Pest eller kolera? Forsideillustrasjon v. Tore Lier ANTIBIOTIKABRUK OG RESISTENSFORHOLD VED FINNMARKSSYKEHUSET OG I PRIMÆRHELSETJENESTEN I FINNMARK 2013-2015 ANNE METTE ASFELDT og GUNNAR SKOV SIMONSEN Kompetansesenter i smittevern Helse Nord RHF Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Medisinsk klinikk, UNN HF 1
2
Innhold SAMMENDRAG... 4 Antibiotikabruk i sykehuset... 4 Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten... 4 Resistensforhold... 4 Konklusjon... 4 INNLEDNING... 5 ANTIBIOTIKABRUK I FINNMARKSSYKEHUSET... 6 Antibiotikabruk er oppgitt i definerte døgndoser (DDD).... 6 Antibiotikagrupper... 7 Aktivitetstall er oppgitt i innleggelser og liggedøgn... 7 Figur 1. Totalforbruk av antibiotika i DDD per innleggelse... 8 Figur 2. Totalforbruk av antibiotika i DDD per 100 liggedøgn... 8 Figur 3. Totalforbruk i DDD. Innkjøpstall fra apotekene... 9 Figur 4. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 9 Figur 5-6. Avdelingenes forbruk fordelt prosentvis etter antibiotikagruppe... 10 Figur 7-8. Kirkenes. Avdelingsvis forbruk fordelt på antibiotikagruppe... 11 Figur 9-10. Hammerfest. Avdelingsvis forbruk fordelt på antibiotikagruppe... 12 ANTIBIOTIKAFORBRUK I PRIMÆRHELSETJENESTEN I FINNMARK... 14 ANTIBIOTIKARESISTENS I FINNMARKSSYKEHUSET OG I PRIMÆRHELSETJENESTEN... 16 Inklusjon av bakterieisolater... 16 Undersøkelse av antibiotikaresistens... 17 Forekomst av viktige resistente bakterier i Finnmarkssykehuset... 17 Staphylococcus aureus... 18 Streptococcus pneumoniae... 20 Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium... 22 Escherichia coli... 24 Klebsiella pneumoniae... 27 Pseudomonas aeruginosa... 30 Appendix... 31 3
SAMMENDRAG Antibiotikabruk i sykehuset Totalforbruket av antibiotika ved Finnmarkssykehuset synes å være noenlunde stabilt, og det er således et godt grunnlag for å vurdere om man kan redusere forbruket. Selv om man må forvente et større totalforbruk på Hammerfest sykehus enn på Kirkenes sykehus, pga større pasientgrunnlag, så er det tilsynelatende også større forbruk når man fordeler på antall innleggelser og liggedøgn. Noe forskjellig registrering av aktivitetsdata gjør imidlertid en slik sammenlikning noe usikker. Rapporten egner seg best til at hver avdeling ser på sitt eget forbruk over tid, og vurderer om det er et hensiktsmessig forbruk i omfang og sammensetning. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Forbruket av antibiotika i primærhelsetjenesten i Finnmark ligger stort sett litt under landsgjennomsnittet. Finnmark består av mange små kommuner med spredt bosetning, og i små kommuner er det generelt lavere forskriving. Over de siste 3 års registrering er forbruket verken steget eller sunket. Resistensforhold I likhet med utfordringer globalt og nasjonalt ser vi også i Finnmark en økende forekomst av resistente mikrober, hvor spesielt ESBL produserende gram negative mikrober byr på utfordringer. Også MRSA forekomsten øker bekymringsfullt. Dette ser vi både i sykehus og primærhelsetjeneste. Konklusjon Det synes å være ett stabilt forbruk av antibiotika i Finnmarkssykehuset, men en gledelig tendens til reduksjon i bruk av bredspektrede midler fra 2014 til 2015. Det er likevel store variasjoner mellom avdelinger og innen avdelinger over tid. Forekomsten av resistente mikrober øker både i sykehus og i primærhelsetjenesten. Finnmarkssykehuset må formulere mål for antibiotikaforbruk i sitt antibiotikastyringsprogram. Denne rapporten over de siste 3 års forbruk danner et godt grunnlag for arbeidet med å redusere antibiotikaforbruket som er vedtatt i Stortinget i februar 2015. Rasjonell antibiotikabruk, og forebygging av infeksjoner med godt smittevern er nødvendig for å kunne fortsette med avansert medisinsk behandling. 4
