Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus, Oslo Revmatiske sykdommer - en introduksjon Guro Løvik Goll dr.med.
Oversikt Hva er revmatologi? Hva er årsakene til revmatisk sykdom? Behandlingsprinsipper ved revmatisk sykdom Hva er de viktigste symptomer og funn ved RA psoriasisleddgikt spondylartritter artrose vaskulitter/kollagenoser
Rheumatic Disorders -an overwiev- INFLAMMATORY Rheumatoid Arthritis Ankylosing spondylitis Psoriatic arthritis Connective Tissue Disorders Sjøgrens syndrom Systemic Lupus Erythematosus (SLE)...others OSTEOARTHROSIS (Disease of the cartilage) Coxarthrosis (Hip) Gonarthrosis (Knee) Polyarthrosis REGIONAL AND WHIDESPREAD PAIN -Fibromyalgia OTHER Metabolic bone diseases osteoporosis Crystal-related arthropaties Gout
Inflammatorisk revmatisk sykdom Immunmediert!
Infection vs. inflammation Infection Ethiology: Known Mikroorganisms (virus, bacteria) Acute (often) Attack an intruder Inflammation Ethiology:? Chronic attack your own tissue (autoimmunity)
Inflammatory Rheumatic Disorders Ethiology? Genetics Hormones Triggers? Environmental factors
Wegard and Gorinzi J Clin Invest April 2006
REVMATOID ARTRITT
Most commonly affected joints by RA hands and feet symmetric
The normal joint Capsule Articular cartilage Synovium Synovial fluid
The inflammed joint (arthritis) Capsule Articular cartilage Synovial fluid Synovium
Hvorfor oppstår RA? Genetikk (Shared Epitope/HLA) Miljøfaktorer (røyking)
Revmatoid artritt In Norge: prevalens 0,5-1% 3-4:1 ratio kvinner/menn Hyppigst debutalder 60-80 år Systemisk sykdom: lunger, milt, nyrer, øyne, eksokrine kjertler etc Øket risiko for kardiovaskulær sykdom
Seropositiv vs seronegativ RA: rheumatoid factor (RF) eller ACPA (anti-ccp) antistoffer i blod 60-80% av RA pasienter har anti-ccp Anti-CCP kan ofte påvises før sykdomsdebut
Autoantistoffer ved RA Revmatoid factor (RF) Antistoffer mot citrullinerte proteiner (ACPA) Anti-CCP
Hvordan diagnostisere revmatiske sykdommer revma -prøver Revmatoid artritt RF (Revmatoid Faktor) Hos ca 75% v. RA Pr. definisjon ikke tilstede ved psoriasisartritt Anti CCP Mer spesifikt enn RF Psoriasisartritt? Bekterev sykdom Vevstype HLA B-27 Normal vevstype Tilstede hos ca 10% av den friske, norske befolkning Hos ca. 95 % av Bekterevpas. Men: Positiv HLA B-27 betyr ikke automatisk at man har sykdommen!
RA -diagnosesetting er et puslespill!- Anamnese Leddundersøkelse (look at it, feel it, move it) Rtg, MR, UL Lab RF, CCP SR, CRP Synovialvæske
ACR/EULAR criteria for Rheumatoid Arthritis (RA) JOINTS (0-5) 1 large joint 0 2-10 large joints 1 1-3 small joints (large joints not counted) 2 4-10 small joints (large joints not counted) 3 >10 joints (at least one small joint) 5 SEROLOGY (0-3) Negative RF AND negative ACPA 0 Low positive RF OR low positive ACPA 2 High positive RF OR high positive ACPA 3 SYMPTOM DURATION (0-1) <6 weeks 0 >=6 weeks 1 ACUTE PHASE REACTANTS (0-1) Normal CRP AND normal ESR 0 Abnormal CRP OR abnormal ESR 1 Sum > 6 RA Aletaha D et al. 2010
By Doppler you can judge the degree of inflammation (yellow/ red) Fingerjoint with fluid (arthritis) Positive Dpppler signal inflammation
Polyarthritis, unknown cause. Elderly male. Rapidly developing swelling of the wrist.
