Plager i føtter ved revmatisk sykdom Berit Hagemoen Linberg April 2015
Viktig å huske på føttene fordi: Plager i føtter kan bidra til nedsatt gangfunksjon og begrensning i ADL Fysisk aktivitet er viktig ved revmatisk sykdom Derfor uheldig med en begrenset gange Små feilstilinger i foten kan gi plager andre vektbærende strukturer (Grøndahl et al. 2008, Novak et al. 2009, van der Leeden et al. 2011, Friis 2001, Bahr og Mæhlum 2006)
Plan Kort repetisjon om fotens akser og gangsyklusen De vanligste plager i føttene ved revmatisk sykdom Tiltak Friske Fraspark
Fotens bevegelsesakser Fleksjon/ekstensjon Talocruralleddet Pronasjon Eversjon - abduksjon - dorsalflex Supinasjon Inversjon - adduksjon - plantarflex (Aga 2001, Dahl og Rinvik 2010)
Choparts ledd talus-naviculare og calacaneus-cuboid Låses ved lett supinasjon Sikrer kraft i frasparket Låses opp ved pronasjon Foten tilpasser seg underlaget naturlig støtdemping (Aga 2001, Bahr og Mæhlum 2006)
Gangsyklusen Støtfasen Lett supinasjon Choparts ledd låst Stabil fot Standfasen Pronasjon Legg innadroteres Choparts ledd låses opp Foten tilpasses underlaget Frasparket Hæl opp, fot trekkes i lett supinasjon Låser choparts ledd Windlass-effekt Effektivt fraspark (Aga 2001, Bahr og Mæhlum 2006)
Plager i føtter ved revmatisk sykdom Forfot Mellomfot Hæl
Forfot Synovitt MTP Akutt Hevelse og smerter Følgetilstander kan være Ligamenter/andre strukturer strekkes Nedsunken tverrbue/ breddeøkning Belastningssmerter på MTP Hallux valgus Hammertær Mortons nevrom Fremskyvd fettpute, hallux rigidus (artrose/tendinittt flex hall long), sesamoiditt, tendinitter (Aga 2001, Friis 2001, Turner et al. 2008)
Hvordan kan plager i forføtter/mtp påvirke gangen? Nedsatt fot-avvikling/ fraspark windlasseffekt Ikke låst Choparts ledd Korte skritt Nedsatt balanse Halting/feilbelastning (Aga 2001, Friis 2001, Laroche et al. 2007)
Tiltak forfot Råd om sko Løfte tverrbuen/ flytte trykket proksimal Mindre trykk på MTP Støtdemping Uthuling i sålen Øvelser viser liten effekt ved forfotsplager (Hodge et al. 1999, Cho et al. 2009, Novak et al. 2009)
Mellomfot Artritt, artrose, hulfot Støtdemping Korrigere (?) mediale lengdebue/ medial instabilitet (Aga 2001, Friiis 2001, Laroche et al. 2007)
Medial instabilitet Ofte en kombinasjon av svikt i strukturer som danner fotens lengdebue og windlasseffekten overpronasjon, valgus i calcaneus Kan bidra til andre plager i ankel, knær eller rygg Ex. økt risiko for hallux valgus, shin splint, PFS, mm. (Aga 2001,Friis 2001, Bahr og,mæhlum 2006)
Tiltak medial instabilitet Øvelser Ex. tåhev, m. tibialis posterior, m. tib anterior, m. gluteus medius, proprioseptive øvelser Sko med stabil hælkappe, evt. støtte medialt Støtte under medial lengdebue Fotseng, såle Tape Andre forhold? Forfot: tiltak for å få et aktivt fraspark Toe-out / utadrotert hofte (Aga 2001, Bahr og Mæhlum 2006)
Hæl Plantarfasitt Avlaste Støtdemping hæl, sko som samler fettpute Støtte fotbuen Tøye achilles hvis kort Hælspore Avlaste Kirurgi Fettpute Støtdemping, såle (Aga 2001, Friis 2001, Bahr og Mæhlum 2006)
Achilles Tendinose, bursitt? Avlaste i akutt fase Støtdemping Bygg opp hæl Korrigere provoserende faktorer (aksefeil?) Øvelsesregime Trykkbølge (?) (Aga 2001, Friis 2001, Bahr og Mæhlum 2006)
Såler og sko Ortopediske såler/fotsenger Ortopedisk fottøy rullesåle Flere typer såler på markedet de siste 10-15 år Tilbys av mange aktører fysioterapeuter, sportsforretninger, fotterapeuter med mer Hva kan anbefales og når?
