Utbrudd av alvorlig E.coli infeksjon erfaringer fra oppklaringen Øistein Løvoll Avdeling for infeksjonsovervåking Nordisk helseberedskapskonferanse 2006
Seks barn rammet av akutt nyre-svikt Folkehelsa jakter på mystisk bakterie Seks norske småbarn har fått akutt nyresvikt etter å ha blitt rammet av en mystisk bakterie.
Innhold Beskrive et utbrudd av alvorlig E.coli sykdom Se på: Hvordan ble det oppdaget Hvordan ble det utredet Utfordringer Samarbeidsforhold Informasjonhåndtering Mediarelasjoner Må vi være helt sikre før vi gjør tiltak? Hvem er ansvarlig?
E.coli O 103 Vakker, men farlig
Mandag 20. februar Varsel til Folkehelseinstituttet(Fhi) fra pediatrisk avdeling ved Ullevål sykehus: 3 tilfeller av HUS, uvanlig mange Ble varslet slik loven krever kunne vært varslet fra lokalsykehus uken før, skal varsles via kommunelege. Fhi varslet Sosial-og helsedirektoratet
Enterohemorragisk E. coli (EHEC) Symptomer Diaré, ofte blodig 10% får Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) Inkubasjonstid: 3-4 dager (1-14 dager) Ca 10 innenlands tilfeller med EHEC-inf. per år Reservoar: Drøvtyggere
Utfordringer ved utbruddsetterforskninger Stor hast stanse smittekilden Starter uten hypotese Få tilfeller Press for å finne løsningen Skjevheter skapt av massemediene Juridisk og økonomisk press Mange etater involvert
Varsling av utbrudd Kontinuerlig varslingskjede fra lokal helsearbeider til EU og WHO: via kommunelege til Folkehelseinstituttet og Fylkesmannen Alvorlige utbrudd varsles videre fra Fhi til Sosial-og helsedirektorat som varsler departementet Ved mulige internasjonale implikasjoner varsler Fhi til EU (EWRS) og WHO
Loven krever varsling Enkelttilfeller av Sars Botulisme Difteri Flekktyfus Hemoragisk feber Kolera Kopper Legionellose Meningokokksykdom Meslinger Miltbrann Pest Poliomyelitt Rabies Røde hunder Trikinose Utbrudd Utbrudd av meldingspliktige sykdommer Utbrudd av andre alvorlige sykdommer Matbårne utbrudd Alvorlige utbrudd Overlagt spredning Utbrudd knyttet til utstyr
Hvordan ble utbruddet etterforsket?
Tre parallelle aktiviteter Epidemiologisk etterforskning Miljøundersøkelser Smitteverntiltak Ansvarlige: Folkehelseinstituttet, Mattilsynet, kommunelegene
Lag hypoteser Pilotintervjuer Generell kunnskap -tidligere utbrudd -økologisk nisje Mistenkt ca 20 matvarer Deskriptiv epidemiologi Annen informasjon om utbruddet
Utbruddets første fase (februar) 20: Varsel til Folkehelseinstituttet 21: Pilotintervjuer 22: Pilotintervjuer + kasus-kontrollundersøkelse 23: Kasus kontroll-undersøkelse, analyse 24: Kjøttdeig mistenkt, Gilde trekker fra Rudshøgda, E.coli O103 påvist hos pasienter 25 --: Videre arbeid, alternative hypoteser, miljøundersøkelser
Eksponeringer blant kasus Kasus-kontrollstudien Eksponeringer blant kontroller tid
Resultat: Gilde kjøttdeig Pasient nummer Pasienten Kontrollperson A Kontrollperson B Kontrollperson C 1 Ja Nei Ja Ja 2 Ja Nei Nei Nei 3 Ja Nei Ja Nei 4 Ja Nei Nei Ja 5 Ja Nei Nei Nei 6 Ja Ja Ukjent Ja
Dumper 65 tonn kjøttdeig
Utfordringer Når er mistanken til smittekilde sterk nok til at vedtak kan gjøres om tilbaketrekning av et næringsmiddel? Epidemiologiske analyser? Påvisning av smittestoffet i matvare? Spore smittekilde og spredning Produksjon av kjøttprodukter er komplisert Kjøtt fra ett dyr til mange produksjonssteder Meget vanskelig sporingsarbeid fra dyr til bord
16 barn og to voksne E.coli-utbruddet 10 diagnostisert med HUS, alder 2-8 år Epidemikurve pasienter med HUS/O103 per innsykningsuke 22. januar 13. mars 2006. Antall Troms Tilbaketrekning kjøttdeig Sør Trøndelag 6 Akershus 5 Østfold 4 Varsel Tilbaketrekning morr Hordaland 3 Sogn og Fjordane 2 Oppland 1 Hedmark 0 Oslo (besøkt Oppland) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Innsykningsuke
Utbruddets andre fase: mars 9: et barn dør 15: Morrpølse hos 7, 8, 10 og 11 16: Kasus kontroll-undersøkelse pekte mot spekemat, foreløpig rapport til Mattilsynet 20: Rapport til Mattilsynet, omsetningsforbud for Gildes morrpølser 22: Funn av O 103 i morrpølse 31: Funn av bakterie i råvare (sau)
