Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital 2011

Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital 2011

Innledning: Ihht til prosedyre 4528 skal sykehusledelsen ved St. Olavs Hospital HF årlig gjennomgå organisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for at det fortsatt er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. Ved gjennomgangen skal man avklare muligheter for forbedringer og behov for endringer av systemet for kvalitetsstyring, inkludert kvalitetspolitikken og kvalitetsmålene. Ledelsens gjennomgang utføres med hjemmel i Lov om statlig tilsyn med helse- og sosialtjenesten Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven) Lov om helseregistre Lov om personopplysninger Lov om vern mot brann, eksplosjon og ulykker med farlig stoff og om brannvesenets redningsoppgaver (Brann- og eksplosjonsvernloven) Lov om matproduksjon og mattrygghet mv. ( Matloven) Lov om strålevern og bruk av stråling (Strålevernloven) Lov om vern mot smittsomme sykdommer (Smittevernloven) Lov om vern mot forurensninger og om avfall (Forurensningsloven) Lov om helsemessig og sosial beredskap (Helse- og sosialberedskapsloven) Klinikkvise gjennomganger Klinikk- og divisjonssjefer har ansvar for at det også gjennomføres en årlig ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMSarbeidet i de respektive klinikker og divisjoner. Gjennomgangen skal dokumenteres i form av referat. Referatene fra klinikkene og divisjonene viser at det arbeides godt og systematisk med kvalitet og HMS i klinikkene. Generelt Prosjekt ett oppdatert og implementert kvalitetssystem ved St. Olavs Hospital ble introdusert høsten 2010. Prosjektets mål har vært å avklare behov og omfang av styrende dokumenter på foretaksnivå innføre enhetlighet, slik at man sikrer samordning og felles styrende dokumenter for hele St. Olavs Hospital sikre at St. Olavs Hospital sine styrende dokumenter får et innhold og en presentasjonsform som er hensiktsmessig og tilgjengelig for brukerne. Kvalitetsstyringssystemet er gjennomgått og ny struktur og layout er vedtatt av styringsgruppen. Førende prinsipper har vært - enhetlighet - hensiktsmessig omfang - brukervennlighet - faglig tilnærming Høsten 2011 har det pågått serievis implementering med samtlige klinikker og divisjoner. Alle klinikkene/ divisjonene har gjennomgått sine dokumenter i kvalitetsstyringssystemet og vurdert hvordan disse skal presenteres i ny struktur. Prosjektgruppen har bistått med veiledning og teknisk gjennomføring. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 2 av 19

St. Olavs Hospital har pr februar 2012 en enhetlig og gjennomgående struktur i sitt kvalitetsstyringssystem. Status og hovedutfordringer innen kvalitets- og HMS - arbeidet ved St. Olavs Hospital HF pr februar 2012: Arbeidsmiljø Systemavvik 2011 Antall meldte avvik fortsetter å øke, men vi tror fortsatt det er et potensial for melde ennå flere avvik. Avvik omfatter: Skader på ansatte / nesten uhell og blodsmitte Systemavvik HMS (fysisk og psykososialt arbeidsmiljø) Arbeidsmiljøutvalget (AMU) 2011 AMU har gjennomført 13 møter. 38 saker er behandlet (protokoller). Av disse er to møter gjennomført som AMU seminar og tre møter er ekstraordinære AMU. AMU har vært styringsgruppe for: God vakt Prosjekt Helsefremmende arbeidsplasser. To AMU-seminar er gjennomført med tema: 17.mars: Konflikthåndtering og Klage og håndtering - trakassering/mobbing og annen utilbørlig opptreden ved St. Olavs hospital 10.november : Hva vil vi med AMU. Hva er Arbeidsmiljøavdelingens rolle og oppgaver. Prosjekter 2011 Forebyggende og helsefremmende arbeid : Tilrettelegging for gravide arbeidstakere o Bidra til trygghet og mestring for å redusere helseplager i svangerskapet Prosjektet er avsluttet og sluttrapport utarbeidet. Arbeidet med implementere dette i divisjonen og klinikkene er igangsatt. Prosjekt helsefremmende arbeidsplasser o Økt samarbeid mellom ledelse og ansatte for utvikling av arbeidsmiljøet med sikte på økt trivsel og reduksjon i sykefraværet. Prosjektet er avsluttet og sluttrapport er utarbeidet. Implementeringsarbeidet er igangsatt. Opplæring innen HMS 2011 Det er gjennomført opplæring innen: 75 har gjennomført HMS - grunnkurs (verneombud, ledere) 94 ledere og verneombud opplæring i prosedyre/prosesskart årlig kartlegging HMS 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 3 av 19

11 har fått opplæring som administratorer i stoffkartoteket ECOonline 31 ledere/andre har deltatt på Virkemiddelkurs - samarbeid med NAV 15 har deltatt på Rusmisbruk på jobben 27 har deltatt på opplæring i Forflyttingsteknikk 60 har gjennomført opplæring i smittevern Årets medarbeider 2011 Prisen årets medarbeider 2011 ble tildelt Toril Strand. Torill Strand er avdelingssjef ved Dokumentasjonssenteret. Om Strand sies det blant annet at hun er en klok og medmenneskelig leder som motiverer til stor arbeidsglede. Satsningsområder HMS 2012 Forebyggende og helsefremmende arbeid, IA - arbeid, - øke nærværet Arbeidsmiljøkartlegginger og oppfølging Opplæring / implementering av system (prosedyrer) Lukke avvik - eksterne/interne revisjoner Gjennomføre interne revisjoner God meldekultur Erfaringsoverføring og læring Strålevern Status eksterne tilsyn 2011 Tilsyn fra Statens Strålevern Ingen tilsyn i 2011, men arbeidet med tilsyn som var i 2010. Det ble sendt inn handlingsplan angående avvik innen fristen 15. mars 2011. Stillingsprosent for funksjonen sentral strålevernkoordinator ble bestemt til 40 %. Det er naturlig at strålevernkoordinator hentes fra Klinikk for Bildediagnostikk eller Kreftklinikken da denne funksjonen bør innehas av en medisinsk fysiker. Oppgaven ble delegert Klinikk for Bildediagnostikk. Medisinsk fysiker radiologi ble tildelt denne oppgaven. Status interne revisjoner 2011 Ingen interne revisjoner i 2011. Avviksbehandling Ingen avvik meldt strålevernutvalget i 2011. Strålevernskoordinator fikk brev fra Statens strålevern angående meldt avvik fra stråleterapi, med etterspørsel om mer informasjon på hendelsesforløpet. Det må derfor opp på agendaen i 2012 hvordan melderutiner skal gjennomføres slik at strålevernskoordinator får melding om slike hendelser. Prosjekter Persondosimetri Oppfølging av høye persondosimetriavlesninger ved hjertemedisinsk klinikk, angio intervensjon. Deltatt på fagdag og hatt møte med ledelsen på klinikken. Vil oppfølge dette videre i 2012 for å se om utførte tiltak har vært tilstrekkelig eller om mer oppfølging mot hver enkelt kardiolog er nødvendig. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 4 av 19

