Styringsmål 1 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Pasienten skal få tilgang til spesialisthelsetenester i høve til lov og forskrift Det skal ikkje vere fristbrot Tilstrekkelig lege/behandlardekning Utilstrekkelig lege/behandlardekning Framleis ujamn dekning av legar/behandlarar på nokre poliklinikkar/seksjonar Særleg gjeld dette BUP Helse Fonna, einskilde poliklinikkar innan vaksenpsykiatri, ortopedi samt innan dei store pasientgruppene hjarte, lunge og gastroenterologi. Tertial 3 - Føreseielege årsplanar for alle leger/behandlarar inkl. permisjonar og kurs - Samarbeid over sjukehusgrensene - Dagleg vurdering av tilvisingar i DIPS - Rekruttering til ledige lege og behandlarstillingar - Reduksjon i sjukefråvær sansvarleg Seksjonsleiarane - Eksisterande årsplanar for legar/behandlerar i GAT - Talet på fristbrot mot målet 0 Framleis ujamn dekning av legar/behandlarar på nokre poliklinikkar/seksjonar Somatikk nærmar seg 0 grensa, fortsatt utfordringar innan psykisk helsevern - Føreseielege årsplanar for alle leger/behandlarar inkl. permisjonar og kurs - Samarbeid over sjukehusgrensene - Dagleg vurdering av tilvisingar i DIPS - Rekruttering til ledige lege og behandlarstillingar - Reduksjon i sjukefråvær sansvarleg Seksjonsleiarane - Eksisterande årsplanar for legar/behandlerar i GAT - Talet på fristbrot mot målet 0 Kritisk suksessfaktor 1B Kjennskap til rutinar og lovverk. Målretta bruk av rapportar i DIPS Risikoelement 1B Manglande kjennskap til rutinar og lovverk og bruk av rapportar i DIPS Siste brukarundersøking viser ennå behov for jamleg oppdatering i DIPS verktøyet samt sjekkrutinar og bruk av rapportar Middels Middels - Systematisere opplæringa til merkantilt personell og legar - Dagleg og vekentleg sjekk av rapportar og ventelister - Rapportutsending frå EPJ senteret vekentleg sansvarleg Seksjonsleierar/Seksjonssekretærar - Rapportar i DIPS - Ny brukarundersøking - Talet på fristbrot mot målet 0
Rapportar i DIPS er tekne i bruk Ny opplæring for personalet vert fortløpande gjennomført Framleis fokus på: - Systematisere opplæringa til merkantilt personell og legar - Dagleg og vekentleg sjekk av rapportar og ventelister - Rapportutsending frå EPJ senteret vekentleg sansvarleg Seksjonsleierar - Rapportar i DIPS - Ny brukarundersøking - Talet på fristbrot mot målet 0 Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 1, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 1B 1A Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 1, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 1B 1A Risikoelement 1 A Utilstrekkelig lege/behandlardekning 1 B Manglande kjennskap til rutinar og lovverk og bruk av rapportar i DIPS
Styringsmål 1 Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 2A Risikoelement 2A sansvarleg Tertial 3 sansvarleg Pasienten skal få tilgang til spesialisthelsetenester i høve til lov og forskrift Ventetid for behandling skal ved utgongen av 2011 ikkje overstige 65 virkedagar (gjennomsnitt for alle behandla pasientar) Kapasiteten på poliklinikk er stor nok for nytilviste Kapasiteten er ikkje stor nok for nytilviste Kapasiteten er for liten innan enkelte fagområder Middels Redusere tal på kontrollar på poliklinikkane Seksjonsleiarane Vekentleg statistikk over ventetider og nytilviste frå Dips og helsefagkuben Fortsatt for liten kapasitet på poliklinikk innan enkelte fagområder, særleg der kor legeheimlar står ledige Middels Rekruttering av legar der kor stillingar står ledige og samstundes arbeide for reduksjon av tal på kontrollar. Er konkret laga planer for dette på ortopedi og smertebehandling. Operasjonskapasiteten vert auka frå september 2012. Vekentleg statistikk over ventetider og nytilviste frå Dips og helsefagkuben Kritisk suksessfaktor 2B Risikoelement 2B sansvarleg sansvarleg Ikkje ha langtidsventande Langtidsventande vert ikkje identifisert og gitt time eller fjerna frå venteliste ved feilregistrering 139 pasientar har venta over eit år pr. mars 2012, 120 av dei innan generell kirurgi Haugesund. Også aukande ventetider innan smertebehandling Klinikkdirektør kirurgisk klinikk Rydde ventelister og gi timar Seksjonsleiar Rapportar frå Dips og helsefagkuben Gjennomsnittleg ventetid for alle behandla i Helse Fonna er innanfor målkravet. Ortopedi og smertebehandling har auka ventetid. Middels Klinikkdirektør kirurgisk klinikk og klinikkdirektør Medisinsk Service Kirurgisk klinikk har no laga ein plan for auka legeressurs på ortopedisk poliklinikk samt at dei har endra rutinar for kontrollar slik at legeressurs vert frigjort her. Planen skal settast i verk etter sommaren. Seksjonsleiar ortopedi, seksjonsleiar poliklinikk, seksjonsleiar smertebehandling Vekentleg statistikk over ventetider og nytilviste frå Dips og helsefagkuben
Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 1, delmål 2 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 2B 2A Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 1, delmål 2 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 2B 2A Risikoelement 2 A Kapasiteten er ikkje stor nok 2 B Langtidsventande vert ikkje identifisert og gitt time eller fjerna frå venteliste ved feilregistrering
Styringsmål 2 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Kreftpasientar skal få utgreiing og behandling utan unødig forseinking Kreftpasientar skal ha starta behandling innan 20 dagar frå tilvising Vurdering av tilvisingar skal skje innan 48 timar Utilstrekkelege rutinar for vurdering av tilvisingar i ferie, permisjonar der vurdering av tilvisingar må gjeres av vikarar eller andre legar i fagområde Rapportar syner at det blir opphoping av ubehandla dokumenter på leger i DIPS når dei har lengre fråvær. Dette gjeld og vurdering av tilvisningar. Klinikkdirektør i Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk Det må utarbeidast rutinar for kven som vurderer tilvisingar i fråvær av fast overlegepersonell. Desse må gjeres kjent for alle i seksjonane. Seksjonsleiar Utarbeide brukbare rapportar i DIPS, kontroll frå EPJ i ferieperiodar Rapportar syner at det i sommar ikkje har vore den venta opphopinga av tilvisingar grunna ferieavvikling. Klinikkdirektør i Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk Fylgje opp at rutinane verker i alle seksjonar. Seksjonsleiar Rapportar frå EPJ senteret. Stikkprøvar/internkontroll. Kritisk suksessfaktor 1B Straumlinjeforme pasientforløp for kreftpasientar der naudsynte undersøkingar skjer innan tidsfristar i retningslinene. Risikoelement 1B Flaskehalsar innan naudsynte tenestetilbod som radiologi, laboratorietenestar og patologi ofte som følgje av dårleg samhandling mellom «kjedene» i behandlingsforløpet. I den grad det meldast om svikt i samhandlinga med kreftpasientar er det frå seksjonsleiarane meldt om venting i dei såkalla servicetilboda. Betre kommunikasjon og melding om hastevurdering frå behandlarar er også ei utfordring sett frå serviceeiningane. Det kan av og til vere vanskeleg å skilja kreftvurderingane ut frå andre vurderingar. Klinikkdirektør i Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Medisinsk serviceklinikk Tverrseksjonsgjennomgang av pasientforløp innan dei vanlegaste kreftforløp sansvarleg Seksjonsleiar Rapportering om gjennomgang av forbetringsresultat innan juli 2012 Helse Fonna hadde tilsyn frå Helsestilsynet den 23. og 24.mai. Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og var retta mot handtering og vurdering av tilvisingar og eventuelle vidaretilvisingar og utredning, fram til behandling av pasientar med tarmkreft vert starta. Tilsynet er ein del av landsomfattande tilsyn i 2012 som Statens helsetilsyn har teke initiativ til. Helse Fonna fekk ingen avvik, men det var munnleg påpeika at føretaket med fordel kan jobbe med samhandling på tvers av klinikkane. Føretaket har starta opp arbeidet med å strukturera forløpa til kreftpasientar. I Kirurgisk klinikk har kreftkoordinatorer fått ansvar for å sjå til at pasientane får ein god flyt i behandlinga og at vi overheld 20 dagars regelen.
sansvarleg Klinikkdirektørar i Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Medisinsk serviceklinikk Følgje opp anbefalingane frå Helsetilsynet etter tilsynet i Helse Fonna, samt fortsette tilrettelegginga etter anbefalingane frå Helsedepartementet, sjå 20 dagars regelen. Seksjonsleiar Måle i kor stor grad service einingane er flaskehalsar (ventetid) Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 2, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 1A, 1B Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 2, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 1A,1B Risikoelement 1 A Utilstrekkelege rutinar for vurdering av tilvisingar i ferie, permisjonar der vurdering av tilvisingar må gjeres av vikarar eller andre legar i fagområde 1 B Flaskehalsar innan naudsynte tenestetilbod som radiologi, laboratorietenestar og patologi ofte som følgje av dårleg samhandling mellom «kjedene» i behandlingsforløpet.
