Når kort er godt: Tidig innsats for barn i risiko Forsker John Kjøbli og fagdirektør Elisabeth Askeland Atferdssenteret, UiO Stockholm, 14. september 2012 20.09.2012 Side 1
Plan for dagen Omfang av atferdsvansker og folkehelse Forebygging og tidlig intervensjon Hva gjør vi for å forebygge tidlig - Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) Forskningen så langt Konklusjoner 20.09.2012 Side 2
Omfang av atferdsvansker blant barn i Norge Ca. 2 %: Alvorlige atferdsvansker - Indikert Ca. 12 %: Moderate atferdsvansker - Selektert Ca. 86 %: Ikke atferdsvansker - Universelt 20.09.2012 Side 3
Effekt Å bety en forskjell Effekt x Rekkevidde = folkehelse! Ved å bruke TIBIR øker vi sjansene for å bety en forskjell Stor Liten Rekkevidde Stor 20.09.2012 Side 4
Evidensbaserte intervensjoner for barn med atferdsvansker Retter seg mot kjente risikofaktorer Atferd og kognisjon Mange er rettet mot foreldrene (Weisz & Gray, 2008) Klare inntakskriterier Standardisert opplæring og veiledning og kvalitetssikring av utøvere Klare skriftlige retningslinjer eller håndbøker Tydelige og identifiserbare kjernekomponenter Mål på metodeintegritet (fidelitet) Tidsavgrenset 20.09.2012 Side 5
Forebygging av atferdsvansker 20.09.2012 Side 6
Forekomst atferdsvansker Tidlig og sen start av atferdsvansker Sen start Tidlig start: Dårligst prognose 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Alder Moffitt, 1993, 2006 20.09.2012 Side 7
Forekomst atferdsvansker Tidlig start Trass, raseri og aggresjon Rus, vinningskriminalitet og vold Rus, vinningskriminalitet, vold, depresjon/angst, dårlig økonomi og lav utdanning 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Alder Dishion & Patterson, 2006; Moffitt, 1993; Moffitt, 2006 20.09.2012 Side 8
Hvorfor vi må forebygge tidlig Paradoks: Lettere å forutsi alvorlige atferdsvansker i voksen alder ut fra atferdsvansker i barndom enn i ungdomstiden Fordi tidlig startere er mye mer stabile i alvorlige atferdsvansker enn de med sen start Vanskelig å endre når problemene har satt seg og når de har vart lenge 20.09.2012 Side 9
Eksempler på vellykket forebygging Amerikanske eksempler på forebygging ved å jobbe med risikogrupper Parent Management Training, Oregonmodellen (PMTO): Ble gitt til nyskilte mødre med barn i alderen 7-10 år Ni år senere: Lavere grad av ungdomskriminalitet Lavere grad av arrestasjoner De utrolige årene: Ble gitt til barn i alderen 2-5 år Dobbel risiko: Fattigdom og eldre antisosialt søsken To år senere: Reduksjon av fysisk aggresjon Forbedrede foreldreferdigheter 20.09.2012 Side 10
Kjennetegn på alvorlige atferdsvansker 20.09.2012 Side 11
Atferd som vi må være spesielt oppmerksomme på destruktiv og aggressiv (sinnetokter som vedvarer, bruk av trusler og selvinitiert slåssing) som forekommer hyppig (i de aller fleste situasjoner) og som oppfattes som mer alvorlig enn hva som er vanlig for barn på samme alder (biter, slår hardt, hyler, truer og presser omgivelsene) 20.09.2012 Side 12
Hvordan oppstår et tvingende samhandlingsmønster?
3 observerte samhandlingsmønstre i tvingende foreldre - barn samspill Negativ gjengjeldelse Når barnet oppfører seg på en måte foreldrenes synes er ubehagelig, reagerer foreldrene ofte med å tilføre barnet et tilsvarende ubehag. Opptrapping Foreldrene og barn blir fanget i et gjensidig negativt samspill hvor begge parter stadig øker det ubehaget de tilfører hverandre. Negativ forsterkning Foreldrene har en tendens til å frafalle sine krav til barna dersom barnet reagerer ubehagelig.