INNLEDNING Antibiotikaresistens hos bakterier er et av de viktigste globale helseproblemer i vår tid. Multiresistens øker over hele verden, og det samme gjør frykten for at vi om kort tid ikke kan kontrollere infeksjonssykdommer slik vi gjør i dag. Unødvendig bruk av bredspektrede antibiotika fører til resistensutvikling som i neste omgang fører til dårligere behandling av pasientene. Alle som forskriver antibiotika må derfor ta ansvar både for den enkelte pasient og for resistenssituasjonen i sykehuset og samfunnet forøvrig. Helsedirektoratet publiserte i 2013 nasjonale retningslinjer for antibiotikabehandling i sykehus, samt oppdaterte retningslinjer for primærhelsetjenesten. Retningslinjer vil aldri kunne dekke alle tenkelige kliniske situasjoner, men helsepersonell som forskriver antibiotika på tvers av nasjonale retningslinjer påtar seg et betydelig ansvar. Helse Nord RHF har i sitt oppdragsdokument til helseforetakende satt som mål at hvert helseforetak skal ha et antibiotikastyringsporgram. For dette må man ha lokal oversikt over både antibiotikaforbruk og lokale resistensforhold for bakterier. Det er nå tredje året rapporten publiseres og det er våres håp at de som forskriver antibiotika og deres ledere vil bruke rapporten i sitt kvalitetssikringsarbeid og arbeid med et antibiotikastyringsprogram. Rapporten er basert på salgsdata fra Vitusapotek Renen Kirkenes, Vitusapotek Isbjørn Hammerfest, Norsk reseptregister ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, og Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Medisinsk klinikk, UNN HF. Forfatterne vi takke Haagen Berg (Helse Nord-IKT), Ann Helen Helmersen (Avdeling for mikrobiologi og smittevern, UNN), Anne-Lise Ekrem og Nils-Petter Hallonen (Finnmarkssykehuset), Hege Salvesen Blix (Nasjonalt folkehelseinstitutt), Inger Jørstad (Vitusapotek Isbjørn, Hammerfest) og Aila Rihimäki (Vitusapotek Renen, Kirkenes) for uvurderlig hjelp med uttrekk av data fra relevante databaser. 5
ANTIBIOTIKABRUK I FINNMARKSSYKEHUSET Det er i år tredje gang det lages rapport over antibiotikabruk i Finnmarkssykehuset. Finnmarkssykehuset har ikke formulert noen generell målsetting for antibiotikabruk, og vi håper at denne rapporten kan være med på å sette antibiotikabruk på dagsordenen i Finnmarkssykehuset. Rapporten er basert på salgstall fra de to private apoteker som leverer legemidler til sykehusene. Alt virkestoff er nødvendigvis ikke brukt i pasientbehandlingen, og eventuell kassasjon på avdeling er foreløpig ikke mulig å ta hensyn til i rapporten. To ganger i løpet av åtte år har kassasjon av legemidler blitt målt og denne har på noen avdelinger økt mellom disse målinger (ref. sykehusfarmasøyt Kjetil Bjørkli, Finnmarkssykehuset). Dette kan indikere at den observerte nedgangen i forbruket av antibiotika avspeiler nedsatt forbruk til pasienter, men bedre grunnlag for en slik slutning hadde vært ønskelig. Noen avdelinger har felles medisinrom og dermed felles bestilling (f. eks Kirkenes; mottakelse, kirurgi og intensivavdeling). Dette medfører at det ikke fra salgstallene lar seg gjøre å se forbruket for hver enkelt sengepost. Antibiotikabruk er oppgitt i definerte døgndoser (DDD). DDD angir den antatte gjennomsnittlige døgndose brukt ved preparatets hovedindikasjon hos voksne. Den definerte døgndosen er en spesifikk størrelse for hvert virkestoff og brukes som en felles internasjonal enhet når man skal sammenlikne legemiddelforbruk internasjonalt og over tid. I de fleste tilfeller vil forbruket målt i DDD svare til doseringen i klinisk bruk, men for enkelte legemidler vil det over tid skje endringer av doseringspraksis. Antibiotikabruk målt i DDD vil da ligge høyere eller lavere enn den reelle bruken av antall doser. Også forbruket til barn er omregnet til DDD for voksne for å kunne sammenlikne den totale antibiotikabelastningen i sykehusmiljøet. 6
