Dato: 3. november 2011 Byrådssak 306/11 Byrådet Evaluering av aktivitetsbasert finansiering i Byrådsavdeling for helse og omsorg OHAL SARK-43-201121126-3 Hva saken gjelder: Byrådsavdeling for helse og inkludering bruker ulike budsjettfordelingsmodeller for ulike tjenesteområder, jf. bystyrets sak 19-09 behandlet i møte 26. jan 2009. Som beskrevet i nevnte sak, ble aktivitetsbasert finansiering tatt i bruk som fordelingsmodell for hjemmesykepleietjenesten fra og med 2009. Evalueringen viser at produktiviteten på tjenesteområdet har økt i perioden etter innføringen. I tillegg er tidligere års merforbruk i tjenesteproduksjonen tilnærmet eliminert. Det er ikke funnet indikasjoner på at tjenestekvaliteten er redusert som følge av den økte ressursutnyttelsen. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: I møte 7. desember 2009 behandlet bystyret sak 243-09 Ekstern evaluering av tjenesteområde 3 Eldre og særlig omsorgstrengende - rapport og plan for oppfølging. Det ble anmodet om en evaluering av aktivitetsbasert finansiering fremmet som egen sak. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bystyret tar sak om evaluering av aktivitetsbasert finansiering innenfor tjenesteområde 3 Eldre og særlig omsorgstrengende til orientering. Monica Mæland byrådsleder Hilde Onarheim byråd for helse og omsorg 1
Saksutredning: 1 BAKGRUNN OG INNLEDNING Som følge av at Bergen kommune i de senere årene har opplevd en betydelig utgiftsvekst innenfor tjenestene til eldre og særlig omsorgstrengende (tjenesteområde 3) vedtok byrådet i forbindelse med budsjettarbeidet for 2009 å gjennomføre en ekstern evaluering av dette tjenesteområdet. Byrådsavdeling for helse og omsorg (Byrådsavdeling for helse og inkludering) engasjerte våren 2009 Agenda utredning og utvikling AS til å utføre dette arbeidet. Agenda leverte sin rapport 11. juni 2009, og den ble fremlagt bystyret sammen med en plan for oppfølging i møte 7. desember 2009, jf. bystyresak 243-09. Som en del av arbeidet med å få kontroll på utgiftsveksten, og for å legge til rette for fritt brukervalg, innførte Bergen kommune aktivitetsbasert finansiering av hjemmesykepleietjenesten fra 1. januar 2009. En av anbefalingene i Agenda-rapporten er å ta i bruk denne finansieringsmodellen på flere tjenesteområder. I bystyresak 242-09 anmodet bystyret om at bruk av aktivitetsbasert finansiering innenfor tjenesteområde 3 blir evaluert og fremlagt for bystyret i en egen sak. 2 OM AKTIVITETSBASERT FINANSIERING (ABF) Aktivitetsbasert finansiering er en budsjettfordelingsmodell som kan benyttes på tjenesteområder med bestiller-utfører organisering. Bestiller-utfører organisering innebærer at det skilles mellom behovsvurdering og tildeling av tjenester (myndighetsutøvelse) og selve utførelsen av tjenestene (tjenesteproduksjon), slik at de to oppgavene utøves av ulike enheter i organisasjonen (såkalte bestiller- og utførerenheter). Det sentrale innholdet i en ABF-modell er at utførerenhetene finansierer sine utgifter ved at de får betaling for omfanget av tjenester (aktiviteter) de utfører. Dette i motsetning til forbruksbasert eller kriteriebasert rammefinansiering, hvor hver enkelt utførerenhet tildeles et fast beløp per år til dekning av sine utgifter, jf. bystyresak 19-09. De overordnede mekanismene i ABF-modellen kan oppsummeres som følger: a. Kommunens totale budsjettramme for ulike tjenesteområder er et politisk ansvar og fastsettes av bystyret gjennom årsbudsjettet. b. Bestillerenhetene gjør behovsvurdering og fatter vedtak om tildeling av tjenester til innbyggerne. Med hvert vedtak følger aktivitetsbasert finansiering. c. Utførerenhetene leverer tjenester til brukerne iht. vedtak og får betaling (finansiering) fra bestillerenhetene for utførte tjenester. Dersom bestillerenhetene tildeler mer tjenester enn den totale budsjettrammen tilsier oppstår det et aktivitetsavvik. Dette er bestillerenhetenes ansvar. 2
