Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Torsdag 24. nov 2011 kl. 12.00-15.00, Kunnskapssenteret, Rom: Aorta (2+). Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar 12.00-12.15 Godkjenning av agenda Referat fra styringsgruppemøte 31.08.2011 Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen 12.15-12.30 Orienteringssaker (1-4) 1. Status for brukermedvirkning 2. Status for læringsnettverk 3. Extranet demonstrasjon. 4. KS orienterer om lokale pasientsikkerhets initiativ i kommunehelsetjenesten- UTGÅR, flyttes til 12.mars. Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder, Pasientsikkerhetskampanjen Ellen Deilkås, seniorrådgiver, Pasientsikkerhetskampanjen Sigrid Askum, prosjektleder, KS 12.30-12.40 Sak 1: Psykisk helse og rus Anne Grete Skjellanger 12:40-13.00 Sak 2: Måling av pasientskade- rapport Ellen Deilkås 13.00-13.20 Sak 3: Pasientsikkerhetsundersøkelse og motivasjonskampanje 13.20-13.30 Sak 4: Prosess for utvelgelse av rådgivende eksperter i utarbeidelsen av ulike innsatsområdene i kampanjen 13.30 13.45 Pause 13.45-14.10 Sak 5: Plan for implementering og spredning av kampanjen Ellen Deilkås Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger Tidsplan for innfasing av de ulike innsatsområdene i kampanjen 14.10 14.30 Sak 6: Tallfesting av mål i kampanjen Anne-Grete Skjellanger 14.30-14.45 Sak 7: Nye medlemmer i styringsgruppen Anne-Grete Skjellanger I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

14.45-15.00 Oppsummering og konklusjoner Bjørn-Inge Larsen Neste styringsgruppemøte er mandag 12. mars kl 11-14.

Orienteringssaker 1-4: Orienteringssak 1: Status for brukermedvirkning i kampanjen Bakgrunn Kampanjesekretariatet har igangsatt to løp (etter ønske fra brukerorganisasjonene): Samarbeid med FFO, som jobber videre ut mot resten av pasientorganisasjonene Samarbeid med Regionalt brukerutvalg i Helse Sør-Øst, ved Alf Magne Bårdslett som koordinerer på vegne av de andre RHFene, og jobber ut mot brukerutvalgene i HFene. Sekretariatet arrangerte workshop for pasientorganisasjonene i juni 2011, som la en del føringer for det videre arbeidet. Sekretariatet og representanten fra Regionalt brukerutvalg i Helse Sør-Øst jobbet videre med disse forslagene og konkretisert tre tiltak for brukermedvirkning i pasientsikkerhetskampanjen: 1. Ledere skygger pasienter 2. Program for pasientambassadører 3. Pilot på brukermedvirkning i pasientsikkerhetsarbeid en kommune og et helseforetak Status På grunn av arbeidsmengde i kampanjen og bemanningssituasjonen internt, har sekretariatet gjenomgått alle oppgaver i kampanjen og gjort en prioritering ift: 1. Hvilke oppgaver som er kritisk for å få kampanjen opp å stå og implementert 2. Hvilke oppgaver vil styrke kampanjen og implementeringen, men at det ikke er en kritisk oppgave for å komme i gang med kampanjen Når disse oppgavene var identifisert gjorde vi en videre vurdering av de som kom i kategori 2: A. Hva kan utgå B. Hva kan gjøre men med et lavere ambisjonsnivå C. Hva kan skyves i tid D. Hva kan andre enn sekretariatet gjøre Brukermedvirkning ble definert innunder kategori 2, nemlig at det vil styrke kampanjen og implementeringen, men at det ikke er en kritisk oppgave for å komme igang med kampanjen Nedenfor oppsummeres hvordan sekretariatet planlegger å jobbe med brukermedvirking og de planlagte tiltakene videre: I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75

Brukermedvirkningstiltak Konklusjoner og endringer 1. Ledere skygger pasienter D.Hva kan andre enn sekretariatet gjøre E. Pasientambassadører C. Hva kan skyves i tid Drøfte med FFO om de kan overta ansvar for å gjennomføre tiltaket. Sekretariatet deltar i arbeidet. Avklare med pasientsikkerhetsenheten i Kunnskapssenteret, ansvar og framdrift for etablering av tiltaket. Igangsetting utsettes. Sekretariatet følger opp saken. F. Pilot brukermedvirkning kommune og helseforetak G. Brukermedvirkning direkte i innsatsområdene D. Hva kan andre enn sekretariatet gjøre Diskutere om regionale brukerutvalg kan ta ansvar for gjennomføring av tiltaket. Inkludere kommunehelsetjenesten. Sekretariatet deltar i arbeidet. Kampanjesekretariatet skal i større grad enn tidligere sørge for at brukere med relevant kompetanse er representert på alle innsatsområder og i alle ledd av prosessene, inkludert i de teamene som skal implementere tiltakene i praksis og de som stiller på læringsnettverkene. Veien videre Sekretariatet skal i samarbeid med andre omfordele ansvaret for brukermedvirkningstiltak. Sekretariatet skal fortsatt ha tiltakene i sin portefølje, men vil i større grad følge tiltakene tett uten å ha et hovedansvar. Leder skygger pasient - Sekretariatet kontakter FFO og avklarer om paraplyorganisasjonen kan påta seg ansvaret for å etablere tiltaket. Pasientambassadører - Vente med igangsetting av tiltaket, men avklare internt i Kunnskapssenteret hvem som har ansvaret for gjennomføring. Pilot brukermedvirkning - Sekretariatet inviterer de regionale brukerutvalgene, representert ved RBU Helse Sør-Øst og KS til et møte for å avklare om de kan påta seg ansvaret for tiltaket i henholdsvis foretak og kommune. Etablere tydeligere retningslinjer internt om at brukere skal involveres i alle innsatsområder. Det vil gjelde ekspertgrupper, arbeidsgrupper, pilotprosjekter, læringsnettverk og en forventning til alle team i foretak og kommune som jobber med innsatsområdene. 2

