KLIENT-OG RESULTATSTYRT PRAKSIS (KOR) som evalueringsverktøy og for å bli bedre hjelpere Morgenundervisning 31.10.12 Psykologspesialist Eldrid Robberstad Helsestasjonens familiesenter
I dag KOR som metode Inspirasjon til å lære mer
Hva vil det si å være klient-og resultatstyrt? KOR= CDOI Enhver samhandling med en klient så lenge a. klientens stemme har forrang b. den fremmer sosial rettferdighet c. bedringsprosesser forventes d. hjelperne utvikler bærekraftige partnerskap med sine klienter. Dernest skal denne samhandlingen danne grunnlaget for å: 1. forsterke fellesfaktorer i terapi som bidrar til godt resultat 2. bruke klientenes foretrukne ideer om endringsprosesser som grunnlag for valg av teknikk/metode 3. innhente informasjon om arbeidet som gjøres gjennom valide og reliable måleverktøy for klientens opplevelse av allianse og resultat
CDOI-verdier Det er klientenes syn som avgjør om tjenestene som ytes gir det ønskede resultat Klientenes syn har forrang i alle beslutninger vedr. måten tjenestene utføres og organiseres. Tjenestene forventer implisitt og eksplisitt at bedring i en vid forstand vil skje. Det innebærer mer enn bare å "behandle sykdom". De profesjonelle og tjenestestedet skal aktivt arbeide for å styrke fellesfaktorene i terapi og endringsprosesser. Måten tjenestene ytes på skal innebære en anerkjennelse av sosial ulikhet og søke å ta hensyn til og avhjelpe forhold som har med dette å gjøre.
Hva er det CDOI ikke er? Ingen behandlingsmodell Ingen bestemte teknikker eller ritualer Ingen forklaringsteori for problemer
Hva forteller brukerne at hjelper Bedringsforskning: - Bedringsprosesser handler om å leve livet sitt. - Å bli møtt som aktør i eget liv. - Å bli møtt som et menneske med ressurser, ferdigheter, kunnskaper og mot. - Å bli sett som en person i en hverdagssammenheng - De små tings verdi Hjelpsomme hjelpere - lytter og følger, heller enn å lede. - presenterer forventninger om at personer kan jobbe for å komme seg videre i livet.
Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten...og bedre skal det bli! (2005-2015) Helsedirektoratet
Hva er viktig for terapeuter? Terapeuter ønsker å få en relasjon til sine klienter og hjelpe dem å bli bedre De verdsetter personlig engasjement, empati, følelse av å være effektive og kunne jobbe konstruktivt med problemer Terapeuter tenker at klientene er de beste lærerne deres, og at de utvikler seg mest i møte med klienter. Faglig utvikling og en opplevelse av å bli dyktigere i jobben er viktig for terapeuter. Orlinsky & Rønnestad (2005). How psychotherapists develop. APA Washington DC Duncan, B.L (2011) What therapists want. Psychotherapy networker
Behandling virker NNT= numbers needed to treat Psykoterapi= 3 Influensa vaksine= 12 Hodelus= 2
Blir terapeuter bedre med årene? Man finner ikke at erfaring forklarer forskjell i resultater. Terapeuter har dårlig bedømmelse av sine prestasjoner Sapyta, J., Riemer M. & Bickman (2005). Feedback to clinicians: Theory, research, and practice. Journal of Clinical psychology. Hannan, C. et al (2005) A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical psychology.
Flere dårlige nyheter Drop-out er et stort problem (47% I USA) Vi har problemer med å fange opp de som ikke blir bedre 10 % av brukerne står for 60-70 % av utgiftene.