Dersom utførerenhetene ikke klarer å levere bestilte tjenester innenfor finansieringen som følger med vedtakene oppstår et effektivitetsavvik. Dette er utførernes ansvar. Finansieringen som følger med hvert enkelt vedtak skal representere det normerte ressursforbruket for å utføre den bestilte tjenesten. Det normerte ressursforbruket beregnes ved hjelp av prinsipper fra aktivitetsbasert kalkulasjon/styring, hvor hele tjenesteområdet inndeles i aktivitetsgrupper, og det fastsettes enhetspriser per aktivitetsgruppe, jf. avsnitt 3 under. 3 IMPLEMENTERING AV ABF PÅ HJEMMESYKEPLEIETJENESTEN I Bergen kommune er det Etat for forvaltning som har bestilleransvaret for hele tjenesteområde 3 (inkludert hjemmesykepleie). I løpet av 2011 er det foretatt en omorganisering fra 8 til 3 forvaltningsenheter. Hensikten med omorganiseringen er å legge til rette for mer faglig spesialisering innen behovsvurdering, samt å sikre likebehandling av brukere i ulike bydeler. Når det gjelder utføreransvaret ligger dette hos Etat for hjemmesykepleie, samt hos en privat leverandør av hjemmesykepleie. Etat for hjemmesykepleie består av 10 utførerenheter som er ansvarlig for å levere tildelte tjenester til brukerne i sin bydel/sone. Hver utførerenhet er en egen resultatenhet med ansvarlig leder og eget inntekts- og utgiftsregnskap. Som nevnt over benyttes aktivitetsbasert kalkulasjon for å beregne utførernes inntekter (finansiering). Ved bruk av denne metoden deles alle små og store aktiviteter på tjenesteområdet inn i logiske grupper, og det identifiseres en måleenhet per aktivitetsgruppe. Måleenheten er den faktor som driver ressursbruken i gruppen (også kalt kostnadsdriver). I ABF-modellen for hjemmesykepleie er det fire slike aktivitetsgrupper. Disse er vist i tabellen under sammen med tilhørende måleenhet: Aktivitetsgruppe Måleenhet (kostnadsdriver) Pleie i hjemmet Antall timer Reise Antall besøk Administrasjonsaktiviteter Antall brukere Trygghetsalarmaktiviteter Antall trygghetsalarmbrukere Videre må det fastsettes en enhetspris per aktivitetsgruppe. Enhetsprisene for hjemmesykepleie er beregnet ved å ta utgangspunkt i et basisår hvor samlet ressursforbruk i hver aktivitetsgruppe ble dividert på faktisk volum av måleenheten. Beregningen ble gjort for tjenesteområdet som helhet, slik at enhetsprisen representerer utførernes gjennomsnittelige ressursforbruk per time, besøk, etc. Gjennom vedtakene bestemmer forvaltningsenhetene hvilke oppgaver den enkelte bruker skal ha hjelp med, og av disse utledes time- og besøkstall. Den enkelte utførerenhet mottar sin finansiering månedlig på grunnlag av tildelte tjenester (antall timer, besøk, brukere og alarmbrukere multiplisert med tilhørende enhetspris). På denne måten tilpasses finansieringen løpende til aktivitetsnivået gjennom året. 3
Dersom volumet av tildelte tjenester øker fra en måned til neste får utførerne direkte kompensasjon gjennom økt finansiering. I tillegg justeres enhetsprisene årlig for faktisk lønns- og prisvekst slik at utførerne også får full kompensasjon for dette. Utførernes budsjettmålsetting er å levere tildelte tjenester innenfor rammen av den aktivitetsbaserte finansieringen, slik at de oppnår balanse i regnskapet. For den enkelte utførerenhet innebærer det å produsere hjemmesykepleietjenester minst like effektivt 1 som gjennomsnittet av utførerne. Hvorvidt den klarer det kan leses av direkte i regnskapet: gjennomsnittelig effektivitet gir balanse i regnskapet høyere effektivitet et enn snittet gir mindreforbruk i regnskapet lavere effektivitet enn snittet gir merforbruk i regnskapet Når en ABF-modell er etablert på et tjenesteområde er det samtidig lagt til rette for å innføre fritt brukervalg. Dette skjer ved at kommunen inngår avtale med