Ek 1 ooh Helse-Norge i støpeskjeen Søkelys på sykehusreformen FAGBOKFORLAGET
Innhold Forord 3 Hvorfor søkelys på sykehusreformen? 9 Tore Hansen Dell Bakgrunn 13 KAPITTEL 1 Innledning 15 Inger Marie Stigen 1.1 Sykehusreformens kjerne: Statlig eierskap og foretaksorganisering 15 1.2 Hvorfor reform? 18 1.2.1 Tilgang på problemer-en kompleks diagnose 18 1.2.2 Tilgang på løsninger - New Public Management og norske fristillingserfaringer 20 1.2.3 Tilgang på politiske beslutningsmuligheter 21 1.3 Fra endringsoptimisme til gryende skepsis? 21 1.4 Hvordan forstå reformen? Et samspill mellom organisasjon, historie og politikk 22 1.5 Datagrunnlag og metode 24 1.6 Nærmere oversikt over boken 24 KAPITTEL 2 Eierskap, organisering og ledelse - mellom stabilitet og fornyelse 27 Inger Marie Stigen 2.1 Innledning 27 2.2 Den folkevalgte styringen - fra fylkesting til stortingssal 28 2.3 Organisering av den sentrale helseforvaltningen - rollemangfold og spesialisering 29 2.4 Institusjonelt mangfold og styringskapasitét i helseforetakene 33 2.4.1 Formalisering av en regionalisert spesialisthelsetjeneste - fem regionale helseforetak 33 2.4.2 Foretaksstruktur og organisering av helseforetakene 35 2.5 Nye ledere og mer byråkrati? 41 2.5.1 Utdanning, kjønn og alder 42 2.5.2 Sektortilknytning og ledererfaring 43 2.5.3 Mer byråkrati? 44 2.6 Oppsummerende drøfting 45
KAPITTEL 3 Norge i Norden: Fra etternøler til pioner i reformering av sykehussektoren? 47 Haldor Byrkjeflot og Simon Neby 3.1 Innledning 47 3.2 Det norske reformsporet 48 3.3 New Public Management 49 3.3.1 Autonomi og styring 50 3.3.2 Markedsorientering og kvasimarkeder 54 3.3.3 Ledelse 56 3.4 Likheter og forskjeller i utviklingen av sykehussystemene 58 3.5 Nasjonale variasjoner 60 Del II Sykehusreformen: Balansegang mellom politisk styring og selvstendiggjorte sykehus 63 KAPITTEL 4 Foretaksfrihet eller stortingsstyring? 64 Ståle Opedal og Hilmar Rommetvedt 4.1 Innledning 64 4.2 To perspektiver på sykehusreformen 64 4.2.1 New Public Management - med modifikasjoner 65 4.2.2 Institusjonelle tilnærminger 68 4.2.3 Oppsummering - forventninger 70 4.3 Stortingets engasjement 71 4.3.1 Spørsmål 71 4.3.2 Private forslag og fraksjonsmerknader 76 4.3.3 Vedtak 78 4.4 Stortingets og andre aktørers innflytelse 79 4.5 Konklusjon 84 KAPITTEL 5 Helsedepartementets styring av helseforetakene - rollemangfold og styringsutfordringer 86 Ståle Opedal 5.1 Innledning 86 5.2 Fra fylkeskommunal til statlig styring 87 5.3 Statlig rollemangfold og formell tilknytningsform til helseforetakene 89 5.4 Helsedepartementets styring av helseforetakene 92 5.5 Helseforetakenes erfaringer med Helsedepartementets styring 97 5.5.1 Budsjettkontroll som styringsutfordring 100 5.6 Hvorfor aktiv statlig styring? 102 5.7 Foretak mer i navnet enn i gavnet? 105 KAPITTEL 6 Regional styring av lokale helseforetak - fri dressur eller samspill? 107 Inger Marie Stigen, Nils Finstad, Trude Gjernes og Dag Torjesen 6.1 Innledning 107 6.2 To perspektiver på regional styring 107
