Medikamentell behandling av tobakksavhengighet Jørn Ossum Gronert Spes. allmennmed. Hønefoss

Transkript

1 Medikamentell behandling av tobakksavhengighet Jørn Ossum Gronert Spes. allmennmed. Hønefoss

2

3 Hva jeg skal snakke om? Hvorfor tilby hjelp? Hvem bør ha medikamenter? Nikotin-preparater Bupropion Vareniklin Andre metoder

4 Avvenning vs. forebygging: Kumulative dødsfall fra tobakk i millioner Peto et al. 70 År Trend 500 Hvis opptak av røyking halveres innen Hvis røyking blant voksne halveres innen 2020

5 b2 b2 a4 b2 a4 4b2 Nikotin reseptor Nikotin binder seg spesifikt til nikotin acetylkolin-reseptor (nach) i sentralnervesystemet; primært til 4 2 nikotin-reseptor i Ventralt Tegment området (VTA) Etter binding til 4 2 nikotin reseptor i VTA, frigjøres dopamin i Nucleus Accumbens (nacc) som er et antatt senter for belønning

6 Når skjer sprekken? 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 1 uke 1 måned 4 måneder

7

8 Nikotinabstinens Max mellom 1-2 døgn Varighet ca. 4 uker Angst / rastløshet / irritabel Konsentrasjonsvansker Depresjon Søvnforstyrrelser

9 Hvem bør tilbys medikamenter? Alle røykere som Er nikotinavhengige dagligrøykere Er motivert for å slutte Har ingen kontraindikasjoner Medikamenter ekstra viktig ved: Hjerte-kar-sykdom, KOLS, diabetes osv.

10 Hvor nikotinavhengig er du? Hvor lang tid går det fra du står opp til du tar den første sigaretten? (< 30 min tyder på høy avhengighet) Hvor mange sigaretter røyker du per dag? (> 10 sig./dag tyder på høy avhengighet)

11 Nikotinerstatningsprodukter NRT - ulike administrasjonsformer: Nikotinplaster Nikotintyggegummi Nikotin-inhalator Sugetabletter Kombinasjon av flere adm.former?

12 Nikotintilførsel av røyk og NRT-produkter Plasma nikotin konsentrasjon (μg/l) Sigaretter (nikotininnhold, 1-2 mg) Tyggegummi (nikotininnhold, 4 mg) Nesespray (nikotininnhold, 1 mg) Røykeplaster Tid etter administrasjon (minutter) 1. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:

13 Effekter av nikotinerstatninger Forhindrer eller demper abstinens Men: gir dårligere nikotin-kick enn røyk Anbefales primært ved full røykeslutt Metaanalyse: 71% bedre enn placebo (røykeslutt-forsøk i alt pas.)

14 Effekt av NRT1,2 Sammenlikningsenhet N Forsøk N Deltagere Sammenslått (95% CI) Tyggegummi 52 17, ( ) Plaster 37 16, ( ) Nesespray ( ) Inhalator ( ) Tabletter ( ) Kombinasjon versus enkeltvis ( ) NRT vs kontroll , ( ) 1. Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD Stead L, Lancaster T. Int J Epidemiol. 2005;34:

15 Nikotin-plaster 3 ulike styrker / 16 eller 24 timer 24-timers: Best effekt på røyksug og irritabilitet 16-timers bedre ved søvnforstyrrelser

16 Nikotinplaster (forts.) De fleste bør starte med høyeste styrke Lokale hudreaksjoner forekommer Kvalme kan være en bivirkning

17 Nikotin-tyggegummi Oppsuging i munnslimhinnen Viktig med korrekt bruk: - Skal hvile i munnen etter noen tygg -Ikke svelg spyttet Finnes i 2 og 4 mg styrke, evt. m. smak Sterkt avhengige bør bruke 4 mg Evt. bivirkninger: Kvalme, irritasjon i hals og mage, hikke/flatulens

