Vurdering av virkninger på folketrygdens legemiddelbudsjett ved eventuell refusjon av vareniklin erfaringer fra andre land etterlevelse av behandling

Transkript

1 Pfizer AS, Postboks 3, 1374 Lysaker Besøksadresse: Lilleakerveien 2B Telefon Telefax Foretaksregisteret NO MVA Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Postboks 7004 St. Olavs plass 0130 OSLO Oslo, 26.april 2012 Vurdering av virkninger på folketrygdens legemiddelbudsjett ved eventuell refusjon av vareniklin erfaringer fra andre land etterlevelse av behandling Vi viser til kontakt mellom deres medarbeider Hege Wang og Tommy Juhl Nielsen i Pfizer den Videre viser vi til saken Tilbud om røykeavvenning i norsk helsetjeneste? i Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringer i helse og omsorgstjenesten. Annen relevant bakgrunnsinformasjon er: søknad fra Pfizer til Helse og omsorgsdepartementet om en refusjonsordning for vareniklin (Champix) til personer med påvist KOLS (datert ), spørsmål fra HOD til Legemiddelverket (datert ), svar fra Legemiddelverket til HOD (datert ), samt Pfizers kommentarer til Legemiddelverkets vurderinger (datert ). Pfizer er innhaver av markedsføringstillatelse og produsent av vareniklin. Vareniklin benyttes i behandling av nikotinavhengighet. For ytterligere opplysninger om vareniklin henviser vi til godkjent SPC. Ta gjerne kontakt dersom dere har spørsmål, eller vi kan bistå med noe. Bakgrunn Pfizer sendte inn søknad om refusjonsordning for vareniklin til Helse og omsorgsdepartementet den Pfizer valgte, etter innspill fra Helse og omsorgsdepartementet, å søke refusjon for Champix for personer med påvist KOLS. Årsaken til begrensningen var utelukkende av kortsiktige budsjetthensyn. I vår søknad for vareniklin for personer med KOLS har vi utarbeidet en helseøkonomisk analyse med gjennomgående svært konservative antagelser. Analysen viser at vareniklin i en KOLSpopulasjon vil være dominant (det vil si at det med livsløpsperspektiv koster mindre og vil gi mer helsegevinst å innvilge refusjon for vareniklin, fremfor å ikke innvilge refusjon). Vi oversender gjerne kopi av vår søknad om refusjon for vareniklin for personer med påvist KOLS. I rapporten Costeffectiveness of varenicline, bupropion and nicotine replacement therapy for smoking cessation slår Kunnskapssenteret fast at vareniklin vil være kostnadseffektiv behandling av nikotinavhengighet også i den generelle populasjonen av røykere. Uttalelser i media den senere tid (jf Bjørn Inge Larsen på P4 den ) viser at det er en utbredt oppfatning at å innvilge refusjon til røykesluttlegemidler vil være et fornuftig helseøkonomisk tiltak. Det vil øke utgiftene på legemiddelbudsjettet på kort sikt, men innsparingene og helsegevinstene på kort og lang sikt vil være store. 1

2 Myndighetenes kampanjer og tiltak for røykeslutt må anses å være vellykket da prevalens av røykere har gått ned, se figur 1. Figur 1 Andel som røyker daglig eller av og til. Prosent. Kilde: SSB Det er rimelig å anta at røykesluttkampanjene har lykkes med å få de som er mest mottagelige for budskapet til å slutte. Røykerne som står igjen er sannsynligvis mer avhengige av nikotin, har vanskeligere for å slutte, og er mindre mottagelige for kampanjer, advarsler på tobakkspakker osv. For å bli kvitt sin avhengighet trenger røykerne som står igjen annen hjelp enn det som hittil har vært tilbudt. Etter vår oppfatning et det 4 spesielt viktige elementer man bør ta med seg i vurderingen av å yte refusjon til røykesluttlegemidler: 1) Myndighetenes tiltak så langt (kampanjer, advarsler, forbud og avgiftsøkninger) har vært vellykket, men har sannsynligvis fått de mest mottagelige røykerne til å slutte de mest nikotinavhengige røykerne gjenstår. Denne gruppen trenger andre virkemidler for å lykkes. 2) Røykesluttlegemidler er kostnadseffektive. Dette er slått fast i flere rapporter, blant annet i rapport fra Kunnskapssenteret. 3) Utgiftene for vareniklin beregnes til å være i størrelsesorden 110 millioner kroner per år 2. Disse utgiftene spares inn på kort sikt ved redusert sykdom og redusert sykefravær, og på lang sikt vil færre røykere føre til blant annet færre tilfeller av KOLS, kreft og hjerte karsykdom. Dette er sykdom som er svært ressurskrevende å behandle. Ikke minst vil mange som slutter å røyke oppleve økt livskvalitet. 4) Etterlevelse av behandling. Behandling med vareniklin er en 12 ukers kur. For Norge har Pfizer i (ingen refusjonsordning i denne perioden), beregnet en etterlevelse på ca 8,2 uker, noe som tilsvarer en etterlevelse på ca 68%. Denne beregningen baserer seg på forholdet mellom startpakning (4 uker) og uttak av vedlikeholdspakning (8 uker). En slik grad av etterlevelse er på linje med andre behandlinger. Vi kan ikke finne at det er grunnlag for å anta 2 Antagelse:70% bruker vareniklin

