Ernæring ring i forebygging og behandling av diabetes og høyt h blodtrykk Klinisk ernæringsfysiolog/ ringsfysiolog/ stipendiat Anne-Marie Aas Livsstil påp resept Hamar 9. november 2006
Hvorfor kostråd d ved forebygging og behandling av t2 diabetes og hypertensjon? Kosthold påvirker p alle risikofaktorer Direkte Blodtrykk Blodsukker og insulinnivå Insulinsensitivitet Blodlipider Koagulasjonsfaktorer Inflammasjonsmarkører rer Indirekte Fedme Livskvallitet
Forebygging av diabetes type 2 ved hjelp av livsstilsintervensjon Malmø feasibility study, Sverige 1991 etter 3 år: 20% vs 33% utvikling av diabetes T2 Da Qing,, Kina 1997 31-46% risikored for utv.. av DMT2 etter 6 år Finnsih Diabetes Prevention Study, 2001 58% reduksjon i forekomsten av DMT2 etter 3 år Diabetes Prevention Program, USA, 2002 større studie, tilsvarende resultater, bedre res. enn metforminbehandling kost +aktivitet
Diabetes Prevention Program (USA) N Eng J Med 2002; 346:393-403
Finnish diabetes prevention study: Proportion of subjects becoming diabetic by success in achieving the intervention targets at one-year examination 50 45 40 35 Diabetes incidens 30 25 20 15 10 5 0 % 0 1 2 3 4 5 IG CG 5 suksess-kriterier: < 5% vektreduksjon <30 E% fett i kosten <10 E% mettet fett >15g fiber/1000 kcal >4 t/uke trening SUCCESS SCORE
WHO s Expert Consultation on Diet, Nutrition in the Prevention of Chronic Diseases,, 2003 Anbefalt fordeling av proteiner, fett og karbohydrater nordiske anbefalinger Frukt og grønnsaker > 400 g/d vil gi > 25 g/d av kostfiber og > 20 g /d NSP BMI 18,5-24,9, ikke mer enn 5 kg vektøkning kning i voksen alder Fysisk aktivitet: 1 t moderat fysisk aktivitet + styrketrening 2 * i uka
Evidence for the prevention of diabetes Selv om alle livsstilsfaktor som bidrar til vektøkning kning også kan sies å bidra til T2DM, er det ikke grunnlag for å si at enkelte kostholdsfaktorer har en effekt uavhengig av deres vektøkende kende effekt.
En vektreduksjon påp 5-15% gir reduksjon i... Blodsukker: Fastende blodglukose: 20-30% HbA1 C : 10-20% Blodlipider: Total kolesterol: 0-20% Triglyserider: 10-35% Blodtrykk: Systolisk 10% / Diastolisk 10-20%
Reduksjon i blodsukker ved økende vekttap R. Wing et al Am J Med 1994
Realistiske mål m l for vektreduksjon?
Kostfaktorer av betydning for blodtrykk Vektreduksjon Økt inntak av frukt og grønnsaker kalium, magnesium og kalsium lange omega-3 3 fettsyrer Reduksjon i inntak av natrium (salt) alkohol lakris kaffe (?) Bytte ut bordsalt (NaCl( NaCl) ) med salterstatninger (50% K/Cl, 50% NaCl) (Fysisk aktivitet senker blodtrykk utover vektreduserende effekt)
Vektreduksjon og blodtrykk metaanalyse: Neter J et al Hypertension 2003;42 25 studier (RCT) 1978-2002, n=4874, 8-240 uker, 50% hypertensive (BT 140/90), 24% blodtrykksmedisiner Intervensjon: energireduksjon, økt fysisk aktivitet, kombinasjon Gj.snitt BMI 30,7, kroppsvekt 88,3 kg Gj.snitt vektreduksjon -5,1 kg (-6,0( til -4,3) SBT -4,4 mmhg / DBT -3,6 mmhg 1 kg vektreduksjon = - 1,1/ 0,9 mmhg SBT/DBT