private tjenesteleverandører som yter tjenester på samme vilkår som kommunens egne utførerenheter. De kommunale bestillerenhetene tildeler tjenester til den enkelte bruker gjennom vedtaket, mens brukeren fritt velger hvem som skal utføre tjenesten. For utførerenhetene innebærer dette en risiko for å tape misfornøyde brukere og medfølgende finansiering. Fritt brukervalg gir derfor utførerne incentiv til å levere tjenester av god "opplevd" kvalitet 2. Bergen kommune har p.t. avtale med Orange Helse AS for hjemmesykepleietjenester. Foreløpig, er det brukerne i sonene Fyllingsdalen, Laksevåg, Bergen sentrum, Landås, Sandviken og Åsane som har mulighet til å velge leverandør. Alle brukere som ikke gjør et aktivt valg får hjemmesykepleie utført av den kommunale enheten i sin bydel/sone. 4 EVALUERING Innenfor tjenesteområde 3 har aktivitetsbasert finansiering hittil vært benyttet på hjemmetjenestene, dvs. hjemmesykepleie og praktisk bistand husholdning (hjemmehjelp). Budsjettmessig er hjemmesykepleietjenesten mange ganger større enn praktisk bistand husholdning, og i det følgende evalueres derfor bruken av ABF på hjemmesykepleien alene. Evalueringen er bygget opp rundt dimensjonene budsjettkontroll (4.1), ressursutnyttelse (4.2), kvalitet (4.3) og andre forhold (4.4), og søker å sammenligne tilstanden før og etter innføringen av ABF for hver av disse. I den grad det finnes sammenlignbare data er analyseperioden derfor året forut for innføringen (2008) samt de to første årene etter innføringen (2009 og 2010). 4.1 Budsjettkontroll For å evaluere om ABF-modellen har ført til bedre budsjettkontroll, er det tatt ut budsjettoppfølgingsrapporter for hjemmesykepleiens utførerenheter for perioden 2008-2010. 1 målt ved produktivitet (definert som produksjonsmengde delt på ressursinnsats) 2 f.eks. høy punktlighet og få ulike pleiepersoner per bruker 4
Justert budsjett, regnskap og avvik 3 er vist i tabellen under: År Justert budsjett (netto) Regnskap (netto) Budsjettavvik 2008 659 008 326 699 124 438 (40 116 112) 2009 112 949 179 140 523 311 (27 574 132) 2010 121 583 000 123 979 412 (2 396 412) Fra og med 2009 er ABF-finansieringen ført som en inntekt i utførerenhetenes regnskaper. Følgende tabell viser derfor utførernes totale utgifter samt budsjettavviket i prosent av disse: År Regnskap Regnskapsført ABF-inntekt Totale utgifter Avvik i % av totale utgifter 2008 699 124 438 699 124 438-5,7 % 2009 140 523 311 503 213 330 643 736 641-4,3 % 2010 123 979 412 501 062 005 625 041 417-0,4 % Tabellene viser at utførerne hadde et samlet merforbruk på kr 40,1 millioner i 2008, mens det i 2009 ble redusert til kr 27,6 millioner. I 2010 var budsjettavviket nesten eliminert slik at av utførernes samlede utgifter på kr 625 millioner utgjorde merforbruket bare kr 2,4 millioner, eller ca 0,4 %. 4.2 Ressursutnyttelse (produktivitet) For å evaluere hvilken effekt ABF-modellen har hatt på ressursutnyttelsen i hjemmesykepleietjenesten er det gjennomført en produktivitetsanalyse. Denne tar utgangspunkt i aktivitets- og regnskapsdata for året forut for innføringen av ABF, samt de to første årene etter innføringen (perioden 2008-2010). Produktivitet defineres som forholdet mellom produksjonsmengde og ressursinnsats. Dette forholdet kan uttrykkes matematisk: Produktivitet = Produksjonsmengde / Ressursinnsats For en konstant ressursinnsats 4 vil økning i produksjonsmengden øke produktiviteten. Produktiviteten kan også økes ved å redusere ressursinnsatsen for en konstant produksjonsmengde. Målet med analysen er å tallfeste produktivitetsutviklingen i analyseperioden gjennom å sammenstille produksjonsmengden med ressursinnsatsen år for år. 4.2.1 Analyse av aktivitetsdata (produksjonsmengde) For å finne et uttrykk for produksjonsmengden i hjemmesykepleien, tas det utgangspunkt i de fire aktivitetsgruppene som inngår i modellen. Volumet for den enkelte aktivitetsgruppe blir registret i fagsystemet, og følgende årsvolumtall er hentet ut derfra: 3 Fra og med 2009 representerer avviket det som i ABF-modellen kalles effektivitetsavvik, som oppstår dersom utførerne bruker mer eller mindre ressurser enn normert for å produsere tjenestene. 4 Med ressursinnsats menes alle innsatsfaktorer som brukes i tjenesteproduksjonen, dvs. arbeidskraft, biler, bensin, IT-verktøy, forbruksmateriell, etc. 5