Orienteringssak 2: Status for Læringsnettverk Bakgrunn For å støtte implementeringen av innsatsområdene i kampanjen i helsetjenesten er sekretariatet, i samarbeid med Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold, RHFene og Helsedirektoratet, i gang med å planlegge og arrangere diverse læringsnettverk for helsetjenesten. Gro Helljesen, kampanjeleder i Helse Sør-Øst fungerer som prosessleder på læringsnettverkene og Øyvind Antonsen, seniorrådgiver på Ahus og Bjørnar Nyen, kommuneoverlege i Porsgrunn bidrar med faste innlegg om måling og statistisk prosesskontroll. Et læringsnettverk består av tre samlinger spredt over ni måneder. Deltakerne jobber i team med iverksetting av tiltakene mellom samlingene, og får veiledning og utveksler erfaringer underveis. Samme team deltar på alle samlingene, og deltakerne vil kunne bistå i den videre spredningen av kampanjetiltakene i virksomheten etter endt læringsnettverk. Ledelsen forplikter seg til å avse tid til teammedlemmene for å jobbe med tiltakene mellom de tre samlingene. Status og videre fremdrift 1. Legemiddelgjennomgang i sykehjem: Sekretariatet gjennomførte, samarbeid med Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold, den i første samlingen i læringsnettverket for Legemiddelgjennomganger i sykehjem i Vestfold 10.-11. okt. Det var til sammen 90 påmeldte fra Vestfold fylke som deltok på samlingen. Sekretariatet fulgte opp med første telefonmøte 16.november. 15 team er med videre i læringsnettverket og de to påfølgende samlingene er satt til 31. januar og 10. mai. Det vil også holdes kurs for teamene i Extranet, databasen for målinger, i slutten av november. I samarbeid med Helsedirektoratet er sekretariatet godt i gang med planlegging av det nasjonale læringsnettverket for legemiddelgjennomgang i sykehjem hvor alle Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i landet inviteres. Helsedirektoratet har styrket sekretariatet med en million kroner til gjennomføring av læringsnettverket. Første samling arrangeres på Rica hotell Gardermoen, 26.-27. mars og påfølgende samlinger 13. juni og 17. oktober. 3

2. Samstemming av legemiddellister I samarbeid med Helse Sør-Øst ble det første nasjonale læringsnettverket for Samstemming av legemiddellister arrangert i Oslo 2. og 3. november. Det var til sammen 130 påmeldte til første samling i læringsnettverket. Pilotprosjektet som er gjennomført i den norske kampanjen med fokus på fastlegens rolle, høster internasjonal oppmerksomhet. Det er svært få av de landene som har jobbet med samstemming av legemiddellister som har involvert fastlegene. Det er også et faktum at ingen andre land har, etter det vi vet, lykkes med å skape store forbedringer på dette området. Danmark, Skottland, Irland og Wahles ønsker derfor å samarbeide med Norge for å få skape positive resultater på dette innsatområdet. Etter å ha gjennomført pilotprosjektet på av Samstemming av legemiddellister og lyttet til erfaringer fra andre land på dette området, ble det tydelig for sekretariatet at vi bør bearbeide og videreutvikle dette området mer, før vi forventer nasjonal spredning. Dette er et komplekst område med mange involverte og det er mange elementer som det bør tas hensyn til. Vi inviterte derfor LOP prosjektet - Legemiddel og tryggleik - fra Helse Vest og IMM prosjektet (Integrated Medicine Management) fra Helse Møre og Romsdal HF og Sjukehusapoteket i Ålesund inn i læringsnettverket for bringe inn nye aspekter i dette arbeidet vi foreløpig ikke har sett på. Noen av tiltakene de to andre prosjektene bringer inn i arbeidet er: Systematisk legemiddelanamnese Kvalitetssikring av legemiddelanamnese Tilgang på farmasøytisk kompetanse (Legemiddelgjennomgang) Pasientopplæring legemiddelbruk (Adherence) For å ferdigstille en endelig tiltakspakke klar for nasjonal spredning, er det satt sammen en arbeidsgruppe. Arbeidsgruppen skal delta på samlingene i læringsnettverket, diskutere hva som bør tas med fra hver av de tre pilotene, diskutere hva som bør tas med videre fra arbeidet i de 20 deltagende team og sammenstille dette til en endelig tiltakspakke. Neste samlinger for dette læringsnettverket er 9. februar og 24. mai. 3. Trygg kirurgi Læringsnettverket for Trygg kirurgi har sin første samling 30. nov 1.des i Trondheim. Dette læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse-Mid. Per 16.11 var det 90 påmeldte til samlingen. Pr dags dato er det fortsatt ledige plasser og Helse Nord har foreløpig ingen påmeldte. Neste samling skal arrangeres i Trondheim 29. februar og 31. mai. 4

Ytterligere informasjon om de ulike teamenes progresjon, erfaringer, påmelding og program til andre læringsnettverk vil bli annonsert fortløpende på kampanjenettsidene, www.pasientsikkerhetskampanjen.no Orienteringssak 3: Extranet Extranet vil bli demonstrert i møtet. Orienteringssak 4: KS orienterer om lokale pasientsikkerhetsinitiativ i kommunehelsetjenesten Kommunenes sentralforbund har bedt om utsettelse av presentasjonen. Derfor blir orienteringssaken flyttet til styringsgruppemøtet 12. mars. 5

Sak 1: Psykisk helse og rus Bakgrunn Ekspertgruppe for psykisk helse og rus ble etablert våren 2011. Leder av gruppen er Ewa Ness, fag- og kvalitetsleder og spesialist i psykiatri ved Klinikk psykisk helse og avhengighet OUS. Øvrige medlemmer av ekspertgruppen er: Arne Johannesen, avdelingsdirektør Helse direktoratet Trond Hatling, leder Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid Jan Olav Johannesen, sjefslege Stavanger Universitetssykehus Randolf T Vågen, avdelingssjef Nidaros DPS, St. Olavs Hospital Fredrik Walby, forsker Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygning Universitetet i Oslo og sjefpsykolog Psykiatrisk avd. Vinderen Diakonhjemmet. Anders Wahlstedt, klinikksjef Sykehuset Sørlandet HF Nils Håvard Dahl, avdelingsoverlege Helse Nord- Trøndelag Tordis Sørensen Høifødt, overlege psykiatri, almennpsykiatrisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge Trond F Aarre, psykiater Helse Førde (har ikke møtt i gruppen) Kari Lossius, klinikkdirektør,stiftelsen Bergensklinikkene Unni Rønneberg, seniorrådgiver Statens Helsetilsyn Anne Grethe Klunderud, Mental Helse Anne-Grethe Terjesen, LPP Landsforeningen for Pårørende i psykiatrien Status Gruppen har hatt fire møter og har foreslått fire innsatsområder: 1. Forebygge selvmord i psykiatriske døgnposter 2. Forebygging og tidlig behandling av psykose 3. Forebygge bruk av tvangsmidler 4. Forebygge overdose dødsfall etter utskrivning fra institusjon Videre arbeid Det skal etableres arbeidsgrupper med faglig høy kompetanse på hvert av innsatsområdene og med geografisk spredning. Arbeidsgruppene skal gjennomgå tiltakspakkene og målingene på hvert av innsatsområdene, som foreløpig er foreslått av ekspertgruppen. RHFene er bedt om å foreslå kandidater til de fire arbeidsgruppene. Mange forslag er kommet inn. Ekspertgruppen ønsker at det skal sitte brukerrepresentanter i alle arbeidsgruppene. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