Sammenfallende risikofaktorer Mangelfulle foreldreferdigheter sammen med vanskelig temperament og oppmerksomhetsvansker hos barnet: stor risiko for tidlig debutalder Hvis familien i tillegg lever under vanskelige livsforhold (skilsmisse, lav økonomisk evne, svakt sosialt nettverk, rusavhengighet), er barnets utvikling i enda større risiko 20.09.2012 Side 15
Sammenheng mellom foreldrepraksis og kvaliteten av tilknytning hos barn og ungdom Autoritativ foreldrepraksis fasiliterer sunn psykososial og kognitiv utvikling, samt god atferdsmessig tilpasning (Baumrind,1971,1991; Lamborn et al.,1991, Maccoby&Martin, 1983, Steinberg et al., 1995) Autoritativ foreldreomsorg inneholder tre dimensjoner (Baumrind, 1971, 1991; Steinberg et al. 1995) varm og responsiv involvering oppmuntring av psykologisk autonomi og individuering gjennom non-coercive grensesetting aldersadekvate krav til barnet kombinert med forutsigbar grensesetting og god oppfølging/tilsyn av den unge Det er en positiv sammenheng mellom autoritativ foreldrepraksis og trygg tilknytning hos eldre barn og ungdom (Karavasilis et al.,2003)
Hva gjør vi for å forebygge tidlig? 20.09.2012 Side 17
TIBIR - et forebyggingsprogram Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Side 18 Kartlegging Kartlegging
Hovedkomponentene i foreldretilbudene Positiv involvering Oppmuntring Gode beskjeder Negative konsekvenser Problemløsning
Hva betyr tilpasset hjelp? 20.09.2012 Side 20
Kartlegging Skritt 8: Deltakende observasjon Skritt 7: Foreldreatferd Skritt 6: Intensitet, alvorlighetsgrad og hyppighet Skritt 5: Årsaksattribusjoner Skritt 4: Konkretisering av hverdagens rutiner Skritt 3: Foreldrenes mestring og trivsel Skritt 2 til 7: Utdypende samtale Skritt 1: Innledende intervju 20.09.2012 Side 21
Foreldrerådgivning For barn med moderate atferdsvansker 3-5 timer 20.09.2012 Side 22
Foreldregruppe For barn med moderate til alvorlige atferdsvansker 12 møter (2 timer pr møte) 20.09.2012 Side 23
Konsultasjon til barnehage/skole For barn med moderate til alvorlige atferdsvansker Der vanskene er tilstede i barnehage og skole 6-8 timer 20.09.2012 Side 24
Sosial ferdighetstrening For barn med alvorlige atferdsvansker Gis kun i kombinasjon med foreldretrening 8-10 timer 20.09.2012 Side 25
Behandlingsmetoden PMTO For barn med alvorlige atferdsvansker 20-30 timer 20.09.2012 Side 26
Hvordan gjør vi hjelpen tilgjengelig? 20.09.2012 Side 27
Implementerings-strategi : Trinn 1: Opplæring av terapeuter på spesialist nivå Rekruttering av fagfolk i geografisk nærhet til hverandre Side 28 Side 28
Trinn 2 Spredning til kommunalt nivå Kommuner med egne terapeuter (TIBIR), Status mars 2012 Bodø Alta Saltdal Nesseby Vardø Steigen Harstad Karasjok Rana Tana Namsos Stjørdal Volda Sande Trondheim Steinkjer Levanger Hareid Sunndal Molde Ulstein Ålesund Nærøy Vikna Verdal Malvik Herøy Meråker Selbu Tydal Haram Orkdal Fjaler Førde Klepp Gulen Fyllingsdalen Haugesund Kvinnherad Ytre-Bygda Voss Sola Solund Høyanger Hyllestad Balestrand Masfjorden Askvoll Larvik Sandefjord Porsgrunn Tønsberg Grimstad Evje Kristiansand Øvre Eiker Nedre Eiker Lørenskog Nesodden Grorud Østensjø Søndre Nordstrand Alna Oppegård Moss Ski Sel Lillehammer Dovre Lom Kongsvinger Skjåk Vågå Ringsaker Lesja Side 29
Tidlig innsats for barn i risiko, TIBIR Det fins 1537 utøvere av TIBIR intervensjoner fra 73 kommuner i hele landet. Av disse er ca 450 PMTO terapeuter.