År Timer Besøk Brukermnd 5 Alarmmnd 2008 (estimert 6 ) 927 258 2 223 516 54 427 23 134 2009 934 902 2 154 022 54 956 25 654 2010 966 128 2 099 186 53 267 26 702 Det fremgår av tabellen at det har vært en vekst i antall timer, men en nedgang i antall brukere i analyseperioden. Dette skyldes at andelen av tungt pleietrengende brukere har økt 7. Hver aktivitetsgruppe kan sees som en "deltjeneste", og sammen utgjør de hele produksjon av hjemmesykepleietjenester. For å komme fra fire til ett tall for produksjonsmengde per år, må hver "deltjeneste" vektes med en faktor som uttrykker hvor ressurskrevende det er å produsere en enhet av den enkelte "deltjeneste" i forhold til de øvrige. Som vekter brukes derfor forholdet mellom enhetsprisene som er konstruert nettopp med det formål å beregne det normerte ressursforbruket per enhet produksjon, jf. tabellen under. Ved å multiplisere årsvolumene for timer, besøk, etc. med tilhørende vekter fremkommer et produksjonstall som uttrykker den årlige produksjonsmengden i ett tall i stedet for fire. Videre indekseres produksjonstallet med 2008 som basisår slik at den årlige produksjonsmengden av hjemmesykepleietjenester uttrykkes ved en indeks: År Timer Besøk Brukermnd Alarmmnd Produksjonstall Produksjonsindeks 2008 (estimert) 927 258 2 223 516 54 427 23 134 184 553 100,0 2009 934 902 2 154 022 54 956 25 654 185 450 100,5 2010 966 128 2 099 186 53 267 26 702 187 675 101,7 Vekting 12,5 % 1,2 % 70,3 % 16,0 % Tallene viser at produksjonsmengden har økt med 1,7 % i analyseperioden (fra 100 til 101,7). 4.2.2 Analyse av regnskapsdata (ressursinnsats) Når det gjelder ressursinnsatsen, tas det utgangspunkt i utførerenhetenes samlede utgifter i regnskapet. Siden vilkårene for innbetaling av pensjonspremier har endret seg i analyseperioden, er pensjon og arbeidsgiveravgift av pensjon trukket ut av analysen for å gjøre tallene sammenlignbare. Videre er utgiftene omregnet til 2008-kr ved å korrigere for lønns- og prisvekst på hhv. 3,26 % og 3,77 % i 2009 og 2010. Til slutt regnes utgiftene i 5 Brukermåneder/alarmmåneder er summen av månedstallene for antall brukere/alarmbrukere (= antall brukere i januar + antall brukere i februar + + antall brukere i desember). 6 Pga. unøyaktigheter i aktivitetsdata før innføring av ABF, er årsvolumene for 2008 estimert. Estimatet bygger på aktivitetsdata fra fagsystemet for januar 2009, samt rapportert aktivitetsøkning fra desember 07 til desember 08 slik det fremgår av Bergen kommunes årsmelding for 2008, s. 49 (7,9 % økning i antall timer og 6,7 % økning i antall besøk). For brukere og alarmbrukere er årsveksten sjablongmessig anslått til 7,0 %. Ved å forutsette at aktiviteten ved utgangen av 2008 var den samme som i januar 2009, og benytte årsvekstanslagene over, fremkommer årsvolumene for 2008 som gjennomsnittet av inngangs- og utgangsverdier. 7 Både som følge av endringer i befolkningssammensetningen, og som følge av heving av terskelen for tildeling av tjenester til "lette" brukere i tråd anbefalingen i Agenda-rapporten. 6