Antibiotikagrupper Antibiotikaforbruket er angitt som totalforbruk og dessuten spesifisert for de ti viktigste antibiotikagruppene. Antibiotika som faller utenfor disse gruppene inngår i samlebetegnelsen annet. Totalforbruket omfatter således alle medikamenter i ATC gruppe J01 med unntak av det urinveisantiseptiske middelet methenamin (Hiprex ) som normalt ikke regnes som et antibiotikum. Penicilliner (penicillin G, penicillin V, ampicillin, amoxicillin, pivmecillinam, phenoxymethylpenicillin, dicloxacillin og cloxacillin) 1. generasjons cephalosporiner (cefalexin og cefalotin) 2. og 3. generasjons cefalosporiner (cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon) piperacillin-tazobactam Meropenem Klindamycin Aminoglykosider Ciprofloxacin Doksysyklin Trimetoprim-sulfa Annet Aktivitetstall er oppgitt i innleggelser og liggedøgn Antibiotikabruken relateres til den kliniske aktivitet på de enkelte sengepostene. I rapporten er totalforbruket angitt både per innleggelse og per 100 liggedøgn. Årsaken til disse to beregningsmåter er at forbruket målt i DDD/100 liggedøgn vil øke dersom man reduserer liggetiden, mens dette er uendret målt i DDD/innleggelse. Samtidig er DDD/100 liggedøgn et bedre mål på antibiotikabelastningen i sykehusmiljøet til enhver tid. Man får det beste bildet av antibiotikaforbruket ved å presentere forbruket på begge måter. Det er dessverre forskjellig praksis for registrering av innleggelser og liggedøgn ved de to sykehus. Sammenlikninger mellom sykehusene er derfor beheftet med usikkerhet. I 2013 og 2014 ble fødekvinner i Hammerfest ikke registrert på en slik måte at deres innleggelser og liggedøgn kommer frem i aktivitetsrapporten. 7
Figur 1. Totalforbruk av antibiotika i DDD per innleggelse 3,5 Figur 1. Totalforbruk antibiotika i DDD per innleggelse. Finnmarkssykehuset 2013-2015 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Kirkenes Hammerfest Finnmarkssykehuset 2013 2014 2015 I 2013 og 2014 ble fødekvinner ikke registrert i aktivitetsrapporten for Hammerfest. Dette gir et visst usikkerhetsmoment til figuren. Figur 2. Totalforbruk av antibiotika i DDD per 100 liggedøgn 120 Figur 2. Totalforbruk antibiotika i DDD per 100 liggedøgn. Finnmarkssykehuset 2013-2015 100 80 60 40 20 0 Kirkenes Hammerfest Finnmarkssykehuset 2013 2014 2015 I 2013 og 2014 ble fødekvinner ikke registrert i aktivitetsrapporten for Hammerfest. Dette gir et visst usikkerhetsmoment til figuren. 8
DDD per 100 liggedøgn Figur 3. Totalforbruk i DDD. Innkjøpstall fra apotekene 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 Figur 3. Totalforbruk DDD i innkjøp. 2013-2015 0 Kirkenes Hammerfest Finnmarkssykehuset 2013 2014 2015 Denne figuren er upåvirket av forskjellig og feil registrering av aktivitetstall. Samtidig må man ta høyde for at Hammerfest har ca 1.6 ganger høyere pasientgrunnlag enn Kirkenes. Figur 4. Forbruk av bredspektrede antibiotika 30 Figur 4. Forbruk av bredspektrede antibiotika Finnmarkssykehuset 2013-15l 25 20 15 10 5 0 2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015 Kirkenes Hammerfest Finnmarkssykehuset 2.-3. gen Cefalosporiner Meropenem Ciprofloksacin Piperacillin-Tazobactam 9
Barn Medisin Intensiv Føde/gyn Kirugi Medisin Føde/gyn Kir/int/mot Rehab Figur 5-6. Avdelingenes forbruk fordelt prosentvis etter antibiotikagruppe 2015 2014 2013 Figur 5. Forbruk fordelt prosentvis per antibiotikagruppe Kirkenes 2013-2015 2015 2014 2013 2015 2014 2013 2015 2014 2013 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Penicilliner 1. gen Cefalosporin 2.-3. gen cefalosporin Meropenem Klindamycin Gentamycin cipro Pip-Tazo doksycyklin Trim-Sulfa annet 2015 2014 2013 Figur 6. Forbruk fordelt prosentvis per antibiotikagruppe Hammerfest 2013-2015 2015 2014 2013 2015 2014 2013 2015 2014 2013 2015 2014 2013 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Penicilliner 1. gen Cefalosporin 2.-3. gen cefalosporin Meropenem Klindamycin Gentamycin cipro Pip-Tazo doksycyklin Trim-Sulfa annet 10
