Den svimle pasienten Berit Holmeslet ØNH spesialist og PhD stipendiat NTNU/St.Olav/Freelancer
Det posturale systemet Ørets anatomi i relasjon til vertigo
Saccad Rostral VOR Vt Cl PPRF RST E III, IV, Mid cerbell OK Vest.nucl SP LVR MVR COR OS OI CCN Neck CCR
Saccad Rostral VOR Vt Cl PPRF RST E III, IV, Mid cerbell OK Vest.nucl SP LVR MVR COR OS OI CCN Neck CCR
Balanseorganet
Funksjon Utriculus - Lineære horisontale akselrasjoner Sacculus - Lineære vertikale akselrasjoner Buegangene - Vinkel akselrasjoner
Fredrik Goplen
avor
Buegangen Halvsirkel (= canales semicirculares) Ampulla - utvidet område i hver buegang I ampulla (crista ampullaris) er det hårceller og afferente nerver. Hårcellene (stereocilier) stikker opp i en gelatinøs masse (cupula). Ved rotasjon settes væske i bevegelse, dette påvirker gelen til å flytte på seg, dette medfører igjen at hårcellene bøyer seg. (Cupula = «svingdør») Cupula har samme tetthet som den omkringliggende væsken, det betyr at den reagerer ikke på tyngdekraften og lineære bevegelser. Cupula fyller hele ampullens lumen, dvs. ingen væske strømmer forbi,
Otolittene
Otolitt organene
Otolitt organene
Hårceller F.Goplen
Vestibulo Ocular Refleks
Vestibulo Ocular Refleks Sikre skarpt syn ved bevegelse
Vestibulo Ocular Refleks
Vestibulo Cervical Refleks Refleks som går til halsmuskulatur på samme side (m.scm) Stabilisere hodet
Symptomer Definisjon Undergrupper Vertigo Svimmelhet Vestibularvisuelle symptomer Opplevelse av å være i bevegelse uten at man er det eller en kjent bevegelse oppleves på en annen måte enn før: Rotatorisk, sidebevegelse eller tipping av hodet. En forstyrret eller endret opplevelse av orientering i et rom uten at man selv endrer stilling/bevegelse. Synsforstyrrelser pga vestibular patologi eller visuelle-vestibulare interaksjoner. (Ocular patologi er ekskludert). Spontan vertigo Trigget vertigo: Posisjonell, hodebevegelse, syn-, lyd-, vasalva indusert, ortostatisk. Spontan svimmelhet Trigget svimmelhet: Posisjonell, hodebevegelse, syn-, lyd-, vasalva indusert, ortostatisk. Ekstern vertigo Oscillopsia Visuell forsinkelse Visuell tilt Sløret/uskarpt syn ved bevegelse. Posturale symptomer Balanse relaterte symptomer som oppstår når man er i oppreist posisjon. Opplevelse av å svaie eller gynge når man sitter, står eller går. Symptomer som kun oppstår ved posisjonsendring (sittestå), er ortostatisk Ustødig Retningsavhengig fall Nesten fall Fall International Classification of vestibular Disorders (ICVD) initative (Barany society 2005).
Anamnese
Sykehistorie Tidsforløp Type svimmelhet Audiologiske symptomer Nevrologiske symptomer Trigger faktorer
Tidsforløpet F. Goplen
Varighet Sekunder (BPPV) Få minutter (vestibular paroxymia) 20 minutter- timer (Morbus Menière (MM), migrene) Dager- få uker (VN) Merk: Skill mellom akutt anfall og den etterfølgende trettheten, kraftløsheten, kvalmen de fleste erfarer etter en akutt hendelse- mange pasienter tar dette med i «total bildet».
Type svimmelhet Hva er hovedproblemet? Har pasienten «ekte otogen vertigo»?
