Røykeavvenning i norsk helsetjeneste?

Møtesaksnummer 48/12 Saksnummer 2011/171 Dato 30. august 2012 Kontaktperson Hege Wang Sak Røykeavvenning i norsk helsetjeneste? Rådets tidligere behandling Rådet drøftet denne saken på møtet 13. februar 2012. Det ble i diskusjonen nevnt flere forhold som rådet ønsket bedre belyst, særlig budsjettkonsekvenser ved ulike tiltak. Rådet ville derfor komme tilbake til saken på et senere møte. Bakgrunn Dette saksframlegget bygger på saksframlegget og diskusjonene i rådsmøtet 13. februar 2012 og vil ikke på nytt belyse alle sider ved saken. Kort oppsummert røykte 1 av 6 voksne daglig i 2011, noe som utgjør 680 000 mennesker. Det dør ca 5100 mennesker i Norge hvert år grunnet sykdom som kan knyttes til røyking. Hjelp til røykeslutt i helsetjenesten i form av veiledning eventuelt med medikamentell støtte er en godt dokumentert intervensjon som er effektiv og kostnadseffektiv. Røyking og sosial ulikhet i helse Lavere sosioøkonomiske lag er overrepresentert blant røykere, noe som representerer en stor utfordring i målsettingen om å redusere fremtidige sosiale helseforskjeller. Mer enn tre ganger flere med bare grunnskoleutdanning (37,6 %) røyker daglig sammenliknet med de som har utdanning på universitets- eller høyskolenivå (9,9 %) i. De med kortere utdanning har også en lavere debutalder som dagligrøykere, forskjellen er særlig uttalt for menn. Blant menn fra Tyrkia og Serbia/Montenegro, som bor i Norge, røyker over halvparten. Av gravide under 19 år røyker halvparten ved svangerskapets begynnelse, men for alle aldersgrupper er røykeandelen halvert ved svangerskapets slutt. En studie fra Folkehelseinstituttet (2010) ii viser at den generelle nedgangen i dødelighet de siste tiårene først og fremst kommer grupper med høyere utdanning til gode. Hjerte- og karsykdommer, lungekreft og kroniske luftveissykdommer er de fremste årsakene til at lavere utdanningsgrupper kommer dårligere ut. Denne studien viser at den norske velferdsstaten ikke forhindrer ulikheter i helse, og at forskjeller i helserelatert atferd er viktig for de økte dødelighetsforskjellene i perioden 1960-2000. post@kvalitetogprioritering.no 1 / 11

Undersøkelser viser at sjansen for at røykere slutter, øker når sosioøkonomisk status er høy iii. Det er derfor viktig med tiltak som når også andre grupper, men dessverre er det generelt lite virkemiddelforskning overfor dagligrøykere i lavere sosioøkonomiske grupper iv. I studiene som var rettet mot lavere sosioøkonomiske grupper, brukes mange av de samme tiltakene som ellers: nikotinerstatning, støttende telefonsamtaler, og støttespillere for deltakerne, uten at man har dokumentert at disse tiltakene er virksomme overfor disse gruppene. Røykeslutt reduserer risiko for å utvikle sykdom (primærforebygging), samtidig som røykeslutt er en viktig sekundærforebyggende intervensjon ved en rekke etablerte kroniske sykdommer (som kols, hjerte- og karsykdom og diabetes). Ved å styrke innsatsen for hjelp til røykeslutt kan helsetjenesten bidra til reduserte helseforskjeller. Røyking som sykdom eller risikofaktor Nikotin er et sterkt avhengighetsskapende stoff, og nikotinavhengighet/- tobakksmisbruk har egne diagnosekoder i flere kodeverk som International Classification of Diseases (ICD-10, F17), primærhelsetjenestens kodeverk (ICPC-2, P-17) og psykiatriens kodeverk (DSM-iv, 292.0). Avhengighet av røyk kan være både fysisk og psykisk. Det typiske tegnet på fysisk avhengighet er abstinens når man slutter å røyke. Vanlig abstinensplager kan være: konsentrasjonsvansker, rastløshet, irritabilitet, søvnforstyrrelser, fordøyelsesbesvær