Fysioterapiavdelingen Revmatismesykehuset Lillehammer Siste 8 år: Alternativer av ferdigsåler/ delkomponenter og supersole Gode tilbakemeldinger
Våre erfaringer Enklere såler kan være nyttig ved: Smerter ved belastning, særlig forfot Mindre feilstillinger Hypermobilitet i fot/ankel Når pas ønsker sålene med en gang Tar liten plass i sko Tilstander som ikke gir refusjonsrett på ortopediske såler Forebyggende?? (i tidlig fase)
Hvorfor såler hos fysioterapeut? Utdannet i bevegelsesanalyse Vurderer hele kroppen Inspeksjon Aktiv funksjonsundersøkelse Finnes ofte lokalt, mulighet for tett oppfølging
Friske Fraspark Kan en tynn dynamisk tilpasset såle ha effekt på smerter og gangfunksjon hos pasienter med leddgikt?
Plager i føtter ved RA Forekommer ofte, også ved remisjon Mest uttalt i forføtter (Cho et al. 2009, Otter et al. 2011) Påvirker gangfunksjon og daglige aktiviteter negativt (van der Leden et al. 2006, Grøndahl et al. 2009) Oversett i helsevesenet Føtter undersøkes sjeldnere enn hender (Borman et al. 2012, Otter et al. 2011)
Såler som tiltak Tidligere studier Såler/ fotsenger Effekt på smerte (Hennesy et al. 2012, Novac et al. 2009, Jackson et al. 2004) Usikre funn på gangfunksjon (Hennesy et al. 2012) Brukes de? (Naidoo et al. 2011)
Problemstillinger Er det forskjell på smerte og gangfunksjon om pasienter med RA og smerter i forfot går med en tynn dynamisk såle eller ikke? Hvilken erfaring har pasienten med sålene ett år etter tilpasning?
Intervensjon
Måleinstrumenter Gangtester 6 minutter gangtest (6MWT) og 10 meter gangtest (10mWT) Med såle (A) Uten såle (B) Smerte og anstrengelse Visuell analog skala (VAS) og BorgCR10 Registrert etter situasjon A og B
Demografiske data Pasienter med RA n=21 gj.sn (SD) n (%) Alder 54 (11) Kjønn ( ) 17 (81) BMI (kg/m2) 24 (4.1) Diagnosevarighet (mnd)* 48 (3-300) Varighet plager i føtter (mnd)* 24 (4-300) *median (min-max)
Resultat Forskjell i smerte med og uten såler Pasienter med RA n=21 Med såler median Uten såler median Effektstr. p Smerte (VAS 0-100) 19 36 0.6 <0.001
Resultat Forskjell i gangavstand med og uten såler Pasienter med RA n=21 Med såler Gj.snitt(SD) Uten såler Gj.snitt(SD) 95%KI Effektstr. p Gangavstand 6MWT (meter) 612 (103) 588 (103) -2.5,50.8 0.15 0.07 Vi fant ingen forskjell ved 10 meter gangtest og Borg CR10
Ett års oppfølging 86% bruker fortsatt sålene 71% opplever at sålene gir smertelette 57% angir å kunne gå litt lengre eller betydelig lengre med sålene Sålene kunne brukes i de fleste typer sko
Diskusjon metode Styrker Sin egen kontroll Randomisering av testrekkefølgen Blindet testleder Testsituasjonen ligner en daglig situasjon God statistisk styrke Svakheter Ikke blindet deltagere Gangtester
Diskusjon representativitet Begrensning i antall deltagere Heterogent utvalg
Diskusjon resultat - umiddelbar effekt Samsvarer med andre studier (Hennesy et al. 2012, Novac et al. 2009, Jackson et al. 2004) Endring i smerte vurderes å være av klinisk betydning Endring i gangavstand (p=0.07) Behov for tilvenning?