18 Nikotin-inhalator Munnstykke + nikotin-kapsel En kapsel tilsvarer 2-3 sigaretter Absorberes mest fra munn / svelg Virker dårlig i kulde (< 15 grader C) Svie i munn/hals, hoste

19 Nikotinerstatninger risiko? Ikke farlig for hjertepasienter Liten risiko for misbruk Lav bivirkningsfrekvens ved korrekt bruk

20 Bupropion (Zyban) Noradrenalin- og dopamin-reoptakshemmer Opprinnelig lansert som antidepressivum Reduserer lysten på røyk Mer effektivt enn nikotinplaster Lite bivirkninger

21 Sammenlikning mellom av effekten av NRT og Bupropion SR ved røykeavvenning1 Eneste studie som sammenlikner NRT og antidepressiv terapi ved røykeavvenning Placebo Bupropion B Nikotin plaster Plaster + Bupropion Abstinens Rett års ate (%) ,65.6 9, ,4* 18.4* 22,5* 22.5* 0 1 år etter avslutning 1 år etter avslutning (uke 2 til uke 52) *P vs placebo and patch alone. 1. Jorenby DE, et al. N Engl J Med. 1999;340: Talwar A et al. Med Clin North Am. 2004;88:

22 Bivirkninger bupropion: Vanligvis milde og forbigående: Søvnforstyrrelser / søvnløshet Munntørrhet Hodepine

23 Sjeldne bivirkninger, men mer alvorlige: Allergiske reaksjoner (kløe/utslett) Krampeanfall Psykisk ustabilitet (mani/depresjon)

24 Kontraindikasjoner - Zyban Epilepsi / andre typer krampeanfall Spiseforstyrrelser (anoreksi/bulimi) Bipolar depresjon Rusmisbruk

25 Bupropion hos røykere med CVD Bupropion SR Placebo % Subjects Abstinent * 34 27* 22* Weeks 4-7 Weeks 4-12 Weeks 4-26 Weeks 4-52 Tonstad et al 2003 Eur Heart J

26 Vareniklin (Champix) virkningsmekanisme: Er utviklet spesifikt for røykeslutt -skreddersydd for nikotinreseptorene Partiell agonist med spesifisitet for α4β2 acetylcholine-reseptoren Agonist: stimulerer reseptoren og reduserer røyksug og abstinens Antagonist: blokkerer reseptoren og reduserer belønningen som er assosiert med røyking Acetylcholin-reseptor NH N N Vareniklin

27 Cell membrane Binding av vareniklin til reseptorer V Receptor Subunits N N N b2 V b2 V V N V N N N N N N V H Nikotin V N b2 N N b2 V V N N N N H N N Vareniklin

28 Effekt etter 12 uker (Continous Quit Rate uke 9-12) Røykfrihet etter 12 uker Komparativ studie 1 (n=1025) Røykfrihet etter 12 uker Komparativ studie 2 (n=1027) 1. Gonzales D et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1): Jorenby DE et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1):56-63.

29 Vedvarende røykfrihet uke 9-52 Røykfrihet etter 52 uker Komparativ studie 1 (n=1025) Røykfrihet etter 52 uker Komparativ studie 2 (n=1027) 1. Gonzales D et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1): Jorenby DE et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1):56-63.

30 Ny studie real life - Tysk allmennpraksis 1200 pasienter 67% hadde minst 1 kronisk sykdom KOLS: 36% Hypertensjon: 30% Depresjon: 10% 12 ukers beh. med vareniklin 71% røykfrie ved avsluttet kur

31 Spesielle pasientgrupper Samme gode resultater for vareniklin er vist ved Stabil hjertesykdom KOLS

32 Studie av vareniklin hos røykere med kardiovaskulær sykdom Sammenligne sikkerhet og effekt av 12 ukers behandling med vareniklin vs. placebo for røykeslutt til pasienter med etablert hjerte-karsykdom1 1. Rigotti NA et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: A randomized trial. Poster presented at 58th ACC annual meeting, 29th- 31st March, 2009, Orlando, Florida.