og generelt ubehag. Psykisk avhengighet henger sammen med vanen med alltid å røyke i bestemte sammenhenger (for eksempel om morgenen, etter maten, i pauser, når man er lei seg, glad, på hyttetur, etter skolen osv). De fleste må gjennom flere forsøk før de lykkes med røykeslutt, og nikotinavhengige røykere har livslang risiko for tilbakefall. Den danske retningslinjen for røykeavvenning hevder at tobakksavhengighet er en tilstand som kan sammenliknes med en kronisk sykdom v. I Norge betraktes ikke nikotinavhengighet som en sykdom, men daglig røyking er en etablert risikofaktor for bl.a. ulike kreftsykdommer, hjerte- og karsykdom og kols. Hva koster røyking samfunnet? Røyking medfører i tillegg til store konsekvenser på individnivå høye omkostninger for samfunnet. Danske beregninger anslår at helsetjenestens utgifter på grunn av røyking er 3,4 milliarder kroner, mens samfunnets utgifter grunnet produksjonstap utgjør ca 16 milliarder årlig iv. Tilsvarende svenske tall er på 26 milliarder kroner årlig vi. Helsedirektoratet anslår at samfunnsøkonomiske kostnader knyttet til røyking i Norge utgjør mellom 8 og 80 milliarder kroner per år vii. I det laveste anslaget inngår bare kostnader for helsevesenet og produksjonstap på grunn av økt sykelighet og tidlig død, mens post@kvalitetogprioritering.no 2 / 11

i det høyeste beløpet inngår også en økonomisk verdsetting av tapte leveår. Rapporten anslår at den potensielle gevinsten ved ytterligere nedgang i andelen dagligrøykere kan ha en årlig samfunnsverdi på ca. 2-3 milliarder kroner per prosentpoeng. Anslagene avhenger både av en rekke usikre forutsetninger og av hvilken beregningsmetode som benyttes. I Norge er det høye avgifter på tobakk, og for 2012 er det budsjettert med at tobakksavgiften utgjør om lag 8 milliarder kroner. Røykeavvenning kunnskapsbasert praksis Kunnskapsgrunnlaget for hjelp til røykeavvenning er solid. Dette reflekteres i anbefalingene i kliniske oppslagsverk som Up to Date viii og Best Practice ix samt i evidensbaserte retningslinjer for røykeavvenning. Et eksempel på en oppdatert evidensbasert retningslinje er den danske Behandling av tobaksafhængighed Anbefalinger til en styrket klinisk praksis v, som ble framlagt som saksdokument da saken ble drøftet første gang. Konklusjonene og anbefalingene i retningslinjen framlegges som saksdokument også nå. Essensen er at det eksisterer en effektiv intervensjon for røykeavvenning som også er kostnadseffektiv. Den mest effektive behandlingen er kombinasjon av veiledning og medikamenter, men både veiledning og medikamenter er også dokumentert å være effektive alene. Kort om veiledning til røykeavvenning Det er godt dokumentert at ulike former for veiledning til røykeslutt er effektivt. Dette gjelder kortvarig rådgivning (minimal intervensjon) x, mer omfattende individuell veiledning xi, gruppeveiledning xii eller veiledning gitt over telefon xiii. For minimal intervensjon er effekten at en per 40 slutter og for individuell veiledning en per 20. Ulike samtaleteknikker ble beskrevet i saksframlegget til møtet i februar og blir ikke gjentatt her. Generelt er det viktig å ha en åpen tilnærming for å få fram pasientens tanker om egen røyking. Disse blir så utgangspunktet for hvordan man går fram videre. Den danske retningslinjen fastslår at behandling av tobakksavhengighet er særdeles kostnadseffektivt i forhold til andre forebyggelsestiltak og behandlinger i helsetjenesten. I retningslinjer fra helsemyndighetene i USA står det xiv The tobacco dependence treatments shown to be effective in this guideline (both counseling and medication) are highly cost-effective relative to other reimbursed treatments and should be provided to all smokers. Kort om legemidler til røykeavvenning I Norge er det tre medikamentelle alternativer til hjelp ved røykeavvenning: nikotinlegemidler, bupropion, og vareniklin. Medikamentene demper abstinensplagene (fysisk avhengighet), slik at den som skal slutte, kan post@kvalitetogprioritering.no 3 / 11

