Forskerlinje januar 2014 Oppgave 1 Essay-oppgave IIC/D Revmatologi Johan F Skomsvoll Revmatoid artritt (totalt 10 poeng) 1. Hvilken diagnose skal primært mistenkes hos denne pasienten? (1 poeng) Svar 1: Revmatoid artritt 2. Hvordan tolkes disse prøvesvarene? (1 poeng) Svar 2: Der foreligger en anemi med forhøyet senkning og CRP samt leukocytose og trombocytose. Disse funn tyder på aktiv inflammasjon. Det er også positive titre vedrørende revmatoid faktor og anti-ccp. Sammen med sykdomsbildet er dette forenelig med en seropositiv revmatoid artritt. 3. Hvordan tolkes disse billedfunnene? (1 poeng) Svar 3: Det foreligger en synovitt tydende på aktiv inflammasjon og leddnær osteoporose og usur som tyder på skade på brusk og ben forenlig med revmatoid artritt. 4. Støtter blodprøvesvar og billeddiagnostikk den kliniske diagnosen i spørsmål nr.1, eller gir dette mistanke om andre diagnoser? Begrunn svaret (2 poeng) Svar 4: Symptomer med smerter, morgenstivhet og redusert funksjon samt symmetrisk småleddsartritt og blodprøver som tyder på aktiv inflammasjon og seropositivitet samt sikre bildefunn er forenelig med en seropositiv revmatoid artritt.
5. Hvilke immunopatofysiologiske mekanismer er involvert i den inflammatoriske prosessen ved tilstanden som denne kvinnen har (oversikt over celler- receptorer-cytokiner)? (2 poeng) Svar 5: Patofysiologien ved revmatoid artritt består av inflammasjon og destruksjon av ledd. Inflammasjonen oppstår som respons på ulike miljøfaktorer hos genetisk disponerte individer, og innebærer aktivering av dendrittiske celler. Disse cellene vandrer til lymfeknuter hvor de presenterer antigen via MHC II til T-hjelper celler og T-celle-receptorer med samtidig costimulering (CD80/86 og CD28). Via en rekke cytokiner fås aktivering av makrofager og osteoclaster med dertil destruksjon av ledd, både direkte cytotoksisk og via destruksjon med proteaser. Viktige cytokiner er proinflammatoriske cytokiner som TNF, IL-1 og IL-6. 6. Hvilke behandlingsprinsipper gjelder og hvilke medikamentgrupper er aktuelle ved denne sykdommen? (3 poeng) Svar 6: (3 poeng totalt- 1,5 poeng for minst 4 av 7 prinsipper, og 1,5 poeng for å nevne alle fire grupper medikamenter?) Prinsipper: Tverrfaglighet Medikamenter (inkludert intraartikulære steroidinjeksjoner) Fysioterapi Ergoterapi Hjelpemidler: Håndhjelpemidler/Fotsenger/annet skotøy/andre hjelpemidler Tilrettelegging vedr studier og arbeidsplass Kirurgi (behovet er redusert etter introduksjon av biologiske medikamenter) Medikamenter: 1. NSAIDs/COXIBER (f.eks Napren, Voltaren) 2. Glukokortikosteroider systemisk og lokalt (Prednisolon, celeston chronodose, lederspan, methylprednisolon) 3. DMARDs (f.eks Methotrexat, Arava) 4. Biologiske medikamenter (TNF-alpha hemmere: Remicade/infliximab, Enbrel/etanercept, Humira/adalimumab, Simponi/golimumab, Cimzia/certolizumab pegol ; IL6-hemmer (Roactemra/tocilizumab) ; B-celle depletion (Mabthera/rituximab) og T-celle receptor hemmer (Orencia/abatacept).