Tenosynovitt Håndledds-synovitt Tverrsnitt over håndleddet
steroid injection
Rheumatoid arthritis -komorbiditet RA accelerates the develeopment of artherosclerosis, which leads to increased mortality of ishemic heart disease (IHD)8, 9 RA is an independent risk factor of IHD In RA it is important to identify risk factors for IHD that can be treated 9 hypertension, Hyperlipidemia diabetes Treatment with DMARDs prevents the progression of atherosclerosis in RA9 8: Kaplan MJ, McCune WJ. New evidence for vascular disease in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet 2003; 361: PubMed 9:Hollan I, Mikkelsen K, Førre Ø. Revmatoid artritt - en risikofaktor for iskemisk hjertesykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 3259-62
RA -prognose Disease progression is highly variable
X-ray of PIP II (finger) with increasing degree of bone destruction
Erosions MRI
Spondyloatritter Spondyloartritt er en fellesbetegnelse på en gruppe sykdommer med mange felles trekk Entesitt Inflammatorisk ryggsmerte HLA B27 assosiert
Ankyloserende spondylitt Psoriasisartritt Spondylartritter (SpA): En gruppe sykdommer med mange felles trekk patologisk, klinisk og genetisk Enteroassosiert spondyloartritt (UC, Mb Crohn) Reaktiv artritt/mb Reiter (Juvenil AS, debut < 16 år) Udifferensiert spondyloartritt
Hvem rammes av revmatiske sykdommer? Revmatoid artritt Kvinner 2-3 x hyppigere O,5 % Alle aldre, men vanligst 45-60 år Psoriasisartritt Kvinne : mann 1 :1 0,2% Alle aldre, men vanligst 45-60 år Bekterev sykdom Menn overhyppighe t 0,5% Unge, svært sjelden debut > 45 år
Entesopati =betennelse i sonen hvor sener / ledd-bånd (ligamenter) fester inn mot benet Entese= overgangssonen mellom sene og bein Sene Ben McGonagle D. Arthritis Rheum. 1999;42:1080-1086. 1086.
Ryggsøylens leddforbindelser Ileosacralledd Entesopatier Store ledd Mulige angrepspunkter ved Bekterev sykdom
Ileosacralledd (IS-ledd)- leddet mellom nedre del av rygg og bekken er alltid rammet ved klassisk ankyloserende spondylitt
Bekterev sykdom -hva forteller pasienten? Kroniske lave ryggsmerter Setesmerter, ofte alternerende høyre/ venstre Nattlige smerter / oppvåkninger morgenstivhet > 1 time smerter & stivhet forverres ved inaktivitet/ lindring ved bevegelse Stivhet og, tranghetsfornemmelse i brystkassen
HLA-B27 Ca 13% av alle nordmenn er HLA-B27+ Befolkning Av alle HLA-B27 positive har 5-10 % AS HLA-B27 AS 90-95% av alle med AS er positive for HLA-B27
Betydelig redusert bevegelighet ved Mb. Bekhterev
Hvilken medikamentell behandling gies? Lettere betennelsesdempende 56% Skydomsmodifiserende 29%
Allment god Bekterev sykdom Yrkesveiledning viktig: -prognose- Unngå ensformige og belastende arbeidsstillinger, særlig for rygg og hofter.variert og lett fysisk arbeid er best. Viktig med oppfølgingssystem, enten av primærlege eller på spesialistpoliklinikk, og oppfølging med fysikalsk behandling/ trening
Iridocyclitt
Ankyloserende spodylitt Behandling Fysisk aktivitet! NSAIDs DMARDS (Metotrexate, Sulfasalasine) selektive immunmodulatorer
Psoriasis and PsA ca. 30% of psoriatic skin patients?