DDD per 100 liggedøgn DDD per 100 liggedøgn Figur 7-8. Kirkenes. Avdelingsvis forbruk fordelt på antibiotikagruppe 100 Figur 7. Kirkenes medisin og kirurgi/intensiv/mottakelse Forbruk av antibiotika 2013-2015 90 80 70 60 50 40 30 20 10 annet Trim-Sulfa doksycyklin Pip-Tazo cipro Gentamycin Klindamycin Meropenem 2.-3. gen cefalosporin 1. gen Cefalosporin Penicilliner 0 2013 2014 2015 2013 2014 2015 KKN medisin KKN kir/int/mot Figur 8. Rehabilitering og Kirkenes føde/gynekologisk Forbruk av antibiotika 2013-2015 30 25 20 15 10 5 0 2013 2014 2015 2013 2014 2015 Rehabilitering KKN føde/gyn annet Trim-Sulfa doksycyklin Pip-Tazo cipro Gentamycin Klindamycin Meropenem 2.-3. gen cefalosporin 1. gen Cefalosporin Penicilliner 11
DDD per 100 liggedøgn Figur 9-10. Hammerfest. Avdelingsvis forbruk fordelt på antibiotikagruppe 140 Figur 9. Hammerfest medisin og kirurgi forbruk av antibiotika 2013-2015 120 100 80 60 40 20 0 2013 2014 2015 2013 2014 2015 HFT medisin HFT kirurgi annet Trim-Sulfa doksycyklin Pip-Tazo cipro Gentamycin Klindamycin Meropenem 2.-3. gen cefalosporin 1. gen Cefalosporin Penicilliner Figur 10. Hammerfest intensiv, føde/gyn og barn Forbruk av antibiotika 2013-2015 180 160 annet 140 Trim-Sulfa 120 doksycyklin 100 Pip-Tazo cipro 80 Gentamycin 60 Klindamycin Meropenem 40 2.-3. gen cefalosporin 20 1. gen Cefalosporin Penicilliner 0 2013 2014 2015 2015 2013 2014 2015 HFT intensiv HFT føde/gyn Barn Føde/gyn Hammerfest ikke presentert for 2013-14 pga mangelfull registrering av aktivitet 12
Design. Merete Lorentzen og Anne Mette Asfeldt. Foto. Jan Frerik Frantzen 13
Andel per 1000 per år ANTIBIOTIKAFORBRUK I PRIMÆRHELSETJENESTEN I FINNMARK Statistikken for antibiotikaforbruk i primærhelsetjenesten i Finnmark er basert på data fra reseptregistret. Det betyr at kun antibiotika utlevert til hjemmeboende er inkludert. Sykehjem er ikke med i statistikken. Antibiotikaforbruket i figur 10 er angitt som andel per 1000 som har fått minst én resept på antibiotika. 400 350 Figur 11. Primærhelsetejensten i Finnmark og Hele landet Andel innbyggere som har fått antibiotika 2013-2015 300 250 200 150 100 50 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 + Aldersgrupper Finnmark 2013 Finnmark 2014 Finnmark 2015 Hele landet 2013 Hele landet 2014 Hele landet 2015 Forskrivingen av antibiotika i små kommuner med spredt bosetning er lavere enn i store bykommuner. Finnmark består stort sett av små kommuner, og den noe lavere forskriving av antibiotika i Finnmark i forhold til resten av landet kan være forklart av dette. Figur 12 neste side viser et ganske stabilt mønster i forbruket av de mest vanlige antibiotika både i Finnmark og i hele landet. Finnmark har jevnt over et lavere forbruk for de fleste typer av antibiotika. Dette kan delvis skyldes de små kommuner med spredt bosetning, og i den noe lavere gjennomsnittsalder i Finnmark enn i resten av landet, hvilket det ikke er justert for i figur 12. 14
DDD/1000 innbyggere/døgn Figur 12. Primærhelsetjenesten i Finnmark og hele landet Forbruk av de mest vanlige antibiotikagrupper 2013-2015 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 2013 2014 2015 2013 2014 2015 Finnmark Hele landet 15