Styringsmål 3 Helse Fonna skal halde budsjettet for 2012 Delmål 1 Inntekter og utgifter skal være i samsvar med budsjett Kritisk suksessfaktor 1A Personalkostnad må være i samsvar med tildelt budsjettramme Risikoelement 1A Personalkostnadar overstig tildelte budsjettrammer Det er noko utfordringar i forhold til å avpasse aktivitetsnivået til tildelte rammer. Nivå 2 leiarar Kontinuerlig oppfølging av resultat, budsjettavvik og identifiserte tiltak i seksjonane. sansvarleg Nivå 2 og nivå 3 leiarar Oppfølging av personalkostnadane gjennom styrings- og rapporteringsprosessar Det er nokre utfordringar i høve til å avpasse aktivitetsnivået til tildelte rammer. Visse klinikkar og avdelingar har fleire tilsette enn ramme og budsjett gir rom for. Vidare blir det nytta noko meir midlar til overtid, ekstrahjelp og vikar enn budsjettert. Føretaket har oppdaga feil ved lønnskjøring som har påverka resultatet for juni og juli i negativ retning. Nivå 2 og nivå 3 Kontinuerlig oppfølging av resultat, budsjettavvik og identifiserte tiltak i einingane i føretaket. Forbetre samarbeidet mellom stabsfunksjonar for å betre kunne støtta linja i forbetringsarbeidet. Forbetre kvalitetssikringsrutinar for lønnskjøringsprosess. sansvarleg Adm dir. / Øk. Dir / HR dir Oppfølging av personalkostnadane gjennom styrings- og rapporteringsprosessar. Tertial 3 Kritisk suksessfaktor 1B Ved tertialavslutning skal det ikkje vere uferdige epikriser Risikoelement 1B Ved tertialavslutning er det uferdige epikriser Ved siste tertialavslutning var det uferdige epikriser Lav Nivå 2 leiarar for klinikkane Det skal rapporterast månadleg på uferdige epikriser på nivå 3 Innføring av talegjenkjenning skal redusere epikrisetid (ikkje effekt før haust 2012) Det skal gjennomførast opplæringstiltak og forbetringstiltak i føretaket sansvarleg Nivå 2 og nivå 3 leiarar for klinikkane Oppfølging av epikriser gjennom styrings- og rapporteringsprosessar Ved årets første tertialavslutning var det både uferdige epikriser og noko dårleg kvalitet. Det er gjennomført gjennomgang av pasientjournalar for å rette opp i epikrisar, men alt er ikkje gjennomgått. Rapporteringsrutinar er etablert for å sikre fokus og oppfølging. Nivå 2 leiarar for klinikkane
sansvarleg Det skal rapporterast månadleg på uferdige epikriser. Innføring av talegjenkjenning skal redusere epikrisetid (ikkje effekt før haust 2012). Det skal gjennomførast opplærings- og forbetringstiltak i føretaket. Nivå 2 og nivå 3 leiarar for klinikkane Oppfølging av epikriser gjennom månadleg rapportering. Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 3, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 1B 1A Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 3, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk 1A I B Risikoelement 1 A Personalkostnadar overstig tildelte budsjettrammer 1 B Ved tertialavslutning er det uferdige epikriser
Styringsmål 4 Medarbeidarane skal ha arbeidsforhold i tråd med arbeidsmiljølova og overeinskomst Delmål 1 Talet på varsla brot på AML skal reduserast i forhold til 2011 Kritisk suksessfaktor 1A Alle arbeidsplanar/arbeidstid er korrekt registrert i gat dispensasjonar er meldt HR for registrering. Risikoelement 1A Arbeidsplanar/arbeidstid er ikkje eller bare delvis registrert i gat - avtalte dispensasjonar er ikkje dokumentert (meldt HR for registrering i Gat). Dei fleste einingar har arbeidsplanen registrert i gat, men nokre einingar har ikkje planen registrert. Meirarbeid/overtid vert for ein del lagt direkte i bank, og blir då ikkje registrert som arbeidstid. Klinikk-/områdedirektør Alle arbeidsplanar og all arbeidstid skal registrerast i gat Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Nivå 3 leiarar Dokumentere arbeidsplanar i gat. Fjerna muligheit for leiarar til å administrere bankane (pr. februar 2012) bl.a. for å få korrekt registrering - bevisstgjering av rutine for