2008-kr om til en utgiftsindeks som viser utviklingen i ressursinnsats. Denne er vist i tabellen under: År Utgifter (ex pensjon) Omregnet til 2008 kr Utgiftsindeks 2008 496 246 506 496 246 506 100,0 2009 515 402 113 499 135 924 100,6 2010 518 823 263 484 180 688 97,6 Tallene viser at ressursinnsatsen har sunket med 2,4 % i analyseperioden (fra 100 til 97,6). 4.2.3 Produktivitetsanalyse I tråd med definisjonen fremkommer produktiviteten ved å dividere produksjonsindeksen (produksjonsmengden) på utgiftsindeksen (ressursinnsatsen). Resultatet av denne beregningen blir produktivitetsindeksen som uttrykker hvordan produktiviteten har utviklet seg i analyseperioden: År Produksjonsindeks Utgiftsindeks Produktivitetsindeks Endring Akkumulert 2008 100,0 100,0 1,000 2009 100,5 100,6 0,999-0,1 % -0,1 % 2010 101,7 97,6 1,042 4,3 % 4,2 % Tabellen viser at produktiviteten var tilnærmet uendret fra 2008 til 2009 (-0,1 %), og at den deretter økte med 4,3 % fra 2009 til 2010. Sett fra et læringsperspektiv kan dette resultatet virke rimelig. Det tar tid å tilpasse seg en helt ny finansieringsmodell, og 2009 kan sees som et læreår for organisasjonen hvor utførerenhetene gjorde seg kjent med mekanismene i modellen. 4.2.4 Konklusjon Produktivitetsanalysen viser at det har vært en markant økning i produktiviteten i hjemmesykepleietjenesten etter innføring av ABF-modellen. Det ytes mer tjenester i 2010 enn i 2008 (1,7 % økning målt ved produksjonsindeksen), og ressursinnsatsen er lavere (2,4 % reduksjon målt ved utgiftsindeksen). Til sammen utgjør dette en produktivitetsøkning på 4,2 % (målt ved produksjonsindeksen). En produktivitetsøkning på 4,2 % tilsvarer en årlig besparelse for kommunen på ca. kr 26,5 millioner 8 (dersom produktiviteten og produksjonsmengden holder seg uendret på 2010 nivå). Fordi aktivitetsnivået i 2008 er basert på et estimat er det knyttet en viss usikkerhet til størrelsen på produktivitetsøkningen. Det er i den forbindelse utført en sensitivitetsanalyse hvor årsvekstanslagene for aktiviteten i 2008 er justert med +/- 2 prosentpoeng. Selv når alle årsvekstanslagene er justert 2 prosentpoeng i negativ favør er produktivitetsøkningen på 3,3 8 Målt i 2010 kroner: kr 578 mill. [utgifter i 2008] * 4,2 % [produktivitetsvekst] * (1,0326 * 1,0377) [korrigering for lønns- og prisvekst] * 1,017 [korrigering for produksjonsvekst] = kr 26,5 mill. 7
%. Av dette kan man konkludere med at usikkerheten rundt estimatet ikke undergraver hovedresultatet av produktivitetsanalysen. 4.3 Kvalitet For å evaluere om bruk av ABF har ført til endringer i kvaliteten på tjenestene er det hentet ut data om diverse kvalitetsdimensjoner. Kvalitetsmåling er et viktig supplement til ABFmodellen fordi finansieringen baserer seg på mengden tjenester som produseres og ikke kvaliteten på disse. Det arbeides derfor kontinuerlig med å utvikle gode systemer for kvalitetsmåling, blant annet gjennom Bergen kommunes verktøy for balansert målstyring. Det historiske datagrunnlaget for evaluering av kvalitet er imidlertid noe begrenset. Dette skyldes at mange av kvalitetsindikatorene på styringskortene er nye og at noen rutiner for registrering/måling har endret seg i analyseperioden slik at tallene ikke er sammenlignbare. Det er derfor benyttet andre datakilder enn styringskortene der det er vurdert som hensiktsmessig/nødvendig. 4.3.1 Pleiefaglig kompetanse For å kunne si noe om den pleiefaglige kompetansen på tjenesteområdet, er det gjennomført en analyse av arbeidskraftens sammensetning. Analysen baserer seg på data fra lønnssystemet for perioden 2008-2010. Antakelsen for kvaliteten på tjenestene er at den øker dess høyere andel tjenester som utføres av ansatte med pleiefaglig kompetanse. Alle fast ansatte i hjemmesykepleiens utførerenheter er fordelt i kategoriene høyskoleutdanning, faglært og ufaglært basert på stillingstekst i lønnssystemet. Videre er det beregnet hvor stor andel av det totale antallet faste årsverk i hjemmesykepleien som er utført av høyskoleutdannede, faglærte og ufaglærte for hvert av de 3 årene 9. Resultatet av disse beregningene er vist i tabellen under: År Høyskoleutdanning