Retningslinjer for behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser Sigmund Karterud University of Oslo Oslo University Hospital Dept. for personality psychiatry
«Clinical Practice Guidelines» Internasjonal trend fra 1990-tallet, i kjølvannet av vektlegging av «evidensbaserte behandlinger». Skal oppsummere samlet viten for klinikere til bruk i en praktisk behandlingssituasjon, som en anbefaling/veiledning. Eller mer presist: Retningslinjer er «systematisk utviklede utsagn om spesifikke kliniske problemer som klinikere og pasienter kan støtte tte seg påp i deres beslutningsprosess om hensiktsmessig medisinsk behandling» (Field & Lohr, 1992)
Hvem kan utarbeide retningslinjer for behandling? I prinsippet alle: Profesjonsforeninger (eks. American Psychiatric Association), sykehus, institutter, forskningsinstitusjoner, fylker, statlige organer. På nettet: Mye rart som kaller seg «clinical practice guidelines». I økende grad: «Nasjonale faglige retningslinjer for...» (eks. ADHD) Et (helse-)departement som bestiller et dokument fra en offentlig godkjent kunnskapsinstitusjon.
Eksempel fra Australia: «Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder» Department of Health and Ageing has commissioned... Formål: «Retningslinjene vil gjennomgå diagnose, behandling og håndteringsmuligheter for ungdom og voksne med BPD. Retningslinjene skal være v hensiktsmessige for klinikere i psykisk helsevern og annet helsepersonell som arbeider med personer med BPD i primær-,, sekundær-,, samfunns- og spesialisthelsetjenesten. De skal også være nyttige for planlegging av fremtidig psykisk helsevern. De skal inneholde anbefalinger om de mest effektive psykososiale og farmakologiske intervensjoner, og de skal tilpasses fra UK s s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) retningslinjer.
USA 2001: Første publiserte retningslinjer for behandling av borderline PF
Nyere retningslinjer Australia (2012): Clinical practice guidelines ofr the management of borderline PD. England 2009: Treatment (management and prevention) of borderline PD. NICE (National Institute of Clinical Excellence) England 2009: Treatment of antisocial PD. NICE Nederland 2008: Behandling av PF (ikke engelsk) Sverige 2007 (Svensk psykiatrisk forening): Allmenne retningslinjer for behandling av personlighetsstørning rning Frankrike (2005): Behandling av psykopati (helsedepartement) Andre (eks): Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening (2011) Landstinget i Østergøtlandtland
For personlighetsforstyrrelser: Et enormt omfattende arbeid NICE har satt en standard «Guideline developmental process» i Australia: «Retningslinjene vil bli utarbeidet i samsvar med NHMRC standarder og inkludere en vurdering av eksisterende evidens og internasjonale retningslinjer, i særdeleshet s NICE s s Guideline on the Treatment and Management of Borderilone Personality Disorder (2009). The NHMCR vil tilpasse NICE retningslinjer til Australske forhold...» Økende profesjonalisering og globalisering: The Adapte Colloboration har utviklet «en systematisk måte m å tilpasse retningslinjer utviklet for én n kulturell eller organisasjonsmessig kontekst til bruk i andre og forskjellige kontekster»
NICE guidelines for BPD: Treatment and management Tilgang til behandling Autonomi og valgfrihet Etablere et optimistisk og tillitsfullt forhold Håndtere avslutninger og overganger Utredning Overordnet planlegging ved DPS (CMHS) Psykologisk behandling Farmakoterapi Enheter spesialisert for PF behandling
NICE guidelines Tilgang til behandling: Obs informasjon om rettigheter. Eks. behandlinglinjer. Autonomi og valgfrihet: Sikre aktiv deltakelse i egen behandling. Etablere et optimistisk og tillitsfullt forhold: Installere håp. h Kunnskap om sårbarhet s og kunne reparere «therapeutic ruptures». Håndtere overganger og avslutninger. Spesielt ifht BUP. Unngå terapeutiske brudd. Om tidlig intervensjon, oppdagelse i primærhelsetjenesten rhelsetjenesten og henvisning til spesialisthelsetjenesten.