Det skal lages en bestilling til Kunnskapssenteret om kunnskapsoppsummeringer på tiltakspakkene på hvert av innsatsområdene. Det skal velges piloter til hvert av innsatsområdene, i samråd med ekspertgruppen og arbeidsgruppene, og maks to per område. Pilotene skal prøve ut tiltakspakker og målinger. Sekretariatet skal sikre oppfølging av piloter og utarbeide realistiske framdriftsplaner. Pilotene starter opp i februar/mars og gjennomføres i løpet av tre måneder. Ekspertgruppen møtes igjen når det er gjennomført piloter på de valgte områdene, antagelig før sommeren 2012, og gruppen vil bli løpende orientert om den pågående prosessen. Resultatene og erfaringene fra pilotene vil definere endelig tiltakspakke klar nasjonal spredning høsten 2012. Fagrådets, leder av ekspertgruppen og sekretariatets anbefalinger Forslagene ble presentert for fagrådet 15.11.11. Fagrådet var tydelige på at innsatsområdene i kampanjen ikke skal etableres i den hensikt å implementere kvalitetsforbedrende tiltak eller pågående fagutvikling, men rendyrke pasientsikkerhetsdimensjonen som er å redusere skade påført pasienten av helsetjenesten. Innsatsområder skal også møte de fire kriteriene: stort forbedringspotensial i Norge, kunnskapsbaserte tiltak, målbare tiltak og støtte i norske fagmiljøer. Fagråd og leder av ekspertgruppen og ekretariatet anbefaler derfor følgende: Kampanjesekretariatet igangsetter arbeidet med innsatsområdene : Forebygge selvmord i psykiatriske døgnposter og Forebygge overdose etter utskrivning fra institusjon. Forslag til innsatsområdene Forebygging og tidlig behandling av psykose og Forebygging av bruk av tvangsmidler foreslås utsatt til pasientsikkerhetsdimensjonen er tydeligere avklart. Dersom det blir vurdert at disse to områdene fyller kravene til innsatsområder i kampanjen, vil områdene kunne inkluderes i kampanjen fra 2013. Forberedelsen vil skje i 2012. Helsedirektoratet kommer med nasjonale retningslinjer for psykose og handlingsplan/strategi for å redusere tvang i 2012.

Forslag til vedtak: Styringsgruppen gir sin tilslutning til at kampanjesekretariatet i samarbeid med ekspertgruppen og med arbeidsgrupper bestående av fagfolk som jobber med de aktuelle problemstillingene daglig fortsetter arbeidet med å utvikle tiltakspakker å gjennomføre piloter på innsatsområdene: o o Forebygge selvmord i psykiatriske døgnposter og Forebygge overdose etter utskrivning fra institusjon Styringsgruppen gir videre sin tilslutning til at innsatsområdene; Forebygging og tidlig behandling av psykose og Forebygging av bruk av tvangsmidler vurderes nærmere ift om de faller inn under definisjonen for pasientsikkerhet eller om de i hovedsake dreier seg om fagutvikling. Styringsgruppen gir videre sin tilslutning til at dersom det blir vurdert at disse områdene område fyller kravene til innsatsområder i kampanjen, vil områdene kunne inkluderes i kampanjen fra 2013. Forberedelsen skal skje i 2012.

Sak 2: Måling av pasientskade- rapport Bakgrunn Et av hovedmålene i Pasientsikkerhetskampanjen er å redusere antall pasientskader. Global Trigger Tool (GTT) er valgt som metode for å gjennomføre standardisert journalundersøkelse ved alle landets helseforetak og sykehus som opererer i offentlig regi. Som baselinemål bestemte styringsgruppen at journalundersøkelsen skulle starte på pasientopphold fra 1. mars 2010 og ut desember 2010. Kampanjesekretariatet har oversatt Global Trigger Tool manualen som er laget av Institute for Healthcare Improvement (IHI), og har laget en beskrivelse av hvordan GTT skal gjennomføres i kampanjen. Aktiviteter Det er avholdt 18 dagskursfor GTT team fra helseforetakene i alt 200 deltagere, i henhold til manualens instruks. Hvert helseforetak har vært forpliktet til å undersøke et tilfeldig utvalg av minimum 10 pasientopphold avsluttet hver halvmåned. Helseforetakenes team har lagt inn sine resultater i tidsserier, og i et årsskjema i excelformat, på Extranet. Pasientskader er kategorisert i henhold til alvorlighetsgrad (E til I), etter en skala som er en del av manualen. I tillegg har sekretariatet oversatt og tilrettelagt en svensk liste over kategorier som har vært brukt ved journalundersøkelse der. Teamene ble bedt om å rapportere antall pasientopphold som de som er gransket er trukket fra. Dette tallet er brukt til å vekte teamenes resultat mot. Status 18 av 19 helseforetak og fem private sykehus har levert resultater fra journalundersøkelsen. 38 team har deltatt i journalundersøkelsen. 7620 pasientopphold, tilfeldig trukket fra en populasjon på 470357 pasientopphold, er gransket. Kvalitetssikring av GTT gjennomgangen av en ekstern aktør er i arbeid og de vil levere sine konklusjoner og anbefalinger den 20. desember. Formen på rapporten for GTT gjennom gangen ble diskutert med Fagrådet 15.11.11. De anbefaler at rapporten inneholder skadene fordelt på skadetype, som for eksempel legemiddelrelaterte skader, postoperative sårinfeksjoner, osv. Veien videre - diskusjon Rapporten som blir lagt frem i styringsgruppemøtet den 24. november, innholder kun kategorisering for skadenes alvorlighetsgrad. Det vil bli laget et tillegg til rapporten som vil publiseres den 5. januar. Den vil inneholde den eksterne evalueringen og kategorisering av skadetype. Rapporten med de nasjonale resultatene vil bli lagt fram for styringsgruppen i møtet (og ikke sendt som vedlegg) fordi resultatene er konfidensielle fram til de er presentert for I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

styringsgruppen. Sekretariatet ønsker at styringsgruppen drøfter følgende anbefalinger for rutiner for oppfølging av resultatene i det enkelte helseforetak: Styrene og ledelsen ved helseforetakene gjennomgår GTT resultatene på helseforetaksnivå med subanalyser for skadetyper, en gang i året. Styrene iverksetter tiltak på risikoområder som avdekkes ved disse analysene og får løpende rapportering på aktiviteter innen tiltaksområdene. Styrene og ledelsen ved helseforetakene gjennomgår tidsserier med GTT resultater på HF nivå og underliggende nivåer ved hver tertialrapportering. Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak sekretariatets anbefalinger til rutiner for hvordan GTT resultatene følges opp i de enkelte styrer og helseforetak. Styringsgruppen stiller seg bak sekretariatets forslag til tidpunkt og prosess for endelig rapport.