registrering. Dei fleste einingar har arbeidsplanen registrert i gat, men nokre einingar har ikkje planen registrert. Meirarbeid/overtid vert for ein del lagt direkte i bank, og blir då ikkje registrert som arbeidstid. Det er fokus på å få alle legeplanar i Gat. Det manglar dokumentasjon/registrering av dispensasjonar i Gat. Klinikk/område direktør Alle arbeidsplanar og all arbeidstid skal registrerast i gat AML-innstillingar i Gat skal være korrekte og dispensasjonar i samsvar med turnusavtaler er meldt HR for registrering. Nivå 3 leiarar Dokumentere registrerte arbeidsplanar i Gat og melde tilbake til leiar. Script blir kjørt i 3. tertial identifiserer manglande arbeidsplanar. Kritisk suksessfaktor 1B Avtalar/dispensasjonar om utvida grenser for arbeidstid og overtid er søkt om og registrert i gat Risikoelement 1B Avtalar/dispensasjonar om utvida grenser for arbeidstid og overtid er ikkje søkt om/ inngått. Det er i liten grad søkt om dispensasjon/inngått avtale om utvida grenser for arbeidstid og overtid. Klinikk-/områdedirektør Informasjon/opplæring om avtalar om dispensasjon ved varsel om brudd. (Registrering av avtale i gat gjøres av HR) sansvarleg HR Organisasjon og kompetanse Rapport på varsel om AML-brudd i henhold til eksisterende rutine informasjon til leder om rutine for søknad om dispensasjon. Det er auka bevissthet om dispensasjonssøknader og nokre fleire søknadar føreligg. Tertial 2
Tertial 3 sansvarleg Klinikk/område direktør Informasjon om å inngå avtalar om dispensasjon dokumentere og melde til HR for registrering. Informasjon til leiarar og tillitsvalde om registrering av dispensasjon for utvida alminnelig arbeidstid. HR Organisasjon og kompetanse Ta ut oversikt på dispensasjonssøknader. Månadleg oversikt over dispensasjonar vert sendt ut saman med rapport på AML overtid. Kritisk suksessfaktor 1C Risikoelement 1C Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Alle avvik (ekstravakter/byte av vakt) frå arbeidsplan er registrert fortløpande Avvik er ikkje registrert fortløpande eller registrering er ikkje gjort på rett måte Avvik vert registrert for seint og ikkje på rett måte Klinikk-/områdedirektør Seksjonsleiar må sikre at avvik vert registrert korrekt og fortløpande Seksjonsleiarar Kontrollmåling pr. 1.10.2012 HR Månedlige rapporter i tråd med dagens praksis. Avvik vert registrert for seint og ikkje på rett måte Klinikk/område direktør Tilbakemelding til seksjonsleiar om rutine for godkjenning av variabel lønn Månadleg oversikt om omfang av manglande oppfølging - til seksjonsleiar HR Organisasjon og kompetanse Månadleg rapportering på overvåking av utviklinga i avvik. Kritisk suksessfaktor 1D Leiar har kunnskap om AML`s krav om arbeidstid Risikoelement 1D Leiar har manglande kunnskap om AMLs krav til arbeidstid Kunnskapen er varierande blant leiarar i føretaket - manglande kunnskap kan gi brot på AML. Klinikk-/områdedirektørar Opplæring av leiarar med personalansvar sansvarleg HR Organisasjon og kompetanse Opplæringstiltak planlagt 2./3. tertial 2012. Kunnskapen er varierande blant leiarar i føretaket - manglande kunnskap kan gi brot på AML. Klinikk/område direktør
Tertial 3 sansvarleg Opplæring kontinuerlig gjennom rapporteringsrutinar. Planlagt leder opplæring hausten 2012 og klinikkvis oppfølging. HR Organisasjon og kompetanse Opplæringstiltak gjennomført 3. tertial. Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 4, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk D C B A Risikomatrise tertial 2, Styringsmål 4, delmål 1 Ubetydelig Lav Svært alv./kritisk D C B A Risikoelement 1 A Arbeidsplanar/arbeidstid er ikkje eller bare delvis registrert i gat 1 B Avtalar/dispensasjonar om utvida grenser for arbeidstid og overtid er ikkje søkt om/ inngått. 1 C Avvik er ikkje registrert fortløpande eller registrering er ikkje gjort på rett måte 1 D Leiar har manglande kunnskap om AMLs krav til arbeidstid