ANTIBIOTIKARESISTENS I FINNMARKSSYKEHUSET OG I PRIMÆRHELSETJENESTEN Resistensoversikten for 2015 er basert på uttrekk fra laboratoriedatabasen ved Avdeling for mikrobiologi og smittevern, UNN. Laboratoriet utfører all resistensbestemmelse av isolater fra Troms og Finnmark samt de kommuner i Nordland som hører til UNN HF (nærkommuner rundt Narvik). Denne rapporten inneholder data for Finnmarkssykehuset og primærhelsetjenesten i Finnmark. Resultatene for UNN HF og primærhelsetjenesten i opptaksområdet til UNN er presentert i en egen rapport, som kan man få ved henvendelse til Smittevernsentret på UNN. For hver bakterieart er det gitt en kort innledning som beskriver den kliniske betydningen, hvilke materialer bakteriearten vanligvis isoleres fra og hvordan man skal fortolke resistenstabellene. Oversiktene er spesifisert på de viktigste kliniske materialer for de enkelte bakterietypene. Uttrekket er gjort på basis av rekvirentkoder. Det er ikke mulig å sikkert identifisere smittested. Det vil således være tilfeller der en infeksjon oppstått utenfor sykehus først blir påvist etter innleggelse, og andre tilfeller der en reell sykehusinfeksjon først blir påvist etter utskrivelse. Inklusjon av bakterieisolater Det er kun inkludert ett isolat av hver bakterieart per pasient per 31 dagers periode. Dette innebærer at hvis det er gjort gjentatte funn av den samme bakteriearten hos en pasient, så vil kun det første isolatet inkluderes inntil det er gått 31 dager. Deretter vil funn av samme bakterieart bli inkludert på nytt basert på at dette hos de fleste pasienter vil representere en ny infeksjonsepisode. Funn av en annen bakterieart hos den samme pasienten innenfor 31-dagersperioden vil bli inkludert helt uavhengig av det første funnet. Likeledes vil funn av den samme bakterietypen fra et annet klinisk materiale bli inkludert uavhengig av 31-dagersperioden slik at for. eks. S. aureus fra en alvorlig sårinfeksjon kan bli inkludert både fra sår og fra blodkultur på den samme dagen. Dette sikrer at alle isolater fra blod kommer med i rapporten, selv om det er samtidige funn i andre materialer. Pasienter med resistente mikrober får oftere tatt flere prøver enn øvrige pasienter, og dette vil føre til en feilaktig forskyvning av statistikken i retning av 16
Aksetittel mer utbredt resistens. Denne skjevhet er imidlertid til stede for hvert uttak av data og tallene kan derfor sammenliknes over tid Undersøkelse av antibiotikaresistens For mange bakteriearter vil antall isolater som er undersøkt for de enkelte antibiotika variere. Dette skyldes at ikke alle isolater undersøkes for alle antibiotika. Utvalget av antibiotika vil avhenge av den kliniske problemstillingen og materialet mikroben er isolert fra, og dermed hvilke antibiotika som vil være aktuelle for behandling av pasienten. Ved mikrobiologisk laboratorium på UNN undersøkes alle isolater på alle normalt relevante antibiotika. Hvis stammen er følsom for førstelinjepreparatene tilbakeholdes resultatene av andrelinjepreparater ved utsvaring. Alle resistensresultater er brukt i denne rapporten. Det er ikke presentert resistensdata på avdelingsnivå, da tallene blir for lave til å gi robuste estimater for forekomsten av resistens. I tillegg medfører flytting av pasienter og ulik bruk av rekvirentkoder at det er vanskelig å få et korrekt bilde av hvor infeksjonen oppsto. Forekomst av viktige resistente bakterier i Finnmarkssykehuset Den økende antibiotikaresistens globalt er også synlig på Finnmarkssykehuset. UNN HF har hatt et utbrudd av multiresistente Klebsiella pneumoniae fra 2013, og dette har antakelig påvirket Finnmarkssykehuset også. 6 Figur 13. Forekomst av MRSA, ESBLog VRE ved Finnmarkssykehuset 2013-2015 5 4 3 2 1 0 2011 2012 2013 2014 2015 ESBL - K. pneumoniae ESBL - E. coli MRSA VRE - E. faecium VRE - E. faecalis 17