Systematisk feedback / tilbakemeldinger Hvis man skal forebedre seg på et område, er det vesentlig å ha kontinuerlig feedback på det man gjør. Å drive forbedringsarbeid uten feedback blir som å lære seg golf ved å gjette hvor ballen lander uten å sjekke om det stemte. Hvis du ikke ser effekten av arbeidet du legger ned kan to ting skje: - Du blir ikke bedre Du slutter å bry deg
Fleksibel bruk av kunnskap Hvilke faktorer er relatert til resultater? Terapeutens kjønn, teoretisk orientering, erfaring og sosiale intelligens var ikke relatert til resultat. Det som korrelerte var kunnskap, jo flere situasjoner terapeuten kunne respondere tilfredstillende på, jo bedre resultater Problemet er at vi tror vi responderer tilfredstillende, men ofte gjør vi det ikke, og vi vet det ikke. Anderson, T. Ogles, B., Lambert, M., Vermeersch, D (2009). Therapist effects. Facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of clinical psychology, 65(7), 755-768.
The Dodo Verdict lp Everybody has won and all must have prizes. Dvs alle behandlingsformer virker omtrent like godt. Gir oss mulighet til å velge det som passer for folk. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-15. Wampold, B.E. et al. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, "All must have prizes." Psychological Bulletin, 122(3), 203-215.
Fellesfaktorer Relasjonsfaktorer 30% Klientrelatrerte 40% - utenomterapeutiske faktorer Teknikker 15% Håp og forventninger 15% Lambert, M. (1986). Implications of Psychotherapy Outcome Research for Eclectic Psychotherapy. In J. Norcross (Ed.) Handbook of Eclectic Psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Hjelper effekten 46-69%, dvs hvordan hjelper tenker og gjør i fht klienter Client/Extratherapeutic Factors (87%) Feedback Effects 15-31% Treatment Effects 13% Alliance Effects 38-54% Model/Technique 8% Therapist Effects 46-69% Duncan, B. (2010). On Becoming a Better Therapist. Washington DC: APA. Model/Technique Delivered: Expectancy/Allegiance Rationale/Ritual (General Effects) 30-?% Utenomterapeutiske: sterke sider, anstrengelser, motivasjon, fortvilelse, støtte i omgivelser, tilfeldige hendelser
KOR Hjelper hjelpa? Et verktøy som gir tilbakemelding på endring (bedring) hos brukeren, og hvordan brukeren opplever møtet/samtalen (relasjonen). Et verktøy for kvalitetssikring. Et system som fremmer brukermedvirkning Et system som hjelper oss å måle resultater og fremmer effektivitet
Hva er ORS og SRS? ORS (Outcome rating scale) er basert på OQ (Outcome questionnaire). Viser brukerfungering på tre områder. Samlet gir den en skåre på lidelsestrykk. SRS (Session rating scale). De tre første områdene er basert på Bordins definisjon av den terapeutiske allianse. Den fjerde kommer fra faktoranalyse fra de største allianseskalaene som brukes (HAQ, WAI).
Verktøy for å måle brukerens vurdering av endring ORS/CORS Gis på begynnelsen av timen eller jevnlig (f.eks en gang i uken) Sett et merke på linjen Hver linje er 10 cm Legg sammen de 4 linjene for totalskåre Sett inn i grafen.
Å introdusere ORS Forklar hensikten med skalaene For å få mest mulig ut at den tiden vi har sammen er det viktig at vi begge vet hvordan det går med deg. Vi vil bruke dine svar for å sikre at vi er på rett vei. Hjelp med utfylling og kommenter skåringene Når jeg ser hvordan du skårer skalaen ser jeg at du ikke har det bra. De som setter merkene sine så langt til høyre, synes ofte å greie seg forholdsvis bra. Hva gjør at du kommer til behandling akkurat nå? Knytt skårene på ORS til klientens beskrivelse og opplevelse av eget liv
Klientens endringsteori We have the answers we just need someone to bring them to the front of our head Molly, 10 år Sterk korrelasjon mellom opprettholdelse av endring og hvorvidt klienten tilskriver endring egen innsats Klienter som tilskriver endring til et medikament eller terapeuten er mindre sannsynlig å opprettholde endring enn de som tilskriver endring egen innsats Frank, J.D. (1976). Psychotherapy and the sense of mastery. In R.L. Spitzer et al. (eds). Evaluation of Psychotherapies. Baltimore, MD: Johns Hopkins. Liberman, B. (1978). The maintenance and persistence of change. In J.D. Frank et al. (eds). Effective ingredients of effective psychotherapy. New York: Brunner Mazel.