3 at det er mindre grad av etterlevelse med vareniklin enn det er for andre behandlinger omfattet av refusjonsordninger. Etterlevelse av behandling er viktig for å få best mulig effekt av legemidlet i klinisk praksis. Dersom man gjør behandlingen tilgjengelig kostnadsfritt for røykerne er det sannsynlig at etterlevelsen reduseres noe. Samtidig vet man at røykesluttprogrammer vil kunne øke etterlevelsen. Dersom røykesluttlegemidler gjøres tilgjengelig sammen med en form for oppfølging vil dette kunne påvirke etterlevelse positivt. Andre europeiske land med refusjonsordning for vareniklin erfarer god etterlevelse av behandling. I det følgende vil vi gjøre rede for hva vi mener er sannsynlig utvikling i bruk av vareniklin etter refusjon og legemiddelutgiftene knyttet til dette. Videre vil vi gå gjennom erfaringer i andre land mht bruk av vareniklin etter refusjon og diskutere etterlevelse av behandling. Bruk av vareniklin før/etter refusjon kostnader I en generell populasjon av røykere vil nye røykere komme til, noen slutter av seg selv, noen går over til å bruke snus, noen vil forsøke nikotinerstatningsprodukter ((NRT) tyggegummi og liknende), noen er ikke motivert for å slutte, noen er motivert for å gjøre et forsøk og noen vil ønske å gjøre et sluttforsøk med vareniklin. Motivasjon for å slutte å røyke er noe som endrer seg over tid. Motivasjonen kan komme av seg selv, som følge av kampanjer, press fra andre, eller ved endringer i livet (egen sykdom, sykdom hos familie eller venner, at man får barn/barnebarn, bytte av arbeidssted osv.). Disse mekanismene gjør at hele populasjonen av røykere ikke er mulige sluttere til enhver tid, det vil være en dynamikk i totalpopulasjonen. Bruken av legemidler til røykeslutt vil være avhengig av en del faktorer. Dersom myndighetene spiller en aktiv rolle og innvilgelse av refusjon gis mye oppmerksomhet av media vil dette kunne påvirke forløp og utvikling i bruken av røykesluttlegemidler. Mye fokus initialt kan føre til at bruk av røykesluttlegemidler stiger raskere. Personene i målgruppen for å benytte røykeslutthjelpemidler vil ved et slikt forløp uttømmes tidligere og bruken i påfølgende år må antas å være lavere. Videre må det antas at noen røykere ikke ønsker å forsøke legemidler, noen leger vil være tilbakeholdne med sin forskrivning, og mange har allerede forsøkt røykesluttlegemiddel. Av de som har forsøkt røykesluttlegemiddel antas det at så mange som en fjerdedel har sluttet. Av de som ikke har sluttet i sistnevnte gruppe, vil noen ikke ønske å forsøke røykesluttlegemiddel på nytt og noen vil kunne ønske å gjøre et nytt forsøk. Det er verdt å merke seg at bruken av vareniklin i Norge i forhold til bruk i andre land etter introduksjonen i 2006 har vært relativt høy. Ifølge tall fra Reseptregisteret var det brukere av vareniklin i 2011, det tilsvarer 5.6% av røykepopulasjonen mellom 16 og 74 år 3. I perioden 2006 til 2011 er det registrert brukere av vareniklin (antall brukere per år lagt sammen). Det foreligger dessverre ikke tall for hvor mange av disse som har sluttet å røyke, men vår hypotese er at vareniklin har vært en sterk bidragsyter til at prevalens av røykere har gått ned i denne perioden. Dersom man antar at 25% av disse (tilsvarende varig slutterate målt som sammenhengende røykfri uke 912 vist i kliniske studier) har sluttet å røyke utgjør det ca røykfrie personer. Til en pris per vareniklinkur 3 Merk at vareniklin ikke er indisert for personer under 18 år.