Staphylococcus aureus S. aureus er en vanlig årsak til infeksjoner i hud, bløtdeler, bein og ledd. I tillegg kan S. aureus påvises ved endokarditt, pneumoni, sepsis og en rekke andre infeksjonstilstander. De fleste isolatene stammer fra hudinfeksjoner, og disse kan være ervervet både i sykehus og ute i samfunnet. S. aureus i Norge produserer ofte en betalaktamase som hydrolyserer penicilliner. Det er imidlertid svært få isolater som er resistente mot oxacillin (MRSA). MRSA er resistente mot alle betalaktamantibiotika inkludert penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. S. aureus i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 15 19 24 24 PENICILLIN G 73,3 63,2 75,0 79,2 OXACILLIN (MRSA) 0,0 0,0 0,0 0,0 ERYTROMYCIN 0,0 5,3 8,3 0,0 KLINDAMYCIN 0,0 10,5 0,0 4,2 FUCIDIN 0,0 0,0 4,2 4,2 GENTAMICIN 0,0 0,0 0,0 0,0 CIPROFLOXACIN 0,0 0,0 4,2 12,5 TRIM-SULFA 0,0 0,0 0,0 0,0 LINEZOLID 0,0 0,0 0,0 0,0 RIFAMPICIN 0,0 0,0 0,0 0,0 18
S. aureus i sår og abscesser fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 102 97 108 101 PENICILLIN G 75,5 70,7 71,8 80,2 OXACILLIN (MRSA) 2,0 1,0 2,8 2,0 ERYTROMYCIN 2,0 5,1 7,3 3,0 KLINDAMYCIN 1,0 5,1 3,7 2,0 FUCIDIN 3,9 8,3 4,6 5,0 GENTAMICIN 0,0 0,0 0,0 0,0 CIPROFLOXACIN 25,0 4,0 1,9 4,0 TRIM-SULFA 0,0 1,0 0,0 1,0 LINEZOLID 0,0 0,0 0,0 0,0 RIFAMPICIN 0,0 0,0 0,0 1,0 S. aureus (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 731 644 890 841 PENICILLIN G 70,0 69,6 73,2 77,1 OXACILLIN (MRSA) 2,1 1,2 2,7 3,3 ERYTROMYCIN 5,5 5,0 6,1 6,0 KLINDAMYCIN 4,4 3,9 4,5 4,1 FUCIDIN 5,6 3,7 4,0 5,3 GENTAMICIN 0,3 0,3 0,5 2,0 CIPROFLOXACIN 2,0 12,5 6,0 4,0 TRIM-SULFA 0,1 0,2 0,0 0,1 LINEZOLID 0,0 0,0 0,0 0,0 RIFAMPICIN 0,0 4,8 0,0 0,0 19
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae (pneumokokker) er en vanlig årsak til infeksjoner både i øvre og nedre luftveier og forårsaker blant annet otitis media, sinusitt, konjunktivitt og pneumoni. Pneumokokker kan i tillegg være årsak til systemiske infeksjoner så som meningitt og sepsis. De fleste tilfellene vil komme fra luftveisinfeksjoner ervervet utenfor sykehus. Pneumokokker er vanligvis følsomme for penicilliner og cefalosporiner, og selv med noe redusert følsomhet for penicillin G er dette førstevalg ved nedre luftveisinfeksjoner. Norge har over de siste årene hatt en periode med forhøyet forekomst av serotyper med resistens mot erytromycin. S. pneumoniae i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 6 10 4 3 PENICILLIN G 0,0 0,0 0,0 0,0 CEFOTAXIM 0,0 0,0 0,0 0,0 ERYTROMYCIN 0,0 0,0 0,0 0,0 KLINDAMYCIN 0,0 0,0 0,0 0,0 TETRACYCLIN 0,0 0,0 0,0 0,0 TRIM-SULFA 0,0 9,1 0,0 0,0 S. pneumoniae (alle isolater) fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 2012 2013 2014 Totalt antall isolater 23 38 26 27 PENICILLIN G 0,0 0,0 0,0 0,0 ERYTROMYCIN 4,4 7,9 15,4 7,4 KLINDAMYCIN 4,4 2,6 4,0 0,0 TETRACYCLIN 4,4 7,9 11,5 3,7 TRIM-SULFA 4,4 5,3 7,7 18,5 20
S. pneumoniae (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater Totalt antall isolater 24 24 17 25 PENICILLIN G 0,0 0,0 0,0 0,0 ERYTROMYCIN 8,3 4,2 0,0 0,0 KLINDAMYCIN 8,3 4,2 0,0 0,0 TETRACYCLIN 8,3 8,3 0,0 7,7 TRIM-SULFA 8,3 8,3 0,0 4,0 21
Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium Enterokokker påvises vanligvis ved urinveisinfeksjoner, men kan også sees ved endokarditt, sepsis og abdominale infeksjoner. E. faecalis utgjør tradisjonelt 80 90 % av kliniske enterokokk-isolater, men andelen av E. faecium er økende. Enterokokker er naturlig resistente mot mange antibiotikatyper (cefalosporiner, makrolider, klindamycin etc). Villtypen av enterokokker er kun intermediært følsom for aminoglykosider. E. faecalis er stort sett alltid følsom for ampicillin, mens E. faecium i de fleste tilfeller har nedsatt følsomhet for ampicillin. For begge arter er høygradig gentamicinresistens et stort problem. Vankomycinresistens er et økende problem, også i Norge. Linezolid må anvendes med forsiktighet pga bivirkninger, og dokumentasjonen ved alvorlige infeksjoner er mangelfull. Trimetoprim og nitrofurantoin (kun E. faecalis) er bare aktuelt ved ukompliserte urinveisinfeksjoner. E. faecalis i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 8 9 8 7 AMPICILLIN 0,0 0,0 0,0 0,0 GENTAMICIN 25,0 50,0 0,0 14,3 LINEZOLID 0,0 0,0 0,0 0,0 VANKOMYCIN 0,0 0,0 0,0 0,0 22