Svimmelhetens karakter (pasientens beskrivelser) Bomull i hodet Dårlig balanse Gynging Gå på bomull Heis Beruset Karusell
Svimmelhetens (syn) karakter Sløret syn (pasientens beskrivelser) Fokuserings problemer Tåkesyn «Flytter synet seg» «Når inntrer den» Synsforstyrrelser ved bevegelse
Svimmelhetens karakter (pasientens beskrivelser) «Ikke otogen vertigo» Nærsyncope /syncope Dårlig balanse uten vertigo/svimmelhet «Rar», «utenfor», «uvirkelig», «fjern», «faller vekk»
Øre- og hørselssymptomer De vanligste årsakene til svimmelhet (BPPV, VN, migrene) gir ikke øre- eller hørsels symptomer. Tyngde-trykkfølelse i øret Fluktuerende hørsel eller hørselstap under anfall Tinnitus Akutt døvhet og svimmelhet (Labyrintitt) DD: AICA syndrom (anteriore inferior cerebellar
Auditive symptomer Vertigo Episodisk Vedvarende Hørselstap Ja Nei MM BPPV Labyrintit t VN
..nå har du puslet noen Tre spørsmål: 1. Tidsforløp 2. Type svimmelhet 3. +/- hørselstap otogen vs. ikke otogen
Nevrologiske symptomer Diplopi Hodepine Kraftsvekkelse Nummenhet Talebesvær Svelg problemer
Andre forhold Nærsyncope (Ortostatisme, vasovagal, arytmi) Psykisk (hyperventilasjon, panikk, agorafobi (åpne plasser), akrofobi (høydesyke), fobisk postural vertigo) Metabolske sykdommer (DM, hyperkalemi, hyponatremi) Intoks (alkohol, medikamenter*,
Medikament indusert vertigo og vestibular symptomer Ortostatisme (antihypertensive medikamenter, gamle typer antipsykotika, tricycliske antidepressiva, parkinson medikamenter) Sedasjon (BZD, antipsykotika, antihistaminer) Cerebellar intoksikasjon (alkohol, antiepileptika, Litium) Ototoksiske medikamenter (aminoglykosider, kjemoterapi, NSAIDs, kinin)
Trigger faktorer Mørke (bilateral vestibulonevropati) Snur hodet til siden (vestibular paroxymia, a. okklusjons syndrom, kompresjon av 8.hjernenerve pga oppfylling i cerebellopontine vinkel) Posisjonsutløst (BPPV) Vasalva/hoste (Perilymfatiske fistler, SCD)
.. Da er du Enda mer sikker i din sak otogen vs. Ikke otogen
.men. din tentative diagnose må bekreftes/avkreftes av objektive funn!
Undersøkelsen Otoscopi Otonevrologisk status
Undersøkelsen Frenzel s briller VNG
Otonevrologisk status A. vestibular funksjon B. Asymmetrisk vestibular funksjon C. Posisjonsavhengig svimmelhet D. Balanseforstyrrelse E. Tegn på CNS skade
På legekontoret uten briller 1. Spontanystagmus (B) 2. Øye følgebevegelser (E) 3. Blikkretningsnystagmus ca 30 til sidene (E) 4. Impuls test (B eller A) 5. Dix-Hallpike test + Rolls test (C) 6. Fiksasjonshemming av nystagmus (E)
1. Spontan nystagmus (B) Uten briller, men alltid bedre med briller
2. Øye følgebevegelser (E) Horisontale og vertikale øyebevegelser. Nedsatt øyebevegelse kan være et tegn på CNS årsak. Frisk person < 70 år skal klare å følge et objekt som beveger seg med en hastighet på 20 /sek, testes innen et intervall på ± 30.
2. Øye følgebevegelser (E) Eldre personer klarer ofte dette dårlig, man ser da sakkader. Det samme kan inntre om pasienten skjeler, sterkt synshemmet eller samarbeider dårlig. Er derfor en test med flere mulige feilkilder.
3. Blikkretningsnystagmus ca 30 til sidene (E) (Gaze BN= CNS skade (hjernestammen) med manglende evne til å holde blikket til sidene. Blikket driver langsomt inn mot midten og sendes raskt ut igjen. BN hemmes ikke av fiksasjon, man kan derfor like gjerne se den uten briller. BN er IKKE en vestibular nystagmus og sier ingenting om status i balanseorganene.