4 på kr 2 200, AUP, utgjør dette kr , totalt i perioden 2006 til Kostnad per røykfrie person blir med dette grunnlaget kr 8 756, ( /39 000) 4. Det er store innslag av usikkerhet når man skal utlede hvordan bruk av røykesluttlegemidler vil påvirkes av en eventuell refusjonsordning. Følgende nedbrytning viser seg å stemme med hva man ser av faktisk bruk av vareniklin. Tall fra Statstisk sentralbyrå for 2011 viser at 17 prosent av befolkningen i alderen 1674 år røyker daglig 5, det vil si dagligrøykere. Dersom vi antar at så mange som 70% av røykerne vil være motiverte for å slutte 6 vil dette utgjøre personer ( x 0.7). Det er en lang vei fra å hevde at man er motivert til å gjøre et faktisk sluttforsøk. Vi legger til grunn at 35% av de som er motiverte gjør et faktisk sluttforsøk. Av disse vil 35% ønske å forsøke et legemiddel. Hvor mange som ønsker å forsøke vareniklin er vanskelig å forutse, men vi legger til grunn 70%. Tabell 1 Pfizer s vurdering antall pasienter som årlig antas å forsøke vareniklin* 1 Folketall (mellom 16 og 74)** Andel røykere (mellom 16 og 74)** 17 % 2 Antall røykere (mellom 16 og 74)** Andel motiverte røykere*** 70 % 3 Antall motiverte røykere Andel motiverte røykere som gjør et faktisk røykesluttforsøk*** 35 % 4 Antall motiverte røykere som gjør et faktisk røykesluttforsøk Andel som vil/kan slutte med røykesluttlegemidler (og får resept av sin lege)*** 35 % 5 Antall som vil/kan slutte med røykesluttlegemidler (og får resept av sin lege) Andel som kan/vil forsøke vareniklin**** 70 % 6 Antall som kan/vil forsøke vareniklin * Totalt antall personer som hvert år er motivert for å gjøre et sluttforsøk, som faktisk gjør et sluttforsøk, ønsker å bruke legemidler og ønsker å bruke vareniklin. **Kilde: SSB. ***Kilde: Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA Cancer J Clin 2000;50: ****Antagelse Pfizer estimerer antall potensielle pasienter i løpet av ett år til å ligge på ca Dette er pasienter som røyker, er motiverte for å gjøre et sluttforsøk, som gjøre et faktisk forsøk, som vil benytte medikamenter og vil benytte vareniklin. Merk at dette er under forutsetningen at det ikke er refusjonsordning for røykesluttlegemidler. Tallet vi kommer frem til i punkt 6 i tabell 1 er tett opp mot tall fra Reseptregisteret 7. Videre er spørsmålet hvordan en ordning med refusjon for røykesluttlegemidler vil påvirke motivasjon og vilje til å forsøke et røykesluttlegemiddel. Dersom man skal legge erfaringer fra refusjon og bruk av vareniklin i andre land til grunn for forventet utvikling i Norge vil man erfare en svakt oppadgående trend i bruken. Endring i bruk fra år 1 til år 4 (etter introduksjon/refusjon) i Irland og UK (landene med 4 Merk at i perioden 2006 til 2011 har det ikke vært refusjon for røykesluttlegemidler. Dette er altså kostnader dekket av pasientene selv Det at man i spørreundersøkelser sier man er motivert for å slutte betyr ikke at man vil gjøre et faktisk forsøk på å slutte. 7 Ifølge Reseptregisteret var det bruker av vareniklin i 2011.