Faglært Ufaglært 2008 41,4 % 41,8 % 16,8 % 2009 43,4 % 41,6 % 15,0 % 2010 43,9 % 44,2 % 11,9 % Kategoriene høyskoleutdanning, faglært og ufaglært består hovedsakelig av hhv. sykepleiere, hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og assistenter/pleiemedarbeidere. Tabellen viser at andelen ufaglærte er redusert fra 16,8 % til 11,9 %, og at både andelen høyskoleutdannede og faglærte har gått opp i analyseperioden 10. Dette er en indikasjon på at den faglige kvaliteten på tjenestene har økt. Lønn til pleiepersonalet utgjør det aller vesentligste av hjemmesykepleiens utgifter, og arbeidskraftens sammensetning er derfor helt avgjørende for nivået på ressursinnsatsen som inngår i produktivitetsanalysen. Fordi produktivitet er et mål som bare tar hensyn til mengden 9 Ansatte i ikke-pleiefaglige stillinger er holdt utenfor analysen 10 Gjennom Kompetanseløftet 2007 har Bergen kommune arbeidet målrettet med å heve fagkompetansen på tjenester til eldre og særlig omsorgstrengende. Reduksjonen i andelen ufaglærte er et resultat av dette arbeidet. 8
tjenester og ikke kvaliteten på disse, er det betryggende å se at arbeidskraftens sammensetning faktisk har utviklet seg positivt i perioden 11. 4.3.2 Brukertilfredshet Når det gjelder måling av brukertilfredshet og indikatorer på denne er datagrunnlaget noe begrenset. Det er bare gjennomført én brukerundersøkelse i analyseperioden, slik at man ikke har tidsseriedata på målt brukertilfredshet. En fersk brukerundersøkelse vil imidlertid bli gjennomført i løpet av november 2011. For å likevel kunne indikere noe om utviklingen i brukertilfredshet er det gjort en analyse av nivået på grunnbemanningen i tjenesten. Antakelsen som ligger til grunn for å bruke grunnbemanning som indikator for brukertilfredshet, er at lav grunnbemanning gir økt bruk av vikarer. Økt bruk av vikarer øker antall ulike pleiepersoner per bruker som igjen medfører redusert brukertilfredshet. For å finne et uttrykk for grunnbemanningen i tjenesten er det tatt utgangspunkt i hvordan lønnsutgiftene fordeler seg på ulike lønnsarter i regnskapet. En tilnærming til å uttrykke grunnbemanningen fra slike regnskapsdata er å bruke fastlønnsandelen, dvs. summen av fastlønn i prosent av de totale utgiftene til kjøp av arbeidskraft (eksklusiv pensjon). Totale utgifter til kjøp av arbeidskraft består av summen av alle lønnsutgifter samt utgifter til kjøp av vikartjenester (innleide vikarer). Dette gir følgende bilde av utviklingen i grunnbemanning i analyseperioden, samt per september 2011: År 2008 2009 2010 2011 tom. sept Grunnbemanning (fastlønnsandel) 80,9 % 85,6 % 86,5 % 82,9 % Endring (i prosentpoeng) + 4,7 + 0,9-3,6 Akkumulert endring + 4,7 + 5,6 + 2,0 Av tabellen fremgår det at grunnbemanningen på tjenesteområdet økte med 5,6 prosentpoeng i perioden fra 2008 til 2010. Fordi økt grunnbemanning gir mindre vikarbruk (og færre ulike pleiepersoner per bruker), indikerer dette at brukertilfredsheten var stigende i samme periode. Det er verdt å merke seg at dette skjedde i samme periode som ressursutnyttelsen økte og merforbruket i tjenesten ble tilnærmet eliminert. I 2011 har imidlertid grunnbemanningen falt tilbake slik at vikarbruken har gått opp. Etat for hjemmesykepleie har derfor iverksatt tiltak for å redusere antallet ulike pleiepersoner den enkelte bruker må forholde seg til. For å finne årsaker til at grunnbemanningen er redusert i 2011, er det også sett på tilsvarende data på sonenivå. Disse viser at spesielt én sone utmerker seg med et stort fall i fastlønnsandelen slik at den nå ligger lavest av alle. Denne sonen har imidlertid hatt en vedvarende, vesentlig høyere aktivitetsvekst enn øvrige soner gjennom hele året, og har derfor kommet på etterskudd med å øke den faste bemanningen. Å foreta nyansettelser til riktig tid i perioder med sterk aktivitetsvekst, må også kunne sies å være en del av sonenes pågående prosess med å lære seg mekanismene i modellen. 11 Hypotetisk er det mulig å øke produktiviteten ved å systematisk substituere sykepleiere med hjelpepleiere og hjelpepleiere med assistenter for å redusere utgiftene (ressursinnsatsen). 9
