. Den hellige skrift. Oslo: Norsk Bibel AS, 1988. 16. Sutton J. Healing the hurt within. Understand selfinjury and self-harm, and heal the emotional wounds. Oxford: How to books, 2007: 23. 17. Hawton K, Kingsbury S, Steinhardt K et al. Repetition of deliberate self harm by adolescent: the role of psychological factors. J Adolesc 1999; 22: 369 78. 18. Kaysen S. Girl, interrupted. New York: Virago Press, 2000. 19. Wurtzel E. Prozac nation. Ung og deprimert i USA. En erindingsbok. Oslo: Aschehoug, 2003. 20. Plath S. The bell jar. New York: Faber & Faber, 2005. 21. Wurtzel E. More, now again. New York: Virago Press, 2003. 22. Ballard JG. Crash. New York: Harper Perennial, 2008. 23. Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvskading? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 754 8. Manuskriptet ble mottatt 3.11. 2008 og godkjent 26.2. 2009. Medisinsk redaktør Anne Gitte Hertzberg. Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 899

Personlige opplevelser PERSPEKTIV OG DEBATT Personlige opplevelser Personlige opplevelser När självskadebeteendet blir en del av identiteten Mitt självskadebeteende började när jag var 14 år. Inledningsvis var det hela ganska oskyldigt, men när jag kom till BUP accelererade beteendet plötsligt kraftigt. Jag vågar i efterhand påstå att vården i sig var en av orsakerna till att mitt beteende förvärrades istället för att förbättras. Hur kunde det bli så? Och kanske viktigast av allt hur skulle man ha gjort istället? Jag var 14 år och gick i åttonde klass. En dag spelade vi bandy på idrotten i skolan och någon råkade träffa mig på handen med sin klubba. Slaget efterlämnade ett djupt hack på handryggen, som så småningom blev infekterat. Men vad vi inte visste då var att det såret också skulle bli början på självskadebeteendet som sedan skulle följa mig i många år. Medvetet rev jag upp såret så att det blev större och djupare, utan att jag visste varför. En tid senare tog jag för första gången till rakbladet. Inlagd Några månader senare blev jag inlagd på en barnpsykiatrisk akutavdelning. Året var 1999 och jag lades i första hand in på grund av självsvält, men också med ett självskadebeteende som efter många års självnedvärderande tänkande hade blommat ut. Jag har aldrig tvivlat på att jag behövde läggas in den där gången. Jag var inne i en självdestruktiv spiral som behövde brytas. Men däremot har jag funderat mycket på vad som hade hänt om jag hade blivit utskriven efter tre veckor, som det var tänkt från början. Det hade säkert inte blivit bra direkt. Jag hade kanske behövt läggas in fler gånger, för att bryta negativa cirklar. Men någonstans tror jag inte att det hade blivit så illa om jag inte blivit kvar på akutavdelningen itvå år. Mycket har förändrats i synen på självskadebeteende sedan slutet på 90- talet. Idag kan min hemstad Lund erbjuda både unga och vuxna den behandlingsform som på många sätt har förändrat synen på självskadebeteende i Sverige, dialektisk adfaerdsterapi (DAT). 1999 höll man fortfarande på att starta upp denna verksamhet, som dessutom var reserverad för vuxna patienter med borderline personlighetsstörning. Kåver och Nilsonne skriver i sin bok «Dialektisk beteendeterapi vid borderline personlighetsstörning» (2002): «Enligt vår erfarenhet har patienterna oftast mer nytta av korta, planerade inläggningar om omständigheterna är sådana att inläggning behövs» (s. 91). Denna inställning har blivit alltmer vedertagen inom svensk psykiatri, men fortfarande händer det att självskadande patienter, liksom jag, blir kvar i månader och år på sjukhus. Livet utanför gick vidare Jag hade fyllt 15 år när jag blev inlagd, men när man är 15 år händer mycket. Den sommaren åkte min bästa vän på läger och träffade sin första pojkvän. Hon började så småningom nionde klass, och när det började en ny flicka i klassen glömdes jag bort. Jag hade fått sluta spela teater när jag blev inlagd. Mina vänner, mina intressen och min familj efterlämnade ett hål i mitt hjärta ett hål som så småningom fylldes upp med annat. Mina friska vänner ersattes av ungdomar som var lika självdestruktiva som jag själv, mina föräldrar ersattes av personal och mina intressen ersattes av ätstörningar och självskadande beteende. Jag ville inte längre bli «frisk», av rädsla att förlora det enda jag hade. Självskadandet accelererade och snart stod läkarna inför ett nytt dilemma; skulle de skriva ut mig från sjukhuset, till en miljö som möjliggjorde ett normalt liv men som också medförde en risk för mitt liv? Eller skulle jag stanna kvar på sjukhuset, i en sjuk miljö som omöjliggjorde ett friskt liv men där man fysiskt kunde hindra mig att skada mig själv? Det handlade, som så ofta, om att väga möjligheter och risker mot varandra. Efter två år fattade en modig läkare beslutet att skriva ut mig, trots att mitt självskadebeteende nu var av livshotande karaktär. Jag gjorde allt för att komma tillbaka till den instängda, strukturerade miljön som jag på ett sätt avskydde men som samtidigt var den enda värld jag kände mig trygg i. Jag fick åka till sjukhuset för medicinsk vård av mina självskador, men sedan skickades jag hem igen. Att vårda det friska Idag är jag tacksam för att läkaren vågade ta den risk det innebar att skriva ut mig. Det var en kaotisk första tid, men efter något år kunde jag långsamt bygga upp mitt liv igen. Denna gång med friska byggstenar. Om inte du vill bli frisk så kan jag förstå det, sa min psykolog till mig vid något tillfälle. Du kan ju inte veta vad det innebär att må bra! Att känna att livet inte är perfekt, men det är i alla fall mer bra än det är dåligt. Den dagen du får smaka på det friska livet kommer mycket att gå av sig själv. Denna erfarenhet har fått mig att som vuxen sjuksköterskestudent att intressera mig mycket för Aaron Antonovskys teorier om salutogenes. Istället för att fråga sig vad som skapar ohälsa kan man fråga sig vad det är som gör att vi blir friska och bibehåller hälsan. Jag tror att ett problem inom vården många gånger är att så mycket fokus läggs på det som inte fungerar i en patients liv, och att de resurser och styrkor som faktiskt finns där glöms bort. Hur formar det självbilden hos en sårbar15-åring? Jag skulle vilja säga, att lika viktigt som det var att hjälpa mig med mina problem, borde det ha varit att hjälpa mig bibehålla mina resurser. Hur hade man kunnat uppmuntra och utveckla mina intressen för teater? Hur hade man kunnat stötta min bästa vän, som faktiskt var en vän med god inverkan på mig? Hur hade man kunnat hjälpa mina föräldrar att orka? Att vårda sjukdomar och att lösa problem är viktigt, men många gånger tror jag det är lika viktigt att vårda och stärka den friska människa som alltid finns gömd någonstans där bakom. Sofia Åkerman www.sofiaakerman.com Manuskriptet ble mottatt 4.1. 2009 og godkjent 8.1. 2009. Medisinsk redaktør Erlend Hem. Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129 903