Høye huddoser på Hjertemedisinsk klinikk Oppstart av prosjekt gjeldende oppfølging av pasienter som har fått høy registrering av huddose etter prosedyre. Ønsker å kartlegge eventuelle hudskader som følge av gjennomlysning under operasjon. Vil oppfølges videre i 2012. Dette materialet vil være grunnlaget for en masteroppgave for en av medlemmene i strålevernsutvalget. Konklusjon status Det er under året gjennomført oppfølging av persondosimetri og strålevernsundervisning. Det er dannet en intern arbeidsgruppe for oppfølging og gjennomgang av mindre saker som er blitt liggende på agendaen over tid. Dette har vist seg å være svært effektivt og vil videreføres i 2012, under ledelse av sentral strålevernkoordinator. Det er i tillegg søkt om tillatelse til radioaktiv forurensning og håndtering av radioaktivt avfall i henhold til Forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktive utslipp til Statens strålevern. Satsningsområder 2012 Regionale videokonferanser med tema strålevern. 2 dager i uken benyttes til strålevernsarbeid for sentral strålevernskoordinator, pga 40 % tilskudd med medisinsk fysiker på røntgen. Kontroll av blyskjerming for aktuelle rom i byggefase 1. Da det ble avdekket flere avvik i bygningsmassen fase 2, bør bygningsmassen fase 1 også kontrolleres. Utarbeide opplæringsplan for både teoretisk og praktisk strålevernsundervisning samt fokus på dokumentasjon av dette. Oppfølging av strålevernsundervisning og persondosimetri. E-læring Ønske om en pott med penger som brukes til strålevernsmessige utbedringer; nå er elektriske dosimeter innkjøpt (75.000 NOK) men på Bildediagnostikk sitt budsjett. Utstyret vil brukes på hele sykehuset. Avviksrapportering strålevernsavvik. Gjennomgå kjeden for melding av avvik slik at beskjed og melding gis til rette vedkommende. Oppfølging av sak om flytting av steinknuser/c-bue fra skjermet til uskjermet rom i kirurgisk klinikk på Gastro. Etterspørsel på etterskjermingspris sendt til St. Olavs Eiendom. Oppstart EPI-CT-prosjekt. Registrering og retrospektiv henting av CT- doser for barn gjennomført i tidsperioden fra 1985-2015. Revidere styrende prosedyrer slik at de også omfatter ikke-ioniserende strålebruk eventuelt ny styrende prosedyre. Brannsikkerhet Ved siden av den normale virksomheten var 2011 i stor grad preget av problematikk knyttet til bruk av brennbar isolasjon i gulv. Det er viktig å understreke at dette ikke påvirker personsikkerheten ved byggene. Det er heller ikke benyttet ved alle senter, eller i alle etasjer. Problematikken er knyttet til verdisikkerhet og forhold som innvirker langt inn i ett brannforløp. Byggene i byggefase 2.1 har pr d.d. ikke fått ferdigattest. Etableringen av nye operasjonsstuer på Røros har også medført noe problemer knyttet til dokumentasjonen. Det er heller ikke utstedt ferdigattest for dette byggeprosjektet som Røros kommune er byggherre for. I november ble det gjennomført en evakueringsøvelse med pasienter. Resultatet var meget positivt og betryggende. Selv om de ansatte i utgangspunktet ikke var forberedt på øvelsen, og det ble lagt inn kompliserende element, forløp evakueringen tilnærmet optimalt. Totalt ble det gjennomført brannøvelser for omtrent 3000 ansatte ved St. Olav. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 5 av 19

Stedlig brannvesen er tilsynsmyndighet knyttet til brannsikkerhet. Det ble gjennomført 26 tilsyn ved St. Olav. Hovedsakelig er avvikene av en mindre alvorlig grad. St. Olav har ikke fått noen alvorlige avvik. Fokus 2012 Arbeidet med å få ferdigattest på byggene i byggefase 2.1 følges tett for å sikre at løsningene som velges ikke forringer sikkerhetsnivået eller vanskeliggjør drift og vedlikehold av bygningene over tid. Byggingen av Kunnskapssenteret vil også bli fulgt tett opp for å sikre at det blir tilrettelagt for brannforebyggende arbeid når bygget er ferdig, samt at leveransen er i overensstemmelse med bestillingen. Arbeidet med ferdigattest for på Røros blir også fulgt opp mot rådmannen i Røros. Røros kommune ved rådmann har ansvaret for å få ferdigstilt byggene til ferdigattest. Det arbeides med å tilrettelegge og effektivisere gjennomføringen av brannøvelsene på flere måter. Bl.a. skal gamle helikopterlandingsplass bli arena for praktisk brannslokkeøvelse. Arbeid med e-læring er et område hvor det er ønskelig med større fokus. Det arbeides også med å få tilrettelagt for at noe flere personer kan delta på hver enkelt brannøvelse. Prosedyrene knyttet til brannvern skal gjennom en større revisjon og endring. Målet med revisjonen er at prosedyrene skal bli enklere å forholde seg til, og lettere å finne riktig og relevant informasjon. Det vil bli et tettere samarbeid med HMS-seksjonen da en del av avvikene som stedlig brannvesen anmerker går på internkontrollforskriften. Psykisk helsevern har stor bygningsmasse som kan karakteriseres som godt moden. Det er påstartet et arbeid for å kartlegge brannteknisk tilstand på disse bygningene. Rapportene ender i en handlingsplan hvor tiltak blir iverksatt. Dette arbeidet er det viktig at blir videreført. Av organisatoriske utfordringer er det i hovedsak tre forhold som peker seg ut som gjengangere: Rømningsveier blir brukt som lagringsplass, for kortere og lengre perioder. Typisk for AGV vogner og senger. Dørkiler Bruk av levende lys Beredskap Status eksterne tilsyn Det er ikke gjennomført eksterne tilsyn ved St. Olavs Hospital HF med beredskap som hovedtema i 2011. Status gjennomførte interne revisjoner Det er heller ikke gjennomført interne revisjoner ved sykehuset med generell beredskap som hovedtema. Det kan ikke utelukkes at beredskap har vært deltema ved andre typer tilsyn eller revisjoner, men beredskapsleder er ikke kjent med eventuelle resultater av slike. Avviksbehandling/beredskapshendelser Den samlede mengden av potensielt alvorlige IKT-hendelser som er meldt til AMK-sentralen (i henhold til planverket oppfattes det som at en eller flere mener eller frykter at situasjonen kan være en trussel for liv og helse for en eller flere pasienter)er gått betydelig ned i forhold til foregående år. Dette er gledelig og en kan håpe at dette er et uttrykk for at systemene videreutvikles og blir mer robuste, driftsorganisasjonen blir dyktigere til å fange opp sviktsymptomer tidlig og løse disse før alvorlige komplikasjoner oppstår og at lokale og sentrale beredskapsrutiner fungerer. Det er for tidlig å konkludere med om dette er tegn på en trend som vil vare ved. I 2011 ble det meldt 17 potensielt alvorlige IKT-hendelser mot 24 året før. 9 av disse førte til en eller annen form for alarm eller aktivering av beredskapsapparatet. Tre av disse var hendelser som inntraff utenfor St. Olavs Hospitals eller helse Midt-Norges ansvarsområde. Alle disse var svikt eller bortfall i det nasjonale mobilnettet. Det er i løpet av året ikke meldt om at disse IKT-hendelsene har ført til skade på 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 6 av 19