Oppgave 2 Essay-oppgave IIC/D Gynekologi Forskerlinje januar 2014 Mette H Moen Blødningsforstyrrelse / klimakteriet (totalt 10 poeng) 1. Hva kan være de mest sannsynlige årsaker til de rikelige blødningene? (2 poeng) Svar: (0,5 poeng for hvert riktig svar, max 2 poeng) Myoma uteri Adenomyose Hypotyreose Koagulasjonsforstyrrelser Kobber-spiral (lite sannsynlig her hvor mannen er sterilisert) 2. Hva bør fastlegen foreta av utredning? (1 poeng) Svar: (0,5 poeng for hvert riktig svar, max 1 poeng) Gynekologisk undersøkelse Blodprøver: HB og ferritin, evt TSH OBS det gis 0 poeng hvis det ikke nevnes gynekologisk undersøkelse. 3. Hva bør fastlegen forsøke av behandling hos denne pasienten? Nevn ulike alternativer (1,5 poeng) Svar. (0,5 poeng for hvert svar) Cyklokapron (fibrinolysehemmer) NSAID Gestagenspiral OBS det gis null poeng dersom p-pille nevnes (uavhengig av andre svar) da p-pille er kontraindisert pga røyking og alder).
4. Hvilken tilleggsundersøkelse bør gynekologen utføre? (0,5 poeng) Svar: Vaginal ultralyd, evt. endometriehistologi. (et av svarene gir 0,5 poeng) 5. Hvilke behandlinger er aktuelle utenom hysterektomi? (1.5 poeng) Svar: (0,5 poeng for hvert svar) Hormonspiral Endometrieablasjon (fjerning av endometriet) Ved myom: embolisering 6. Hvordan kan det ved blodprøve sannsynliggjøres at hun er i klimakteriet? (1 poeng) Svar : (0,5 poeng for hvert svar) FSH og LH vil være forhøyet Østradiol vil være lav 7. Vil du støtte eller fraråde østrogenbehandling? Anfør argumenter (1,5 poeng) Svar: Forhold som taler for behandling (0,5 poeng for hvert, men maks 1,5) Plagsomme symptomer Hennes ønske Tidlig overgangsalder Periode med amenore i ung alder kan øke risiko for osteoporose Hun er hysterektomert, det gjør behandlingen enklere Det er ingen forhold som taler imot (røyking er ikke kontraindikasjon) 8. Hvilke østrogenbehandlingstyper vil eventuelt være aktuelt? (1 poeng) Svar: Ren østrogen som tablett eller plaster gir 0,5 poeng. Nevnes østrogen+gestagen, kan svaret ikke godkjennes (0 poeng)
Oppgave 3 Essay-oppgave IIC/D Nyresykdommer Forskerlinjeeksamen januar 2014 Stein Halland Akutt nyreskade (totalt 10 poeng) 1. Hva er definisjonen av akutt nyreskade? (2 poeng) 2. Nevn kjente risikofaktorer (minst 4) for å utvikle akutt nyreskade? (2 poeng) 3. Hva er de mest sannsynlige årsakene til den aktuelle pasientens akutte nyreskade (patofysiologiske mekanismer)? (2,5 poeng) 4. Hvilket histopatologisk funn ville det være ved nyrebiopsi tatt i forbindelse med hennes akutte nyreskade? (0,5 poeng) 5. Hvor stor risiko representerte s-kreatinin-stigningen for denne pasienten under det aktuelle sykehusoppholdet? (1.5 poeng) 6. Vil den akutte nyreskaden som oppstod, kunne ha konsekvenser for pasientens nyrefunksjon på lang sikt? Begrunn svaret. (1,5 poeng) Momenter for riktig svar: 1. RIFLE kriterier: s-kreat stigning >25 umol/l / oliguri <40ml/t i >6 t 2. Kronisk nyresykdom, hjerte-karsykdom, ACE/ARB, NSAID, diabetes (0.5 poeng for hvert riktig svar, max 2 poeng) 3. Operasjon, anestesi, infeksjon med hypotensjon, hypoxi, cytokiner ++. 4. Akutt tubulær nekrose. 5. Den representerer en betydelig økt risiko for å dø. 6. Ja, en viss risiko for fremtidig nyresvikt, representerer nok en halvering av GFR i forhold til ved innleggelsen.
