Sjokkbehandling/infusjoner http://folk.uio.no/ulfk/ Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Sjokk Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk Definisjon : Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon som leder til cellulær skade og organdysfunksjon Acute Circulatory Failure Redusert hjerteminuttvolum Redusert blod flow til organer Inadekvat vevsperfusjon Inadekvat cardiac output t Cardiogent Perifer sirkulatorisk svikt Ekte hypovolemi Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon) Blødning Plasma tap NaCl tap Dehydrering Sepsis Binyresvikt Neurogene faktorer Anafylaksi Karakteristisk mønster for forandringer i akutt-fase proteiner etter et moderat inflamatorisk stimuli Å gjenkjenne en pasient i sjokk Tachycardi Vasokontriksjon Cardiac output Smalt pulstrykk MAP Blodflow Obs: kompensatoriske mekanismer 1
Monitorering av akutt blødende pasient? Blodtrykk? Sirkulasjon? Diurese? Bevisshet? Temperatur? Lactat? Hemostase - monitorering SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK Perifer karmotstand Hjerteminuttvolum Lungekarmotstand Svo 2 Blodtrykk? Sentralt venetrykk? PaWP? SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK Perifer karmotstand Lungekarmotstand Blodtrykk Hjerteminuttvolum Sentralt venetrykk? PaWP SVo 2 BLODTRYKK (MAP) Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) Diurese > 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN > 70 % Blandet 65 % BEHANDLING Vasoaktive medikamenter Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin VASOAKTIVE MEDIKAMENTER Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2 Noradr (0,05-0,3) ++++ ++++ + Adrenalin (0,05-0,2) ++ ++ ++++ ++++ Dopamin (5-15) +? +++ +++ - (> 15) +++? ++ ++ Dobutamin (1-5) +++ - (5-15) +++ + - (> 15) +++ 2
BEHANDLING Vasoaktive medikamenter Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin Bruk av Dopamin og Noradrenalin i ulike Europeiske land Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 This observationa study suggest that dopamin administration may be associated with increased mortality rates in shock Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 Dopamin = folkepressoren Comparison of Dopamine and Norepinephirine in the Treatment of Shock De Backer D, et al. NEJM 2010; 362: 779 No significant difference in the rate of death (increased deaht rate in cardiogenic shock, but not in sepsis) Use of Dopamine was associated with greater number of adverse events (especially arrhytmias) Infusjonsvæsker til volumterapi KRYSTALLOIDER Normotone Hypertone KOLLOIDER Albumin (4%, 20%) Gelatin Hydroxyethyl stivelse Dextraner BLODPRODUKTER SAG-blod Plasma (Perfluoridkjemiske løsninger) (Hemoglobin løsninger) (Liposominnkapslet hemoglobin) Væskeerstatning Intravaskulært rom Blodtap Lekkasje Estimert blodtap = Estimert blodvolum x Inn (H i / H f ) 3
Q F = K F [(Pc - Pi) - (c - i )] Q F : transvaskulær væskeshift K F : filtrasjonskoeffisient P: hydrostatisk trykk : kolloidosmotisk trykk c: kapillært i: interstitielt FORDELER MED KOLLOIDER Mindre væskeødem Mindre ødem i endothel celler Større kapilær diameter Mindre ødem i myocard Septisk sjokk Mindre ødem Bedre flow og oksygenering g Bedre kapillær sirkulasjon Bedre Cl Dyreeksperimentell studie Sibbald Brussel1993 Væsketilførsel Krystalloider (ECV) Ringer Nacl Kolloider Haes Haemaccel Dextran Albumin Fritt vann (Gluklose) Ernæring Blodprodukter Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ1998:317:235-40 Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Martin Offringa BMJ 1998:317:2234-4 4
t 12.11.2010 Albumin and hypovolaemia: is the Cochrane evidence to be trusted? Peter Horsey Lancet 2002:359:70-72 The SAFE Study Investigators A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit NEJM 2004; 350: 2247-2256 N e x Key findings of the SAFE Study4 6997 patients were randomised to receive either albumin (3497) or saline (3500). The primary outcome (alive or dead at 28 days) was available for 6933 patients (99.1%). No significant difference was seen between the albumin and saline groups in: 28-day all-cause mortality (20.9% v 21.1%; P = 0.87) days in the intensive care unit (6.5 [SD, 6.6] v 6.2 [SD, 6.2]; P = 0.44) days in hospital (15.3 [SD, 9.6] v 15.6 [SD, 9.6]; P = 0.30) days of mechanical ventilation (4.5 [SD, 6.1] v 4.3 [SD, 5.7]; P = 0.74) days of renal replacement therapy (0.5 [SD, 2.3] v 0.4 [SD, 2.0; P = 0.41) Kaplan-Meier kurve for pasienter som fikk albumin sammenlignet med pasienter som ikke fikk albumin Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Intensive Care Med. 2010 Oct 6 Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. The SAFE Study Investigators CONCLUSIONS: Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other organ function and may have decreased the risk of death. % av intensivpasienter som fikk albumin infusjoner Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 5