Typisk for Psoriasisartritt 1. Seronegative artritt ikke sykdomsspesifikke antistoffer i blod 2. Asymetriske ledd affisert 3. Columna 4. Negler 5. Dactylitt 6. Enthesopati 7. Øyeaffeksjon
2.Assymetrisk ledd- Distrubusjon
DACTYLITIS sausage toes Inflammation and edema in joint, entheses and tendons
6.Enthesopaty =inflammation in the area of fusion tendon/bone Enthesis Sene Ben McGonagle D. Arthritis Rheum. 1999;42:1080-1086. 1086.
Osteoarthritis (OA) Risk factors: age female gender obesity previous injury genetic factors Disease of the cartilage eroded, progessively thinned secondary cahnges in bone and synovium
Biopsy of the cartilage of the knee showing different degrees of OA
OA: PATTERNS OF DISEASE Knee osteoarthritis Hip osteoarthritis > 60 years: Prevalence: : 10-20% Prevalence: : 5%
OA: PATTERNS OF DISEASE Hand osteoarthritis Generalized OA > 60 years: Incidence 2 %
Osteoarthritis- teatment few operation some medication, device all SLV Terapiverksted 2003: information, weight control, Physical exercise http://www.legemiddelverket.no/terapi/2004/artrose_april2004.pdf
Kollagenoser og vaskulitter Systemisk lupus erytematosus (SLE) Sklerodermi Wegeners granulomatose Polymyalgia revmatika (PMR) Andre systemiske vaskulittsykdommer Sjøgrens syndrom Polymyositt/dermatomyositt
Kollagenoser: inflammasjon i bindevev Vaskulitter: inflammasjon i karvegg Sjeldne sykdommer, ofte alvorlige, med høy dødelighet men med stort spekter i alvorlighetsgrad Affiserer ofte mange ulike organsystemer
-Økt risiko for benskjørhet: Osteoporose
Økt risiko for hjerte-/kar sykdom ved inflammatorisk revmatisk sykdom Revmatisk sykdom er en selvstendig risikofaktor! På linje med diabetes
Definisjon fatigue Klinisk diagnose med uforklarlig fatigue av minst 6 mnd varighet Utmattelse ikke nødvendigvis som følge av anstrengelse Ikke bedring ved hvile Redusert aktivitetsnivå (Fukuda 1994) En overveldende følelse av trøtthet Mangel på energi Følelse av utmattelse (Omdal)
RA: Treatment strategy early diagnosis early use of disease modifying therapy (DMARDs) aggressive therapy customize therapy according to risk profile close follow up
DMARDs Disease Modifying Antirheumatic Drugs Slow down/ stop the inflammatoric process to induce or maintain remission reduce the frequency of flare or relapse Drugs mostly used: Methotrexate Sulfasalazin Ercoquin
Biologics targeting the immune Cytokine inhibitors Infliximab (remicade) Adalimumab (humira) Etanercept (enbrel) Cimzia (certolizumab pegol) Golimumab (simponi) Tocilizumab(RoActemra) Anakinra (Kineret) Ustekinumab (stelara) Canakinumab (ilaris) system Cell inhibitors/depletion Abatacept (orencia) Rituximab (mabthera)...og flere blir det!! Alternativ betegnelse: selektive immunmodulatorer
Hvordan skal vi bruke biologiske legemidler? Med forsiktighet, fordi de har potensielt alvorlige bivirkninger og fordi vi vet svært lite om langtidsbruk Så tidlig, aggressivt og hyppig som mulig, fordi vi kanskje kan slå ned sykdomsprosessen for godt og få pasientens immunsystem på skinner igjen
Treatment of the rheumatic patient - teamwork! Kirurg Sykepleier Reumatolog Diagnose Medikasjon Koordinering KEF Sosionom Patient Fysioterapeut Ergoterapeut Ortopedi-ingeniør