konsentrere seg om å bryte det innlærte røykemønsteret (psykisk avhengighet). Nikotinlegemidlene er reseptfrie, mens bupropion og vareniklin er reseptpliktige. Verdens helseorganisasjon (WHO) gjennomførte i april 2010 en gjennomgang av det norske arbeidet mot tobakk, og pekte i sin evaluering på at medikamentassistert røykeslutt brukes i liten grad i Norge til tross for at forskning viser at dette har god effekt og er kostnadseffektivt. Den forskningsbaserte kunnskapen viser at vareniklin har best effekt, mens det er usikkert om hva som har best effekt av nikotinlegemidler og bupropion. Kunnskapssenterets effekt-oppsummering xv sier at 10 % slutter ved bruk av placebo, men henholdsvis 16 %, 18 % og 26 % slutter ved bruk av nikotinerstatningspreparater, bupropion og vareniklin. I tillegg til at vareniklin gir best effekt, er dokumentasjonen for dette legemiddelet også gradert til å være av høy kvalitet. Kvaliteten på dokumentasjonen for nikotinerstatningspreparater og bupropion er gradert til moderat kvalitet. Legemidlene synes å gi flere bivirkninger enn placebo, og det er flest potensielle alvorlige bivirkninger knyttet til vareniklin og bupropion. Vanlige abstinensplager ved røykeslutt er røyksug, rastløshet, irritabilitet og generelt ubehag. De vanligste bivirkningene ved vareniklin er kvalme, hodepine, søvnløshet og unormale drømmer. Bivirkninger ved bruk av vareniklin overvåkes intensivt av europeiske legemiddelmyndigheter. For bupropion er det søvnløshet som er den vanligste bivirkningen. I følge Statens legemiddelverk veier fordelene ved røykestopp tyngre enn potensielle bivirkninger når bupropion og vareniklin brukes i tråd med godkjent preparatomtale xvi. Flere retningslinjer, også den danske, legger vekt på at pasientens ønsker og erfaringer skal vektlegges i valg av legemiddel til røykeavvenning. De som har mislykkes tidligere med ett medikament, kan være motiverte til å prøve et annet ved senere slutteforsøk. Helseøkonomi Kunnskapssenteret har også gjennomført en nytte-/kostnadsanalyse av legemidler til røykeavvenning under norske forhold xvii. Analysen er basert på direkte kostnader for helsetjenesten. Pris per vunnet leveår er hhv 207 050 NOK, 63 656 NOK og 69 086 NOK når nikotinerstatningspreparater, bupropion og vareniklin sammenliknes med placebo. Det betyr at sammenliknet med ingen behandling (dagens standard), er alle intervensjonene kostnadseffektive, gitt at vi antar at samfunnets betalingsvilje per leveår er 500 000 NOK. Vareniklin er det mest kostnadseffektive alternativet når legemidlene sammenliknes med hverandre. post@kvalitetogprioritering.no 4 / 11