Percentage of 40 g albumin bolus remaining intravascularly over 4 h Syntetiske Kolloider Albumin Remain ning (%) 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 0 60 120 180 240 Time (min) Control Septic Hydroksyetylstivelse Hemohes Haes-Steril Voluven Modifisert gelatin Haemaccel Dextran Plasmodex Macrodex Hypertone saltløsninger RescuFlow HyperHaes Hydroksyetylstivelse Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger, med volumeffekt omtrent som plasma, og som 10 %, med større volumeffekt. Varigheten er relativ langvarig (3-4 t). Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 % og 20 ml/kg/døgn for 10 %. Voluven, Venofundin og Tetraspan er en 6 % løsning med noe mindre molekylstørelse og substitusjonsgrad. Volumøkningen varer ca. 4-6 timer. Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn. Prisstigning på blodprodukter Fra og med januar 2008 ble prisene på blodkomponenter og produkter økt. Dette har medført en generell økning av utgifter 2007 2008 til Blodbanken i Oslo. Fersk fullblod 4964 2300 Erythrocytter 1290 1350 Ekspedisjonsg ebyr 323 300 Trombocytter 3580 3700 Octaplas 455 512 Albumin 500 515 6
Transfusjoner og immunsystemet Allogene transfusjoner infeksjoner Allogene transfusjoner Immunsystemet TRIM (transfusion-associated Immunomodulation) Raghavan M,Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion and immunomodulation in the critically ill. CHEST 2005; 127: 295-307. Blajchman MA Transfusion immunomodulation or TRIM: what does it mean clinically? Transfusion 2005; 10 Suppl 1: 1208-14. Kirurgi Cancer Age specific transfusion rates (annual red cell use per 100 000 population Högman CF and Meryman HT Red blood cells intended for transfusion: quality criteria revisited Transfusion 2006; 46: 137-142 Wells AW, et al. BMJ 2002:325:803 Det er store ulikheter med hensyn til transfusjonspraksis The Sanguis Study Group Transfus Med 1994; 4: 247-9. Kristensen T, et al Ugeskr Læger 1995; 157: 3883-7. Heier HE, et al Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 18-22. Hébert PC, et al Crit Care 1999; 3: 57-63. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7 2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10 Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 7
A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Restrictive; mortality: 18.7 % 2) Liberal; mortality: 23.3 % Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 Forbedring (hva kan legen gjøre?) Mer bevisst holdning til transfusion triggers Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE. Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 325-7 Bruk av SAG-blod Forusetter normovolemi Skal bedre oxygen-transport t Skal individualiseres Skal kvitteres Blødningssjokk Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av blødningssjokk Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering Iskemi reperfusjons skade Endothel Plater Leucocyter Cytokiner etc Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere Grensen varierer med alder Grensen varierer med co-morbiditet Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? Retningslinjer for NovoSeven? Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering 8
Kvalitet og alder på blodproduktene Transfusjon av gammelt bankblod tid for nytenkning Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE Tidskr Nor Lægeforen 2003; 123: 325-327 Obs! Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller celler Anatomiske defekter Hypotermi Acidose Lethal triade Potensielle scenarior Hypotermi Acidose Koagulopati Assosiert med høy mortalitet Begrenset blodtap Kompensert sjokk Forbigående ukompensert sjokk Her svikter kompensasjonen 9
Blødningskontrol sjokk-kaskade MOF Akutt blødningssjokk Kardiovaskulært kollaps 10