pasient, men det er rapportert betydelig forsinkelse av diagnostikk og behandling av pasienter og plunder og heft for hele sykehusvirksomheten. I tillegg har det vært 7 beredskapshendelser av annen type som også avstedkom beredskapsrespons i henhold til planverket. Dette er: Terrorhendelsene i Oslo og på Utøya den 22. juli. o Deler av organisasjonen har hatt meget betydelige utfordringer (først og fremst Divisjon Psykisk Helsevern) knyttet til denne hendelsen (Utøya) både i akuttfasen og i etterarbeidet med overlevende og etterlatte/pårørende. Flommen i sørlige deler av Sør-Trøndelag den 16. august. Akutt overbelegg ved hele sykehuset inkludert fullt akuttmottak blitt meldt som beredskapshendelse 4 ganger i løpet av året, nyttårshelga 2010/2011 og den 5, 6. og 7. desember 2011. To skyteepisoder rettet mot Tiller DPS 26. og 28. desember. Prosjekter/øvelser/annet arbeid I 2011 har det vært følgende hovedfokusområder for beredskapsarbeidet: Det er i samarbeid med Helse Nord-Trøndelag etablert (rekruttert og gjennomført initial samtrening) et regionalt Utenlandsteam i tråd med bestilling fra Helsedirektoratet/Helse Midt-Norge. Det er gjennomført følgende større øvelser i 2011: o Etableringssamling/samtrening utenlandsteam 26. 27. september. o Øvelse Korsfjord samtrening med de andre nød-etatene for ulykker ved de nye gassfergene som går på fergesambandet Flakk Rørvik. o Fullskala brannøvelse i 4. etg i Bevegelsessenteret. To fulle sengetun ble evakuert i forbindelse med en simulert brann. Det er utarbeidet telefonkatalog egnet for produksjon på papir for St. Olavs Hospital. Denne revideres årlig. Arbeid med hovedrevisjon av det samlede beredskapsplanverket er påbegynt. Blant annet ble utkast til ny overordnet beredskapsplan sendt ut på høring i november. Konklusjon 2011 Det er følgende er beredskapsleders oppsummering av beredskapsarbeidet for 2011: De beredskapssituasjoner som oppsto i 2011 er blitt håndtert på en god/tilfredsstillende måte. Den psykososiale akuttinnsatsen og etterarbeidet for de overlevende og etterlatte/ pårørende etter Utøya massakren har vært en formidabel oppgave, spesielt for deler av divisjon Psykisk Helsevern. Dette er løst på en fremragende måte som også har høstet nasjonal anseelse. Det er gjennomført et tilfredsstillende antall øvelser med relevant fokus på overordnet nivå i 2011. IKT-beredskap oppleves som mindre utfordrende i 2011 enn i foregående år. Det er en betydelig ressursmessig utfordring å tilfredsstillende løse både operativ håndtering av de mange beredskapshendelsene samtidig som planarbeid og internt og eksternt nettverksarbeid skal skjøttes på en tilfredsstillende måte. Planarbeidet har blitt lidende i 2011. Hovedutfordringer for 2012 Det følgende er hovedutfordringene og satsningsområdene innen beredskap for 2012: Hovedrevisjon av det samlede beredskapsplanverket ved St. Olavs Hospital blir beredskaps viktigste oppgave i 2012. Dette foreslås gjennomført i løpet av første halvår. I tråd med oppdragsdokument til helse Midt-Norge for 2012 skal erfaringene etter hendelsene i Oslo og på Utøya 22. juli 2011 inngå i slik revisjon. Noen av disse erfaringene foreligger allerede, men det fulle bildet vil neppe være klart før etter at 22. juli kommisjonen leverer sin rapport i august 2012. St. Olavs Hospital HF bør oppgradere/oppdatere ROS-analysene som er grunnlaget for foretakets beredskapsplanverk. Planer for dette må i alle fall sluttføres i 2012. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 7 av 19