E. faecalis i urin fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 33 40 40 39 AMPICILLIN 3,0 0,0 2,5 0,0 GENTAMICIN 21,2 32,5 30,0 15,4 NITROFURANTOIN 0,0 0,0 2,5 2,6 TRIMETOPRIM 36,4 30,0 25,0 18,0 VANKOMYCIN 0,0 0,0 0,0 0,0 E. faecalis (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 128 160 162 172 AMPICILLIN 0,8 0,6 0,0 0,0 GENTAMICIN 22,7 20,0 24,7 15,1 NITROFURANTOIN 1,6 0,6 0,0 0,0 TRIMETOPRIM 27,2 21,7 26,5 18,9 VANKOMYCIN 0,0 0,0 0,0 0,0 E. faecium (alle isolater) fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 5 8 9 6 AMPICILLIN 100,0 87,5 77,8 83,3 GENTAMICIN 40,0 62,5 33,3 66,7 LINEZOLID 0,0 0,0 0,0 0,0 VANKOMYCIN 0,0 0,0 0,0 0,0 23
Escherichia coli E. coli er den vanligste årsaken til sepsis i Norge. I de fleste tilfeller har infeksjonen utgangspunkt i urinveier eller gastrointestinaltraktus, men E. coli kan påvises ved en rekke forskjellige kliniske tilstander. De fleste isolatene i statistikken nedenfor er påvist i urin. Over hele verden ser man raskt økende forekomst av E. coli med bredspektret betalaktamaseproduksjon (ESBL). Slike stammer er resistente mot alle betalaktamer bortsett fra meropenem og i noen tilfeller amoxicillin-klavulanat og piperacillintazobactam. Det er også økende forekomst av isolater med resistens mot ciprofloxacin. Både i Norge og i andre land er det påvist meropenemresistente E. coli. E. coli i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 38 34 51 47 AMPICILLIN 52,6 47,1 33,3 38,3 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 5,3 8,8 2,0 0,0 CEFUROXIM 5,3 0,0 11,8 4,3 CEFOTAXIM 5,3 0,0 5,9 4,3 CEFTAZIDIM 5,3 0,0 5,8 4,3 MEROPENEM 0,0 0,0 0,0 0,0 GENTAMICIN 5,3 0,0 2,0 2,1 CIPROFLOXACIN 15,8 8,8 5,9 8,5 TRIM-SULFA 15,4 14,7 15,7 6,4 24
E. coli i urin fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 288 318 316 306 AMPICILLIN 42,4 40,9 38,0 39,2 MECILLINAM 6,6 7,8 8,2 7,5 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 6,8 6,7 6,5 4,7 CEFUROXIM 7,9 6,7 12,3 11,4 CEFOTAXIM 1,4 2,2 3,5 4,3 CEFTAZIDIM 1,0 1,9 1,3 2,9 MEROPENEM 0,0 0,0 0,0 0,0 GENTAMICIN 5,6 5,7 6,0 4,9 TOBRAMYCIN 5,6 6,1 4,2 3,4 NALIDIXIN 16,0 19,1 15,1 14,2 CIPROFLOXACIN 9,0 10,1 8,2 9,8 NITROFURANTOIN 1,7 1,9 1,3 1,0 TRIMETOPRIM 21,5 23,3 23,6 20,3 TRIM-SULFA 19,4 20,8 20,7 17,9 25
E. coli (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 1719 1741 1804 1809 AMPICILLIN 33,2 36,9 36,2 36,4 MECILLINAM 4,2 5,9 7,1 6,0 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 3,0 2,9 3,2 3,3 CEFUROXIM 6,9 7,4 8,9 6,7 CEFOTAXIM 1,4 2,0 3,0 2,0 CEFTAZIDIM 1,2 1,2 1,6 1,3 MEROPENEM 0,1 0,0 0,1 0,0 GENTAMICIN 3,0 3,5 3,7 3,3 TOBRAMYCIN 2,8 4,0 3,7 2,7 NALIDIXIN 13,7 14,5 15,5 14,6 CIPROFLOXACIN 6,0 7,6 7,8 7,3 NITROFURANTOIN 1,6 1,6 2,2 1,2 TRIMETOPRIM 21,8 21,4 20,8 21,0 TRIM-SULFA 19,3 18,6 18,1 18,4 26
Klebsiella pneumoniae K. pneumoniae forårsaker mange av de samme infeksjonstyper som E. coli, men Klebsiella vil i større grad forårsake sykehusinfeksjoner og i mindre grad påvises ved ukompliserte infeksjoner ervervet utenfor sykehus. Klebsiella er alltid resistent mot ampicillin, og forekomsten av ESBL og meropenemresistens er ofte høyere enn hos E. coli. K. pneumoniae i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 7 7 8 9 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 0,0 0,0 0,0 0,0 CEFUROXIM 0,0 0,0 12,5 0,0 CEFOTAXIM 0,0 0,0 12,5 0,0 CEFTAZIDIM 0,0 0,0 12,5 0,0 MEROPENEM 0,0 0,0 0,0 0,0 GENTAMICIN 0,0 0,0 12,5 0,0 CIPROFLOXACIN 0,0 10,0 25,0 11,1 TRIM-SULFA 14,3 0,0 25,0 0,0 27