Sak 3: Pasientsikkerhetskulturundersøkelse og motivasjonskampanje Bakgrunn Pasientsikkerhetskultur er i hvilken grad vårt daglige arbeidsfellesskap preges av rutiner og prioriteringer som forebygger uønskede hendelser og pasientskade. Det kan måles ved at ansatte svarer på spørsmål om hvordan de opplever at uønskede hendelser og pasientskader håndteres og snakkes om på arbeidsplassen. Pasientsikkerhetskultur tillegges en sentral rolle når man skal forklare hvordan forekomst av pasientskader varierer mellom behandlingsenheter. En god kultur for ivaretakelse av pasienters sikkerhet og varig infrastruktur for pasientsikkerhet er to av hovedmålene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, I Trygge Hender. Å etablere måling av pasientsikkerhetskultur og iverksette rutiner for å forbedre denne, er virkemidler for å få dette til. Formål med planen Å beskrive hvordan måling av pasientsikkerhetskultur kan gjennomføres i norsk spesialist- og kommunehelsetjeneste i 2011-2012 i forbindelse med den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Tidligere vedtak i styringsgruppen Styringsgruppen har vedtatt at det skal gjennomføres en pasientsikkerhetskultur undersøkelse i begynnelsen av og på slutten av pasientsikkerhetskampanjen i henhold til fremlagt plan, som inkluderer forbedringstiltak. Styringsgruppen ba om at arbeidsgruppen med regionale representanter ferdigstiller planen med blant annet mer presis informasjon om ressursbehov, planer for måling i kommunehelsetjenesten, og presisering av detaljnivå på informasjon som rapporteres ut av helseforetakene. Styringsgruppen har også bedt om at det blir laget et motivasjonskampanje for å sikre en høy svarprosent på undersøkelsen. Status 1. Arbeidsgruppen har hatt to møter og har revidert planen. I tillegg til endringer i henhold til føringer fra styringsgruppen, anbefaler arbeidsgruppen å begrense antall spørsmål til de som gjelder faktorene Teamarbeidsklima og for Sikkerhetsklima, i tillegg til spørsmål 14 og 25 a og 25b, som omhandler ledelse. Begrunnelsen er som følger: Øvrige spørsmål overlapper i stor grad med medarbeiderundersøkelsene. Ordet problemmedarbeidere faller bort Tid for gjennomføring halveres Det blir lettere å motivere til deltagelse Svarprosenten vil sannsynligvis bli høyere

2. Det er laget en motivasjonsplan for undersøkelsen, som blant annet innebærer følgende: a. Det skal gå et brev fra styringsgruppens leder til HF direktører, med kopi til RHF direktører og kampanjeledere, hvor oppdraget med å gjennomføre undersøkelsen gis. b. Det anbefales at brevet anlegger en pedagogisk form, hvor HF lederne utfordres til å tenke gjennom hvordan de bruke resultatene, samtidig som det pekes på kampanjens anbefalinger av tiltak for ledere. c. Det utformes og distribueres en powerpoint presentasjon som viser hensikt med og plan for undersøkelsen. Presentasjonene skal inkludere eksempler på sammenhengen mellom pasientsikkerhetskultur og resultater for pasientbehandlingen. d. Det lages fakta ark om undersøkelsen som skal fungere som vedlegg til informasjonsbrev. e. Det utformes en standard tekst som innledning til spørreskjemaet. Den må være lik i alle helseforetak. Det lages også en kort forklarende standard tekst til spørsmål 1. og 6. i undersøkelsen. f. Det lages tekstforslag til infobrev fra HF direktør til underordnede ledere og fra underordnede ledere til ansatte i behandlingsenhetene. g. Det arbeides med ytterligere konkretisering av tiltakene i tråd med tidsplanen i utkastet til motivasjonskampanjen. h. Motivasjonskampanjen skal også omfatte informasjonsmateriell til bruk ved bearbeiding av resultatene. Forslag til vedtak: Styringsgruppen gir sin tilslutning til planen for gjennomføring av undersøkelsen med anbefalte tiltak for å forbedre pasientsikkerhetskulturen samt planen for motivasjonskampanjen som skal øke oppslutningen om undersøkelsen. Vedlegg: Revidert plan for gjennomføring av undersøkelsen

Sak 4: Prosess for utvelgelse av rådgivende eksperter i pasientsikkerhetskampanjen Bakgrunn Ved kampanjestart gav styringsgruppen sin støtte til sekretariatets arbeid med å involvere alle deler av helsetjenesten ved: - Å etablere et Fagråd som gir råd til sekretariatet om valg av innsatsområder, måling og forskning i kampanjen - Å etablere ekspertgrupper som utarbeider forslag til tiltak og målinger innefor hvert innsatsområde - Å ellers etablere ulike grupper med spesiell kompetanse etter behov - Å ha aktiv møtevirksomhet med helsetjenesten på deres arena for å presentere status og få innspill underveis Sammensetning av grupper Eksperter har blitt benyttet i følgende områder: 1. Fagrådet 2. Ekspertgrupper for konkretisering av innsatsområdene o Hjerneslag o Infeksjoner o Legemidler o Psykisk helse og rus 3. Hurtigprosess for utredning av innsatsområdene: o Fall, o Urinveisinfeksjoner o Trykksår o SVK infeksjoner Nedenfor beskrives prosessen for utvelgelse av eksperter for hver av de tre områdene. 1. Fagrådet Sekretariatet opprettet et fagråd som skulle bistå med fagekspertise gjennom kampanjen. Fagrådet er sammensatt slik at det samlet skal representere en bred kjennskap til norsk helsetjeneste, ha høy klinisk legitimitet, god forskningskompetanse og oversikt over nasjonale datakilder. Styringsgruppen besluttet at sekretariatet skulle sende en henvendelse til de RHFene å be om forslag til kandidater fra helseforetakene. Styringsgruppen vedtok også at medlemmene i styringsgruppen skulle komme med innspill til kandidater. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

Basert på innspillene satte sekretariatet opp en liste med over 40 navn sammensatt etter fagområde, kjønn og geografi. Ingen enkeltperson skulle besitte alle egenskaper som var ønsket, men rådet skulle ha en samlet kompetanse. I et utvidet sekretariatsmøte ga alle stemmer til tre/fire personer hver. Resultatet ble kvalitetssikret og noe justert for å møte kriteriene for spredning ift kjønn, fagområde og geografi. 2. Ekspertgrupper for konkretisering av innsatsområdene Infeksjoner og legemidler Når ekspertgrupper for innsatsområdene infeksjoner og legemidler skulle settes sammen, ba sekretariatet Fagrådet, Norsk forening for klinisk farmakologi, Legemiddelverket og Helsedirektoraret om forslag til kandidater. For ekspertgruppen for legemidler var det et mål å ha både lege, farmasøyt, sykepleier og pasient representert og gruppen ble endelig satt sammen av sekretariatet slik at det ble ivaretatt. For ekspertgruppen for infeksjoner, ønsket vi å ha med Folkehelseinstituttet (pga NOIS registeret), hygienesykepleier, kirurg og infeksjonsmedisiner. Ekspertgruppen for infeksjon ble endelig satt sammen av sekretariatet slik at disse behovene ble ivaretatt. Hjerneslag: I arbeidet med å sammensette ekspertgruppen for hjerneslag pekte sekretariatet på en leder med kompetanse innen fagområdet og satte deretter sammen resten av ekspertgruppen sammen med denne. Samme kriterier som for fagrådet ble brukt i sammensetningen av ekspertgruppen for hjerneslag. Indredavik ble valgt fordi han også ledet gruppen som hadde utarbeidet de nasjonale retningslinjene for behandling av hjerneslag utitt av Helsedirektoratet. Psykisk helse og rus Ekspertgruppen for psykisk helse og rus ble satt sammen i samarbeid mellom sekretariatet og Helsedirektoratet. Helsedirektoratet, ved avdelingsdirektør Arne Johanessen og avdeling psykisk helse kom opp med en rekke forslag til kandidater basert på kriteriene fra kamapanjen. Helsedirektoratet pekte på på Ewa Ness som en særdeles kompetant person og sekretariatet ba derfor henne om å være leder for ekspertgruppen. Sekretariatet og Ewa Ness gikk gjennom alle foreslåtte kandidater og satte sammen en endelig gruppe som ivaretok hensyn til spredning i fagkompetanse innen psykisk helse og rus, kjønn og geografi. I tillegg ble to brukerrepresentanter valgt ut til å sitte i gruppen.