Sluttføring av kravspesifisering og deretter innkjøp av utstyr og medikamenter til Utenlandsteamet. I tillegg skal et tilsvarende team etableres i Helse Møre og Romsdal. St. Olavs Hospital har ansvar for å sørge for at dette skjer. Selv om trusselbildet knyttet til IKT-beredskap oppfattes som redusert i forhold til tidligere år, er det fremdeles en betydelig utfordring. Det er virksomhetens betydelige avhengighet av sentrale IKTapplikasjoner (programvare) som er årsaken til dette. Planverket skal gjennomgås og revideres i forbindelse med hovedrevisjon av det samlede beredskapsplanverket (se over). Det anbefales at klinikkenes interne beredskapsplaner for IKT-bortfall/-problemer tas inn i framtidige internrevisjoner på klinikknivå. Det skal gjennomføres to større beredskapsøvelser i 2012. Det er ønskelig at en av disse blir en større, fullskala prehospital øvelse tidlig på høsten. Den andre øvelsen er så langt ikke planlagt. Det skal inngås avtaler med kommunene i St. Olavs Hospitals lokalsykehusområde innenfor rammen av samhandlingsreformen. Samordnet beredskap er et av hovedtemaene her. De praktiske konsekvensene er under utredning og det er for tidlig å konkludere med hvor omfattende endring av rutiner dette betyr. Det IKT-baserte krisestøtteverktøyet skal implementeres på RHF og HF (ledelses-) nivå. Det er sannsynlig at dette vil kreve personellressurser i en periode. Omfanget/behovet er usikkert. Informasjonssikkerhet Status eksterne tilsyn Oktober 2010: Kontroll fra Datatilsynet, tema for kontrollen: Medisinske kvalitetsregistre. Dette tilsynet ble rapportert inn i ledelsens gjennomgang i 2011, men siden vi å på daværende tidspunkt ennå ikke hadde mottatt noen rapport fra Datatilsynet, kunne vi ikke varsle ifra om avvikene. Det ble imidlertid nevnt at vi regnet med hva som kom til å bli påpekt fra tilsynets side, og det var punktene: Manglende styrende dokumentasjon på St. Olavs strategi rundt bruk av kvalitetsregistre Manglende risikovurdering av lagringsløsningen for våre registre Dette stemte veldig bra, og vi har fått laget et nytt system for melding, registrering og oppfølging av kvalitetsregistre (og andre behandlinger av personopplysninger, generelt) etter dette. Det er også gjennomført en risikovurdering av lagringsløsningen som vi benytter i Helse Midt-Norge. Datatilsynet avsluttet saken etter kontrollen den 8.8.2011, selv om vi ikke har gjennomført alle tekniske tiltak pr. dags dato. Avviksbehandling Eksempel på meldte avvik innen informasjonssikkerhet. Adgangskort innlevert fra vaskeriet Pasientoversikten gjenglemt i klærne. (Veldig mange av disse) Ca 350 brev til pasienter inneholdt opplysninger om andre pasienter. Denne saken ble meldt til Datatilsynet. Sensitive personopplysninger på inngående faktura til St. Olav, (i Compello) Utskrifter på avveie. Sensitive opplysninger blir liggende på skrivere, fordi de som skrev de ut, ikke hadde kontroll på hvor utskriften havnet. Dokumenter scannet inn på feil pasient På samme måte som i 2010, er papir hovedkilden til avvik. Om det gjelder gjenglemt papir eller utskrifter som havner på feil skriver, er det i hovedsak brukeren selv som har vært uoppmerksom, men vi må alltid se på systemene med et kritisk blikk og vurdere om noe kan gjøres annerledes, for å redusere problemet. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 8 av 19

Opplæring er alltid et viktig tiltak, samtidig som det bør legges til rette for å håndtere /makulere papir enkelt når det ikke lenger er bruk for det. Hendelsen der ca 350 brev ble sendt ut med informasjon om feil pasient, er en alvorlig sak som krever tiltak. Vi vet fra før at enkelthendelser vil kunne skje i forbindelse med brev til pasienter, men i dette tilfellet skjedde det i et såpass stort omfang at vi måtte varsle Datatilsynet om hendelsen. Det virker imidlertid som avdelingen i etterkant har tatt hendelsen på alvor, og tiltakene som er iverksatt, har gjort at Datatilsynet har avsluttet saken. 2011 i stikkord Kvalitetsregistre: I 2011 har fokuset på sykehusets kvalitetsregistre stått høyt. Vi har endret rutinene rundt melding av slike registre, samtidig som vi har gått opp de juridiske aspektene rundt slik bruk av pasientopplysninger. Det er mye forskjellig bruk av helseopplysninger til diverse prosjekter og registreringer, og den gjennomgangen vi har hatt, har fått ryddet opp i det meste. Når det gjelder bruk av helseopplysninger i forbindelse med forskningsprosjekter, videreføres i det store og hele de rutinene vi hadde fra før, med unntak av at de registreres fortløpende inn i oversikten som ligger under nettverkssiden til personvernombudet på virksomhetsportalen. Fornye prosedyrene: Våre prosedyrer har endelig fått plass i ny struktur, men det er ikke vanskelig å se at de fleste av prosedyrene som omhandler informasjonssikkerhet, er av mer formell art som ikke direkte berører de ansatte. Mye omhandler styring og internkontroll, som i og for seg er obligatorisk, men det er viktigst å fokusere på det som de ansatte daglig har bruk for. Dette arbeidet går fortløpende, og endringer kommer ofte ut fra brukerønsker. Infosikkerhetsuka: Vi har i lang tid sett behovet for en infosikkerhetsuke. Alle ansatte trenger å få påfyll og noen avbrekk som minner dem på sine plikter i forbindelse med taushetsplikten og informasjonssikkerheten ved at man har tilgang til store mengder sensitive opplysninger. Vi opprettet derfor en arbeidsgruppe som skulle arbeide fram en slik temauke. Det ble imidlertid ganske raskt oppdaget at en veldig viktig del av en slik uke, var opplæring. Man måtte ha en måte å gi ansatte opplæring i infosikkerhet på, før man kunne sende ut informasjon om regler og krav for den enkelte. Flere modeller for dette ble diskutert, men konklusjonen var relativt klar; skal man kunne gi opplæring til mange ansatte, samtidig som at det kun finnes en enkelt person til å drive opplæringen, må man ta teknologien i bruk. Og med dette startet arbeidet med å få til et e-læringskurs i infosikkerhet. Behovet for et slikt kurs, er like stort i de andre foretakene i Helse Midt-Norge, som på St. Olav. Kurset bør derfor lages ut fra et regionalt behov, med regionale ressurser. Dessverre så er dette en tung prosess å drive framover, møtepunktene regionalt er få i antall og mye tid går med på koordinering og avstemming. Når det gjelder St. Olav, har vi imidlertid fått drahjelp fra medisinsk fagsjef, og vi skal sammen møte Helse Midt-Norge RHF i starten på februar 2012, i et forsøk på å få konkretisert og prioritert dette arbeidet. Nytt nettverk, innen forskning: Vi har fått opprettet et nettverk, bestående av St. Olav, Enhet for Anvendt Klinisk Forskning og Regional Biobank der vi diskuterer felles problemstillinger og hvordan disse kan løses. Hemits leveransekapasitet: Vår driftsleverandør Hemit, har i lang tid hatt problemer med å kunne levere tekniske løsninger (oppdrag) til bruk på St. Olav. Spesielt knyttet til løsninger for lagring og behandling av helseopplysninger. Dette har medført at klinikkene har måttet ty til andre, mindre optimale løsninger for å få dekket sine behov i den løpende driften, og på dette området bør det skje en bedring i 2012. Hovedutfordringer for 2012 Kompetanseheving Målet for 2012 er å få fullført en e-læringsmodul i infosikkerhet, som videre kan bygges ut til å inkluderes i en kompetanseportal, med mulighet for sertifisering, og re-sertifisering f. eks hvert 2. år. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 9 av 19