Helsetjenestens oppgaver Samhandlingsreformen handler blant annet om å satse mer på å fremme helse og å forebygge sykdom. I Stortingsmelding nr 47 (2008 2009) Samhandlingsreformen står det at tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom. Den nye helse- og omsorgsloven tydeliggjør tjenestens ansvar for individrettet forebyggende arbeid. Tre viktige aktører for røykeavvenning i helsetjenesten er fastlegene, kommunene og spesialisthelsetjenesten. Hjelp til røykeslutt er noe av det mest helsebringende og kostnadseffektive helsepersonell kan gjøre av forebyggende arbeid. Deltagerne i Helsedirektoratets fokusgrupper 2011 forventet at fastlegene spør om tobakksvaner og røykeslutt. Kommunehelsetjenesten har et særlig ansvar for individrettede forebyggende helsetjenester. Helsepersonell som fastleger, helsesøstre og tannhelsepersonell bør ta opp røyking med pasientene. For å følge opp de som ønsker hjelp til å slutte, må kommunene ha tilbud om røykeavvenning, for eksempel ved frisklivssentraler eller ved samarbeid med frivillige organisasjoner. Apotek kan også være en mulig samarbeidspartner. For sykehusene gjelder at både innleggelser og polikliniske kontakter kan være egnet for å ta opp røykeslutt. Helsepersonell bør som minimum systematisk registrere røykestatus og tilby minimal intervensjon samt oppfølging av de som er motiverte til å slutte. Det er bevist effektivt å anbefale røykeslutt før planlagte operasjoner. I årets oppdragsdokument har RHFene fått i oppdrag å etablere tilbud om tobakksavvenning i tråd med faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet xviii. Sykehusene i New Zealand har fra 2010 til 2012 klart å bygge opp et slikt tilbud, og de rapporterer på andel røykere som har fått tilbud om sluttehjelp xix. Som årsaker til at helsepersonell ikke tar opp røyking med pasientene, nevnes ofte mangel på tid, og at man synes røyking er et vanskelig tema å snakke om. En kunnskapsoppsummering viser at helsepersonell som har fått opplæring, i større grad utfører oppgaver knyttet til røykeavvenning og at dette fører til flere røykfrie pasienter xx. Sverige I Sverige har helsepersonell i mange år hatt egne profesjonsforeninger for tobakksforebygging, for eksempel Läkare mot Tobak og Sjuksköterskor mot Tobak. Disse foreningene samarbeider i tankesmia Tobaksfakta som blant annet driver en nettside (www.tobaksfakta.org). Socialstyrelsen har i 2012 utgitt nasjonale retningslinjer for sykdomsforebyggende metoder. Retningslinjene har hele helsetjenesten som målgruppe, og gir anbefalinger om hvordan helsetjenesten kan forebygge sykdom ved å støtte pasientene til post@kvalitetogprioritering.no 5 / 11

helsefremmende levevaner innen tobaksbruk, risikobruk av alkohol, fysisk inaktivitet og usunne matvaner. Danmark Både allmennlegene, sykehusene og kommunene har viktige roller i røykeavvenningsarbeidet i Danmark. Disse aktørene blir også adressert spesielt i deres retningslinje. Den anbefaler at fastlegene minimum systematisk registrerer røykestatus en gang årlig, og systematisk tilbyr minimal intervensjon til alle som røyker. De som vil slutte med støtte av medikamenter, må også få oppfølging av fastlegen sin. Såkalte helsefremmende sykehus 1 er mer utbredt i Danmark enn i Norge, og det koordinerende sykehus Bispebjerg Hospital drifter en nasjonal database for evaluering av røykesluttiltak. Sundhedsstyrelsen har i 2012 utgitt fem såkalte forebyggingspakker 2, som er tiltenkt kommunene som kunnskapsbaserte verktøy med faglige anbefalinger, som kan bidra til å prioritere og kvalitetsutvikle det kommunale forebyggelsesarbeidet. Tobakk er et av temaene som det er laget en forebyggingspakke for. Pakken inneholder fakta og anbefalinger til tiltak som er gradert som grunnivå (bør ha) og utviklingsnivå (etableres på sikt). Storbritannia I England og Wales har den offentlige helsetjenesten siden 2001 bygget opp egne røykesluttsentraler som tilbyr hjelp til de som ønsker å slutte. Tjenesten anbefaler medikamentell støtte for å øke muligheten for å lykkes og tilbyr rådgivning individuelt eller i grupper. Over 750 000 satte en