Verktøy for å måle brukerens vurdering av relasjonen SRS / CSRS Gis på slutten av timen / når man har gjort noe sammen. Fylles ut på samme måte som ORS/CORS Ta opp lav skåre med brukeren med en gang. (36 og under) Lav skåre er mest nyttig! Etabler feedbackkultur
Alliansen Består av tre komponenter Enighet om mål Enighet om arbeidsoppgaver Det emosjonelle båndet mellom tjenesteyter og bruker
Å introdusere SRS Forklar hensikten med SRS Nå kan du si hva du mener om det vi har gjort sammen så langt Det er viktig for meg at vi jobber på en måte som passer for deg Jeg ønsker å høre om det er noe du ikke likte med timen idag, eller om den ikke svarte til dine forventninger. Snakk sammen om skåringene Dette ser bra ut, det ser ut som at vi er på riktig vei. Var det noe annet eller mer du ønsket å snakke om idag? Kunne jeg ha gjort noe annerledes slik at denne samtalen ble bedre for deg?
SRS-forskning viser: Saker der terapeuten "valgte vekk" å sjekke alliansen i slutten av samtalen hadde: to ganger større sannsynlighet for at klienten droppet ut. tre til fire ganger så stor sannsynlighet for dårlig resultat. Miller, S.D., Duncan, B.L., Sorrell, R., & Brown, G.S. (February, 2005). The Partners for Change Outcome Management System. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 199-208.
Positive tilbakemeldinger - SRS = termometer som tar temperaturen på den samtalen vi har hatt i dag. Javel, flott, dette ser bra ut, det ser ut til at vi er på riktig vei, at vi har snakket om det du synes er viktig, og at du mener at dagens samtale var bra for deg.
Negative tilbakemeldinger Et mektig virkemiddel for å bygge gode relasjoner. Dersom relasjoner begynner negativt, og terapeuten viser fleksibilitet overfor klientens innspill, så indikerer dette at resultatet av behandlingen kommer til å bli positivt De terapeutene som får fram negative tilbakemeldinger, og kan være fleksible og endre seg, er også de som kan måle største effektivitet
Drar vi i samme retning?
Påfølgende samtaler Fylle ut ORS skjemaet Vurder ORS skalaen se etter alle typer forandring Bedring? Forverring? Ingen forandring? Totalskåren +/- 25 el 28 el 32 Snakk om endringene
sjekkpunktsamtalen Den tredje samtalen er et avgjørende sjekkpunkt når det gjelder framgang. Ingen endring viser 75% sjanse for at det heller ikke vil bli rapportert forandring ved slutten av behandlingen Den sjette samtalen, siste og avgjørende sjansen for forandring. Ingen endring viser 90% sjanse for at det heller ikke vil bli rapportert forandring ved slutten av behandlingen.
Viktig med ny vurdering fordi: En terapeut som holder klienten i en intervensjonsprosess som ikke er effektiv, blir i realiteten en hindring for at klientene skal få til de endringer de ønsker. Forskning har vist at klienter som ikke oppnår positive resultater i en behandlingssituasjon, vil ha like store muligheter som andre til å lykkes i neste behandlingssituasjon. Resultatstyrt = hjelper terapeuten å ikke stå i veien for, eller være til hinder for, klientens forsøk på å få til endringer.
Mislykkes med suksess Ingen terapeuter kan arbeide like effektivt med alle de møter ORS/SRS gjør det lettere å se når noen ikke blir bedre Ved fremskritt: mer terapi er bedre enn mindre terapi Uten fremskritt: terapien bør være så kortvarig som mulig
Å være resultatstyrt betyr: Å måle hvor effektiv en behandling er Bruke denne informasjonen som rettesnor for å fremme det som virker Forkaste eller moderere det som ikke virker DENNE PROSESSEN ER BRUKERSTYRING PÅ LAVESTE NIVÅ!!!!
Å reagere på feedback - fleksibilitet Fleksibel bruk av metode Fleksibel bruk av ressurser Fleksibel bruk av behandlingsarena Fleksibel bruk av tid Forankring i ledelse