Infosikkerhetsuke Avhengig av framdriften med e-læringsmodul i infosikkerhet, håper vi å kunne sette fortsette arbeidet med å gjennomføre en infosikkerhetsuke så snart som mulig. Papir og brev Vi vil nok oppleve at bruk av papir og brev fremdeles vil stå for størstedelen av avvikene i 2012. Vi ser derfor på alle fremskritt innen elektronisk samhandling med glede, da dette gir oss bedre sikkerhet, effektivitet og trygghet, både for ansatte og for den enkelte pasient. Ny forskrift Det er laget en ny forskrift, som kalles helseinformasjonssikkerhetsforskriften, som tentativt blir gjeldende fra 1.1.2013. Denne forskriften stiller en del konkrete krav til tilgangskontrollen til behandlingsrettede helseregistre, samt logging og sporbarhet i bruken av dem. Pr. dags dato oppfyller ingen av våre behandlingsrettede helseregistre kravene som stilles i den nye forskriften. Det må derfor komme en del endringer på de tekniske løsningene som inneholder helseopplysninger i tiden som kommer, for at vi kan oppfylle de nye kravene. Tungvint bruk av PC PC-plattformen som benyttes i Helse Midt-Norge, er moden for utskifting. Treghet i forbindelse med pålogging har blitt bedre, men det er fremdeles utfordringer. Vi må se på arbeidsprosessene til de ansatte, og sørge for at PC-en støtter opp om disse. Vi følger derfor spent med på Hemits nye prosjekt, kalt PULS, som skal gi oss en ny klientplattform. Her vil påloggingstiden på en klient reduseres betraktelig i forhold til i dag, og løsningen skal være veldig robust. St. Olav er ikke første sykehus som får ta i bruk denne plattformen, tentativ dato for oss, er 1. kvartal 2013. Pasientsikkerhet Status eksterne tilsyn Helsetilsynet Tilsyn med behandling av hoftebrudd hos skrøpelige eldre Tilsynet ble gjennomført ved Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer, både på Øya og i Orkdal. Tilsynet ble gjennomført som journalgjennomgang og avdekket ett avvik: Journalgjennomgangen viser at St. Olavs Hospital HF ikke sikrer at skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd får helsehjelp innenfor forsvarlig tidsramme (<48 timer). Videre er ikke ventetiden medisinsk begrunnet. Avvik fra lov om spesialisthelsetjeneste 2-2. Klinikken har utarbeidet handlingsplan for å lukke avviket. Prosjektet Fasttrack hoftebrudd adresserer svikten Helsetilsynet har avdekket i behandlingen a v denne pasientgruppen. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag. Tilsynet ble gjennomført ved Medisinsk klinikk, avdeling for hjerneslag og avdeling for nyresykdommer, samt Medisinsk avdeling Orkdal Sjukehus. Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Kvinneklinikken, Fertilitetsseksjonen 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 10 av 19

Statens helsetilsyn har gjennomført tilsyn med Forskrift om håndtering av humane celler og vev. Det ble påpekt 2 avvik. Ved brev av 17.8.2011 varsler Statens helsetilsyn at de avslutter tilsynet og anser avviket lukket. De iverksatte tiltak vurderes å være relevante og har korrigert den svikt som er påvist. Kvinneklinikken, Fødeavdelingen ved Orkdal Sjukehus Ved tilsyn i 2010 ble det påpekt avvik i forhold til den helhetlige styringen og ledelsen av Fødeavdelingen ved Orkdal Sjukehus. Ved brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag av 17.8.2011 varsler de av tilsynet anses avsluttet og at avviket er lukket. Det er iverksatt tiltak som korrigerer den svikt som ble påpekt i styring og ledelse. Nevroklinikken, Kommunikasjon mellom helsepersonell i kirurgiske avdelinger Helsetilsynet avsluttet dette tilsynet ved brev av 28.10.2011 Klinikk for anestesi og akuttmedisin, akuttmottaket Tilsynet i 2009 avdekket at virksomheten i akuttmottakene ikke i tilstrekkelig grad ble styrt og evaluert. Det har siden vært iverksatt flere tiltak for å sikre gode system for styring og oppfølging av virksomheten. I brev av 2.2.2012 varsler Fylkesmannen i Sør-Trøndelag at de tiltak som er iverksatt fra foretaket synes å ivareta nødvendig forbedringsaktivitet og at disse er godt forankret i ledelsen. Man forutsetter at helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem sikrer at forbedringsarbeidet blir implementert og fulgt opp i forhold til å sikre forsvarlighet på tjenesten i akuttmottakene. Interne revisjoner St. Olavs Hospital Innen temaet pasientsikkerhet er det gjennomført interne revisjoner innen områdene Implementering av pasientforløpet Cancer Thyroidea Kommunikasjon og informasjon mellom helsepersonell og pasient, mellom helsepersonell og dokumentasjon av denne. Meldekultur St. Olavs Hospital har de siste årene hatt fokus på å forbedre meldekulturen i foretaket., Meldinger om uønskede hendelser og avvik er en viktig kilde til styring og forbedring av virksomheten. Meldinger om pasientskade/ nesten-uhell I 2011 er det totalt registrert 1512 meldinger om uønskede hendelser knyttet til ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp. I 2010 ble det registrert 1243 hendelser som involverte pasienter. Meldingene fra 2011 fordeler seg på 2011 2010 Uventet dødsfall 30 14 Hendelser som har medført betydelig skade 58 55 Hendelser som kunne ha ført til betydelig skade 591 446 Mindre alvorlige hendelser 551 448 Registrerte hendelser som ikke er behandlet pr 15.1.12 282 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 11 av 19

Årsaker til uønskede hendelser 2011 2010 Fall 370 300 Bruk av legemidler 209 174 Medisinsk utstyr 53 51 Medisinsk undersøkelse 85 67 Kirurgisk inngrep/ operasjon 96 66 Intensiv behandling/ overvåkning 115 124 Fødsel 51 Pleie 71 Akutt livreddende behandling 7 Psykiatrisk behandling 55 Infeksjoner 7 Det følger av spesialisthelsetjenesteloven 3-3 at uønskede hendelser som medfører betydelig skade eller dødsfall for pasienter, skal meldes Helsetilsynet i fylket. Totalt er det sendt 85 meldinger i 2011. Umiddelbar varsling til Statens helsetilsyn 1.juni 2010 ble det innført en toårig prøveordning med umiddelbar varsling til Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Alvorlige hendelser omfatter i denne sammenheng dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko. I 2011 meldte St. Olavs Hospital om 15 alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Statens helsetilsyn fant grunn til å rykke ut på 3 av disse hendelsene. De øvrige meldingene er tilsynsmessig fulgt opp av Helsetilsynet i fylket. For 2 av saken hvor utrykningsgruppen fulgte opp ble det konkludert med pliktbrudd. Strukturert journalgranskning etter metoden GTT Som ledd i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen har St. Olavs Hospital gjennomgått 200 journaler fra 2010 etter metodikken Global Trigger Tool. Det er avdekket potensielle pasientskader i 11 % av sakene. Meldinger om systemavvik I 2011 er det registrert 4741 meldinger om systemavvik. Systemavvik er definert som avvik fra lov, forskrift, prosedyre eller avtale. Dette omfatter blant annet meldinger om HMS-avvik, informasjonssikkerhet, og avvik fra avtaler. Klagesaker St. Olavs Hospital mottok 205 medisinske klagesaker fordelt på klinikker/divisjoner og sentral stab. I 2010 mottok sykehuset 207 og i 2009 var antallet medisinske klager 250. NPE-saker I 2011 er det sendt 218 nye krav om erstatning som følge av behandling ved St. Olavs Hospital. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 12 av 19

