Rehabilitering etter innsetting av elektive totalproteser i hofte (THA)

Transkript

1 Rehabilitering etter innsetting av elektive totalproteser i hofte (THA) Vegar Hjermundrud Betydelig økt forskningsaktivitet når det gjelder rehabilitering etter innsetting av hofteproteser PubMed: Antall artikler som svarer på søkeordene «total hip arthroplasty» og «rehabilitation»: 1990: : : : 200 1

2 Utgangspunktet Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte Ikke konservativ behandling 2

3 Utgangspunktet Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte Ikke konservativ behandling Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd Utgangspunktet Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte Ikke konservativ behandling Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet 3

4 Utgangspunktet Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte Ikke konservativ behandling Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet Ikke om revisjonsproteser Utgangspunktet Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte Ikke konservativ behandling Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet Ikke om revisjonsproteser Ikke om periprostetiske brudd 4

5 Utgangspunktet Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte Ikke konservativ behandling Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet Ikke om revisjonsproteser Ikke om periprostetiske brudd Ikke om luksasjoner Utgangspunktet 5

6 Utgangspunktet Ønsker fra tidligere kurs: En artikkel fra 02 var relativt offensiv (for sin tid) med styrkeøvelser i stående uten ytre motstand samt trening av balanse Oppstart 4 måneder postoperativt for ikke å komme i konflikt med restriksjoner på belastning og bevegelighet 6

7 Endringer siste år Multimodale behandlingsopplegg: Regionalanestesi Farmakologisk reduksjon av fysiologiske stressresponser Reduksjon i bruk av morfin Kvalmedempende medikamenter Bedre væskebehandling Tidlig mobilisering Ernæringstiltak (om nødvendig) Redusert katabolisme Mindre tap av muskelvev Bedret lungefunksjon Bedret funksjon i fordøyelsessystemet Lavere forekomst av blodpropp Preoperativ status Smerte Helserelatert livskvalitet Fysisk funksjon Styrke rundt aktuell hofte (og kne) 7

8 Preoperativ status Smerte Helserelatert livskvalitet Fysisk funksjon Styrke rundt aktuell hofte og kne Postoperativ status Sammenliknet med preoperativ status: Smerte Helserelatert livskvalitet Fysisk funksjonsevne Sammenliknet med normerte data: Styrke (medius og quadriceps) Postural stabilitet (balanse) på operert side Ganghastighet Evne til å gå trapper 8

9 Postoperativ status Sammenliknet med preoperativ status: Smerte Helserelatert livskvalitet Fysisk funksjonsevne For pasienten er ofte dette referansegrunnlaget Sammenliknet med normerte data: Styrke Postural stabilitet (balanse) på operert side Ganghastighet Evne til å gå trapper Postoperativ status Ofte fornøyde med smertelindring, økt funksjon og angir bedret livskvalitet (Judd et al 13) Likevel redusert styrke i muskulatur rundt aktuell hofte og kne både sammenliknet med motsatt hofte og kontrollgrupper (Judd et al 13) Størst reduksjon naturlig nok tidlig (2 og 8 dager) etter inngrepet (Winther et al 15, Holm et al 13) % etter 2 dager % etter 8 dager Uavhengig av smerte Etter 3 måneder er defisitten % ved tester av unilateral beinpress og abduktorer (Winther et al 15) 9

10 Postoperativ status Ofte fornøyde med smertelindring, økt funksjon og angir bedret livskvalitet (Judd et al 13) Likevel redusert styrke i muskulatur rundt aktuell hofte og kne både sammenliknet med motsatt hofte og kontrollgrupper (Judd et al 13) Størst reduksjon naturlig nok tidlig (2 og 8 dager) etter inngrepet (Winther et al 15, Holm et al 13) % etter 2 dager % etter 8 dager Uavhengig av smerte Etter 3 måneder er defisitten % ved tester av unilateral beinpress og abduktorer (Winther et al 15) Postoperativ status I en større oversiktsartikkel ble egenrapportert fysisk funksjon og ganghastighet sammenliknet med kontrollgruppe (Vissers et al 11) Omkring 80 % av funksjonen nås etter 6-8 måneder, og framgangen flater ut (Vissers et al 11) Differansen ligger typisk nok på % etter ett år Ingen holdepunkter for at dette endrer seg med tiden og defisitten tar de med seg Også redusert funksjon (trapper, reise/sette seg, ganghastighet, balanse) og egenrapport helse (HOOS) 10