5 høyest bruk) er imidlertid hhv 3,5% til 5,2% og 3,8% til 5,2%. Dette tilsvarer en økning i bruk fra år 1 til år 4 på under 2 % poeng. Vareniklin har vært refundert helt siden det ble introdusert. Det foreligger ikke tall for før refusjon for vareniklin. Tabell 2 under viser bruk av vareniklin som andel av total røykepopulasjon (se avsnitt med erfaringer for andre land for utregninger av andeler i andre land, samt figurer for salgsutvikling). For landene der det ytes refusjon for vareniklin vises kun andel i prosent, beregningen finnes i Erfaringer fra andre land, senere i dokumentet). I tabell 2 beskriver vi følgende mulige forløp: 1) Mulig utvikling for vareniklin etter refusjon uten omtale i media: En vekst til 7,8% av røykerne i år 3, flater ut i år 4 og avtar noe i år 5. 2) Mulig utvikling for vareniklin etter refusjon med omtale i media: En raskere vekst, når toppen på 7,8% i år 2, og avtar etter dette. 3) Urealistisk forløp utgifter tilsvarende 400 millioner kroner, 70% bruker vareniklin (dvs utgifter til vareniklin på 280 mill kr). Et slikt forløp medfører at alle røykere behandles med vareniklin i løpet av 5 år. 4) Urealistisk forløp utgifter tilsvarende 400 millioner kroner, 100% bruker vareniklin (dvs dette vi anta vil være totale utgifter til legemidler til røykeavvenning), et slikt forløp medfører at alle røykere behandles med røykesluttlegemiddel i løpet av 3,5 år. 5) Utvikling i andre land med refusjon for røykesluttlegemidler. Vi har ikke regnet ut andeler for Nederland og Canada. Dette skyldes at disse landene nylig har innført en refusjonsordning og at vi derfor ikke har tall for et komplett år etter refusjon.

6 Tabell 2 Andel som forsøker vareniklin etter refusjon samt erfaring fra land som har innført refusjon for røykere generelt Året før refusjon År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Anslag for bruk av vareniklin i generell populasjon av røykere, [legemiddelutgifter, antall pas x 2200 kr per kur], (beregningsgrunnlag for %andel) 1) Mulig utvikling uten stor mediaomtale 5.3%* [75 mill kr] (34 114/ ) 6.2% [88 mill kr] (40 000/ ) 7.0% [99 mill kr] (45 000/ ) 7.8% [110 mill kr] (50 000/ ) 7.8% [110 mill kr] (50 000/ ) 7.0% [99 mill kr] (45 000/ ) 5.3%* 7.0% 7.8% 7.8% 7.0% 6.2% 2) Mulig utvikling med medieomtale [75 mill kr] [99 mill kr] [110 mill kr] [110 mill kr] [99 mill kr] [88 mill kr] (34 114/ ) (45 000/ ) (50 000/ ) (50 000/ ) (45 000/ ) (40 000/ ) 3) Urealistisk forløp (400 mill totalt, 70% vareniklin)** 5.3%* [75 mill kr] (34 114/ ) 19.8% [280 mill kr] ( / ) 19.8% [280 mill kr] ( / ) 19.8% [280 mill kr] ( / ) 19.8% [280 mill kr] ( / ) 19.8% [280 mill kr] ( / ) 4) Urealistisk forløp (400 mill, 100% vareniklin)*** 5.3%* [75 mill kr] (34 114/ ) 28% [400 mill kr] ( / ) 28% [400 mill kr] ( / ) 28% [400 mill kr] ( / ) 28% [400 mill kr] ( / ) 28% [400 mill kr] / ) Erfaringer fra andre land refusjon for vareniklin i en generell røykepopulasjon**** (%) Sverige 3.4% 2.1% 2% 2.4% Belgia 4.2% 4.7% 4.3% 4.3% Irland 3.5% 4.8% 4.6% 5.2% UK 3.8% 3.9% 4.5% 5.2% *Basert på tall fra Reseptregisteret og SSB **Her antas at 70 prosent bruker vareniklin, dvs 400 millioner kroner * 0,7 = 280 millioner ***Her antas at alle som ønsker å slutter bruker vareniklin altså utgifter tilsvarende 400 millioner kroner ****Se eget avsnitt om erfaringer fra andre land Erfaringer fra andre land etter refusjon for vareniklin generell populasjon av røykere Under følger en oppsummering av erfaringer fra andre land som har innvilget refusjon for vareniklin. Refusjonssystemene i landene er ikke nødvendigvis like. Alle landene yter imidlertid refusjon for alle røykere. Til grunn for tallene ligger antall solgte startpakninger. Folketall er multiplisert med 0,8 for å estimere befolkning over 15 år. Den røde linjen i figurene viser tidspunkt for refusjon.

