Sammenhengen mellom eksem og psykiske lidelser sett i et befolkningsperspektiv Marianne Klokk Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Helse Sunnmøre HF og Institutt for nevromedisin, NTNU
Hvorfor et slikt tema? Opptatt av helhetlig medisin Se pasienten som en helhet Behandle ut ifra helhetsperspektivet Min agenda for doktorgraden Bidra til å sette helhetstenkning på dagsorden
Psykodermatologi Sammenhengen mellom huden og psyken Herman Musaph 1974 The skin, the largest organ in the body, is the barrier that protects us from the environment, the envelope that contains us, and the physical boundary of the self Karoline Koblenzer 1997 (hudlege og psykiater)
Hvorfor er det interessant? Ikke alle hudlidelser lar seg behandle med konvensjonell behandling Studier har vist god effekt av psykologisk tilleggsbehandling Ehlers et al 1995 RCT-studie Koblenzer 1995, 4 case-reports med innsiktsorientert psykoterapi som intervensjon
Kliniske observasjoner Flere case ble referert av Koblenzer 1 : Kvinne, 45 år med intraktabel atopisk eksem Kartlegging=>erkjente at uheldige mønstre fra barndom ble repetert i nåværende ekteskap=>stress pg psykisk belastning Innsiktsorientert psykoterapi ukentlig i 1,5 år=>deretter frisk Ingen nye tilbakefall ved follow-up 9 år senere 1. Koblenzer CS: Psychotherapy for intractable inflammatory dermatoses. Journal of the American Academy of Dermatology 1995, 32(4):609-612.
Kan huden være sjelens speil?
Bakgrunnshypoteser for doktorgradsprosjektet 1. Hva forklarer sammenhengen mellom eksem og angst/depresjon? 2. Er det en sammenheng mellom nivå av Immunoglobulin E (IgE) og angst og depresjon? 3. Er eksem en uavhengig risikofaktor for langtidssykmelding? 4. Somatisering og eksem: a. Er eksem sterkere assosiert med somatisering enn allergisk rinitt (høysnue)? b. Er assosiasjonen mellom eksem og somatisering sterkere enn eksem og angst/depresjon?
Helseundersøkelsen i Hordaland (HUSK) 1997-99 Et samarbeidsprosjekt mellom Universitetet i Bergen og Statens helseundersøkelser (SHUS) i Norge Invitasjon til ca 29000 født 1953-57, i tillegg ble ca 6000 født 1950-51 invitert,da disse hadde deltatt på en tidligere helseundersøkelse Undersøkelse med blodprøve og us. av blodtrykk, høyde, vekt, hofte-livvidde, samt utdeling av Skjema 2 Invitasjon/Skjema 1 Deltaker Invitasjon sendes i posten Deltager møter fram til undersøkelse 18581 individer født 1953-57 og Deltager 4849 får individer med seg født spørreskjema 1950-51 hjem: deltok 1953-57: Sp. 2 av type K1. K2, M1 eller M2 1950-51 Deltagelsesrater og 1925-27: på Homocysteinskjema hhv 63% og 77% og kostholdskjema Utfylt spørreskjema sendes HUSK Bergen for registrering Spørreskjema sendes til scanning:
Selvrapporterte data Eksem Har du noen gang det siste året hatt eksem (rød, kløende, sår og sprukken hud):» På hendene?» I ansiktet?» På andre deler av kroppen?
Symptomer på angst og depresjon: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Operasjonalisering: Dimensjonalt (som skala) HADS total score HADS Angst symptombelastning HADS Depresjon symptombelastning Kategorisk (som kategorier) 2 dikotomier (angst og depresjon) 4 kategorier (ren angst, ren depresjon, komorbid, ingen)
Symptomer på somatisering: Basert på symtomkriteriene i ICD- 10 for diagnosen F45 somatiseringslidelse Ikke det samme som hypokondri Subjektive helseplager
Symptomer på somatisering: Hver individ fikk gjennomsnittsscore for (tendens til) somatisering basert på 12 spørsmål om somatiske symptomer: Magesmerter Kvalme Oppblåst mage Belegg på tungen eller vond smak i munnen Oppkast eller oppstøt Hyppige løse avføringer Åndenød uten at du har anstrengt deg Brystsmerter Svie ved vannlatning Ubehag I skrittet Ledd eller muskelsmerter i armer eller ben Prikking eller stikking i armer eller ben Nesten aldri=0, Skjelden=1, Iblant=2, Ofte=3, Nesten alltid=4
Selvrapporterte data Somatiske diagnoser Hjerteinfarkt, angina pectoris, hjerneslag, hypertensjon, multippel sclerose, diabetes, astma, allergisk rinitt, osteoporose, fibromyalgi Somatiske tilstander som en tar medisin for Vel 130 tilstander Helseangst/hypokondri Whiteley Index
Selvrapporterte data Sosioøkonomiske faktorer (sivilstatus, inntekt, utdanning) Yrke (Standard Classification of Occupations (ISCO88)) Næring (Standard Industrial Classification (SIC94)) Røyking Omega-tilskudd (daglig inntak av tran) Hormonelle faktorer hos kvinner (hormonelle antikonseptiva, hormonstilskudd og parietet) Søvnløshet
Biologisk materiale Blodprøver Serumprøver med måling av Immunglobulin E (IgE) Total IgE konsentrasjon Forhøyet IgE IgE nivå over 100 IU/ml eller ikke Positiv Phadiatop positiv på allergen-spesifikk IgE eller ikke
Helseundersøkelsen i Hordaland (HUSK) 1997-99 Design Populasjonsdesign Den generelle befolkningen Rikt datamateriale power Tverrsnitt
Koblingen HUSK/FD-trygd Offentlig trygderegister der sykmelding og uføretrygd er registrert siden 1990-tallet HUSK 0,5 år 4,5 år Forløpsdata-trygd Wash-out periode
Koblingen HUSK/FD-trygd Design Historisk kohortstudie FD-trygd:longitudinelle data HUSK: Populasjonsdesign Langtidssykmelding (>8uker) Ikke spesifikke diagnoser ift sykmeldingsårsak
Statistikk Regresjonsanalyser med justering for ulike faktorer Logistisk og lineær Interaksjonsanalyser Modererende effekter av enkeltvariable? Eks kjønn, gjelder sammenhengen kun for kvinner?