NPE behandlet 223 saker fra St. Olavs Hospital i 2011, hvorav 71 fikk medhold og 152 avslag. Totalt innvilget erstatninger for hendelser relatert til St. Olavs Hospital i 2011 var NOK 49 034 790. Oppsummering Meldinger om avvik, klagesaker og NPE-saker danner sammen et godt bilde over status og utfordringer i pasientsikkerhetsarbeidet på den enkelte klinikk. Trender og utfordringer innen pasientsikkerhetsarbeidet gjennomgås i klinikkenes HMS-/ kvalitetsgrupper hvor målsetninger for forbedringsarbeidet identifiseres. Satsingsområder innen pasientsikkerhetsarbeidet 2012. Pasientsikkerhet er et av hovedsatsingsområdene i Hovedprogram for forbedring, Handlingsplan 2012. St. Olavs Hospitals overordnede visjon for pasientsikkerhetsarbeidet er at ingen pasient skal oppleve unødig skade eller negativ følgetilstand som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp. St. Olavs Hospital deltar aktivt i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Foretaket er opptatt av å koordinere foretaksinterne mål for kvalitet og pasientsikkerhet med satsingsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen slik at disse gjensidig forsterker hverandre. I 2011 har kampanjen hatt 4 innsatsområder, reduksjon av postoperative sårinfeksjoner ved innføring av sjekklisten Trygg kirurgi, samstemming av legemiddellister, slagbehandling og psykisk helse. Konklusjon Det er stor oppmerksomhet og entusiasme i arbeidet med pasientsikkerhet på alle nivå ved St. Olavs Hospital. For 2012 er det viktig å koordinere satsingsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen og interne tiltak for trygge og sikre tjenester ved St. Olav slik at disse gjensidig forsterker hverandre. Smittevern Som i 2010 har det vært økende etterspørsel etter Seksjon for smitteverns tjenester. Særlig undervisning har blitt etterspurt i enda større grad en tidligere. Prosjektet Reduksjon av sykehusinfeksjoner ved St. Olavs Hospital 2011-2013, INNFRI som ble initiert av direktøren har satt smittevern i fokus og skapt mye engasjement for smittevern i klinikkene. Insidensregistrering av postoperative sårinfeksjoner genererer mye arbeid særlig i oppfølging av pasienter og kvalitetssikring av dataene. I 2011 ble seksjonen flyttet organisatorisk fra Avdeling for medisinsk mikrobiologi til Fagavdelingen i Sentral stab. Siden god og effektiv smittevern trenger sykehusledelsens støtte håper Seksjon for smittevern at flyttingen vil forbedre kommunikasjonen mellom seksjonen og ledelsen ytterligere. I det regionale kompetansesentret for smittevern ble det i slutten av 2011 ansatt en smittevernlege og en hygienesykepleier/smittevernrådgiver med tiltredelse i januar 2012. Fokus på INNFRI prosjektet og undervisning har ført til en nedprioritering av enkelte oppgaver, særlig revisjon av prosedyrer. Status eksterne tilsyn 2011 Det har ikke vært eksterne tilsyn i smittevern i 2011. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 13 av 19

Status interne revisjoner 2011 To interne revisjoner i smittevern ble gjennomført i 2011, henholdsvis på Kreftklinikken 24. og 25. oktober og Kirurgisk klinikk, 8. og 9. november. Ved begge revisjoner ble det påpekt tre avvik. Avvikene handlet hovedsakelig om mangel på kompetansehevende tiltak i smittevern, mangler i oppfølging av prosedyrene om håndhygiene og mangler i etterlevelse av prosedyrene om blodsmitte og stikkuhell. INNFRI prosjektet har de første to områder som fokus og vil kunne hjelpe klinikkene med å lukke avvikene. Avviksbehandling I 2011 ble det registrert sju avvik som har sykehusinfeksjoner som bakgrunn. Dette må antaes å være en underrapportering siden prevalensen av sykehusinfeksjoner var funnet å være 5,4 og 7,4 % under de to registreringene på 25. mai og 30. november 2011. Seksjonen har også mottatt kopi av avviksmelding som omhandlet manglende merking av smitteisolater. I INNFRI prosjektet er denne sannsynlige underrapporteringen tematisert med at man oppfordrer å melde sykehusinfeksjoner som avvik. Dette kravet har skapt mye diskusjon i klinikkene som vi håper vil lede til en holdningsendring. Prosjekter Prosjektet Reduksjon av sykehusinfeksjoner ved St. Olavs Hospital 2011-2013, INNFRI er lansert som et lokalt supplement til pasientsikkerhetskampanjen. Prosjektet har satt fem resultatmål: 1. Håndhygiene, 2. Opplæring, 3. Overvåking, 4. Rapportering, 5. Klinikkenes eget smittevernarbeid. Alle klinikker skal jobbe med prosjektet og rapportere til linjeledelsen. Håndhygiene med nullvisjon for ringer og klokker, smittevernopplæring for alle ansatte hvert tredje år og en reduksjon av prevalensen av sykehusinfeksjoner til 3 % er de mest ambisiøse delmålene. Kravet om å melde sykehusinfeksjoner som avvik har skapt mye diskusjon rundt etablerte oppfatninger om sykehuservervete infeksjoner. Konklusjon status Smittevernet på St. Olavs hospital ble styrket i 2011. Det er et resultat av styrket støtte fra den sentrale ledelsen, INNFRI prosjektet og en avklaring rundt organisering av det regionale kompetansesentret. Oppdatering av prosedyrer er en utfordring. Satsningsområder 2012 I 2012 vil arbeidet med INNFRI prosjektet ved de ulike klinikkene være seksjonens hovedsatsning. Pasientsikkerhetskampanjen har flere innsatsområder som involverer smittevern og vil bli støttet av seksjonen. Oppbyggingen av det regionale kompetansesentret i smittevern og definisjon av arbeids- og ansvarsområde vil også være viktig. Mattrygghet Mat og Café har hatt ISO- godkjent kvalitetsytem og ble resertifisert i 2010. Kvalitetssytemet er godt implementert i våre prosesser i forhold til all vår produksjon. Vårt kvalitetssytem er bygd opp slik at det dekker kravene i IK- mat. I tillegg har EU kommet med nye lover og forskrifter som skal implementeres ved Mat og Café, HACCP. Porsjektoppstart medio januar 2012. Vårt kvalitetssytem går lengre i kravene enn Ik- mat, så vi mener vi ivaretar dette med mattrygghet/sporbarhet i alle ledd på en meget god måte. Hovedformålet med systemet er å hindre at vi behandler maten på en slik måte at vi utsetter våre spisegjester for uønskede hendelser (for eksempel matinfeksjon, matforgitning osv). Systemene er nå implementert i Nytt sykehus. Eksterne revisjoner: Vi har hatt 3 interne og 1 ekstern revisjon i løpet av året. Det var ingen eksterne revisjoner fra Mattilsynet i 2011. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 14 av 19