slutte-dato gjennom tjenesten i 2011, og 49 % var røykefrie etter fire uker 3. Kostnadene, uten legemidler, var 84 300 000, noe som utgjorde 220 per slutter. I Skottland har man siden 2008 introdusert et sluttetilbud via apotek 4. Tjenesten tilbyr veiledning og medikamentell støtte. Nikotinerstatningspreparater er det mest brukte legemiddelet for røykeslutt i Storbritannia. Budsjettmessige konsekvenser av styrket veiledning til røykeslutt Kostnader til veiledning til røykeslutt kan hovedsakelig knyttes til tidsbruk hos de ansatte. Tjenesten kan utføres av ulike yrkesgrupper, som sykepleiere, fysioterapeuter eller andre med veiledningskompetanse. 1 http://www.bispebjerghospital.dk/menu/afdelinger/tvaergaaende+afdelinger/who- CC/Om+afdelingen/HPH+Sekretariat.htm 2 http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/kommunal%20sundhedsplanlaegning/sst- FBpakker.aspx 3 http://www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/health-and-lifestyles/nhs-stop-smokingservices/statistics-on-nhs-stop-smoking-services-england-april-2010-march-2011 4 Prescibing of Smoking Cessation Interventions in Scotland 2001-2010. National Statistics post@kvalitetogprioritering.no 6 / 11

Kommunene har gjennom Samhandlingsreformen fått ett oppdrag om å styrke sine forebyggende tjenester, bla annet gjennom Frisklivssentralene. Omtrent 145 kommuner har nå etablert frisklivssentraler 5. Disse har tilbud til personer som har behov for å endre sine vaner når det gjelder fysisk aktivitet, kosthold og /eller røyking, og som synes det er vanskelig å få til endringer ved egen hjelp. Hjelp til røykeslutt er altså bare et av tilbudene ved frisklivssentralene. Det er ikke enkelt å finne tall for hvilke budsjettmessige konsekvenser styrket veiledning til røykeslutt vil ha for ulike kommuner. Som et eksempel har vi fått tall fra Frisklivssentralen i Modum kommune. Modum kommune, som har omtrent 13 000 innbyggere, har lang erfaring med helsefremmende arbeid. Tallene fra Modum gir et anslag av kostnader ved dette arbeidet, som selvsagt vil variere avhengig av kommunenes størrelse og omfang av tjenestene som ytes. 570 personer fikk frisklivsresept i Modum i 2011, 162 av disse oppga at de røykte. Tilbudet innen tobakksforebygging er røykesluttkurs og helsesamtale om røykeslutt. Dette ble benyttet av 13 personer i 2011, og 5 av disse ble røykfrie. Frisklivssentralen i Modum har 3,65 årsverk. Driften koster 2 millioner årlig, hvorav kommunen betaler 1,3 millioner. I 2011 brukte sentralen 156 timer på tobakksforebyggende arbeid, noe som utgjør ca 40 000 kroner. I tillegg annonserte kommunen for tilbudene og leide inn en kursleder, noe som kostet 10 000 kroner. Totalt brukte kommunen dermed 50 000 kroner på sitt røykesluttilbud. Et enkelt overslag viser at det å overføre Modums investering i røykeslutt til hele befolkningen ville belaste kommunene med en samlet utgift på 19 millioner kroner. Det er selvsagt en rekke forbehold ved denne enkle kalkulasjonen. For fastlegene finnes det en takst for oppstart av individuell røykeavvenning hos pasienter som ledd i behandling av sykdom. Øvrig arbeid med hjelp til røykeslutt må dekkes av vanlig konsultasjonstakst og egenandel for pasientene. Sykehusene må dekke hjelp til røykeavvenning innen sine rammebudsjetter. Det finnes ikke noen økonomiske insentiver for røykeavvenning. Taksten A99 for gruppebasert opplæring av pasienter og pårørende skal spesifikt ikke brukes til røykeavvenningskurs. Mulige refusjonsordninger for legemidler til røykeavvenning Da rådet drøftet saken 13. februar 2012, var det ulike meninger om å innføre refusjonsordninger for legemidler til røykeavvenning. Her belyses hvorfor dagens formulering av legemiddelforskriften kan være problematisk, og hvorvidt bidragsordningen kan være et hensiktsmessig alternativ. 5 Ofte med tilskuddsmidler fra Helse- og omsorgsdepartementet. post@kvalitetogprioritering.no 7 / 11