3. Hurtigprosess for utredning av innsatsområdene Fall, Urinveisinfeksjoner, Trykksår og SVK infeksjoner Helsetjenesten har etterspurt flere innsatsområder enn de som først ble besluttet (trygg kirurgi, legemiddelgjennomganger, samstemming av legemiddellister og psykisk helse og rus). Med bakgrunn i fagrådets anbefalinger, erfaringer fra andre kampanjer og generelt kunnskapsgrunnlag ble følgende nye innsatsområder plukket ut: Reduksjon av blodbaneinfeksjoner i forbindelse med sentrale venekatetre (SVK) Reduksjon av trykksår Reduksjon av fall i helseinstitusjoner Reduksjon av urinveisinfeksjoner Grunnlaget for valg av innsatsområdene ansees som godt dokumentert, blant annet i rapporten Valg av innsatsområder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen (01/2011) Samtlige fire innsatsområder er iverksatt i andre lands kampanjer, og har vist gode resultater. Eksempelvis har enkelte avdelinger i Skottland oppnådd en reduksjon i forekomst av SVK-infeksjoner på 92% og i mars 2010 ble det ikke rapportert inn noen SVK relaterte infeksjoner fra noen sykehus i Skottland. Fordi tiltakspakkene på disse fire innsatsområdene er vel dokumentert og utprøvd med gode resultater internasjonalt, fant sekretariatet det ikke nødvendig å sette ned store ekspertgrupper som skulle komme frem til tiltakspakker og målinger. Sekretariatet har gjort en hurtigprosess for ferdigstilling av de nevnte innsatsområdene og har oversatt pakkene fra andre kampanjer. I tillegg ble to sentrale eksperter for hver av de ulike innsatsområder kontaktet og bedt om å bidra med kvalitetssikring og tilpassing til norske forhold. For innsatsområdet SVK ble ekspertgruppen for infeksjoner (tildigere etablert) brukt til kvalitetssikring. Erfaringer Målet for rekruttering av personer til ekspertgruppene har vært å få en bredest mulig faglig sammensatt gruppe. Det vil si at gruppene skal bestå av flere profesjoner, det skal være geografisk spredning, og den skulle inkludere fagpersoner med tyngde og rennomé i fagmiljøet. Sekretariatets intensjon ved sammensetning av grupper har vært å sikre faglig forsvarlighet ift arbeidet de var satt til å gjøre. Likevel har det i enkelte tilfeller vært personer som har takket nei til å delta, ikke har hatt tid til å sitte i ekspertgruppen, og det har vært enklere å rekruttere fagfolk fra Oslo og Østlandsområdet. I noen tilfeller har også styringsgruppen hatt forslag til fagpersoner. Det har vært en tidkrevende prosess å rekruttere fagfolk basert på de kriteriene beskrevet for Fagrådet.

Videre fremdrift For å sikre bred forankring av de nye innsatsområdene med tilhørende tiltakspakker og målinger foreslår sekretariatet å sende dem ut på en bred høring. Høringen er tenkt gjennomført i desember og januar. Dette forslaget ble lagt frem for Fagrådet den 15. november og de støttet forslaget. Basert på erfaringer og innspill, ønsker sekretariatet å foreta et grundigere arbeid knyttet til sammensetning av fremtidige ekspertgrupper. Dette innebærer at det i forkant av opprettelse av en ny rådgivende gruppe i kampanjen sendes henvendelse til RHFene om egnede kandidater fra spesialisthelsetjenesten. Henvendelse sendes også til KS vedr egnede kandidater fra kommunehelsetjenesten. Helsedirektoratet høres også i saken før gruppen settes sammen. Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak ny og forbedret prosess for utvelgelse av kandidater til fremtidige ekspertgrupper og andre rådgivende grupper for kampanjen. Vedlegg: Medlemmer i de ulike ekspertgruppene: Fagrådet Stig Hartug (leder), Kvalitetssjef Forskning- og utviklingsavdelingen Haukeland universitetssykehus HF Anders Walløe, Seksjonsoverlege Seksjon for ortopedisk tumorkirurgi, Oslo Universitetssykehus HF Anette Hylen Ranhoff, Overlege Diakonhjemmet Sykehus Arnfinn Aarnes, Rådgiver Helse, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Barthold Vonen, Overlege Gastrokirurgisk avdeling, UNN HF Gunn Fredriksen, Administrerende direktør Sykehusapotekene Midt-Norge Hans Iver Børresen, Viseadministrerende direktør Sykehuset Innlandet HF Hans-Petter Næss, Avdelingsoverlege Kirurgisk avdeling Sykehuset Vestfold HF Inger Katrine Bryne, Divisjonsdirektør SUS Sørlandet sykehus Janecke Thesen, Allmennlege og forsker Lars Mathisen, Spesialsykepleier thoraxkirurgisk intensiv, Oslo universitetssykehus HF Margun Øhrn, Helse- og omsorgssjef Sogndalen kommune Ragnar Værnes, Professor II Psykologisk fakultet, Universitetet i Bergen Svein Erik Gisvold, Overlege Anestesiavdelingen St. Olavs hospital Torhild Heggestad, Seksjonsleder Forskning- og utviklingsavdelingen Haukeland universitetssykehus HF

