Røykavvenning i en travel praksis

Transkript

1 Røykavvenning i en travel praksis PMU 2018 Anders Østrem Spes. allmennmed. Fastlege, Oslo

2 Hvorfor folk røyker? For å slappe av, for smaken, for å få tiden til å gå, for å ha noe i hendene...

3 Hvorfor folk røyker? For å slappe av, for smaken, for å få tiden til å gå, for å ha noe i hendene... - men stort sett fortsetter folk å røyke fordi det er for ubehagelig å slutte

4 Hvorfor folk røyker? For å slappe av, for smaken, for å få tiden til å gå, for å ha noe i hendene... - men stort sett fortsetter folk å røyke fordi det er er for ubehagelig å slutte Phillip Morris, 1984

5 Lederne for USA s tobakksindustri som avlegger ed foran Kongressen på at etter deres mening er ikke nikotin avhengighetsskapende

6 Lederne for USA s tobakksindustri som avlegger ed foran Kongressen på at etter deres mening er ikke nikotin avhengighetsskapende - i 1994!

7 Men de visste bedre Internt notat: Nicotine is addictive. We are, then, in the business of selling nicotine, an addictive drug. (Yeaman, A., Brown & Williamson 1963)

8 Hva jeg skal snakke om? Barrierer til røykeavvenning Program for oppfølging Praktiske tips Spesielle utfordringer

9 Hvorfor vanskelig for oss å snakke om røykevaner? Dårlig tid Egen holdning, eventuell røykevane Tabu, frykt for moralisering Urealistiske mål med samtalen Manglende tro på resultater Mangel på kunnskap Manglende opplevelse av eierskap til problemet

10

11 Hva utløste røykeslutt-forsøket? Familie / venner 36 % Helsepersonell Reklame på TV/radio Plakat Restriksjoner 12 % 12 % 15 % 26 % Helseproblem 8 % Participants were able to endorse more than one item Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year. 1. West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997.

12 Minimal intervensjon To enkle punkter: 1. Røyker du? 2. Viste du at den beste måten å slutte på er ved samtaler og medikamentell behandling - og jeg kan hjelpe deg

13 Dette er kost-effektiv intervensjon Gjennomført minimal intervensjon hos 40 pasienter gir én røykfri pasient (NNT=40)

14

15 Oppfølging av motivert røyker Hvis røykeren er klar for et røykesluttforsøk: Slå til! Prøv å få ham til å sette en røykesluttdato Sørg for oppfølging like etter denne dato Evt. koble inn frisklivssentral? Drøft medikamentell behandling

16 Hvordan drive røykeslutt i en legepraksis Lær opp en interessert medarbeider Oppfølging tar da mindre tid for legen Både lege og medarbeider snakker med røykeren hver gang Takst 102 = kr 150,- (strukturert røykeavvenning, max. 1 gang/halvår) Eller 2cd (tidstakst) = kr 187,-

17 Spirometri ofte nyttig Tenk på det hos røykere > 40 år Alle med hoste / ekspektorat / dyspnø Godt utgangspunkt for samtale om tobakkens skadevirkninger og gevinster av røykeslutt Utløser også takst

18 Fordeler ved røykeslutt FEV 1 (% av verdien ved 25 års alder) 100 Aldri røkt eller ikke sårbar for røykens effekt Har røkt regelmessig og sårbar for røykens effekt Sluttet ved Invaliditet Sluttet ved 65 0 Død Alder ( i år) 1. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):

19 CO-måling Et nyttig pedagogisk hjelpemiddel Gir en god pekepinn på grad av CO-forgiftning Rask normalisering etter røykeslutt

20 Noen røykere trenger mer oppfølging enn andre Samliv med en røyker Lav utdannelse Lav sosioøkonomisk status Psykiske problemer Disse punkter innbefatter snart de fleste røykere Hyland A et al. Nicotine Tob Res. 2004;6(Suppl 3):S363-S Chandola T et al. Addiction. 2004;99: Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:

21 Nasjonale faglige retningslinjer - Røykeavvenning (2016) 3 anbefalinger som har solid dokumentasjon: Minimal intervensjon bør gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner Alle som ønsker å slutte bør få tilbud om strukturert hjelp til avvenning Alle som ønsker å slutte bør vurderes med tanke på bruk av legemidler til røykeslutt