I henhold til legemiddelforskriften 14-13 (saksdokument) kan et legemiddel gis forhåndsgodkjent refusjon (blå resept) dersom det skal brukes til behandling av alvorlige sykdommer/risikofaktorer med behov/risiko for gjentatt/langvarig behandling, har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning i en definert pasientpopulasjon, samt at kostnadene står i rimelig forhold til behandlingsmessig verdi og til kostnader ved alternativ behandling. I henhold til den nåværende ordlyden i legemiddelforskriften 14-14 kan det ikke gis forhåndsgodkjent refusjon for legemidler til behandling av nikotinavhengighet. Denne bestemmelsen ble vedtatt i 2003 og begrunnes med sykdomsbegrepet i folketrygdloven 5-14, og at nikotinavhengighet ikke anses å være sykdom i refusjonssammenheng. Det kan imidlertid argumenteres for at røyking som risikofaktor oppfyller kriteriene både med hensyn til alvorlighet og varighet av konsekvensene på samme måte som høyt blodtrykk eller høy kolesterol. En slik argumentasjon tilsier at legemiddelforskriftens 14-14 burde endres slik at det blir mulig for produsentene å søke om refusjonsvurdering for legemidler til røykeavvenning. Reseptfrie legemidler kan rekvireres på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon og individuell refusjon) for definerte indikasjoner. Legemiddelverket kan i henhold til legemiddelforskriften fastsette pris på reseptfrie legemidler som dekkes på blå resept. Det ble i rådsmøtet 13. februar foreslått å vurdere bidragsordningen for legemidler til røykeavvenning. Sekretariatet har kontaktet Helsedirektoratets divisjon for helseøkonomi og finansiering for å belyse det forslaget. Helsedirektoratet uttaler i en e-post til sekretariatet at bidragsordningen ikke er egnet for å subsidiere legemidler for røykeavvenning. Det er flere årsaker til dette: I legemiddelmeldingen (2004-2005) foreslo departementet at legemidler ikke lenger skal dekkes etter bidragsordningen med unntak av p-piller til unge jenter og infertilitetsbehandling (spesialordninger). Begrunnelsen var at de overordnede faglige kriteriene som ligger til grunn for blåreseptordningen, bør være oppfylt for at det skal gis refusjon for utgifter til legemidler. Disse er alvorlighet og langvarighet, dokumentert vitenskapelig effekt og kostnadseffektivitet. Bidragsordningen utfases gradvis bør dermed ikke utvides med nye grupper som ikke er vurdert i henhold til de faglige kriteriene. Bidragsordningen gjelder kun for reseptpliktige legemidler. Når det gjelder legemidler for røykeavvenning, er flere av disse reseptfrie og vil dermed ikke kunne gis bidragsdekning. Budsjettmessige konsekvenser dersom legemidler til røykeavvenning ble gitt refusjon Sekretariatet har bedt om og fått innspill fra Legemiddelverket til å belyse post@kvalitetogprioritering.no 8 / 11