DASH: The Dietary Approaches to Kostplan 8 uker Rik påp Stop Hypertension Frukt og grønnsaker Magre meieriprodukter Grove kornprodukter Rent kjøtt, fugl og fisk Nøtter, frø og belgvekster Mye kalium, kalsium, magnesium, fiber, proteiner Lite fett, mettet fett og kolesterol Reduksjon i SBT/DBT Hypertensive: -11,4/ 5,5 mmhg Normotensive: - 3,5/ 2,5 mmhg
DASH-sodium DASH-kostplan eller placebo med 3 ulike nivå av natrium Høyt : 9 g salt Middels: 6 g salt Lavt: 3 g salt
DASH-sodium Reduksjon i blodtrykk ved DASH-kost sammenlignet med kontrollkost Ytterligere reduksjon i blodtrykk ved reduksjn i Na-inntak Sannsynligvis kombinasjonen av mange positive effekter i kosten som helhet, ikke enkeltnæringsstoff Reduksjon av saltinntak til <6 g dag = reduksjon i blodtrykk påp 5-10 mmhg Sacks FM et al, N Eng J MEd 2001;344:3
Salt-reduksjon (Natrium) WHO s Expert Consultation on Diet, Nutrition in the Prevention of Chronic Diseases,, 2003 Halvering av saltinntak = 50% reduksjon i antall som trenger hypertensjonsbehandling 22% reduksjon i dødsfall d dsfall fra slag 16% reduksjon i dødsfall d dsfall fra hjerte- og karsykdom
Alkohol Stranges S. et al, Hypertension,, desember 2004 Høyt alkoholinntak (over 1-21 2 glass vin per dag) øker risiko for hypertensjon Alkoholinntak utenom måltid m øker risikoen mer enn til måltid, m selv hos personer med et lavt-moderat inntak Ingen forskjell påp kjønn og type alkoholholdige drikke
Kalsium Høyt inntak av kalsium er assosiert med lavere blodtrykk og motsatt Salt-sensitive og hypertensive har best effekt MB Zemmel
AKTIV-studien 38 type 2-diabetikere 2 med BMI over 26 indikasjon for insulinbehandling 1 år r intervensjon randomisert til 3 grupper livsstil (kost+mosjon) livsstil + insulin insulin AM Aas et al, Diabetic Medicine 2005
Problemstillinger Er livsstilsbehandling like effektivt som insulinbehandling til å kontrollere blodsukker, blodlipider og blodtrykk? Kan livsstilsbehandling forhindre vektoppgang ved insulinoppstart?...hos denne gruppen diabetikere
Intensivert livsstilsintervensjon trening i gruppe 2 ganger per uke «livsstilskurs» 14 kvelder i løpet l av et år 1-22 individuelle veiledninger mht kost og mosjon Kostråd d i følge f Statens ernæringsr ringsråds anbefalinger 1997
Tidstrender HbA1c 11 10 HbA1c (%) 9 8 Livsstil Livsstil+insulin Insulin 7 6 Run-in Start 3 6 9 12 Months
Endring i Kolesterol/HDL- kolesterol i gruppene 2 1 ** ** 0 endring kolesterol/hdl -1-2 -3-4 N = 9 10 9 livsstil livstil+insulinbehan insulin behandlingsgruppe
Vektendringer (kg) 15 10 5 0 Weight changes -5-10 -15 N = 9 10 9 ifestyle lifstyle+insulin insulin Treatment group
Endringer i kroppssammensetning (DEXA) 15 15 Changes in fat mass (kg) (DEXA) 10 5 0-5 -10-15 N = 9 lifestyle 10 lifestyle+insulin 9 insulin Changes in fat-free mass (kg) (DEXA) 10 5 0-5 -10-15 N = 9 lifestyle 10 lifestyle+insulin 9 insulin Treatment group Treatment group
Konklusjon Livsstilsbehandling synes like effektiv som insulinbehandling til å kontrollere blodsukker og blodlipider hos denne gruppen diabetikere Livsstilsbehandling kan ikke forhindre vektoppgang ved insulinoppstart, men tendens mindre vektoppgang større andel av vektoppgangen er fettfri kroppsmasse bedre effekt påp triglyserider og HDL- kolesterol