Ekstern revisjon fra TI Teknologisk institutt, Sammenfatning og konklusjon: St. Olavs Hospital, Driftsservice Mat & Cafe har et styringssystem som er svært godt implementert hos ledelse og ansatte. Avdelingen er veldig god på registrering av avvik. Med unntak av leverandøravvik er det en del å gå på i forhold til håndtering av analyse av andre registrerte avvik. Mat & Cafe er prisgitt et tungvint og en lite fremtidsrettet analysemodul i EQS, med behov for klare forbedringer. Status interne revisjoner 2011 05.12.2011 HMS-revisjon, ecoonline.no (Foreløpig rapport HMS revisjon 11/969-63 Arkiv: 254) - Resultat; 3 avvik som er under lukking 22.11.2011 Intern revisjon Senterkjøkken Resultat - 3 avvik - 9 forbedringspunkt 23.11.2011 Intern revisjon Catering Resultat - 4 avvik - 1 forbedringspunkt Produktgruppen har gjennom året 2011 fortatt jevnlige stikkprøver kontroller av oppskrifter. Hygienesykepleier St. Olav - Rapportert observasjoner i fb hygienekampanje. Avviksbehandling: Vi har et vel fungerende avvikssystem med møter i kvalitetsråd hver 14. dag hvor avvik blir behandlet. Adressatene for avvikene får svar og det blir iverksatt forbyggende og korrigerende tiltak. I 2011 hadde vi økende antall avvik på våre leverandører, fra 309 i 2010 til 555 i 2011 Antall kundeklager har vært stabilt fra 2010 2011 (10 /12). Dette skyldes at vi har fulgt opp avvikene godt og lagt ansvaret lengre ut i organisasjonen. HMS: HMS- runde er foretatt i 2011 ved alle tjenestesteder til Mat og Café. Alle tiltak som ble avdekket er prioritert og lukket Mat og Café hadde som krav å få sykefraværet under 10 %, men for 2011 ble sykefraværet målt til 11 %. Medarbeidersamtaler er gjennomført i hele organisasjonen. Arbeidsmiljøundersøkelsen for 2010 er snart ferdig bearbeidet. Ecoonline.no Mat og Café har innregistrert sitt stoffkartotek i ecoonline.no. Risikovurderingen er påbegynt. Ny verneombud under opplæring fra 2012. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 15 av 19

Organisering: Ny organisering av Mat og Café ble godkjent i 2010 og satt i verk fra januar 2010. Nutshell: Vårt elektroniske bestillingssystem ble videreutviklet i løpet av året. Nutshell ble også satt i drift mot Imatis pasientterminal. Nutshell har bidratt til vesentlig effektivisering de siste årene. Det jobbes nå med å få til bedre rapportering i forhold til sengeavdelingenes forbruk. Leverandør/tjenesteavtaler: Er gjennomgått og nye priser ligger til grunn fra 01.01.2012. Det er gjennomført 2 kundemøter med samtlige klinikker i løpet av året. Aksjonslister forefinnes. Hovedutfordringer for 2012: Fullføre HACCP prosjekt. - Vi trenger en revitalisering av vårt kvalitetssystem. Få regnskap til å balansere bedre i forhold til inntekter og utgifter Miljøsertifisering er satsningsområder for hele St. Olav i 2012. Få på plass ny versjon 4.0 av Nutshell Få på plass ny Ernæringsstrategi El - sikkerhet Beredskapssystemene, som reservekraftaggregater og avbruddsfri strømforsyning UPS testes og vedlikeholdes regelmessig. Vanskelig tilgang til områdene som skal testes på Øya har gjort at det er noe etterslep på testingen av omkoblingsautomatikken. Det er installert nytt reservekraftaggregat på Lian, og det arbeides med å skifte ut reservekraftaggregatet på Røros. Tiltak for å sikre varmeforsyning på Nidaros DPS vurderes i 2012. Større utstyr vedlikeholdes regelmessig av Driftsservice. Rutiner for kontroll med småelektrisk utstyr innarbeides i systemet rundt de avdelingsvise HMS/vernerundene. Det er ikke rapportert uhell med personskade i 2011. Det arbeides med å systematisere registreringer av avvik knyttet til elinstallasjonen i drift- og vedlikeholdssystemet Lydia. Faglig ansvarlig har ikke full oversikt over arbeider som pågår til en hver tid. Både interne og innleide firma. Det arbeides derfor med overordnede rutiner for melding og dokumentering av elarbeider i St. Olav. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap DSB gjennomførte en systemrettet revisjon av St. Olavs Hospital HF sitt systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. Revisjonen ble gjennomført i tidsrommet 26.4.2011-29.4.2011. revisjonen ble gjennomført i samarbeid med det lokale eltilsyn ved TrønderEnegi AS og Orkdal Energi AS. Det ble gitt 6 avvik og 7 anmerkninger. Revisjonen ble gjennomført innen følgende tema: HMS Overordnet mål og klinikk/avdelingsvise mål Interne revisjoner 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 16 av 19

