West Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring Stavanger 16.oktober 2008 Petroleumtilsynet Entreprenørseminar Frank S.Schieldrop Weatherford Norge AS 0
West Epsilon - Løfteklave hendelse AGENDA Aktør bilde og roller Brønn oppbygging Hva er en løfteklave og dens funksjon Hva skjedde Vår prosess Umiddelbare & kompenserende tiltak Granskning Pålegg Problemstillinger Løsning & korrigerende tiltak Status Erfaringer Læring 1
Aktør bilde og roller Statoil ASA Operatør og kunde Seadrill Boremannskap og utførende Operasjon Trekking av 30 åpningsrør Weatherford Leverandør av utstyr 2
Brønnoppbygging 3
Hva er en løfteklave og dens funksjon Løfteklaven brukes til å løfte enkelt rør slik at de kan settes sammen med andre rør - til en hel streng. Den er enkel I sin grunnkonstruksjon og består I hovedsak av tre komponenter: 1 Hoveddel med løfteører 2 Dør 3 Låsemekanisme montert på 1 eller 2 En kan løfte opptil 350 Tonn med denne typen som ble brukt på West Epsilon. 4
Hva skjedde? Bakgrunn Statoil ASA gjennomførte leteboring i den nordlige del an Nordsjøen, i forbindelse med avslutning av brønn 16/2-3 (14.9.2007). Hendelsesforløp En var i ferd med å trekke, demontere og legge ned 30 åpningsrør på dekk, da løfteklaven åpnet seg og røret falt ut og ned på borehytten. Røret var 12,6m langt og veide 8,5tonn. Røret knuste taket på borehytten og enden på røret landet i stolen til borer Borer klarte å komme seg unna sekundet før røret traff selve borehytten. Han og en annen person ble kun lettere skadet. Kommentar Frekvensen for denne typen manuell operasjon er lav Operasjonen ble utført av riggmannskapet. Foringsrør kjøring og trekking utføres av Weatherford mannskap for øvrige mindre størrelser Weatherford hadde levert løfteklaven og manuelle tenger Ulykken kunne lett hatt et fatalt utfall 5
Løfteklaven med verifikasjonspinne installert Ref link; http://www.ptil.no/english/helse+miljo+og+ sikkerhet/tilsyn+og+raadgivning/7_granski ng_hendelse_westepsilon_sept07.htm 6
30 foringsrør landet på og knuste borehytte 7
30 foringsrør landet på og knuste borehytte 8
Systematisk prosess - Root Cause Analysis 9
Umiddelbare & kompenserende tiltak Varsling Kunde, OLF og konkurrenter Karantene Verifisering av status» Kan brukes med Flyer, SJA etc» Kan ikke brukes Stopp i operasjoner Klarifisere med HQ vedr.tolkning av Alert Notification Produkt ansvarlig Kompenserende tiltak En -1-siders trykksak(flyer) som angir riktig bruk, festes til løfteklave. Produsentens bruker manual festes til elevator. SJA skjema revidert og påpeker punkt vedr.lukking og låsing Oppfriskningskurs Weatherford offshore personell på løfteklaver 10
Umiddelbare & kompenserende tiltak 11
Granskning Flere rapporter fra involverte parter. Ptil er den offisielle. Tre barrierer sviktet som kunne forhindret denne hendelsen: Konstruksjonen av løfteklaven Oppfølging av sikkerhetsmeldinger Etterlevelse av prosedyrer Direkte årsak Verifikasjonspinne kunne plasseres i riktig posisjon selv om løfteklave ikke var i lukket og låst. Ikke god nok visuell verifikasjon at dør var skikkelig lukket (en person) Indirekte årsaker Manuelle operasjoner mer sjelden i dag, spesielt 30 fra flyttbar enhet For lav bevissthet på potensiell risiko ved enkle manuelle operasjoner Mer uerfarne mannskap pga vekst i næringen 12
Pålegg WF to varsel om pålegg og et endelig pålegg Sikre at muligheten for menneskelige feilhandlinger begrenses Sikre permanent korrigerende tiltak Påse at bruker veiledning er tilgjengelig sammen med utstyret Revidere vårt interne system for håndering, evaluering og oppfølging av interne sikkerhetsmeldinger men òg for industrien! (likelydende brev) pålegg 1 13