Artikkel 1 Eksem Angst/depresjon (HADS)
Artikkel 1 Eksem Angst/depresjon (HADS) Atopi/IgE? N=374,kvinner
Artikkel 2: Mange forslag til faktorer for assosiasjonen mellom eksem og angst/depresjon Eksem (ansikts, hånd kroppseksem) N=15715 Angst/depresjon (HADS) Kjønn (Timonen et al 2002, 2003) Yrke/næring Sosioøkonomiske faktorer Omega-3 fettsyrer (Timonen et al. 2003, 2004, Peet et al. 2005) Røyking Fibromyalgi Andre somatiske diagnoser Hormonelle faktorer hos kvinner (Timonen et al 2002, 2003, Pekkonen et al. 2001, Kemppainen et al. 2000 ) Somatisering (Koo and Lebwohl 2001, Hashiro and Okumura 1997,Gupta 2006) Helseangst (Ahmar H, Kurban 1976)
Resultater artikkel 2 En eller annen type eksem: 35,5% Flere kvinner enn menn rapporterte eksem Håndeksem: 19,8%, Kroppseksem: 19,7% ansiktseksem: 9.0% Angst og depresjon: Ren angst: 12.9% Ren depresjon: 4,2% Komorbid: 7,5% Dose-respons
eksem dikotom variabel på eksem * ang8 angstscore>=8 Crosstabulation eksem dikotom variabel på eksem Total,00 1,00 Count % within eksem dikotom variabel på eksem % within ang8 angstscore>=8 % of Total Count % within eksem dikotom variabel på eksem % within ang8 angstscore>=8 % of Total Count % within eksem dikotom variabel på eksem % within ang8 angstscore>=8 % of Total ang8 angstscore>=8,00 1,00 Total 8473 1592 10065 84,2% 15,8% 100,0% 65,8% 56,3% 64,0% 53,9% 10,1% 64,0% 4412 1238 5650 78,1% 21,9% 100,0% 34,2% 43,7% 36,0% 28,1% 7,9% 36,0% 12885 2830 15715 82,0% 18,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 82,0% 18,0% 100,0%
eksem dikotom variabel på eksem * dep8 depresjonsscore>=8 Crosstabulation eksem dikotom variabel på eksem Total,00 1,00 Count % within eksem dikotom variabel på eksem % within dep8 depresjonsscore>=8 % of Total Count % within eksem dikotom variabel på eksem % within dep8 depresjonsscore>=8 % of Total Count % within eksem dikotom variabel på eksem % within dep8 depresjonsscore>=8 % of Total dep8 depresjonsscore>=8,00 1,00 Total 9181 884 10065 91,2% 8,8% 100,0% 64,8% 57,5% 64,0% 58,4% 5,6% 64,0% 4996 654 5650 88,4% 11,6% 100,0% 35,2% 42,5% 36,0% 31,8% 4,2% 36,0% 14177 1538 15715 90,2% 9,8% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 90,2% 9,8% 100,0%
Resultater artikkel 2: Eksem (ansikts, hånd kroppseksem) N=15715 Kjønn Yrke/næring Sosioøkonomiske faktorer Omega-3 fettsyrer Røyking Fibromyalgi Andre somatiske diagnoser Hormonelle faktorer hos kvinner Somatisering Helseangst Angst/depresjon (HADS)
Somatisering r=0.09/r=0.07 Eksem Angst/depresjon r=0.18 Somatisering Alle p<.001
3. Eksem og sykmelding Mange har rapportert at eksem øker sykmelding Holm EA, Esmann S, Jemec GB: The handicap caused by atopic dermatitis-- sick leave and job avoidance. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006, 20(3):255-259 Meding B, Lantto R, Lindahl G, Wrangsjo K, Bengtsson B: Occupational skin disease in Sweden--a 12-year follow-up. Contact dermatitis 2005, 53(6):308-313 Meding B, Wrangsjo K, Jarvholm B: Fifteen-year follow-up of hand eczema: persistence and consequences. The British journal of dermatology 2005, 152(5):975-980 Cvetkovski RS, Rothman KJ, Olsen J, Mathiesen B, Iversen L, Johansen JD, Agner T: Relation between diagnoses on severity, sick leave and loss of job among patients with occupational hand eczema. The British journal of dermatology 2005, 152(1):93-98.