Avvikshåndtering Risikovurdering Meldeplikt Elektro Følge opp tidligere revisjoner med henblikk på: Forebyggende vedlikehold på el utstyr og installasjon Statistikk Opplæring Risikovurdering Mål og måloppnåelse for ovennevnte aktiviteter Tegninger over el anlegg Hovedkonklusjon fra rapporten: Rutiner er ikke omforent i foretaket. Det er kun St. Olavs Hospital i Trondheim som registrer feil og sine aktiviteter i fagsystemet Lydia. Alle funksjonene i Lydia er ikke tatt i bruk noe som innebærer at det ikke er mulig å bruke Lydia til å lære av tidligere feil og til å følge på etterslep i vedlikeholdet. Det blir ikke rapportert på om vedlikeholdsplanen følges. Vedlikeholdsplanen skal være utarbeidet etter en risikovurdering. Det finnes imidlertid ingen dokumentasjon om denne risikovurderingen. Plan for lukking av avvik og anmerkninger utarbeidet og iverksatt og meddelt DSB. Konklusjon Det er avdekket svakheter i systemet som følge av tilsynet fra DSB og egne erfaringer. El - sikkerhet har derfor fått større fokus i Allmenn Teknikk og det arbeides kontinuerlig med å finne effektive løsninger. Ytre miljø St. Olavs Hospital deltar i et regionalt enøk-samarbeid som har et overordnet mål å redusere energiforbruket. Prosjektet er forankret i Helse Midt-Norge. Det ble i 2010 sendt inn søknad til ENOVA for tilskudd av enøk-tiltak. Prosjektet avsluttes i 2014. Mål for total energireduksjon er 15,5 GWh. Totalt energiforbruk i 2011 var 105 GWh. Av dette er 11,1 GWh fjernkjøling på Øya i Trondheim, 42,3 GWh fjernvarme, 2,5 GWh olje og 49,2 GWh elektrisitet. Dette er en reduksjon på ca 20% fra 2010 som skyldes Enøk-tiltak, god drifting, temperaturforhold og høyblokka i første halvdel av 2010. Arealet som betjenes var 340.994 m2 i 2011. St Olavs Hospital HF v/driftsservice har inngått avtale med ekstern sikkerhetsrådgiver for ADR. Total avfallsmengde for 2011 var på 2 448,2 tonn, en nedgang på 2,6 prosent sammenlignet med 2010. Dette viser en trend på stabile avfallsmengder. Miljøstasjonen på Øya fungerer svært godt, og er blant de sykehusbeste i landet. Det jobbes fortsatt med ulike tiltak for å redusere restavfallsmengden. Det arbeides videre med bedre logistikk, rutiner og tilpasset informasjon og opplæring av ansatte. Avfallsbehandling var ute på anbud og nye leverandører av slike tjenester ble valgt. Oppstart ble mars 2011. Mengden risikoavfall har økt fra 84,61 tonn i 2010 til totalt 242,29 tonn i 2011. Inkludert i dette er 11,48 tonn patologisk. Den store økningen av risikoavfall til forbrenning skyldes at vi ikke lenger varmebehandler deler av risikoavfallet for konvertering over til restavfall. Totalt er dette økonomisk riktig. 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 17 av 19

Transport og levering av risikoavfall går til godkjent mottaker der dette forbrennes. Patologisk avfall fra dyrestall leveres direkte til godkjent mottaker. Foretaket har ikke egne gjenvinningsanlegg. Statlige mål innebærer at 75 prosent av alt avfall gjenvinnes, ombrukes eller gir grunnlag for energiproduksjon innen 2010 St. Olavs Hospital ligger på 81,6 prosent for 2011. Alt restavfall fra St. Olavs Hospital returneres til energiproduksjon for fjernvarme, og regnes som gjenvunnet. Andre fraksjoner som papir og plast, sendes til gjenvinning hos godkjent mottaker. Utslipp til det ytre miljø direkte fra St. Olavs Hospital er kun fra oljefyring til luft, sykehuset har konvertert over til fjernvarme og fjernkjøling der dette er tilgjengelig. Mekanisk ventilasjon med varmegjenvinning fra avkastluft har filter også på avkast. Vi hadde i 2011 et større utslipp av helikopterfuel ved Nidelva på Øya. Lekkasjen ble oppdaget av driftsservice i starten på juni. Årsak ble raskt utbedret og nødvendige tiltak iverksatt i samråd med fylkets miljøetat. Avløp fra St. Olavs Hospital som inneholder miljøskadelige stoffer blir tatt hånd om separat, slik som Xylen, sprit, formalin med mer. Likeledes fettutskilling fra kjøkken. Prosessavløp fra laboratorier blir phjustert i utjevningstanker. Spillvannsavløp renses i kommunalt renseanlegg. Det er tilrettelagt for sykkelparkering nær alle bygg. Parkering for el-biler med ladestasjon opparbeidet blant annet på Øya og OSS For å lette horisontal-vertikal transport i bygningsmassen. 114 heiser, 186 rørpoststasjoner, 21 AGV, 7 trucker, pluss mange sparkesykler til ansatte. St. Olavs Hospital er med i et landsdekkende miljøforum som styres av Helse Vest, målet er ISO 14001- serifisering innen 2013. Miljøpolitikk for St. Olavs Hospital Vi overholder gjeldende lovverk for helse, miljø og sikkerhet. Vi tar samfunnsansvar og arbeider kontinuerlig med å forebygge og redusere miljøpåvirkningene fra vår egen virksomhet og tjenestene vi leverer. Vi tar vare på vårt ytre miljø ved å ha miljøpåvirkningen i tankene ved valg av legemidler i pasientbehandlingen synliggjøre vår miljøpolitikk i alle innkjøp prioritere bruk av kortreist og økologisk mat bruke miljøvennlige materialer med lang levetid ved klinisk og teknisk drift, samt vedlikehold og utvikling av bygninger og tekniske anlegg øke levetiden ved planlegging av optimalt forebyggende vedlikehold bruke så lite energi som mulig ved optimal klinisk og teknisk drift av bygg, anlegg og utstyr minimere reisevirksomhet og velge miljøvennlige transportmiddel minimere avfallsmengde og maksimere gjenvinningsgrad rapportere og behandle miljøavvik arbeide for å ha en trygg arbeidsplass med fokus på bruk av riktig verneutstyr og gode arbeidsprosedyrer innenfor klinisk og teknisk drift fokusere på arbeidsmiljøets påvirkning av psykisk og fysisk helse og velferd 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 18 av 19

Oppsummering Det er en betydelig aktivitet innen kvalitets- og HMSarbeidet ved St. Olavs Hospital. Virksomheten ved foretaket er stor og kompleks. Lov og forskriftsverket som stiller krav til virksomheten er omfattende og økende. Det er i tillegg 14 tilsynsmyndigheter som utfører tilsyn ved virksomheten. Det er et vesentlig poeng å sikre koordinering mellom de ulike områdene slik at tiltak og satsinger gjensidig forsterker hverandre. Etter å ha revidert strukturen i kvalitetsstyringssystemet, vil fokus for 2012 være kvalitet på innhold. Dette innebærer at våre styrende dokumenter og prosedyrer skal sikres et oppdatert innhold. Når det gjelder avvikshåndtering vil man gjennomgående fokusere på å utvikle system og kompetanse i analyse av trender. Med vennlig hilsen Cathrine Valla Øyvind Røset Andres Radtke Håkon Gammelsæter HMS-sjef Info.sikkerhetsråd. Smittevernoverlege Beredskapsleder Kristin Ramberg Gunnar Kvamme Mats Hobber Åge Lien Strålevernansv. Sjef Mat &Cafe Teknisk sjef Eiendomssjef Merete Blokkum kvalitetssjef 12/1387-1 Arkiv: 023 Side 19 av 19