Kostholds-endringer Livsstils-gruppa reduksjon i daglig inntak av energi (-229 kcal) fett (-24 g og -6.5 E%)...og økning I inntak av karbohydrater (5,7 E%) Ingen endring i de insulin-behandlede gruppene
Time trend PAI-1 (U/ml) changes in PAI-1 ( U/ml) from baseline 12 6 Insulin 0-6 -12 Insulin + lifestyle Lifestyle -18 0 3 6 9 12 Time (months) AM Aas, Diabetologia 2006
Time trend Hs-CRP (mg/l) 2 Changes Hs-CRP (mg/l) from baseline 0-2 -4 0 3 6 9 12 Time (months) AM Aas, Diabetologia 2006
Time trend TNF-α (pg/mol) changes in TNF-alfa (pg/mol) from baseline 0,8 0,4 0,0-0,4-0,8-1,2 0 3 6 9 12 Time (months) AM Aas, Diabetologia 2006
Conclusions Lifestyle intervention can reduce the levels of PAI-1, TNF- α and Hs-CRP when compared with insulin treatment. The changes observed in serum levels of TNF-a a and Hs-CRP were closely correlated with changes in body weight. AM Aas, Diabetologia 2006
Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14:373-394 394 The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Gruppe av forskere fra Europa, New Zealand og Canada med interesse for ernæring ring og diabetes Eksistert siden 1982 Tidligere utgitt anbefalinger, sist i 2000. Nytt: evidence-based og gradert i forhold til evidence-styrke forebygging i tillegg til behandling
Måltidsrytme 4-55 måltid m med 3-43 4 timers mellomrom Mengden mat er mest avgjørende for hvor høyt h blodsukkeret stiger. Avstanden mellom måltidene m er avgjørende for blodsukkernivået. et. Utfordringer ved ulike behandlinger Et måltidsmm ltidsmønster med små,, hyppige måltid er gunstig i forhold til vektreduksjon.
Måltidsfrekvens og blodsukker Blodsukker 2 måltider pr dag 4 måltider pr dag høyt normalt lavt 8 12 16 20 24 Tid
Europeiske 2005 Norske 2005/ Nordiske 2004 WHO (2003) Forebygging målgruppe diabetes hele befolkningen hele befolkningen Karbohydrater (E%( E%) -fiber - tilsatt (fritt)sukker( Fett (E%( E%) - mettet/ transfett - enumettet - flerumettet (n-3) 45-60 >40 g/d <10 E% <35, <30* <10 10-20 <10 + fet fisk, planter < 300 mg/d kolesterol 50-60 25-35 g/d <10 E% 25-35 <10 10-15 15 5-10 (1) 55-75 > 400 g/d frukt og grønnsaker <10 E% 15-30 <10 resten 6-10 1-2 < 300 mg/d kolesterol Proteiner 10-20 * 10-20 10-15 15 Alkohol (øvre grense g/d) Kvinner/ menn 10 / 20 10 / 20
Protein, fett og karbohydrater hvilken sammensetning er best? Ta utgangspunkt i pasientens preferanser og opprinnelige kosthold
Karbohydrater og karbohydrater... Fotograf Sveinung Bråthen
Karbohydrater DNSG-anbefalinger Karbohydrater 45 60 E% Grønnsaker, belgvekster, frukt og helkornsprodukter bør r inngå i kostholdet Hvis KH-inntak høyt -> > velg matvarer med høyt h fiberinnhold og lav GI Anbefaler ikke very low carbohydrat diets Insulin og medikamenter skal tilpasses mengde og type KH i kosten
Fotograf Sveinung Bråthen
Ny brødmerking fra 2006 0 25% sammalt mel/ hele korn 25 50% sammalt mel/ hele korn 50 75% sammalt mel/ hele korn 75 100% sammalt mel/ hele korn Ekstra grovt brød gir to til tre ganger så mye kostfiber som fint brød.