11 Postoperativ status I en større oversiktsartikkel ble egenrapportert fysisk funksjon og ganghastighet sammenliknet med kontrollgruppe (Vissers et al 11) Omkring 80 % av funksjonen nås etter 6-8 måneder, og framgangen flater ut (Vissers et al 11) Differansen ligger typisk nok på % etter ett år Ingen holdepunkter for at dette endrer seg med tiden og defisitten tar de med seg Også redusert funksjon (trapper, reise/sette seg, ganghastighet, balanse) og egenrapport helse (HOOS) Postoperativ status I en større oversiktsartikkel ble egenrapportert fysisk funksjon og ganghastighet sammenliknet med kontrollgruppe (Vissers et al 11) Omkring 80 % av funksjonen nås etter 6-8 måneder, og framgangen flater ut (Vissers et al 11) Differansen ligger typisk nok på % etter ett år Ingen holdepunkter for at dette endrer seg med tiden og defisitten tar de med seg Også redusert funksjon (trapper, reise/sette seg, ganghastighet, balanse) og egenrapport helse (HOOS) 11

12 Postoperativ status I en større oversiktsartikkel ble egenrapportert fysisk funksjon og ganghastighet sammenliknet med kontrollgruppe (Vissers et al 11) Omkring 80 % av funksjonen nås etter 6-8 måneder, og framgangen flater ut (Vissers et al 11) Differansen ligger typisk nok på % etter ett år Ingen holdepunkter for at dette endrer seg med tiden og defisitten tar de med seg Også redusert funksjon (trapper, reise/sette seg, ganghastighet, balanse) og egenrapport helse (HOOS) Postoperativ status I en større oversiktsartikkel ble egenrapportert fysisk funksjon og ganghastighet sammenliknet med kontrollgruppe (Vissers et al 11) Omkring 80 % av funksjonen nås etter 6-8 måneder, og framgangen flater ut (Vissers et al 11) Differansen ligger typisk nok på % etter ett år Ingen holdepunkter for at dette endrer seg med tiden og defisitten tar de med seg Også redusert funksjon (trapper, reise/sette seg, ganghastighet, balanse) og egenrapport helse (HOOS) 12

13 Postoperativ status I en større oversiktsartikkel ble egenrapportert fysisk funksjon og ganghastighet sammenliknet med kontrollgruppe (Vissers et al 11) Omkring 80 % av funksjonen nås etter 6-8 måneder, og framgangen flater ut (Vissers et al 11) Differansen ligger typisk nok på % etter ett år Ingen holdepunkter for at dette endrer seg med tiden og defisitten tar de med seg Også redusert funksjon (trapper, reise/sette seg, ganghastighet, balanse) og egenrapport helse (HOOS) Postoperativ status Paradoks: Egenrapport funksjon korrelerer dårlig med objektive resultater (Heiberg et al 13, van den Akker- Scheek et al 08) Pasientene er altså fornøyde med inngrepet: smerter basal funksjon Heiberg et al 13 13