Mål for studien Eksem Astma Allergisk rinitt N=13692 Er disse mer sykemeldt i perioden 0,5-4,5 år etter HUSK? Langtids sykemelding
Eksem Ujustert OR=1,24* 0,5 4,5 år oppfølging Sykmelding > 8 uker Kvinner. * p<0,05
Eksem Ujustert OR=1,24* Justert OR=1,06 0,5 4,5 år oppfølging Sykmelding > 8 uker Kvinner. * p<0,05
Eksem Ujustert OR=1,24* Justert OR=1,06 0,5 4,5 år oppfølging Sykmelding > 8 uker Asthma Ujustert OR=1,82* Justert OR=1,50* 0,5 4,5 år oppfølging Sykmelding > 8 uker Kvinner. * p<.05
Eksem Ujustert OR=1,17* Justert OR=1,03 0,5 4,5 år oppfølging Sykmelding > 8 uker Asthma Ujustert OR=1,48* Justert OR=1,36* 0,5 4,5 år oppfølging Sykmelding > 8 uker Menn. * p<.05
Hvorfor øker risikoen for sykemelding ved eksem? Talte opp antall som faktisk var blitt sykmeldte for eksem og eksemliknende lidelser I HUSK 12 personer, 3 promille De sykemeldes antakeligvis på grunn av andre ledsagende plager Hovedsakelig somatisering
Mål for studie nr 4 Eksem Allergisk rinitt Angst/depresjon Somatisering
Figure 1. Dose-response relationship between somatization and number of body areas with eczema 1,6 1,4 Somatization (mean Z-score, 95% CI) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0-0,2-0,4 0 1 Number of body areas with eczema 2 3
0,70 Resultater artikkel 4 Figur 1. Dose respons forhold mellom de enkelte somatiske symptomer (listet i ICD 10 F45.0 somatiserings lidelse) og antall områder på kroppen med eksem 0,60 Gjennomsnittlig nivå av somatisering (z scoret) (z score) 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Magesmerter Kvalme Opppblåst mage Belegg på tunge/vond smak i munn Oppkast eller oppstøt Hyppige eller løse avføringer Åndenød uten anstrengelse Brystsmerter Svie ved vannlatning Ubehag i skrittet Ledd/muskelsmerter i armer/ben Prikking/stikking i armer/ben 0,10 0,20 0 1 2 3 Antall områder på kroppen med eksem
På tvers av studiene, ingen forskjell mellom de ulike områdene med eksem: eksem-somatisering eksem-angst/depresjon eksem-langtidssykmelding
Somatisering ved både rinitt og eksem Nivå av Somatisering Z-scoret 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2 Ingen Allergisk rinitt alene Eksem alene Begge
Er cytokiner en mulig biologisk link? Symptomer på angst/dep Symptomer på somatisering Mentalt og biologisk stress Cytokin produksjon Cytokin sensitivisering i hjernen Atopi relaterte immun reaksjoner Atopisk eksem Dantzer R. Somatization: a psychoneuroimmune perspective. Psychoneuroendocrinology 2005; 30: 947-52. Steptoe A, Willemsen G, Owen N, Flower L, Mohamed-Ali V. Acute mental stress elicits delayed increases in circulating inflammatory cytokine levels; Clin Sci (Lond). 2001 Aug;101(2):185-92.
Styrker og svakheter ved studiene Styrker Populasjonsdesign Unngår seleksjonsbias Mange typer variable Power (n=15000) Historisk kohort Longitudinelle data Årsak-virkning Registerdata Uavhengige komplette Laboratoriemålinger Serum IgE
Styrker og svakheter ved studiene Svakheter Selvrapport Tverrsnitt Lavere validitet (gyldighet) enn ved klinisk undersøkelse Selektiv oppmerksomhet gir overrapportering? Underrapportering Misklassifisering årsakssammenhenger
Overordnede konklusjoner for doktorgraden Sterk sammenheng mellom eksem og somatisering som endres lite etter justeringer Somatisering forklarer sammenhengen eksem-angst/depresjon Etter det vi kjenner til nytt i dermatologien Søk i BJD bekreftet dette Psychodermatlogy UK
IgE, ingen forklaringsfaktor i sammenhengen eksem-angst/depresjon Ingen selvstendig effekt av eksem på langtidssykmelding etter justeringer De sykemeldes på grunn av tilleggslidelser
Kliniske implikasjoner Somatisering (uforklarte kroppslige plager) er antakelig en viktig tillleggsfaktor som bør kartlegges ved behandling av eksem Funnene styrker tanken om helhetlig tilnærming og behandling I fremtiden behandler vi kanskje alltid flere faktorer samtidig? For å lette tilbakeføring til jobb etter sykemelding, tenk helhetlig tilnærming
Takk