PF-team ved DPS for alvorlig PF, spesielt borderline PF Diagnostikk og utredning Konsultasjon til 1 og 2-linjetjenesten 2 om behandlingsopplegg (sosial støtte, tte, familie, farmakoterapi, distriktets behandlingstilbud) Integrerende samarbeidssentral Samarbeide med BUP, spesielt om overgang til voksen alder Implementere nasjonale retningslinjer Drive undervisning og opplæring Selv drive spesialisert behandling
APA: Psykiatrisk håndtering h ( management( management ) På fastlegenivå? Stabil relasjon over mange år Støttende, ttende, ikke fordømmende Koordinere annen behandling Konsultasjoner med andre behandlere Monitorere kriser, foreta risikovurderinger Ta initiativ til innleggelse ved alvorlige kriser
Farmakoterapi i engelske retningslinjer (NICE, 2009) APA og NICE: Personlighetsforstyrrelse som sådan s kan ikke behandles med medikamenter NICE: Medikamentell behandling bør b r ikke gis spesifikt for borderline PF eller for de individuelle symptomene og/eller adferden som er forbundet med lidelsen (eks. gjentatt selvskading, emosjonell ustabilitet, risikofylt adferd og forbigående psykotiske symptomer). APA: Anbefaler en algoritme for 1) emosjonell ustabilitet, 2) kognitiv fordreining, 3) impulsiv destruktivitet. Medikamentell behandling bør b r følge f evidensbasert praksis i forhold til ledsagende symptomlidelse
Validerte psykoterapiformer ved BPF Dialektisk adferdsterapi (Linehan et al., 2006) Mentaliseringsbasert terapi (Bateman & Fonagy, 2001) Skjematerapi (Young, 2003; Giessen-Bloo et al., 2006) Overføringsfokusert ringsfokusert psykoterapi (Clarkin et al., 2006) Støttende ttende psykodynamisk psykoterapi (Clarkin et al., 2006)
NICE anbefalinger om psykoterapi ved borderline PF Legger størst vekt påp resultater fra DBT og MBT Obs korttids psykoterapi (< 3mnd) frarådes! Minst ett års terapi i et strukturert, sammenhengende program som forholder seg konsistent til kjerneproblematikken i BPF (affektiv og interpersonlig ustabilitet og usammenhengende selv) og som består r av både b (samarbeidende) individual- og gruppeterapi.
Marsha Linehan - første manual for behandling av BPD Initialt var fokus begrenset til selvskading Terapiprosessen fokuserer påp affektregulering
Dialektisk atferdsterapi Hovedindikasjon: Selvbeskadigende atferd og kronisk suicidalitet Individualterapi en time ukentlig etter kognitiv- atferdsterapeutiske retningslinjer Individualterapeuten tilgjengelig for telefonkonsultasjon ved kriser Gruppeterapi med vekt påp mestring og social skills training en gang ukentlig Terapivarighet: Et år God effekt basert påp flere RCT (Linehan et al. 1991, 1994, 2006). Rangerer høyest h påp Cochrane
Arneberg forlag 2007
Behandlingsstrukturen ved MBT Innledende evaluering av personlighet, psykiske lidelser, mentaliseringsevne og sosialt nettverk Etter inngått behandlingsavtale får f r man: En mentaliseringsbasert problemformulering Kriseplan for de som trenger det Time(r) hos psykiater for evt medikamentell behandling MBT individualterapi 1 time ukentlig i 1-21 år 12 møter m i psykopedagogisk gruppe MBT gruppeterapi 1,5 timer ukentlig i inntil 3 år Eventuelt tillegg av billedterapi og/eller kroppsbevissthetsgruppe pe Samarbeid med NAV om yrkesmessig rehabilitering Pedagogisk gruppe (en gang) for pårørendep rende Samarbeid med andre involverte behandlere
Antisocial personality disorder. Treatment, management and prevention (NICE 2009) Følger mange av de samme prinsippene som er beskrevet for borderline PD. I tillegg: Forebygging av antisosial PF arbeid med barn, ungdom og deres familier. Og: Egen modul for «Psykopati og farlig og alvorlig personlighetsforstyrrelse».. Her anbefales bruk av Psykopati Sjekkliste (spesiell opplæring) og HCR-20 for bedømmelse og forebygging av farlighet. Også: : Spesiell vekt påp veiledning og støtte tte til stab som arbeider med psykopati og farlig PF. Og: Vektlegging av «multi-agency care»,, dvs sikre rasjonelt samarbeid mellom flere instanser som vanligvis er involvert i behandling av antisosial PF
Retningslinjer for antisosial PF Aktive tiltak (holdningsbearbeiding) for å hindre automatisk ekskludering fra spesialisthelsetjenesten («antisosial = ingenting å gjøre/terapiresistent re/terapiresistent»). Spesielt viktig med god utredning. Eks. personlighetsprofil, komorbiditet (obs. rusavhengighet), nettverk, sosiale ferdigheter, farlighet, etc. Unngå etnisk diskriminering! «Ensure that people with antisocial PD from black and minority ethnic groups have equal access to culturally appropriate services based on clinical needs».
Retningslinjer for unnvikende PF Ingen engelsk-spr språklige. I Nederland? Hyppigst forekommende. Men overdrevent i Norge pga intervjumåten? ten? Siste 5 år. Dvs får f med personer med «vdvarende personlighetsendringer etter traumer, alvorlige livshendelser og gjennomgått alvorlig psykisk lidelse»? Neglisjering som internasjonalt fenomen. Bør B evt tas internasjonale initiativ. Problem: Lavt antall RCT.