Folke Sundelin, Helse Sør Øst Trine Magnus, Leder Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering Hilde Heimli, (observatør) SeniorrådgiverHelsedirektoratet Vibeke Bostrøm, Prosjektkoordinator undervisningssykehjem, Undervisningssykehjem, Undervisningstjenesten for Vestfold Ekspertgruppe for psykisk helse og rus Ewa Ness (leder), fag- og kvalitetsleder og spesialist i psykiatri ved Klinikk psykisk helse og avhengighet OUS Arne Johannesen, avdelingsdirektør Helse direktoratet Trond Hatling, leder Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid Jan Olav Johannesen, sjefslege Stavanger Universitetssykehus Randolf T Vågen, avdelingssjef Nidaros DPS, St. Olavs Hospital Fredrik Walby, forsker Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygning Universitetet i Oslo og sjefpsykolog Psykiatrisk avd. Vinderen Diakonhjemmet. Anders Wahlstedt, klinikksjef Sykehuset Sørlandet HF Nils Håvard Dahl, avdelingsoverlege Helse Nord- Trøndelag Tordis Sørensen Høifødt, overlege psykiatri, almennpsykiatrisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge Trond F Aarre, psykiater Helse Førde (har ikke møtt i gruppen) Kari Lossius, klinikkdirektør Stiftelsen Bergensklinikkene Unni Rønneberg, seniorrådgiver Statens Helsetilsyn Anne Grethe Klunderud, Mental Helse Anne-Grethe Terjesen, LPP Landsforeningen for Pårørende i psykiatrien Ekspertgruppe for hjerneslag Bent Indredavik (leder), Avdelingsleder/Avd.overlege, Slagenheten, St Olavs Hospital, H-M Birgitta Langhammer, Førsteamanuensis HiO, Fysioterapiutdanningen, HiO, H-SØ Brynjar Fure, Overlege Dr.med. Geriater, Ullevål sykehus Dagny Sevheim, Avd sjef, Nevrosenteret, Stavanger USH, H-V Guri Heiberg, Avdelingsoverlege, Avdeling for fysikalsk medisin, UNN, H-N Halvor Næss, Overlege, Nevrologisk avdeling, Haukeland USH, Helse Vest Hild Fjærtoft, Utviklingsleder, Norsk hjerneslagregister, St Olavs Hospital, H-M Jan Magne Linnsund, Seniorrådgiver, Helsedirektoratet Kurt I. Myhre, Lege, senter for medisinsk metodevurdering Ole Morten Rønning, Overlege, Nevrologisk avdeling, AHUS, H-SØ

Torgeir Engstad, Overlege, Slagenheten, UNN, H-N Ekspertgruppe for infeksjoner Christine Tvedt, forsker, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Egil Lingås, Overlege smittevern, Oslo Universitetssykehus Geir Bukholm, avdelingsdirektør, Kunnskapssenteret Hanne Merete Eriksen, NOIS registrert FHI, FHI Hans Flaatten, Overlege intensiv, Helse-Bergen Marit Velten Loraas, Hygienesykepleier, Ahus Mette Walberg, Overlege smittevern, Vestre Viken HF Toril Kolaas, Gynekologi, Helse Innlandet HF Gruppen ble koordinert av sekretariatet Ekspertgruppe legemidler Asbjørn Gausdal, Brukerrepresentant, Sunnmøre (tidl rådmann) Astrid Hageler, Kommunefarmasøyt Trondheim kommune Hilde Heimli, prosjektleder, Legemiddelprosjekt HOD/Hdir Jørund Straand, Lege, UiO Kathryn Mølstad, Sykepleier, NSF Morten Finckenhagen, fastlege Bekkestua fastlegekontor/kampanjesekretariatet Per Helge Måseide, Lege, Oslo Universitetssykehus Roar Dyrkorn, Lege, Norsk forening for klinisk farmakologi Steinar Madsen, Lege/medisinsk fagdirektør, Statens legemiddelverk Gruppen ble koordinert av sekretariatet

Sak 5: Plan for implementering og spredning av kampanjen A. Implementering og spredning i spesialisthelsetjenesten Bakgrunn Erfaringsmessig vet vi at endring og forbedring i helsetjenesten er krevende og tar tid. Vi vet også at det er vanskelig å skape vedvarende resultater. Studier har vist at etter 17 år er kun 14 % av ny kunnskap fra forskning implementert i helsetjenesten 1. Dette betyr at det er ikke kunnskap om hva vi bør gjøre som mangler, men derimot kunnskap i hvordan implementere det vi vet i helsetjenesten. Av denne grunn vil kampanjesekretariatet i så stor grad som mulig legge mye til rette for og støtte helsetjenesten i implementering av innsatsområdene. I tillegg til å tilby manualer, tiltakspakker, målingsdatabase, infomateriell og øvrige verktøy, vil sekretariatet blant annet arrangere samlinger for å komme i gang, samt tilby løpende veiledning til institusjoner, ledere og helsepersonell involvert i kampanjen. Implementeringsplan Sekretariatet har lagt opp til en implementeringsplan som består av følgende elementer: 1. Anbefalinger om organisering og struktur 2. Piloter 3. Spredning via læringsnettverk 4. Bygge kompetanse i pasientsikkerhet og forbedringsarbeid 5. Aktiviteter som sikrer vedvarende strukturer og resultater 1. Anbefalinger til organisering og struktur Kampanjesekretariatet har anbefalt en lokal og en regional infrastruktur for å tilrettelegge for iverksetting av kampanjen. Forslaget er basert på anbefalinger fra kampanjens implementeringsgruppe, samt erfaringer fra andre kampanjeland. Alle helseregionene har etter forespørsel opprettet regionale kampanjeledere. Deres ansvar er å ivareta kampanjens implementering og spredning i regionen. Helseforetakene blitt anbefalt å organisere seg med følgende infrastruktur: 1 Balas EA, Boren SA, Managing clinical knowledge for health care improvement. Yearbook of Medical Informatics 2000 65-70 I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

En lokal kampanjeleder, med det overordnede ansvaret for kampanjen i foretaket. En lokal kampanjeveileder som kan bistå de kliniske teamene Kliniske team som skal jobbe med tiltakene for de ulike innsatsområdene. En måleansvarlig, for registrering av målinger på kampanjens database Extranet. Team for kartlegging av pasientskade med verktøyet Global Trigger Tool. 2. Piloter Etter at ekspertgrupper har utarbeidet tiltakspakker med målinger, testes disse ut i små piloter. Vi ønsker å være sikre på at det vi har tenkt fungerer i praksis før det spres ut på nasjonalt plan. Samtlige pilotprosjekter har ført til endringer i tiltakspakken, målingene eller anbefalinger og implementering. Pilotene spiller også en sentral rolle i den videre spredningen av tiltakene nasjonalt. Fra og med 20.11.11 vil justerte og endelige tiltakspakker for Legemiddelgjennomgang og Trygg kirurgi være tilgjengelige på kampanjens nettsider. 3. Spredning via læringsnettverk Sekretariatet har en overordnet spredningsplan som relativt enkel. Vi kaller den 1-20-alle. Det betyr at vi begynner med 1, nemlig piloten. Vi sprer en vellykket pilot til 20, nemlig antall deltagende team i læringsnettverkene. Deretter er tanken at det skal spres til alle. Ergo 1-20-alle. Dette innebærer at sekretariatet tar ansvar for piloten og for læringsnettverket. Ansvaret for å spre det til alle, ligger hos ledelsen i det enkelte helseforetak. For å bistå helseforetak og kommunehelsetjenesten med iverksetting kampanjetiltakene, tilbyr kampanjen læringsnettverk for alle innsatsområdene. Et læringsnettverk består av tre samlinger spredt over ni måneder, hvor deltakere arbeider i team med å iverksette tiltakene i praksis mellom samlingene. Det er plass til rundt 200 deltakere fordelt på 20 team på læringsnettverkene. Alle helseforetak inviteres til å melde på team. Etter avsluttet læringsnettverk vil teamene spille en sentral rolle i den videre spredning av tiltakene internt i de enkelte helseforetakene. I forbindelse med læringsnettverkene underskriver administrerende direktører kontrakter med kampanjesekretariatet, for å sikre videre spredning internt i virksomheten etter avsluttet læringsnettverk. For å ivareta og styrke videre implementering av kampanjetiltakene vil kampanjesekretariatet også arrangere årlige samlinger for alle involverte i kampanjen. 2