14 Postoperativ fysioterapi «Rehabilitation after THA is expected to optimize outcomes» (Di Monaco 13) Postoperativ fysioterapi bidrar til basal mobilitet og smertelindring, men gir det merverdi ut over dette? Finnes det treningsformer som kan bedre funksjonen ytterligere? Kan vi «optimalisere resultatet»? Postoperativ fysioterapi En relativt nylig meta-analyse konkluderer med at fysioterapi etter innsetting av totalprotese hofte enten ikke virker eller ikke har effekt av betydning (Minns Lowe et al 09) Årsaken kan være at det som tilbys av fysioterapi enten ikke har tilstrekkelig intensitet eller kommer til feil tid (Bandholm, Kehlet 12) Vår erfaring er at mulighetene som dette gir ikke utnyttes godt nok av oss fysioterapeuter og gir suboptimalt rehabiliteringsresultat «insufficient evidence exists to establish the effectiveness of physiotherapy exercise following primary hip replacement for osteoarthritis» 14

15 Konsekvenser Styrkedefisitt rundt aktuell hofte og kne gir: funksjon balanse fallfare gangavvik Mulig sammenheng med løsning av protesekomponenter Klinisk betydning av styrkedefisitt 15

16 Postoperativ fysioterapi Full vektbæring tillates både for sementerte og usementerte (Eulenburg et al 15) Både usementerte og sementerte kan trenes med progressiv styrketrening Oppstart av trening kan skje tidlig Treningen bør inneholde: Progressiv styrketrening Trening av funksjon Trening av gange Postoperativ fysioterapi Timing må være riktig så tidlig som mulig uten å skade Intensiteten må være på plass Progressiv styrketrening tidlig (Okoro et al 12) Øvelsesutvalg Velg øvelser med størst overføringsverdi til funksjon 16

17 Progressiv styrketrening Det ser ut som om PST kan gjennomføres uten fare for pasient eller protese (Skoffer et al 15, Kristensen, Franklyn-Miller 12) Man kan starte tidlig (Mikkelsen et al 16, di Monaco et al 13) En uke postoperativt (Husby et al 09) Ta hensyn til midlertidige restriksjoner på hoftefleksjon Smertene ved belastning er overkommelige for de aller fleste (Mikkelsen et al 16) Progressiv styrketrening Evidensbasert anbefalinger om progressiv styrketrening (Garber 11) Frekvens: x 2-3 i uka Repetisjoner: 8-12 Sett: 2-4 Intervall: 2-3 minutter mellom hvert sett og 48 timer mellom hver økt Høyere intensitet (mellom 6-10) repetisjoner er bedre enn lavere intensitet om formålet er å øke muskelstyrke 17

18 Kompresjon i hofteleddet Sementerte proteser ikke lenger omdiskutert Usementerte proteser derimot Bedre design, coating (belegg) og teknikker har gjort at usementerte femurstammer ér mer stabile nå enn for år siden (Schwachmeyer et al 13) Bekymring for at for høy belastning på usementerte proteser fører til mikrobevegelser og manglende beinet tilhefting i femur (Schwachmeyer et al 13) Teoretisk konflikt mellom optimal dosering for styrke og belastning som gir manglende tilhefting Men, ingen undersøkelser viser til uheldige hendelser Knefleksjon 18

19 Kneekstensjon Beinpress hofteekstensjon, kneekstensjon/-fleksjon 19

20 Hofteabduktorer Knebøy 20

21 Knebøy Gangfunksjon I et norsk registerstudie oppga 25 % at de 1-3 år postoperativt haltet etter lateral tilgang (Amlie et al 14) Tilsvarende tall for anterior og posteriorlateral tilgang var hhv 11,6 % og 12,8 % Inngrepet kan bidra til halting på flere måter (Amlie et al 14): Nerveskade (n. gluteus superior) Redusert styrke (i gluteene) Benlengdeforskjell Redusert «offset» Smerte fra trokanter 21