Noen viktige implementeringskomponenter Rekruttering Opplæring Veiledning Metodeintegritet (fidelitet) Lederstøtte 31
Effekt av trening og veiledning på implementering av intervensjoner i klasserommet (Joyce & Showers, 2002, etter Fixsen) RESULTATER TRENINGSKOMPONENTER Kunnskap Ferdigheter Bruk Teori og diskusjon 10% 5% 0% + demonstrasjon under opplæringen + øvelse og feedback under opplæringen 30% 20% 0% 60% 60% 5% + veiledning i klasserommet 95% 95% 95%
Forskningen så langt 20.09.2012 Side 33
Datainnsamling Randomisering Datainnsamling Datainnsamling Randomisert kontrollert studie Tilfeldig Rekruttering Pre Post Oppfølging fordeling TIBIR-intervensjon Sammenligning 20.09.2012 Side 34
Hvor mye forskning foreligger i Norge? PMTO behandling PMTO i gruppeformat PMTO for etniske minoriteter (gruppeformat) Foreldrerådgivning Sosial ferdighetstrening = 773 familier 20.09.2012 Side 35
TIBIR-intervensjon Gjennomført studie Pågående studie Dokumentert effekt PMTO individuell behandling RCT PMTO i gruppeformat RCT Ja PMTO for etniske minoriteter RCT Foreldrerådgivning RCT Ja Ja Ja Sosial ferdighetstrening RCT Delvis Konsultasjon for skole- og barnehagepersonal RCT Avventer resultat 20.09.2012 Side 36
PMTO behandling En randomisert kontrollert studie 112 familier ble tilfeldig fordelt til PMTO eller til sammenligning Sammenligning = det som ellers ble gitt (alt fra Marte Meo til humanistisk terapi) 33 PMTO terapeuter deltok fra alle fylker 20.09.2012 Side 37
Hovedfunn fra PMTO-studien PMTO-familier kom bedre ut enn kontrollgruppen på følgende mål: Grensesetting (observert) Sosial kompetanse (lærervurderinger) Aggresjon (foreldrevurderinger) De positive effektene er robuste: Både observatører, lærere og foreldre rapporterer mest framgang for PMTO-familier 20.09.2012 Side 38
PMTO i gruppeformat En randomisert kontrollert studie 20.09.2012 Side 39
Deltakere =137 Foreldre, barnehageansatte og lærere 20.09.2012 Side 40
Effekter halvt år etter Barnas atferd: Atferdsproblemer Sosial kompetanse Foreldrepraksis: For streng/hard grensesetting Positive foreldrepraksis Effektiv grensesetting Klare forventninger 20.09.2012 Side 41
Oppsummering av funnene 9 av 15 analyser signifikante ved post 7 av 15 analyser signifikante ½ år etter Ros og oppmuntring Store effekter på foreldreferdigheter ved post og halvt år etter 20.09.2012 Side 42
Oppsummering av funnene Lærerrapportert effekt på sosial kompetanse ved avslutning av PMTO Ser ut til å være et kraftfullt tiltak: Kombinerer effektivitet og rekkevidde 20.09.2012 Side 43
PMTO for etniske minoriteter En randomisert kontrollert studie Forsker: Ragnhild Bjørknes 20.09.2012 Side 44
Deltakere =96 Foreldre og lærere 20.09.2012 Side 45
Atferdsvansker F (1, 95) = 4.52 p<.03 20.09.2012 Side 46
Konklusjoner: PMTO god effekt på: positive foreldreferdigheter redusert bruk av for hard grensesetting Tyder på at PMTO også er et effektivt tiltak for etniske minoriteter i Norge 20.09.2012 Side 47
Foreldrerådgivning En randomisert kontrollert studie
Deltakere i studien = 216
Atferdsproblemer (Eyberg intensitet)
Sosial kompetanse
Positive foreldreferdigheter
For streng/hard grensesetting 20.09.2012 Side 53
Effekter halvt år etter Barnas atferd: Atferdsproblemer Sosial kompetanse Foreldrepraksis: For streng/hard grensesetting Positive foreldrepraksis 20.09.2012 Side 54
Oppsummering av funnene 9 av 15 analyser signifikante ved post 6 av 15 analyser signifikante ½ år etter Ros og oppmuntring Robuste effekter på foreldreferdigheter og atferdsvansker ved post og halvt år etter Akkurat som PMTO i gruppeformat: Kombinerer effekt og rekkevidde 20.09.2012 Side 55
Konklusjoner Tidlig hjelp: Får fanget opp og hjulpet barn tidlig i utviklingsforløpet Både de med mye og lite vansker Tilpasset hjelp: Tilby laveste dose med skreddersydd tilpasning for å hindre videre skjevutvikling Bra for familier å slippe ventelister og ineffektive langvarige tiltak God samfunnsmessig ressursbruk Tilgjengelig hjelp: Vi er på rett vei med TIBIR som et lavterskeltilbud i kommunen Utfordringene er å sikre lederstøtte og kvalitetssikring for å sikre at kompetansen blir tatt mer i bruk 20.09.2012 Side 56
Takk for oppmerksomheten! 20.09.2012 Side 57