K. pneumoniae i urin fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 42 49 47 51 MECILLINAM 4,7 6,1 6,7 15,1 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 0,0 0,0 0,0 0,0 CEFUROXIM 7,9 0,0 12,8 2,0 CEFOTAXIM 0,0 0,0 2,1 2,0 CEFTAZIDIM 0,0 0,0 2,1 2,0 MEROPENEM 0,0 0,0 0,0 0,0 GENTAMICIN 0,0 2,0 2,1 2,0 TOBRAMYCIN 0,0 4,2 4,3 2,1 NALIDIXIN 4,8 10,4 19,2 6,1 CIPROFLOXACIN 0,0 6,1 6,4 6,0 TRIMETOPRIM 16,7 8,2 19,2 16,0 TRIM-SULFA 14,3 6,1 6,4 10,0 28
K. pneumoniae (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 167 204 167 171 MECILLINAM 6,4 8,9 8,3 8,0 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 0,0 0,0 0,7 0,7 CEFOTAXIM 0,0 1,0 8,9 2,9 MEROPENEM 0,0 0,0 0,0 0,0 GENTAMICIN 0,0 0,5 9,0 1,8 TOBRAMYCIN 0,6 1,5 7,1 2,6 NALIDIXIN 9,6 12,0 18,0 8,3 CIPROFLOXACIN 0,0 2,0 8,4 2,9 TRIMETOPRIM 12,1 14,9 25,5 19,8 TRIM-SULFA 7,8 10,3 13,3 12,9 29
Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa forekommer vanlig i naturen, men kan også være årsak til ukompliserte urinveisinfeksjoner og alvorlige infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter. P. aeruginosa kan spesielt være et problem på intensivenheter, brannskadeavdelinger og blant hematologiske pasienter. P. aeruginosa er naturlig resistent mot mange antibiotikatyper, og i mange land er det også utbredt resistens mot de få aktuelle behandlingsalternativene som finnes. P. aeruginosa (alle isolater) fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 35 45 48 19 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 3,7 9,1 6,3 5,3 CEFTAZIDIM 2,9 6,7 6,3 5,3 MEROPENEM 0,0 6,7 6,3 10,5 TOBRAMYCIN 0,0 2,3 6,3 0,0 CIPROFLOXACIN 5,7 18,2 0,0 5,3 P. aeruginosa (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Totalt antall isolater 107 117 134 145 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 3,8 4,3 7,5 6,9 CEFTAZIDIM 5,6 4,3 5,2 4,9 MEROPENEM 2,8 3,3 5,1 3,5 TOBRAMYCIN 0,0 0,0 0,0 0,7 CIPROFLOXACIN 6,5 5,1 6,0 4,1 30
Appendix Tallgrunnlag Antibiotiakforbruk i sykehus er salgstall fra apotekene Vitusapotek Isbjørn, Hammerfest og Vitusapotek Renen, Kirkenes. Det avspeiler således ikke kassasjon eller faktisk utlevering til pasient på avdeling. For 2014 var det bare mulig å få salgstall for månedene mai til desember. Aktivitetstallene som er lagt til grunn er tatt ut slik at de for 2014 avspeiler også bare denne periode. Tall for 2014 i denne rapporten er derfor annerledes og mer korrekte enn i fjorårets rapport hvor denne feil i apotekets salgstall gikk ubemerket hen. På Kirkenes sykehus deler mottakelsen, intensiv og kirurgisk avdeling medisinrom og det er ikke mulig å spesifisere salget til de enkelte avdelinger. Antall innleggelser og liggedøgn er virksomhetsdata fra DIPS rapport D-5845, basert på kolonnene for registrering av inn på post i perioden og liggedøgn i perioden. Innleggelser og liggedøgn registreres forskjellig på Hammerfest og Kirkenes sykehus. På Hammerfest sykehus er det langt flere enheter (f. eks kan man registreres inn på 12 forskjellige enheter på intensivavdelingen i Hammerfest) enn på Kirkenes sykehus. På Hammerfest har man i 2013 og 2014 ikke registrert fødekvinnene slik at de kommer med i rapporten. Det er bare de nyfødte barn som har blitt registrert. Rapporten D-5845 er den som brukes i Pest eller Kolera ved UNN. Antibiotiakforbruk i primærhelsetjenesten er basert på data fra Norsk reseptregister. Kun antibiotika utlevert til hjemmeboende er inkludert. Sykehjem er ikke med i statistikken. Resistensdata er laboratoriedata fra vanlig drift på mikrobiologisk laboratorium på UNN. Alle aktuelle prøver fra Finnmarkssykehuset analyseres her. 31
. 32