Hvor mye sukker kan en diabetiker spise? 30-50 g eller 15-25 sukkerbiter per dag Dette betyr i praksis: i laker, som krydder, i brød frukt og juice melk og melkeprodukter kaffemat og desserter godterier, søtsakers
Søtningsstoff De fleste søtningsstoff s som brukes i dag er energifrie og påvirker p ikke blodsukkeret. unntak: Sukkeralkoholene (navn ender på p ol) Fruktose ufarlige i mengder tilsvarende et normalt sukkerforbruk
Proteiner Personer uten tegn til nefropati: : 10-20 E% T1 diabetes med etablert nefropati: : proteininntak mot 10 E% (0,8 g/kg kroppsvekt) T1 diabetes med microalbuminuri/ T2 diabetes m/ nefropati el microalbumiuri - utilstrekkelig evidence til at det kan gis klare anbefalinger vedrørende rende både b mengde og type proteiner
Fett Fett påvirker p ikke blodsukkeret Men likevel viktig i forhold til vektreduksjon risiko for hjerte- og karsykdom Ikke viktig ved kort forventet levetid undervekt, bør b øke fettinntak 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 kcal/100 g Karbohydrater Proteiner Fett Alkohol
Kilder til umettet fett
3 usunne eller 18 sunne skiver...
Tallerkenmodellen Grønnsaker og frukt Fisk, kjøtt, egg Poteter, ris, pasta
Lettprodukter lettprodukt: 30 % reduksjon i energi- innholdet ikke nødvendigvis n magre eller sukkerfrie eks lettyoghurt og lettis naturlig magre matvarer kontra lettsalami, lettpotetgull o.l.
Smarte valg! heller enn Bolle: 170 kcal 5 g fett 5 g sukker Muffin: 380 kcal 21 g fett 14 g sukker
Alkohol kan både b øke og senke blodsukkeret Alkoholholdige drikker øker blodsukkerert akutt, men hemmer leverens egenproduksjon av glukose over tid og kan derfor gi hypoglykemi. godt for hjerte? øker blodtrykk og triglyserider energirikt
Alkohol sukkerbiter/ kalorier 1 glass (15 cl) vin 2 ca 100 1/2 l øl 7 ca 200 1/2 l lettøl 6 ca 130 1 glass (4 cl) likør 6 ca 125 1 glass (3 cl) whisky, 0 ca 70 konjakk, brennvin
Hverdag og fest Det er hverdagen som teller og... Det er sunt å kose seg!
Inntaket av mettet fett bør b reduseres Mettet fett er animalsk fett i fete kjøtt tt- og meieriprodukter. ca 50% kommer fra fete meieriprodukter som ost, melk, fløte, rømme, r iskrem ca 20% kommer fra fet kjøttmat som kjøttdeig/ - farse, pølser, p pølsepp lsepålegg, legg, leverpostei øvrige fra margariner og diverse kan erstattes med naturlig magre varianter, lettvarianter av farsemat og fete meieriprodukt, mer rent kjøtt, mer fisk og skalldyr
Inntaket av umettet fett bør b økes Umettet fett finnes i fet fisk og sjømat og plantefett Kostråd Bytt harde margariner og smør r med planteoljer flytende margarin og myk margarin i matlaging og påp brødskiva. Spis fet fisk, rogn og skalldyr som pålegg p og til middag. Majonessalater er fetende men inneholder mye sunt fett. Nøtter, mandler, solsikkekjerner og oliven er sunt snacks. NB! Umettet fett er like kaloririkt som mettet fett.
ω-3 3 fettsyrer og diabetes positiv innvirkning påp triglyserider, blodtrykk, arytmier ingen innvirkning påp blodsukker i anbefalte doser anbefalt inntak påp ca 2 g får f r du i 1 ss tran eller 1 barneskje ω-3-tran fet fisk ca tre ganger i uka ca 50-100 g sild, 100 g makrell, 400 g reker, 150 g laks, 300 g ørret
Glykemisk indeks (GI) Karbohydratrike matvarer med lav GI er egnet forutsatt at matvaren forøvrig har en gunstig sammensetning (A) Betydelig intra- og interindividuell variasjon i glykemisk respons til den samme glykemiske belastning fra dag til dag. Meta-analyse analyse (Brand-Miller 2003): 0,43 %-poeng reduksjon ved lav versus høy-gi kost. Effekt av lav-gi kost påp blodlipider: ikke kosistent GI-konseptet skal brukes til å klassifisere KH-rike matvarer og gir bare mening når n r man sammenligner matvarer innen sammenlignbare matvaregrupper GI-verdier skal ikke brukes isolert, men tolkes i lys av andre relevante karakteristikka ved maten.
DASH - kost