4.Head Impulse test (HI) (B eller
4. HEAD-IMPULS test (B eller I horisontalplanet testes VOR og nedsatt perifer funksjon kan påvises (ensidig). Tester kun laterale buegang. Bra test på vestibularisnevrinitt (akuttfasen oftest). Positiv HI, dvs blikket holdes ikke fiksert på nesen = perifer årsak og et slikt funn taler imot lillehjerne skade. Det kreves en grav nedsatt funksjon ( 50%) for å få positiv HI. Kalorisk test er mer sensitiv for å oppdage mindre perifere vestibulare funksjon nedsettelser. I noen få tilfeller kan CNS skade gi inntrykk av positiv HI test, oftest finner man da andre
5. Dix Hallpike (C) Posisjonsnystagmus -Frie otolitter i bakre buegang Anfallsvis nystagmus + vertigo Nystagmus er en kombinasjon av torsjon + vertikal nystagmus
5. Dix Hallpike (C) Hvis du ser en slik torsjons nystagmus + vertigo går du direkte videre til Epley s manøver
5. Rolls test (C) Tester laterale planet til balanseorganet Hodet elevert 30 Horisontal nystagmus som slår med rask fase mot gulvet (dvs. mot høyre når hodet er vridd mot denne siden=geotrop) taler for frie otolitter i laterale buegang.
5. Rolls test (C) Tester laterale planet til balanseorganet Horisontal nystagmus - geotrop eller apogeotrop Mest intens på affisert side!
6. Fiksasjonshemming (E) Fiksasjonshemming av nystagmus (visuell suppresjon). Testes for å oppdage CNS skade. Dersom nystagmus ikke minsker med minst 50% ved fiksasjon kan det tale for en CNS skade (hjernestamme/ lillehjerne). Hvis pasienten har en spontan nystagmus som er synlig uten VNG er
7. Nevrologiske undersøkelser (B, D, E) 9. Ansiktssensibilitet og ansiktsmotorikk («E») 10. Koordinering og dysdiadochkinesi (E) 11. Romberg (D) 12. Stepping test (B)
HINTS antyder sentral Head Impulse - negativ Nystagmus endrer retning ved sideblikk Test Skew vertikal innstillingsbevegelse ved cover uncover test
Morbus Menière sykdom Under anfall: - Akutt dårlig pasient - Nystagmus mot syk eller frisk side Diagnose: Minst to karakteristiske, spontane vertigoanfall av minst 20 min varighet. Hørseltap, fluktuerende hørsel Tinnitus, trykk i øret
Behandling MM Akutt: Afipran, Stemetil Salt restriksjon Vanndrivende: Esidrex, centyl Betaserc (8-72 mg x 3)
Vestibular migrene Vertigoanfall som ligner Menière IKKE subjektiv hørselstap Migrenesymptomer Ensidig, bankende hodepine Kvalme Aurasymptomer Lys-/lydskyhet Nye kriterier juli 2013 (ICHD)
Labyrintitt Affiserer hele hørsels og balanseapparatet Spontan nystagmus Subjektivt hørselstap Otoscopi: otitt, vesikler (Herpes Zoster Oticus) HINTS utelukket Behandling: Innlegges sykehus for
BPPV epidemiologi Underestimert maskeres av andre sykdommer (eldre, RA) alle klarer ikke å gjenkjenne dette Tyskland (von Breven 2007, prevalens 2,4%, insidens 0,6% ) 1 mill. tyskere har BPPV/år > 60 år, 7 x større risiko for å få BPPV enn om du er < 40 år (anamnese, ikke us., men konservativ spesifisitet viktigere enn sensitivitet)
BPPV Canalolithiasis > Cupulolithiasis Canalolithiasis: Fritt flytende i PC > LC >>AC Cupulolithiasis: Fester seg på hårcellene.