Når det gjelder andre mulige indikatorer på brukertilfredshet, er det erfaringsmessig punktlighet på besøkene som ved siden av antall ulike pleiepersoner per bruker, er den viktigste faktoren for brukernes opplevde kvalitet. Det er imidlertid ikke tilgjengelig historiske data om punktlighet til bruk for evalueringsformål, men fra 2011 inngår stikkprøvebasert måling av punktlighet i styringskortet for hjemmesykepleie. Fordi punktlighet og antall ulike pleiepersoner per bruker er så avgjørende for brukernes opplevde kvalitet, er det ønskelig å etablere automatiserte rutiner for løpende registrering og måling av slik kvalitetsinformasjon i fremtiden. Å ta i bruk IT-basert arbeidsplanleggingsverktøy og håndholdte terminaler vil være meget nyttig i så måte. 4.3.3 Medarbeidertilfredshet Kvalitet i tjenesten og tilfredse ansatte er to forhold som påvirkes av hverandre. De ansatte vil sannsynligvis oppfatte arbeidssituasjonen som mer positiv dersom de har opplevelsen av å levere gode tjenester til brukerne. Medarbeidertilfredshet kan derfor indikere noe om kvaliteten på tjenestene. Fra styringskortene for hjemmesykepleien er det derfor hentet ut data om målt medarbeidertilfredshet i perioden 2008-2010. Tallene baserer seg på en årlig undersøkelse hvor de ansatte rangerer tilfredshet for ulike områder på en skala fra 1-6, og er sammenstilt i tabellen under: År 2008 2009 2010 Gjennomsnittsresultat (for alle spørsmål i undersøkelsen) 4,2 4,2 4,2 - "Alt i alt, hvor fornøyd er du med arbeidssituasjonen din?" 4,3 4,4 4,2 Svarprosent 63,0 % 61,9 % 58,5 % Tallene indikerer at medarbeidertilfredsheten har vært relativt stabil i analyseperioden. For å supplere dette bildet er det i tillegg hentet ut data fra styringskortet om nærvær i samme periode. Nærværsprosenten og medarbeidertilfredshet antas i denne sammenhengen å ha positiv samvariasjon, og utviklingen i nærvær er vist i tabellen under: År 2008 2009 2010 Nærværsprosent 88,40 % 88,20 % 88,70 % Nærværsprosenten gir heller ingen indikasjoner på at medarbeidertilfredsheten har endret seg i analyseperioden (på linje med den målte medarbeidertilfredsheten). Alt annet like 12 indikerer utviklingen i medarbeidertilfredshet at det ikke har vært noen vesentlige kvalitetsendringer i perioden. 4.4 Andre forhold 4.4.1 Informasjon om årsaker til og ansvar for budsjettavvik Ved bruk av ABF-modellen blir årsakene til budsjettavvik og hvem som har ansvaret tydeliggjort på en helt annen måte enn tidligere. Modellen skiller klart mellom budsjettavvik 12 Kvaliteten på tjenestene kan ha økt som følge av mer pleiefaglig kompetanse uten at dette gir seg utslag i høyere medarbeidertilfredshet 10
som skyldes god eller dårlig ressursutnyttelse i tjenesteproduksjonen og avvik som skyldes at aktivitetsnivået/tjenestetildelingen har vært høyere eller lavere enn forutsatt. Et negativt effektivitetsavvik er utførers ansvar (Etat for hjemmesykepleie) og skyldes at ressursutnyttelsen 13 i tjenesteproduksjonen har vært lavere enn normert. Dersom ressursutnyttelsen har vært høyere enn normert oppstår et positivt effektivitetsavvik. Tilsvarende er et aktivitetsavvik bestillers ansvar 14 (Etat for forvaltning) og skyldes at aktivitetsnivået/tjenestetildelingen har vært høyere eller lavere enn forutsatt gjennom budsjettrammen for tjenesteområdet. En slik todeling av årsaker og ansvar muliggjør en bedre overordnet virksomhetsstyring, fordi man har mer presis kunnskap om "hvor skoen trykker". Samtidig legger den til rette for en tettere politisk styring av tjenestetilbudet ved at negative aktivitetsavvik må løses ved bevisst innstramming av tjenestetildelingen eller økte budsjettrammer. 