7 Sverige: Refusjon for vareniklin ble innvilget Refusjon ble innvilget for røykere generelt, altså ingen begrensninger mht pasientgruppe. Sverige har imidlertid som vilkår for refusjon at NRT skal være forsøkt først. I år 1, 2, 3 og 4 etter refusjon ble innvilget ble det solgt hhv , , og , startpakninger med vareniklin. Folketallet i Sverige er ca 9.5 millioner, altså ca 7.6 mill over 15 år. Andel røykere i Sverige er ca 14% av befolkningen. Det tilsvarer ca 1 million røykere. I år 1 etter refusjon forsøkte 3.4% av røykerne i Sverige vareniklin, i år 2, 3 og 4 etter refusjon var tallene hhv 2.1%., 2% og 2.4%. Det er verdt å merke seg at TLV i Sverige nylig vurderte om vilkår for refusjon av vareniklin var oppfylt 8. TLV konkluderer med at vilkårene er oppfylt og at det ikke er grunnlag for noen revurdering av refusjonsstatus for vareniklin. Figur 2 Salgsutvikling Sverige startpakninger vareniklin rød strek viser tidspunkt for refusjon SVERIGE Belgia: Refusjon ble innvilget for 8 ukers pakning, for 10 ukers pakning og for 140 tabl. pakn. (ikke tilgjengelig i Norge). Dersom man tar utgangspunkt i første gang refusjon ble innvilget var salget av vareniklin startpakninger de 3 årene etter refusjon hhv , og Folketallet i Belgia er om lag 10 millioner (antar 8 millioner over 15 år). Ca 20% av befolkningen røyker, det vil si 1.6 millioner røykere. I år 1 etter refusjon forsøkte 4.7% av røykerne i Belgia vareniklin, i år 2 og 3 etter refusjon var tallene hhv 4.3% og 4.3%. Merk at året før refusjon ble innvilget ble det solgt startpakninger vareniklin, altså 4.2% av den voksne befolkningen. Refusjon for vareniklin hadde altså ingen stor påvirkning på salget i Belgia. Tabellen under viser salg måned for måned med en trendlinje. 8

8 Figur 3 Salgsutvikling Belgia startpakninger vareniklin rød strek viser tidspunkt for refusjon Belgia Irland: Refusjon for vareniklin ble innvilget Folketallet er 4.6 millioner (estimert ant over 15 år: 3.7 mill). 23% av befolkningen røyker, dvs. ca Antall startpakninger av vareniklin solgt i år 1 til 4 etter refusjon er: , , og I år 1 etter refusjon forsøkte 3.5% av røykerne i Irland vareniklin, i år 2, 3 og 4 etter refusjon var tallene hhv 4.8%, 4.6% og 5.2%. Figur 4 Salgsutvikling Irland startpakninger vareniklin rød strek viser tidspunkt for refusjon IRLAND UK: Refusjon for vareniklin ble innvilget Folketall: Ca 62 millioner. Befolkning over 15 år: 50 millioner. Antall røykere: ca 10 millioner (21% av den voksne befolkningen). Antall startpakninger av vareniklin solgt i år 1 til 4 etter refusjon er: , , , I år 1 etter refusjon forsøkte 3.8% av røykerne i UK vareniklin, i år 2, 3 og 4 etter refusjon var tallene hhv 3.9%, 4.5% og 5.2%.