denne problemstillingen: Legemiddelverket har utarbeidet budsjettmessige konsekvenser for statens legemiddelbudsjett av en eventuell situasjon hvor røykeavvenningspreparater innvilges forhåndsgodkjent refusjon etter legemiddellovens 2. Budsjettberegninger av denne typen er i utgangspunktet særdeles usikre, og spesielt i en situasjon som denne hvor det er snakk om en potensielt stor pasientgruppe, med ulike preferanser i et marked i stadig forandring. Det som imidlertid er relativt sannsynlig er at budsjettkonsekvensene for innvilgelse av Zyban, Champix, Nicotinell og Nicorette i alle fall vil medføre en årlig legemiddelkostnad for staten på 200 millioner kroner. Dette tilsvarer salget av disse preparatene i dag minus en usikker egenandel på 15 %. (Egenandelen er satt til 15 % da det antas at en stor del av disse pasientene vil oppnå frikortstatus via forbruk av andre helseformål.) Da er det ikke tatt hensyn til økt etterspørsel av disse produktene grunnet reduksjon i pris for pasienten som følge av statlig subsidiering. En slik økning synes absolutt sannsynlig, og legemiddelverket har derfor regnet på et slikt scenario ved å se på dagens etterspørsel, og via priselastisitet (%-vis endring i etterspørsel som følge av % - vis endring i pris) kommet frem til ny etterspørsel og hva dette vil medføre av merkostnader for staten. Fra litteraturen har vi brukt en elastisitet på 2,4. Dette gir en statlig merkostnad i et stabilisert marked på om lag 535 millioner kroner per år. Det er imidlertid verdt å merke at det er særlig to usikre variable i denne modellen. Det ene er hva egenandelen vil være i en slik heterogen gruppe. Det andre er priselastisiteten, som brukt i et scenario som dette hvor det er snakk om en prisreduksjon på mellom 80-90 %, vil brukes utenfor prisvariasjonene hvor denne er beregnet empirisk. Merkostnaden er basert på apotekenes utsalgspris, som inneholder moms. De reelle statlige merkostnadene blir dermed 20 % lavere. Fra Pfizer, som er produsent av vareniklin, har rådet fått tilsendt salgstall fra flere land som viser at salget av dette legemiddelet ikke har økt dramatisk etter innføring av refusjon (saksdokument). I Irland brukte for eksempel 3,8 % av de som røykte, vareniklin 1 år etter refusjon mot 5,2 % 4 år etter at refusjon ble innført. I Sverige har andel røykere som har fått vareniklin ligget på ca 2 % siden refusjon ble innført i 2007. Som Legemiddelverket skriver, er det mange usikkerheter knyttet til et slikt estimat av budsjettmessige konsekvenser. En mer omfattende modell kunne for eksempel tatt hensyn til at statens legemiddelutgifter til andre legemidler vil reduseres ved redusert dagligrøyking i befolkningen. Til forskjell fra legemidler for behandling av andre kroniske tilstander som høyt blodtrykk, er dette legemidler som brukes i en begrenset periode, og antall potensielle brukere vil ventelig avta med tiden. post@kvalitetogprioritering.no 9 / 11

Tall fra reseptregisteret viser at for 2011 ble det omsatt blodtrykksmidler for omtrent 1300 millioner og kolesterolregulerende legemidler for omtrent 500 millioner. Omtrent 90 % av disse utgiftene dekkes av statens legemiddelbudsjett. Refusjon av legemidler til røykeavvenning i andre europeiske land I rapporten Europe Quitting: Progress and Pathways xxi fra 2011 er status for arbeid med røykeavvenning kartlagt i 20 europeiske land, deriblant Norge. Kapittel 9.05 gir en oversikt over situasjonen for refusjon i disse 20 landene. Bare Storbritannia har full refusjon. Belgia, Hellas, Frankrike, Irland, Luxemburg, Nederland, Spania og Sverige har ulike varianter av refusjonsordninger. I Danmark, Finland, Tyskland, Ungarn, Italia, Norge, Polen, Portugal, Sveits, Tsjekkia og Østerrike er det ingen refusjon for denne typen legemidler. Rapporten anbefaler refusjonsordninger for legemidler til røykeslutt. Særlig om Sverige I Sverige anbefales de som vil bruke legemidler ved røykeslutt, først å bruke nikotinlegemiddel. Dersom man ikke lykkes, anbefales vareniklin eller bupropion ved et senere