BPPV HVORFOR? Hvorfor får noen hyppigere residiv enn andre? Hvorfor affiseres kvinner > menn (2:1)? Eldre >>>barn Hvorfor PC > LC (1,5:1) Høyre PC > Venstre PC Bilateral affeksjon av PC 7.5 % Hodetraume 15%
BPPV Bakre buegang diagnostikk og behandling Diagnostikk Behandling DIX HALLPIKE Epley (bakre buegang) Semont ROLLS TEST Brandt-Daroff Barbeque manøver
BPPV- Bakre buegang Epley s Kan gå direkte fra Dix Hallpike (diagnostikk) til behandlingsmanøver. Semont Får hjelp av akselerasjoner. ->Begge skal være like effektive Brandt-Daroff Krevende for pasienten (5-10 ganger til hver side, x 3 per dag). Bedrer bevegelses intoleransen, best å bruke hvis mistanke om BPPV, men ikke påvist hvor, dvs kan da
BPPV Semonts manøver
Brandt-Daroffs øvelse (BPPV)
BPPV- laterale buegang LC 17 % Horisontal nystagmus som er A) Geotrop (slår ned mot gulvet) 80% B) Apogeotrop (slår bort fra gulvet) 20% Nystagmus øker raskt, avtar saktere < 60 sekunder Nystagmus sin retning endres når hodet snus til motsatt side Behandling: Barbeque manøver
Barbeque manøver (gjøres ved påvist BPPV i laterale buegang)
Vestibularisnevrinitt (VN) Akutt innsettende Forvarsel Bedring etter 1-3 dager («Bedring», klarer å gå på toalettet alene)
Vestibularisnevrinitt (VN) Akutt - funn Spontan nystagmus mot frisk side Positiv hodeimpulstest mot syk side Falltendens mot syk side OBS! Kan være hjerneslag (særlig lillehjerneinfarkt)! Start med Prednisolon, 60 mg i nedtrappende dose over 10 dager om
Vestibularisnevrinitt (VN) subakutt Spontan nystagmus er ofte borte etter 3-5 dager «Erholungsnystagmus» < 4 uker: Spontan og head shake nystagmus mot frisk side (Frenzels briller)
Vestibularisnevrinitt (VN) forløp De fleste blir symptomfri, men Restitusjon er avhengig av: - hvor raskt tilhelingen av vestibularisnerven inntrer (partiell/full parese) - «sentral kompensasjon» - hvor mye fysisk aktivitet pasienten har gjort Vestibulær rehabilitering!!!
DD- VN Symptomer kan ligne vestibularisnevritt (AICA) Vertigo 78 % Brekninger 61 % Ustøhet 75 % Nystagmus 75 % HINTS
HJERNESLAG PICA : Laterale medulla, nucleus vestibularis og største delen av caudale cerebellum. AICA: Forsyner labyrinten, 8. hjernenerve, laterale hjernestamme (pontine) inkludert rot avgangs sonen til 8. hjernenerve, anteriore og caudale cerebellum inkludert deler av vestibulo cerebellum.
HJERNESLAG Alder > 65 år Kjent hjerte-kar sykdom Risikofaktorer (røyking, hypertensjon, DM, hyperkolesterolemi) Abnormal HI Nevrologiske symptomer som ikke kan forklares av VN.
Fobisk postural vertigo Kortvarige anfall av vertigo (sekunder) Situasjonsbetinget (kjøpesenter, rulletrapp, heis osv.) Betinget (innlært) respons Ofte sekundær til vestibular sykdom
Fobisk postural vertigo Svimmelhet og subjektiv balanseforstyrrelse ved oppreist stilling eller gange til tross for normal klinisk balanseundersøkelse. Fluktuerende ustøhet i sekunder til minutter eller plutselige fornemmelser av passiv bevegelse. Episodene fremprovoseres av sanseinntrykk (bro, trapp, gate, tomme rom) eller sosiale situasjoner (kjøpesenter, restaurant, konsert, folkemengde) som pasienten opplever at det er vanskelig å trekke seg ut av. Tendens til rask utvikling av betingete reaksjoner, generalisering og unnvikelsesatferd. Angst og vegetative symptomer under og etter vertigo. De fleste har også anfall uten slike symptomer. Tvangspreget personlighetstype, labilt affekt, lett
Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulare sykdommer www.balanselaboratoriet.no