Oppgave 4 Essay-oppgave IIC/D Hud og venerologi Forskerlinje januar 2014 Brita Pukstad Urticaria (totalt 10 poeng) 1. Hvilken diagnose har Berit? (1 poeng) (Akutt) urticaria 2. Hvilken utredning og behandling bør fastlegen tilby i første omgang? (3 poeng) Utredning: God anamnese og klinisk undersøkelse for å avdekke eventuelle bakenforliggende årsaker. Viktig å utelukke infeksjon (spørre etter symptomer som sår hals, hoste, mageplager, svie ved vannlating). Prøvetaking gjøres i henhold til anamnese, symptomer og klinikk, for eksempel CRP og urin stix. Om anamnesen gir holdepunkter for allergi kan blodprøve tas med hensyn til spesifikk IgE. Det tas ingen screening på allergi når det ikke er spesifikk mistanke. Generelt er det ikke behov for utredning ved akutt urticaria annet enn god anamnese og klinisk undersøkelse. Behandling: Seponere mistenkte allergener, behandle eventuell bakenforliggende sykdom som f.eks infeksjon, seponere NSAIDs da dette medikamentet kan senke terskel for frigjøring av histamin. Som medikamentell behandling gis antihistaminer i store nok doser (dobbel eller trippel dosering i henhold til vanlig allergi samt kombinere ulike typer antihistaminer). Prøveseponere etter et par uker. Om fortsatt plager får hun en ny runde antihistaminer. Ved svært uttalte plager kan hun få en kortvarig prednisolonkur. Poengfordeling: ett poeng gis for å poengtere god anamnese og klinisk undersøkelse hvor det enten poengteres at man ikke trenger omfattende utredning på dette stadiet, eller at man poengterer at man tar prøver basert på klinisk eller anamnestisk mistanke. Videre gis to poeng i behandling hvorav ett poeng for seponering/behandling av triggerfaktorer og ett poeng for antihistaminer.
3. Hva er vanligste årsak til den kroniske varianten av utslettet til Berit? (1 poeng) Idiopatisk. Det vanligste er at man ikke finner noen spesifikk årsak. Hos noen kan tilstanden i seg selv være en autoimmun sykdom. 4. Hvilken utredning gjør hudlegen? (4 poeng) Påny god anamnese og klinisk undersøkelse. Hudlegen forteller pasienten at man vanligvis ikke finner noen årsak til utslettet, men at det gjøres en generell utredning for å utelukke alvorlig eller behandlingstrengende bakenforliggende sykdom som infeksjon (f.eks sinusitter, tanninfeksjoner, øvre luftveisinfeksjoner, hepatitt), bindevevssykdom (f.eks systemisk lupus erythematosus), annen autoimmun sykdom (f.eks Hashimoto thyreoiditt) eller i sjeldne tilfeller cancer (f.eks lymfom). Blodprøver tas med tanke på dette (Hb, Hvite m/diff, trombocytter, SR, CRP, ALAT, kreatinin, ANA, TSH, fritt T4). I tillegg tas ofte rtg Thorax, urin stix og rissetest. Det vurderes behov for fysikalske tester ved mistanke om fysikalsk urticaria (kulde, varme, cholinerg urticaria). For full uttelling her må igjen god anamnese og klinisk undersøkelse nevnes samt blodprøver og urinprøve og rissetest. Videre minst to bakenforliggende sykdommer samt fysikalsk urticaria. 5. Hva kan hudlegen tilby av behandling? (1 poeng) I tillegg til det fastlegen har forsøkt ovenfor samt evt behandling av bakenforliggende sykdom og eliminering av triggerfaktorer (NSAIDs) kan hudlegen forsøke antihistaminer fullt ut ved å prøve ulike varianter av både nyere generasjoner antihistaminer (ikke-sederende) og gamle generasjoner (sederende) samt øke dose (evt trippel dosering i henhold til vanlig anbefaling). Hudlegen kan også forsøke å legge til en H2-antagonist (vanlige antihistaminer er H1-antagonister) som f.eks raniditin, samt legge til leukotrienreseptor-antagonister som f.eks montelukast. Om ikke dette fungerer vil hudlegen vurdere immunmodulerende behandling som f.eks Dapson eller cyclosporin (Sandimmun ). Her er det mange alternativer, og dette er absolutt en spesialist-oppgave. Langvarig prednisolonbehandling er ikke et aktuelt alternativ i behandling av kronisk urticaria. For å få full uttelling her må man ha med at det finnes flere varianter av anti-histaminer, og at disse gis i økt dose. Videre få med tillegg av immunmodulerende behandling, gjerne med forslag. Anbefalt lesing: Urticaria: Evaluation and treatment, Schaefer P, Am Fam Physician. 2011 May 1;83(9):1078-1084