Diskusjon resultat ett års oppfølging Effekt blir bedre med bruk av sålene over tid (van der Leden et al 2011, Chalmers et al. 2000) Ikke innkalt til etterjustering Sålene brukes av de fleste Kan underbygge funn fra testdagen
Konklusjon Bruk av en tynn dynamisk såle gir en umiddelbar effekt på smerte ved gange Funn styrkes ved at de sammenfaller med tidligere studier De fleste bruker sålen etter ett år
Budskap Sålen kan anbefales som tiltak for pasienter med leddgikt og smerter i forføtter passer i de fleste typer sko Viktig at helsevesenet er oppmerksomme på plager i føtter Informere om at det finnes ulike tiltak
Takk Veileder Anne Marit Mengshoel, Professor, fysioterapeut Fysioterapeutene ved Revmatismesykehuset Prosjektet er finansiert med midler fra: Helse og Rehabilitering EXTRA stiftelsen Norske Kvinners Sanitetsforening Revmatismesykehuset Lillehammer Norske Fysioterapeuter forbund, avd. Oppland
Borman P, Ayhan F, Tuncay F, Sahin M. Foot problems in a group of patients with rheumatoid arthritis: an unmet need for foot care. Open Rheumatol J 2012;(6):290-5. Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. utg. Gazette bok, 2006. Cho NS, Hwang JH, Chang HJ, Koh EM, Park HS. Randomized controlled trial for clinical effects of varying types of insoles combined with specialized shoes in patients with rheumatoid arthritis of the foot. Clin Rehabil 2009 Jun;23(6):512-21. Chalmers AC, Busby C, Goyert J, Porter B, Schulzer M. Metatarsalgia and rheumatoid arthritis--a randomized, single blind, sequential trial comparing 2 types of foot orthoses and supportive shoes. J Rheumatol 2000 Jul;27(7):1643-7. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciencies. 2.utg. Hillsdale,N.J: Laurence Erlbaum; 1988. Dahl, H.A., Rinvik, E. (2010). Menneskets funksjonelle anatomi: med hovedvekt på bevegelsesapparatet. 3. utg. Friis J et al. Reumatologi. Eds. Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag AS, København 2001. Grondal L, Tengstrand B, Nordmark B, Wretenberg P, Stark A. The foot: still the most important reason for walking incapacity in rheumatoid arthritis: distribution of symptomatic joints in 1,000 RA patients. Acta Orthop 2008 Apr;79(2):257-61. Hennessy K, Woodburn J, Steultjens MP. Custom foot orthoses for rheumatoid arthritis: A systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2012 Mar;64(3):311-20. Hodge MC, Bach TM, Carter GM. novel Award First Prize Paper. Orthotic management of plantar pressure and pain in rheumatoid arthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon ) 1999 Oct;14(8):567-75. Jackson L, Binning J, Potter J. Plantar pressures in rheumatoid arthritis using prefabricated metatarsal padding. J Am Podiatr Med Assoc 2004 May;94(3):239-45. Laroche D, Ornetti P, Thomas E, Ballay Y, Maillefert JF, Pozzo T. Kinematic adaptation of locomotor pattern in rheumatoid arthritis patients with forefoot impairment. Exp Brain Res 2007 Jan;176(1):85-97 Naidoo S, Anderson S, Mills J, Parsons S, Breeden S, Bevan E, et al. "I could cry, the amount of shoes I can't get into": A qualitative exploration of the factors that influence retail footwear selection in women with rheumatoid arthritis. J Foot Ankle Res 2011;4:21. Novak P, Burger H, Tomsic M, Marincek C, Vidmar G. Influence of foot orthoses on plantar pressures, foot pain and walking ability of rheumatoid arthritis patients--a randomised controlled study. Disabil Rehabil 2009;31(8):638-45. Otter SJ, Lucas K, Springett K, Moore A, Davies K, Young A, et al. Comparison of foot pain and foot care among rheumatoid arthritis patients taking and not taking anti-tnfalpha therapy: an epidemiological study. Rheumatol Int 2011 Nov;31(11):1515-9. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J. Forefoot joint damage, pain and disability in rheumatoid arthritis patients with foot complaints: the role of plantar pressure and gait characteristics. Rheumatology (Oxford) 2006 Apr;45(4):465-9. van der Leeden M, Fiedler K, Jonkman A, Dahmen R, Roorda LD, van SD, et al. Factors predicting the outcome of customised foot orthoses in patients with rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. J Foot Ankle Res 2011;4:8.