22 Gangfunksjon I et norsk registerstudie oppga 25 % at de 1-3 år postoperativt haltet etter lateral tilgang (Amlie et al 14) Tilsvarende tall for anterior og posteriorlateral tilgang var hhv 11,6 % og 12,8 % Inngrepet kan bidra til halting på flere måter (Amlie et al 14): Nerveskade (n. gluteus superior) Redusert styrke (i gluteene) Benlengdeforskjell Redusert «offset» Smerte fra trokanter Gangfunksjon Asymmetrisk gangmønster før operasjonen (Heiberg et al 12) Sammenheng med bevegelighet i aktuell hofte styrke Endret bevegelsesmønster Smerte Ikke enighet om avvikene faktisk korrigeres (Petersen et al ' 11, Rasch et al '10, Judd et al 16) steglengde og standfase på aktuell side lateralfleksjon mot påvirket side kraft i gluteii maximus/medius og quadriceps på aktuell side hofteekstensjon kraft i hoftefleksorer på slutten av standfasen ganghastighet Endringene utgjør «biomarkører» som disponerer for fall (Higgins et al 14) 22

23 Gangfunksjon I en norsk undersøkelse ble gangfunksjonen trent spesifikt (Heiberg et al 12) Sen oppstart (3-5 måneder postoperativt) Gruppebasert x 2 i uka i 6 uker med varighet 70 minutter Ingen komplikasjoner eller uheldige hendelser Gangfunksjon To hovedprinsipp: Nevromuskulær relæring gjennom 1:1 veiledning i øvelser som påvirker balanse, koordinasjon, holdning, kinestetisk sans osv Nevromuskulær funksjon gjennom mange repetisjoner Fokus på: Bekkenstabilitet Hofteekstensjon Fraspark Steglengde Stegbredde Rotasjon i trunkus (og bekken) Ganghastighet Resultat: Statistisk og klinisk signifikant bedring på 6MWT ved etter fullført program og 12 mnd postoperativt Færre fall 23

24 Sit to stand Lunge Single leg stance Standing on foam balance pad 24

25 Step up Stairs climbing Obstacle course Throwing ball Nevromuskulær relæring For å få tak i de utfordrende hofteabduktorene I tillegg til progressiv styrketrening Nøye oppfølging av fysioterapeut med veiledning og tilbakemelding 25

26 Andre treningsformer Utholdenhetstrening Bruk av ergometersykkel med oppstart 2 uker postoperativt ga statistiske og kliniske signifikante bedringer på QoL og pasienttilfredshet på kort og lang sikt Elektroterapi Kan ha en rolle i det postoperative forløpet, spesielt fordi det ser ut som det er vanskelig å oppnå normal og sidelik styrke i quadriceps (Gremeaux et al 08) Og fordi quadriceps er viktig for funksjon Hydroterapi I land dette er mer utbredt og evt på rehabiliteringssteder Inkonsistente resultater (di Monaco 13) Utfordringer Betydningen av egeninnsats understrekes på sykehuset Likevel en stor utfordring å trene regelmessig over tid Hvordan få pasienter til: Oppmøteregistrering Møte på trening Treningslogg Trene med tilstrekkelig intensitet Treningsprogram med avkryssing Gjøre egeninnsats utenom Personlig oppfølging Oppfølging ved fravær Motiverende samtale («What s in it for you») Bidra til autonomitet Pasienter som opplever støtte og engasjement fra fysioterapeuten har høyere compliance (Chan et al 09) 26

27 En av fysioterapeutenes oppgaver er å føre pasienten så langt over mot høyre på linja som mulig få behandlingen til å bety noe for pasienten Prehabilitering Intervensjonen: 1 times trening x 2 x 10 uker 10 minutter oppvarming sykkel 4 øvelser i tilfeldig rekkefølge Stående hofteekstensjon Sittende kneekstensjon, knefleksjon og beinpress I en randomisert dansk undersøkelse ble eksplosiv styrketrening testet for pasienter på venteliste for hofteprotese (Hermann et al 16) Unilaterale øvelser 3 serier med 8-12 repetisjoner Så hurtig konsentrisk som mulig, retur på 2-3 sekunder To fysioterapeuter på grupper på 8 personer Progresjon Om max antall repetisjoner var under 8 eller over 12 ble motstanden i neste serie korrigert 27