I tillegg til læringsnettverkene vil sekretariatet arrangere nasjonale konferanser for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen årlig. Det vil tilstrebes at disse konferansene blir lagt til allerede eksisterende arenaer som f.eks Helsekonferansen, Pasientsikkerhetskonferansen og Kvalitetsdagene i Helse Vest. 4. Bygge kompetanse i pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Et av de overordnede målene for kampanjen å sikre at varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet i helsetjenesten. Dette innebærer at når kampanjen er ferdig skal helsetjenesten være i stand til å drive et systematisk pasientsikkerhetsarbeid uten ekstern støtte og hjelp. Sekretariatet legger derfor opp til å lage kurs og programmer for ulike grupper i helsetjenesten for å bygge opp denne type kompetanse: Veilederkurs for lokale kampanjeledere (første kvartal 2012) Målekurs for måleansvarlige på helseforetakene (første kvartal 2012) Pasientsikkerhetsprogram for klinikere (januar 2013 desember 2013) Pasientsikkerhetsprogram for styrene (oppstart ikke planlagt) Læringsnettverk for ledere i ledelse av pasientsikkerhet (oppstart ikke planlagt) 5. Aktiviteter som sikrer vedvarende strukturer og resultater For å sikre varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet i helsetjenesten tror sekretariatet det er viktig at krav til pasientsikkerhet og forbedringsarbeid kommer inn i oppdragsdokumentene. Sekretariatet vil derfor anbefale at krav om jevnlig rapportering på alle målingene for kampanjens innsatsområder kommer inn i oppdragsdokumentene. Sekretariatet har utviklet en manual for Ledelse av pasientsikkerhet som er under utprøving på Sykehuset Østfold. Det er videre gjennomført en pilot for pasientsikkerhetsvisitter som ledelsesverktøy på Nordlandssykehuset. Sekretariatet anbefaler at disse tilakene blir faset inn i kampanjen som obligatoriske ledelsestiltak, at de legges inn i oppdragsdokumentet og at de må rapporteres på gjennom ordinære rapporteringsrutiner. 3

B. Implementering og spredning i kommunehelsetjenesten Bakgrunn /avgrensning Flere av innsatsområdene berører og involverer kommunehelsetjenesten. Både Legemiddelgjennomganger, Samstemming av legemidler, Fall, Urinveisinfeksjoner og Trykksår er områder som er høyst relevant for kommunehelsetjenesten. På grunn av arbeidsmengde i kampanjen og bemanningssituasjonen internt, har sekretariatet gjenomgått alle oppgaver i kampanjen og gjort en prioritering ift: A. Hva kan utgå B. Hva kan gjøre men med et lavere ambisjonsnivå C. Hva kan skyves i tid D. Hva kan andre enn sekretariatet gjøre Kommunehelsetjenesten var et område som vi konkluderte med at vi må redusere ambisjonsnivået ift. HOD har i oppdraget til kampanjen sagt at kampanjen primært skal rettes mot spesialisthelsetjenesten, men at kommunehelsetjenesten skal inviteres inn. Med bakgrunn i eksisterende innsatsområdene og kampanjens ressurser foreslår sekretariatet at kampanjen primært fokuserer på fastlegene (legekontorene) og sykehjemmene i kommunehelsetjenesten. Andre deler av kommunehelsetjenesten, som f.eks hjemmebaserte tjenester kan komme inn som et prioritert område i 2014 hvis pasientsikkerhetskampanjen går over i et langsiktig program for pasientsikkerhet. Implementeringsplan Sekretariatet har lagt opp til en implementeringsplan som består av følgende elementer: 1. Piloter 2. Spredning via læringsnettverk 3. Formell og uformell forankring 1. Piloter To piloter i kommunehelsetjenesten er gjennomført; Legemiddelgjennomganger i sykehjem og Samstemming av legemiddellister med et særlig fokus på fastlegens ansvar og oppgaver. Begge har oppnådd gode resultater og er nå inne i spredningsfasen. 4

2. Spredning via læringsnettverk Også for kommunehelsetjenesten bruker vi 1-20-alle strategien for spredning; 1 pilot, 20 team i læringsnettverk og deretter spredning til alle gjennom et lederansvar. Piloten på Legemiddelgjennomganger fra Nygård sykehjem, spres nå gjennom et læringsnettverk for sykehjem i Vestfold. Per dags dato deltar 15 team i dette læringsnettverket. Læringsnettverket har hatt sin første samling av totalt tre. Sammen med Helsedirektoratet er det nå lagt plan for nasjonal spredning av Legemiddelgjennomganger på sykehjem via Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i de ulike fylkene. Det er et Utviklingssenter i hvert fylke. Kampanjen har fått 1 million kr for å gjennomføre læringsnettverk for disse utviklingssentrene, med første møte 26.mars, andre møte 13. juni og siste møte 17.oktober 2012. Deltagende utviklingssenter må forplikte seg til å delta på samtlige samlinger, følge opp arbeidet og spre tiltakene videre etter endt læringsnettverk, både internt i sykehjemmet, og til andre sykehjem i sitt fylke. Dette kan de gjøre ved hjelp av ambulerende team som oppsøker sykehjem, eller vie egne læringsnettverk (anbefalt metode). Pilot GJORT Læringsnettverk for Utviklingssentre 2012, mars - oktober Spredning fra Utviklignssentre, til andre sykehjem i deres fylker. Oktober 2012 For samstemming av legemiddellister er det kjørt en pilot på Bekkestua legekontor og Bærum sykehus. Det er et komplekst område, der vi ikke kan se til andre land i noen stor grad. For å gjøre tiltakspakken mer robust, har vi koblet på 2 andre prosjekter, som har sin styrke på samstemming av legemiddellister internt i sykehus. Sekretariatet er i gang med læringsnettverket på dette området startet i november, og de 20 teamene følges av en arbeidsgruppe som skal sette sammen en tiltakspakke basert på 5