Resultat: Gildes morrpølser Kasus Kontroll A Kontroll B Kontroll C 1 Nei Nei Nei Nei 2 Ja* Ja Nei Nei 3 Ja Nei Ja Nei 4 Ja** Nei Nei Nei 5 Nei Nei Nei Nei 6 Nei Nei Nei Ja 7 Ja Nei Ja Nei 8 Ja Nei Nei Nei 9 Ja*** Nei Ja Nei 10 Ja Ja Ja Ja 11 Ja Ja Nei Nei 12 Ja Nei Nei Nei 13 Ja Nei Ja Nei
Tok vi feil om kjøttdeigen? Vi mener det var god grunn til mistanke Vi mener det var rett å si fra Alvorlig sykdom Barn Vanlig produkt Vi mener Gilde gjorde rett i å trekke kjøttdeigen Gildes kjøttdeig viste seg å være et blindspor Vi fulgte det til ende Vi er lei for belastningen på Gildes medarbeidere på Rudshøgda
Skulle vi ha avslutta kjøttdeigsporet før? Komplisert distribusjon og ompakking Vanskelig å utelukke at nye pasienter hadde spist Gilde kjøttdeig Gilde kjøttdeig var kamuflert i andre produkter Vi hadde begrenset informasjon McDonalds hamburgere Negative prøver begrenset verdi
Kunne vi oppdaget morrpølsene tidligere? Vi fulgte andre spor parallelt med hovedsporet Bare ett av de seks første barna oppga at de hadde spist morrpølse Vanskelig intervjusituasjon Lang inkubasjonstid, derfor ingen matrester å ta prøve av vanskelig å huske så langt tilbake Først etter kasus 11 la vi merke til morrpølsene hos kasus 7, 8, 10 og 11 Fire andre av de seks første har siden sannsynliggjort morrpølser (en hjemme, to hos bestemor, en på sykehus)
Utfordring Mange aktører skal samarbeide Mat og veterinær instanser: Mattilsyn lokalt, regionalt og sentralt Veterinærinstitutt/høyskole Landbruksdepartementet/Helse-og omsorgsdep. Humanhelse instanser: Nasjonalt folkehelseinstitutt Epidemiologi, referanselab., infoavd. Kommunelegene Sykehus Sosial-og helsedirektoratet Helse-og omsorgsdepartementet Kjøttbransjen
Involverte parter og deres oppgaver Kommunelegen Mattilsynet (lokalt) Lede etterforskningen, myndighet Miljøundersøkelse, myndighet Fastleger og sykehus Diagnostisere og behandle Medisinsk lab. Undersøke pasientprøver Mat-laboratorium Undersøke miljøprøver Folkehelseinstituttet Lede når flere kommuner er involvert Referanselaboratoriet Sammenlikne prøver MSIS Overvåke, gi råd, støtte k-legen og M. Sosial- og helsedir. Myndighet, evt overprøve k-legen
Internasjonale kontakter Enter-net Europeisk Salmonella og E coli-nettverk ECDC Europeisk smitteverninstitutt Statens Seruminstitut WHO referanselaboratorium for E coli HPA Wales Universitetet i Münster Andre
Samarbeid Daglig kontakt Fhi og Mattilsyn Daglig felles pressebriefing Daglige møter i utbruddsgruppa i Fhi
Utfordringer informasjon og media Informasjon til befolkningen, helsetjenesten, enkeltgrupper osv. Daglig oppdatering på hjemmesider Håndtere enormt mediapress Sikre personvernet til syke
Mediarelasjoner Stort mediatrykk fra 22. februar Folkehelseinstituttet og Mattilsynet etablerte etter få dager daglige pressebriefinger Media som medspiller Få viktig info ut til befolkningen Dempe uro ved nøkterne fakta Media som motspiller Dramatiserer, skaper unødig uro hos befolkningen Press på aktørene, påvirke til feilbeslutninger?? Folkehelseinstituttets policy: åpenhet
Utfordring hvem har ansvar for at maten er trygg? Hvilket ansvar har offentlig myndighet og hvilket ansvar har produsent? Behov for at produsent får mer ansvar for tiltak Er det forskjell på spekepølse og en Volvo?
Matbransjen er ikke som andre bransjer Trygg mat er blitt et statlig ansvar Bransjen overlater mye av etterforskningen og informasjonen til staten Bransjen vil ha standarder og krav fra Mattilsynet Skal Mattilsynet være bransjens buffer mot forbrukerne? Neste matkrise: Bransjen ordne opp sjøl!?
Hvem har ansvaret for Volvo-skandalen? Vi skal sikre Trygg bil i Norge!
Egenevaluering Gjennomgang Godt nok håndverk? Hvorfor blindspor? Avslutte blindsporet raskt nok? Forsinket oppdaging av smittekilden? Nok ressurser? God nok utnyttelse av ressurser? Regjerings evalueringsutvalg
Foreløpig lærdommer Mer informasjon fra bransjen tidligere Forenkle sporingsmulighetene Større vekt på gjentatte intervjuer med pasienter Større produktkunnskap Bedre kommunikasjon til publikum og bransjen Større utveksling av informasjon mellom statlige etater Produksjon av spekepølser må sikres eller forbrukerne må advares
Etterforskningen er ikke avsluttet før vi har avslørt årsaken til utbruddet og iverksatt tiltak for å hindre at det gjentar seg