28 Oppsummert Pasientgruppen er lett å gjøre fornøyd smerte basal funksjon De når likevel ikke samme styrke og funksjon som andre i samme aldersgruppe «Nye» hofteproteser gjør det mulig å trene hardere tidligere... Og det bør de gjøre 28

29 Referanseliste van den Akker-Scheek: Physical functioning before and after total hip arthroplasty: perception and performance. Phys Ther 2008 Jun;88(6): Amlie et al: «Worse patient-reported outcome after lateral approach than after anterior and posterolateral approach in primary hip arthroplasty. A cross-sectional questionnaire study of 1,476 patients 1-3 years after surgery. Acta Orthop 2014 Sep;85(5):463-9 Bandholm, Kehlet: «Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty: time for reconsideration? Arch Phys Med Rehabil 2012 Jul;93(7): Chan et al: Patient motivation and adherence to postsurgery rehabilitation exercise recommendations: the influence of physiotherapists' autonomy-supportive behaviors. Arch Phys Med Rehabil 2009 Dec;90(12): Di Monaco: Which type of exercise therapy is effective after hip arthroplasty? A systematic review of randomized controlled trials. Eur J Phys Rehabil Med 2013 Dec;49(6): Eulenburg et al: «Agreements and disagreements in exercise therapy prescriptions after hip replacement among rehabilitation professionals: a multicenter survey. BMC Musculoskelet Disord 2015 Aug 5;16:185. Heiberg et al: Effect of a walking skill training program in patients who have undergone total hip arthroplasty: Followup one year after surgery. Arthritis Care Res 2012 Mar;64(3): Heiberg et al: Recovery and prediction of physical functioning outcomes during the first year after total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil 2013 Jul;94(7): Hermann et al: Preoperative progressive explosive-type resistance training is feasible and effective in patients with hiposteoarthritis scheduled for total hip arthroplasty--a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2016 Jan;24(1):91-8. Referanseliste Holm et al: Surgery-induced changes and early recovery of hip-muscle strength, leg-press power, and functional performance after fast-track total hip arthroplasty: a prospective cohort study. PLoS One 2013 Apr 16;8(4) Judd et al: Strength and functional deficits in individuals with hip osteoarthritis compared to healthy, older adults. Disabil Rehabil 2014;36(4): Kristensen, Franklyn Miller: Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med 2012 Aug;46(10): Mikkelsen et al: «Description of load progression and pain response during progressive resistance training early after total hiparthroplasty: Secondary analyses from a randomized controlled trial. Clin Rehabil Feb 5. [Epub ahead of print] Minns Lowe et al: «Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials. BMC Musculoskelt Disord 2009 Aug 4;10:98. Okoro et al: An appraisal of rehabilitation regimes used for improving functional outcome after total hip replacement surgery. Sports Med Arthrop Rehabil Ther Technol Feb 7;4(1) Petersen et al: «Gait analysis after total hip replacement with hip resurfacing implant or Mallory-head Exeter prosthesis: a randomised controlled trial. Int Orthop 2011 May;35(5): Rasch et al: Muscle strength, gait, and balance in 20 patients with hip osteoarthritis followed for 2 years after THA. Acta Orthop 2010 Apr;81(2):

30 Referanseliste Schwachmeyer et al: In vivo hip joint loading during post-operative physiotherapeutic exercises. PLoS One 2013 Oct 29;8(10 Skoffer et al: Progressive resistance training before and after total hip and knee arthroplasty: a systematic review. Clin Rehabil 2015 Jan;29(1): Svege et al: «Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term followup of a randomised trial Ann Rheum Dis Jan;74(1):164-9 Trudelle-Jackson et al: «Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004 Jul;85(7): Winther et al: Muscular strength after total hip arthroplasty. A prospective comparison of 3 surgical approaches. Acta Orthop 2016 Feb;87(1):22-8. Vissers et al: Recovery of physical functioning after total hip arthroplasty: systematic review and meta-analysis of the literature. Phys Ther 2011 May;91(5):