4.4.2 Sammenligning og evaluering av måloppnåelse Fordi uførerne blir tildelt ressurser ut fra eget aktivitetsnivå (antall timer, besøk, brukere/alarmbrukere), fremkommer den enkelte utførers ressursutnyttelse direkte gjennom enhetens regnskap, jf avsnitt 3. Størrelsen på budsjettavviket i prosent av enhetens budsjett er direkte sammenlignbart mellom enhetene, slik at det er lett å identifisere i hvilke enheter ressursutnyttelsen ikke er tilfredsstillende. Dette bidrar til en bedre virksomhetsstyring på operativt nivå. Tidligere, når finansieringen ikke var aktivitetsbasert, var fordelingen av budsjettmidler mellom utførerenhetene mer statisk. Fordi aktivitetsnivået i de ulike sonene ofte utvikler seg forskjellig gjennom budsjettåret, kunne et negativt budsjettavvik hos en utfører like gjerne skyldes høy aktivitetsvekst som dårlig ressursutnyttelse. 4.4.3 Rammebetingelser for utførerenhetene og deres ansatte Med aktivitetsbasert finansiering får utførerne direkte kompensasjon for endringer i aktivitetsnivået. Dersom aktiviteten i en sone øker, følger det automatisk mer penger med til å finansiere tjenestene. Går aktiviteten ned, må utfører redusere utgiftene (typisk ved å redusere antall årsverk tilsvarende). Dette gir utførerenhetene veldig tydelige produksjonsbetingelser, slik at de kan fokusere på effektiv ressursutnyttelse og kvalitet i tjenestene. Tidligere kunne de gjerne havne i en situasjon der de pga. kraftig aktivitetsvekst og uendret budsjettramme måtte overbelaste sine ansatte for å nå budsjettmålsettingen. Dette vil ikke kunne skje i en ABFmodell. I ABF-modellen får utførerne også full kompensasjon for lønns- og prisvekst gjennom den årlige justeringen av enhetsprisene. Det blir dermed vanskeligere for politisk nivå å foreta innsparinger etter "ostehøvelprinsippet" uten å ta stilling til hvilke konsekvenser dette har for tjenesteproduksjonen. 13 ressursforbruket for et gitt aktivitetsnivå 14 Dersom budsjettrammen er for liten til å dekke innbyggernes behov for tjenester som kommunene er pålagt å dekke ved lov/forskrift, og forvaltningen har meldt fra om dette, kan aktivitetsavviket også være et politisk ansvar. Hovedpoenget er at det ikke er utførers ansvar. 11
5 KONKLUSJON Innføring av ABF-modellen på hjemmesykepleie synes å ha vært vellykket. Store merforbruk i tjenesteproduksjonen har blitt tilnærmet eliminert, og det ytes mer tjenester med en lavere ressursinnsats enn tidligere. Dette har gitt betydelige økonomiske gevinster for kommunen, jf. delkonklusjonen i avsnitt 4.2.4. Samtidig er det ikke funnet indikasjoner på at den økte produktiviteten har medført redusert kvalitet på tjenestene, snarere tvert imot. Den pleiefaglige kompetansen har økt, grunnbemanningen er på et høyere nivå enn året før innføringen, og målt medarbeidertilfredshet og sykefravær har vært stabilt i analyseperioden. Modellen har også ført til at man har mer informasjon om årsaker til avvik, bedre sammenligningsgrunnlag mellom utførerenheter og klarere, mer rettferdige rammebetingelser for tjenesteproduksjonen hos utførerne. Dette har gitt bedre forutsetninger for en god virksomhetsstyring, både på administrativt nivå, i Etat for hjemmesykepleie og i den enkelte utførerenhet. For å gi enda bedre forutsetninger for god virksomhetsstyring, vil det fremover fokuseres på å videreutvikle systemene for kvalitetsmåling, spesielt når det gjelder måling av indikatorer på brukertilfredshet (punktlighet og antall ulike pleiepersoner per bruker). Et velutviklet verktøy for kvalitetsmåling vil sammen med ABF-modellen utgjøre et helhetlig styringssystem til nytte både for utførerne, etaten, administrasjonen og som underlag for politisk nivå ved budsjettbeslutninger. 12