9 Figur 5 Salgsutvikling UK startpakninger vareniklin rød strek viser tidspunkt for refusjon UK Nederland: Refusjon for vareniklin ble innvilget Figur 6 Salgsutvikling Nederland startpakninger vareniklin rød strek viser tidspunkt for refusjon Nederland

10 Canada: Refusjon for vareniklin ble innvilget i 3. og 4. kvartal i 2011, avhengig av provins. Figur 7 Salgsutvikling Canada startpakninger vareniklin rød strek viser tidspunkt for refusjon Canada Etterlevelse av behandling Etterlevelse av behandling er viktig for å oppnå best mulig effekt av behandling. For å kartlegge etterlevelse benyttes metoder som spørreskjemaundersøkelser, pasientintervju, registrering av uttak i apotek mm. Det er store utfordringer knyttet til måling av etterlevelse da det man skal mål er om pasienten faktisk tas legemidlet. Vareniklin er en 12 ukers kur og følgende pakninger tilbys: 4 ukers startpakning, 4 ukers oppfølgingspakning og 8 ukers oppfølgingspakning. Tabell 3 Ulike pakninger av vareniklin som er tilgjengelig i Norge Handelsnavn Styrke Antall/Enhet Legemiddelform ATCkode ATCnavn AUP Vnr MTinnehaver Champix 1 mg 1 x 56 stk Tablett N07BA03 Vareniklin Pfizer Champix 0,5 mg + 1 mg Startpakning Tablett N07BA03 Vareniklin 776, Pfizer Champix 1 mg 112 stk Tablett N07BA03 Vareniklin Pfizer Champix 0,5 mg 56 stk Tablett N07BA03 Vareniklin Pfizer I tilfellet vareniklin kan man forsøkt å få innsikt i etterlevelsen av behandling ved å studere uttak av ulike pakningsstørrelser. Bruk av ulike pakninger, altså forholdet mellom startpakninger og oppfølgingspakninger, i Norge tilsvarer en etterlevelse på 8,2 uker (68%). Vi legger til grunn at uttak av oppfølgingspakninger er en indikator for at første del av behandlingen er gjennomført. Undersøkelser av pakningsbruk i andre europeiske land viser ulik grad av etterlevelse. Salgstall med gjennomsnittlig uttak av resepter fra UK og Belgia tilsier en etterlevelse på hhv 6 og 8 uker. Hvorvidt

11 refusjon påvirker etterlevelse i disse landene vites ikke. Slike tall gir heller ikke innsikt i hvorvidt pasientene faktisk tar legemidlet. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at bivirkninger, eller behandling som avsluttes som følge av andre gyldige grunner, medfører at etterlevelse sjelden kan være 100 %. Etterlevelse av behandling med vareniklin er på nivå med hva som er observert innen andre terapiområder 9. Det er ikke grunnlag for å anta at etterlevelse av vareniklin skal være lavere enn for andre refunderte behandlinger. Oppsummering Det synes å være en bred oppfatning at legemidler er det neste virkemiddelet som bør tas i bruk for å sørge for videre nedgang i antallet røykere i Norge. Spesielt vil legemidler være viktige for røykerne som er mest nikotinavhengige og har vanskeligst for å slutte uten støtte. Pfizer estimerer at maksimalt personer vil kunne forsøke vareniklin i løpet av et år dersom refusjon innføres. Dette innbærer at 7,8% av røykerne vil forsøke vareniklin årlig. Utgiftene til vareniklin vil med dette grunnlaget maksimalt være kr. 110 millioner per år. Opptaket vil imidlertid avhenge av oppmerksomhet og markedsføring fra myndighetenes side. Pasientpopulasjonen vil uttømmes over tid da noen vil ha sluttet, noen vil ha forsøkt å slutte med legemiddel uten å lykkes osv. For at utgifter til røykesluttlegemidler skal komme opp i 400 millioner kroner per år (jf Legemiddelverket uttalelse i møte i Nasjonalt råd for prioriteringer den ), må 28% av alle røykere bruke vareniklin hvert år, noe som videre vil bety at alle røykere har forsøkt vareniklin i løpet av 3,5 år. Erfaringene fra andre land som har refusjonsordninger for røykesluttlegemidler viser en svakt stigende trend i bruk og den høyeste andelen av bruk finner man i Irland og UK, begge med 5,8%. Vi håper vårt innspill tas med i den videre vurderingen av vareniklin som behandlingsalternativ for nikotinavhengighet. Vi står til disposisjon dersom det er behov for underlagsmateriale, forklaringer eller annet. Med vennlig hilsen Pfizer AS Tommy Juhl Nielsen Direktør for Samfunnskontakt og Helseøkonomi Oddvar Solli Helseøkonom 9