33 Sammenhengende røykfrihet siste 4 uker av behandling (uke 9 12) OR: 6.11 (95% CI: ) p < Sammenhengende røykfrihet (%) Vareniklin n = 355 Placebo n = 359 Rigotti et al ACC 2009

34 Sammenhengende røykfrihet - etter fullført behandling, uke 24 and 52 Rigotti et al ACC 2009 OR: 3.92 (95% CI: ) p < Sammenhengende røykfrihet (%) Vareniklin (n = 355) 9.5 Placebo (n = 359) OR: 3.14 (95% CI: ) p < Vareniklin (n = 355) Uke 9 24 Uke Placebo (n = 359)

35 Studie på KOLS-pasienter - Continuous Abstinence Rates 50 OR: 8.40 (95% CI: 4.99,14.14) P< Varenicline (n=248) Placebo (n=251) Continuous Abstinence,% OR: 4.88 (95% CI: 2.75, 8.65) P< OR: 4.04 (95% CI:2.13, 7.67) P< Weeks 9 12* Weeks 9 24 Weeks 9 52 Note: An expanded logistic regression model also containing the treatment by center interaction for the primary and key secondary endpoints resulted in no significant interaction (p-value > 0.05), thus, supporting the generalization of the combined results across the investigative centers *Primary endpoint

36 Hyppigst rapporterte bivirkninger Hyppigste bivirkninger* *oppstått hos 5% av deltagerne Vareniklin (n=353) Placebo (n=350) n (%) n (%) Kvalme 104 (29.5%) 30 (8.6%) Hodepine 45 (12.7%) 39 (11.1%) Innsovingsvansker 42 (11.9%) 23 (6.6%) Oppkast 29 (8.2%) 4 (1.1%) Unormale drømmer 28 (7.9%) 6 (1.7%)

37 Vareniklin oppsummering: Lovende preparat: Lite bivirkninger Kvalme er den eneste bivirkning av betydning Ser ut til å være mer effektivt enn bupropion Utfordring: Få røykere til å bruke preparatet lenge nok

38 US Public Health Service meta-analyse (2008) 6-måneders sluttrater sammenliknet med placebo Medication Estimated odds ratio (95% CI) Est. abstinence rate (95% CI) Placebo Varenicline (2 mg/day) 3.1 ( ) 33.2 ( ) Nicotine nasal spray 2.3 ( ) 26.7 ( ) Nicotine inhaler 2.1 ( ) 24.8 ( ) Bupropion SR 2.0 ( ) 24.2 ( ) Nicotine patch (6 14 weeks) 1.9 ( ) 23.4 ( ) Nicotine gum (6 14 weeks) 1.5 ( ) 19.0 ( ) Fiore MC, et al. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. USDHHS. PHS. Rockville, MD

39 Andre metoder for røykeslutt? Konklusjoner fra Cochrane: Hypnose: ikke sikker effekt Akupunktur: ikke sikker effekt Buspiron + øvrige SSRI: ikke effekt

40 Nikotin-vaksine Vaksine (antigen) gir dannelse av nikotinspesifikke antistoffer Antistoffer binder seg til nikotin Nikotin-antistoff-kompleks passerer ikke blod-hjerne-barrieren Røyken gir mindre belønning

41

42 Neppe for alle røykere Må gi gjentagne vaksinedoser (minst 4-5) Kostbart Reduserer primært risiko for tilbakefall etter røykeslutt, men ikke svært effektivt

43 Best langtidseffekt ved kombinasjon av støttesamtaler og medikamentell behandling Støttesamtaler Kort rådgivning Ingen terapi Medikasjon 30% 20% 10% Ingen medikasjon el. placebo 15% 10% 5% Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000;50:

44 Hva var det vi snakket om, igjen? Hvorfor tilby hjelp? Hvem bør ha medikamenter? Nikotin-preparater Bupropion Vareniklin Andre metoder