Problemstillinger Fabrikanter (OEM) vs Ptil Samsvarserklæring (CoC) vs Maskinforskriften Samsvar / Ikke samsvar; Tolkning Mindre leverandører mer lydhør og aksepterer dette Større leverandører har reservasjoner 14
Maskin Direktiv Felles foreståelse og aksept 1.1.2Prinsipper for integrering av sikkerhet a) Maskiner skal være konstruert og utformet slik at de kan fungere, innstilles og vedlikeholdes uten at personer utsettes for fare når operasjonene blir utført under forhold produsenten har forutsatt. Det skal treffes tiltak for å fjerne enhver fare for skade på liv og helse i løpet av maskiners forventede levetid, medregnet monterings- og demonteringsfasene, selv i tilfeller der ulykkesrisikoen skyldes unormale situasjoner som kan forutses. b) Ved valg av hensiktsmessige metoder skal produsenten av maskiner legge til grunn følgende prinsipper i denne rekkefølge: - fjerne eller redusere farer så godt som mulig, dvs at maskinen skal konstrueres og bygges på en måte som gjør at den er sikker i seg selv - treffe nødvendige vernetiltak overfor farer som ikke lar seg fjerne - informere brukerne om farer som vil være til stede når mulige vernetiltak er truffet, om det er påkrevd med spesialopplæring, og om det er nødvendig å bruke personlig verneutstyr. 15
Løsning Ptil s tolkning av krav gjøres gjeldende for hele industrien Modifikasjon av utstyr Stoppe bruk av manuelt utstyr når en har alternativ Krav til fjernoperert utstyr Sikre felles fortolkning av EC Maskin Direktiv innen EU fra alle fabrikanter, tilsynsmyndigheter etc. 16
Korrigerende tiltak - løfteklave En kan installere verifikasjonspinnen både i lukket og åpen posisjon En del som hindrer installering av verifikasjonspinne, bortsett fra i lukket posisjon. (Flere varianter utviklet for de forskjellige utgavene av løfteklaver. 17
Korrigerende tiltak - løfteklave 18
Status Weatherford Destruert elevatorer som ikke kan modifiseres Fabrikant I: Komplett ombygging av løfteklaver for casing 2.kvartal 2009 Fabrikant II: Avventer deres forslag til løsning Innkjøp av utstyr som tilfredstiller krav Fabrikant III: 30 Bestilt fjernopererte elevatorer Levering 4.kvartal 2008 19
Erfaringer Et spørsmål om sikkerhet Ressurskrevende Alltid mulig med forbedringer Nedfell alle praksiser i prosedyrer Instruksjoner/praksis må overføres ved skift og mannskapsbytte Ikke bare en WF utfordring, men en industriell utfording for NCS: Ptil Pålegg til industrien for å få gjennomslag. Markedskontroll EU Operatør & Riggeier Pådrivere for sikkerhet og opplæring WF Konkurranse fortrinn Fabrikanter Ulik oppfatning og vilje til løsning, men samarbeidsvillig 20
Læring 3T = Ting Tar Tid Myndigheter Gjøre regelverk gjeldende overfor leverandører - EU Leverandører Fjernoperert utstyr er ikke tilgjengelig i de relevante størrelser / typer Markedet lite NCS vs Globalt Være mer aktiv på risiko vurdering av manuelle og sjeldne operasjoner Forsatt ha konstruktiv dialog og samarbeidsånd mellom alle parter på tross av operasjonelle utfordringer i hverdagen inntil modifisert og alternativt utstyr er på plass. At en mindre feil/hendelse har potensialle i seg til å kunne medføre større ulykker 21
Liten feil, men stor skade 22
Løfteklave hendelse Spørsmål Ref link; http://www.ptil.no/english/helse+miljo+og+sikkerhet/tilsyn+og+raadgivning/7_gransking_hendelse_w estepsilon_sept07.htm 23