6.3 Regionalt rollemangfold 109 6.4 Foretaksstyrenes rolle - eierens kontrollorgan eller foretakenes talerør? 111 6.5 Regional styringskultur og lokal foretaksautonomi 115 6.5.1 Hvorfor regionale variasjoner? 120 6.6 Mot en strammere og mer lik regional styring - Helse Nord som case 121 6.6.1 Fase I. Helse Nord i etableringsfasen 121 6.6.2 Fase II. Helse Nord i hardt vær. Revidering av styringssystemet 123 6.6.3 Fase III. Et konsolidert Helse Nord? 124 6.6.4 Fra kontraktstyring til sterkere linjestyring 125 6.7 Oppsummering 126 KAPITTEL 7 Ny rolle for fylkespolitikerne: fra eier til ombud 127 Pål E. Martinussen og Bård Paulsen 7.1 Innledning 127 7.2 Fra borger- til brukerstyring i helsetjenesten 128 7.3 Den framtidige fylkespolitikerrollen: fra eier til ombud 130 7.3.1 Vurderinger av helsepolitikken og fylkeskommunens framtidige rolle: en multivariat analyse... 134 7.4 Konklusjon 139 Del III Hva er oppnådd med staten som sykehuseier? 143 KAPITTEL 8 Sykehusstruktur i endring: Fra fylkeskommunal desentralisering til statlig sentralisering? 144 'Sissel Hovik og Ståle Opedal 8.1 Innledning 144 8.2 Teoretisk innfallsvinkel 146 8.3 Utviklingen i sykehusstrukturen 148 8.3.1 Omfanget av arbeids- og funksjonsfordelingen generelt 148 8.3.2 Omfanget av arbeids- og funksjonsfordeling innen akuttberedskap og fødetilbud 150 8.3.3 Vedtaket om å omgjøre fødeavdelingen i Lærdal til fødestue 153 8.3.4 Statens nei til å legge ned fødeavdelingen i Gjøvik 154 8.4 Hva bestemmer omfanget av funksjonsfordelingstiltak? 156 8.4.1 Lokal autonomi og gode styringsrelasjoner viktige betingelser 158 8.5 Oppsummerende diskusjon 160 8.5.1 Strukturendringer i møte med politikken 160 8.5.2 Fortsatt ansvarsuklarhet? 162 KAPITTEL 9 «Harde» og «myke» budsjettskranker og de regionale helseforetakenes effektivitets-og aktivitetsutvikling 165 Trond Tjerbo og Terje P. Hagen 9.1 Innledning 165 9.2 Myke og harde budsjettskranker 165 9.3 Budsjettstrategier og resultater 2001-2004 167 9.3.1 2002-det første året 167 9.3.2 2003 - et godt år for legene 169
9.3.3 2004 - kan handlefriheten gjenvinnes? 171 9.4 Regionale endringer i aktivitet, effektivitet og ventetider 172 9.5 Diskusjon 175 KAPITTEL 10 Sykehusreformen - til organisasjonens eller pasientens beste? 177 Sissel Hovik og Terje Lie 10.1 Innledning 177 10.2 Resultater av sykehusreformen 179 10.2.1 Hva viser offentlig statistikk? 180 10.2.2 Hva mener sykehusledelsen er oppnådd? 184 10.2.3 Størst effekter på administrative funksjoner og ledelsesfunksjoner 187 10.3 Hvilken betydning har organisatoriske forhold for resultatene en har oppnådd? 188 10.3.1 Begrunnelse for fokus på organisatoriske og styringsmessige forhold 188 10.3.2 Ansvarlige og autonome foretak er viktig 191 10.4 Konklusjon 194 Del IV Sykehuspolitikk: Lange linjer og rask reform 197 KAPITTEL 11 Det regionale helseforetaket - mellom velferdslokalisme og sentralstatlig styring 198 Haldor Byrkjeflot og Tore Grønlie 11.1 Innledning 198 11.2 Teoretisk utgangspunkt: Alternative fortolkninger av reformutviklingen 199 11.2.1 New Public Management 200 11.2.2 Et historisk-institusjonelt perspektiv på sykehusreformen 202 11.3 Fylkeskommunen som sykehuseier - et 30-årig mellomspill mellom lokalisme og statsovertakelse... 204 11.4 Helseforetaket - og dets tilblivelse 205 11.4.1 Helseforetak - et columbi egg? i 208 11.4.2 Foretakets labyrint - foretak i praktisk virksomhet 209 11.4.3 Helseforetaket møter historien 210 11.5 Hvorfor så sterk styring? 212 11.6 Hvilken vei for det regionale helseforetaket? 214 11.7 Avslutning 217 KAPITTEL 12 Reform på rett vei? 219 Ståle Opedal og Inger Marie Stigen Litteratur 225 Om forfatterne 241 Vedlegg kapittel 2 243