teamenes arbeid og resultater. Dette er så den tiltakspakken som vil anbefales for nasjonal spredning. I første omgang har vi fokusert på å få med praksiskonsulentene (fastleger som jobber en dag i uken på foretaket de sogner til for bidra til bedre samhandlingsrutiner mellom foretaket og legekontorene). Neste fase vil være å nå alle fastleger og foretak med dette tiltaket. Full spredning på dette området er krevende og vi er. ikke helt i havn med spredningsplaner for dette området Formell og uformell forankring: Det er et behov for formell forankring av kampanjen og tiltakene i kommunene. Det er behov for både politisk, økonomisk og administrativ forankring. Sekretariatet foreslår å sende et brev med avsender styringsgruppens leser (Bjørn Inge Larsen) til kommunene v/rådmann og ordfører, der han inviterer deres kommune til å delta i kampanjen, viser til hvordan de kan bli med og ber om et aktivt og positivt vedtak i kommunestyret. Et slikt brev ønskes sendt ut på nyåret. Det er også ønskelig å involvere fylkesmennene i større grad, og det ansees nyttig å få en tettere tilknytning til disse. Aktive arenaer: Det er viktig å skape en uformell forankring i kommunene, på samme måte som ble gjort med spesialisthelsetjenesten. Potensielt gode arenaer er: - Helsekonferanser i regi av KS /andre - Regionråd - Fykesmannsmøter - Rådmannsmøter /ordførersamlinger - Senter for allmennmedisinsk kvalitet møter med dem Sekretariatet vil prioritere å presentere kampanjen på disse arenaene i 2012. Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak planen for implementering i spesialisthelsetjenesten og forslag til avgrensning og plan for implementering i kommunehelsetjenesten. 6

Sak 6: Tallfesting av mål i kampanjen Bakgrunn Pasientsikkerhetskampanjen I Trygge Hender er et målrettet arbeid for å bedre pasientsikkerheten i helsetjenesten. For å kommunisere kampanjens målrettede arbeid, sikre oppslutning rundt den brede innsatsen og motivere tildeltakelse er det behov for tallfestede målsettinger i tillegg til de verbale, overordnede målene. Tallfestede målsettinger vil også kunne bidra i en evaluering og vurdering av progresjonen i pasientsikkerhetsarbeidet. Tallfestede målsettinger må være omforent av ledelsen og deltakere i kamapnjen. Målsettingene må oppfattes som relevante og rettferdige, tydelige og korrekte av både helsetjenesten og eksterne. Målsettinger ble tatt opp i styringsgruppemøtet 31.8.2011 og følgende ble vedtatt: RHFene går en hørignsrunde for å komme fram til realistiske mål fram til neste styringsgruppemøte, særlig vekt på målsetting innenfor innsatsområdene. Sekretariatet arbeider frem mot neste styringsgruppemtøe med tallfesting av overordnet mål, samt mål for innsatsområdene. Tallfestede målsettinger ble tatt opp i fagrådets møte 15.november, og fagrådet uttrykte seg positivt til forslagene. Forslag til struktur på målsettinger: Det er behov for noen overordnede målsettinger som kan si noe om kampanjens effekt i sin helhet. En overordnet målsetting som påvirkes av totalresultatet, og ikke et enkelt innsatsområde. Vurdering av kampanjen overordnet Vurdering av tiltak isolert Nasjonal målsetting for tiltak A Overordnede målsetting Nasjonal målsetting for tiltak B Samtidig er det behov for konkrete målsettinger på de enkelte Vurdering av resultat i HF/ Enhet Lokale mål for tiltak A Lokale mål for tiltak B innsatsområdene, slik at de som arbeider med disse har mål å strekke seg etter. Dette kan også være nyttig i arbeidet med å engasjere fagmiljøer rundt felles innsats og kommunikasjon utad. Fra nasjonale målsettinger på innsatsområdene kan foretak, klinikker og avdelinger utarbeide lokale målsettinger. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

Forslag til overordnet målsetting Det er flere muligheter for tallfesting av overordnet målsetting, og i andre land har de valgt ulike løsninger. Det er mulig å hente ut fra GTT-målingene den andelen pasientopphold som opplever pasientskader innenfor de områdene kampanjen har innsatsområder, for eksempel postoperativ sårinfeksjon. Ved å bruke reduksjon i denne andelen som målsetting vil målsettingen favne nærmest samtlige innsatsområder og således si noe om kampanjens overordnede effekt. Samtidig vil det være en målsetting som er mulig å oppnå gjennom kampanjens virkemidler. Forslag: Målsettingen er å redusere antall pasientskader innenfor triggerne som er knyttet til innsatsområdene med 30 % innen utgangen av 2013. Forslag til målsettinger på innsatsområder Etter hvert som tiltakspakker blir utviklet, pilotertog ferdigstilt på de ulike innsatsområdene, blir det også fastsatt prosess og resultatmålinger. Når tiltakspakkene er klare for nasjonal spredning kan måslettingen innenfor området fastsettes. Per november 2011 er følgende innsatsområder og tiltakspakker kommet så langt i prosess at det er naturlig å foreslå målsettinger: Trygg kirurgi: Læringsnettverk starter i novemer 2011. Forslag til målsettingene for området er å: Redusere mortalitet med 20 % Redusere antallet postoperative sårinfeksjoner med 50 % 95% compliance av bruk av sjekklisten ved operasjoner som er innenfor kriteriene Riktig legemiddelbruk i sykehjem: Læringsnettverk i Vestfold er startet opp, og nasjonalt læringsnettverk vil bli startet for utviklingssentre. Målsettingene for området er å blant deltagende sykehjem: Oppnå 95 % indikasjon bak forskriving på legemidler i sykehjem Oppnå 95 % andel beboere med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen Videre arbeid For innsatsområdene SVK, Fall, Trykksår, og Urinveisinfeksjon vil målsettinger foreslås etter at disse har vært på høring i fagmiljøer. For innsatsområder innen psykisk helse og rus vil målsettinger foreslås etter at pilotene er evaluert. For Samstemming av legemidler vil målsetting foreslås når tiltakspakken er ferdigstilt, og for innsatsområdet Hjerneslag vil målsetting foreslås når tiltakspakken er ferdig pilotert og klar for nasjonal spredning.

Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak de angitte målsettingene, og legger til grunn at det for nye innsatsområder vil presenteres målsetting for innsatsområdet sammen med tiltakspakke som er klar for nasjonal spredning.

Sak 7: Nye medlemmer i styringsgruppen Saken ble utsatt fra forrige møte, pga av manglende forslag på kandidater. Det har til dette møtet kommet inn forslag på at det bør sitte en fylkeslege og en rådmann i styringsgruppen og det har kommet forslag på navn. Kandidatene er ikke blitt forespurt, så navnene vil først bli kjent muntlig i møtet. I tillegg har det kommet forslag om å ha med en HF-direktør. Dette bør drøftes i møtet. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

Vedlegg sak 5: Plan for implementering og spredning av kampanjen Her følger en oversikt over planlagte spredningsfaser for målingene og de ulike innsatsområdene i kampanjen. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75