slutteforsøk. Både vareniklin og bupropion omfattes av refusjonsordninger, gitt at legemidlene gis i kombinasjon med motiverende støtte. Så vidt vi kjenner til, er ikke nikotinlegemidlene omfattet av noen refusjonsordning. I Sverige vurderte Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i desember 2011 om vilkårene for refusjon av vareniklin er oppfylt. Konklusjonen var at vilkårene er oppfylt, og at det ikke er grunnlag for å endre refusjonsstatus. Leders forslag til vedtak Det er godt dokumentert at hjelp til røykeavvenning (veiledning og medikamentell støtte) er effektivt og kostnadseffektivt. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefaler at helsetjenesten forsterker og systematiserer sine tilbud om røykeavvenning. Et bedre tilbud om røykeavvenning i helsetjenesten vil bidra til å redusere sosiale ulikheter i helse. Spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og fastlegene skal ha kartlagt pasientenes røykevaner og tilby sluttehjelp til de som røyker. Det bør journalføres om pasientene røyker, om de ønsker å slutte, og hvilke tiltak som i så fall er iverksatt. Nasjonalt råd anbefaler at legemiddelforskriften endres slik at legemidler for nikotinavhengighet kan vurderes for refusjon. post@kvalitetogprioritering.no 10 / 11

i Tall om tobakk, Helsedirektoratet 2011 ii Lenke til FHI nettsak om økte forskjeller i dødelighet mellom utdanningsgrupper iii Sosiale ulikheter og røykeslutt blant voksne, M Lund, K E Lund, J Rise. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:564-8 iv Tiltak for å redusere røyking, spesielt i grupper med lav sosioøkonomisk status. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 13-2007 v Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis. Sundhedsstyrelsen 2011 vi Rökning- produktionsbortfall och sjukvårdskostnader FHI, Rapport nr R 2004:3 vii Samfunnsøkonomiske kostnader av røyking. En vurdering av metodikk og kostnadenes størrelsesorden. IS-1825 Helsedirektoratet, 2010 viii http://bestpractice.bmj.com/best-practice/smoking cessation ix http://www.uptodate.com/magement-of-smoking-cessation-in-adults x Cochrane review 2008: Physician advice for smoking cessation; Lindsay F Stead1, Gillian Bergson2, Tim Lancaster xi Cochrane review 2008: Individual behavioural counselling for smoking cessation; Tim Lancaster, Lindsay F Stead xii Cochrane review 2009: Group behaviour therapy programmes for smoking cessation Lindsay F Stead, Tim Lancaster xiii Cochrane review 2008:Telephone counselling for smoking cessation;lindsay F Stead, Rafael Perera, Tim Lancaster xiv http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/systems2.htm#rec2 xv Legemidler til røykeslutt. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 08, 2010 Systematisk oversikt xvi Statens legemiddelverk, Nytt om legemidler 2 2012 xvii http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/cost-effectiveness of varenicline, bupropion and nicotine replacement therapy for smoking cessation xviii http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/sykehus/styringsdokumenter/oppdragsdokument.html?i d=535564 xix http://www.health.govt.nz/new-zealand-health-system/health-targets/2011-12-health-targets/healthtargets-better-help-smokers-quit xx Training health professionals in smoking cessation. Cochrane review 2012 Carson KV, Verbiest MEA, Crone MR, Brinn MP, Estermann AJ, Assendelft WJJ, Smith BJ xxi Bridgehead International, EQUIPP: Europe Quitting: Progress and Pathways, London, 2011 http://www.ersnet.org/images/stories/weekly/equip_report_complete.pdf post@kvalitetogprioritering.no 11 / 11