22

23 Tidsplan ved 5 konsultasjoner 1. konsultasjon: 1-2 uker før røykeslutt 2. konsultasjon: Rett etter D-dagen 3. konsultasjon: 2 uker etter 4. konsultasjon: 5-6 uker etter 5. konsultasjon: Etter 12 uker

24 Temaer på første konsultasjon Røykeanamnese / tidligere slutteforsøk Bygg opp troen på egen mestringsevne! Sett en røykesluttdato Utforske hva som kan bli vanskelig Medikamentell behandling? Informere venner / kolleger Fjerne røyksaker? Gi skriftlige råd / brosjyrer

25 Andre praktiske tips Vær varsom med kaffe (forsterker abstinens) Unngå alkohol og risikosituasjoner de første ukene Alliér deg gjerne med en venn / partner Gi deg selv belønninger Slutta-app

26 Abstinenssymptomer Dysfori / depresjon Søvnløshet Irritabel / frustrert / kort lunte Angst/uro Konsentrasjonsvansker Rastløshet / utålmodig Økt appetitt / vektøkning

27 Vektøkning 3-5 kg vektøkning er normalt Røyk undertrykker sult Mat smaker og lukter bedre ved røykeslutt Påvirkning på humøret / trøstespising Basalmetabolismen øker 10% med nikotin Endret tarmflora - medvirkende årsak?

28 Røykeslutt og vektøkning Gjennomsnittlig vektøkning (kg) Avholdende (n = 51) Tidvis avholdende (n = 27) Røyker (n = 118) Baseline 1 Måned 6 Måneder 12 Måneder Diettstrategier og fysisk aktivitet kan forebygge vektøkning 2 Kan føre til at flere personer er villige til å slutte 2 1. Klesges RC et al. J Consult Clin Psychol. 1997;65: Filozof C, Fernández Pinilla C, Fernández-Cruz A. Obesity Rev. 2004; 5:

29 Depresjon ved røykeslutt Ikke uvanlig Særlig hos kvinner Viktig å fange opp tidlig Evt. anbefale antidepressiv behandling for å unngå sprekk?

30 Spesielle grupper Gravide: 6% røyker ved 1. legekontroll 3% røyker ved slutten av graviditeten Gravide og ammende: NRT-preparater kan benyttes Unge (< 18 år): NRT-preparater kan benyttes

31 Medikamentell behandling

32 Hvor nikotinavhengig er du? Hvor lang tid går det fra du står opp til du tar den første sigaretten? (< 30 min tyder på høy avhengighet) Hvor mange sigaretter røyker du per dag? (> 10 sig./dag tyder på høy avhengighet)

33 Nikotinerstatningsprodukter NRT - ulike administrasjonsformer: Nikotinplaster Nikotintyggegummi Nikotin-inhalator Sugetabletter Munnspray Munnpulver (pose under overleppa) Kombinasjon av flere adm.former mer effektivt Like effektivt som vareniklin (?)

34 Nikotintilførsel av røyk og NRT-produkter Plasma nikotin konsentrasjon (μg/l) Sigaretter (nikotininnhold, 1-2 mg) Tyggegummi (nikotininnhold, 4 mg) Nesespray (nikotininnhold, 1 mg) Røykeplaster Tid etter administrasjon (minutter) 1. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:

35 Effekter av nikotinerstatninger Forhindrer eller demper abstinens Men: gir dårligere nikotin-kick enn røyk Anbefales primært ved full røykeslutt Metaanalyse: 84% bedre enn placebo (røykeslutt-forsøk i alt pas.)

36 Nikotin-plaster 3 ulike styrker / 16 eller 24 timer 24-timers: Best effekt på røyksug og irritabilitet 16-timers bedre ved søvnforstyrrelser

37 Nikotinplaster De fleste bør starte med høyeste styrke Viktig å holde på lenge nok Lokale hudreaksjoner forekommer Kvalme kan være en bivirkning

38 Nikotinerstatninger risiko? Ikke farlig for hjertepasienter Liten risiko for misbruk Lav bivirkningsfrekvens ved korrekt bruk

39 Bupropion (Zyban) Noradrenalin- og dopamin-reoptakshemmer Opprinnelig lansert som antidepressivum Reduserer lysten på røyk Tilsvarende effekt som NRT (OR: 1,82) Lite bivirkninger

40 Sammenlikning mellom av effekten av NRT og Bupropion SR ved røykeavvenning Placebo Bupropion B Nikotin plaster Plaster + Bupropion Abstinens Rett års ate (%) , ,8 18,4* 18.4* 22,5* 22.5* 0 1 år etter avslutning (uke 2 til uke 52) 1 år etter avslutning *P vs placebo and patch alone. 1. Jorenby DE, et al. N Engl J Med. 1999;340: Talwar A et al. Med Clin North Am. 2004;88:

41 Bivirkninger bupropion (Zyban): Vanligvis milde og forbigående: Søvnforstyrrelser / søvnløshet Munntørrhet Hodepine

42 Sjeldne bivirkninger, men mer alvorlige: Allergiske reaksjoner (kløe/utslett) Krampeanfall Psykisk ustabilitet (mani/depresjon)

43 Vareniklin (Champix) virkningsmekanisme: Er utviklet spesifikt for røykeslutt - skreddersydd for nikotinreseptorene Partiell agonist med spesifisitet for α4β2 acetylcholine-reseptoren Agonist: stimulerer reseptoren og reduserer røyksug og abstinens Antagonist: blokkerer reseptoren og reduserer belønningen som er assosiert med røyking Acetylcholin-reseptor NH N Vareniklin N

44 Vedvarende røykfrihet uke 9-52 Røykfrihet etter 52 uker Komparativ studie 1 (n=1025) Røykfrihet etter 52 uker Komparativ studie 2 (n=1027) 1. Gonzales D et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1): Jorenby DE et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1):56-63.

45 Spesielle pasientgrupper Samme gode resultater for vareniklin er vist ved Stabil hjertesykdom KOLS

46 Sammenhengende røykfrihet - etter fullført behandling, uke 24 and 52 Sammenhengende røykfrihet (%) OR: 3.92 (95% CI: ) p < OR: 3.14 (95% CI: ) p < Vareniklin (n = 355) Placebo (n = 359) Vareniklin (n = 355) Uke 9 24 Uke 9 52 Placebo (n = 359) Rigotti et al ACC 2009

47 Vareniklin oppsummering: Mest effektive preparat Odds ratio: 2,88 Lite bivirkninger Kvalme: viktigste bivirkning Mer effektivt enn bupropion Utfordring: å få pasienter til å bruke det lenge nok (12 uker)

48 Andre metoder for røykeslutt? Konklusjoner fra Cochrane: Hypnose: ikke sikker effekt Akupunktur / akupressur / laser: ikke overbevisende effekt Ikke mer effekt enn samtaleterapi alene Naltrexon: Ikke effekt Buspiron + SSRI: Ikke effekt Nortriptylin: Effektivt (?), men en del bivirkninger

49 Best langtidseffekt ved kombinasjon av støttesamtaler og medikamentell behandling Støttesamtaler Kort rådgivning Ingen terapi Medikasjon 30% 20% 10% Ingen medikasjon el. placebo 15% 10% 5% Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000;50:

50 Spørsmål??

51 Lykke til

52 Snus-bruk i Norge Dagligbrukere: 10% (13/7) Doblet på 10 år Av-og-til-brukere: 5% Unge (16-24):19% dagligbrukere (7% av-og-til) Unge menn: 17->25->21% (på 10 år) Unge kvinner: 17%

53 Hva med snus? Mindre skadelig enn røyk, men

54 Fakta om snus Øker risiko for kreft i spiserør, bukspyttkjertel og munnhule Økt dødelighet ved hjerteinfarkt / hjerneslag Skadelig for fostere: Lav fødselsvekt, risiko for prematur fødsel og dødfødsel, økt risiko for svangerskapsforgiftning Skader tannkjøtt, gir lange tannhalser og ising i tennene Høyt forbruk av snus: Økt diabetes-risiko (?)

55 E-sigaretter Tank med «e-juice» Batteri Fordampningsenhet Munnstykke

56 Hva inneholder e-væsken? Propylenglykol Glyserin Nikotin (ulike styrker) Smakstilsetninger

57 Et ufarlig alternativ? Mer enn 1000 ulike merker Flere hundre tilsetningsstoffer Svært uoversiktelig marked Propylenglykol og akrolein: lokalirriterende Obs. forgiftningstilfeller hos barn Carcinogene stoffer påvist i noen e-sig. TSNA: Tobakksspesifikke nitrosaminer

58 Effektivt som røykeavvenning? Ikke dokumentert effekt 70% av dampere i G.B. røyker også Vedlikeholder nikotin-avhengigheten Hvorfor ikke tilby røykerne det som er dokumentert mest effektivt? Kombinasjonen av støttesamtaler og effektive medikamenter

59 Andre bekymringer Inngangsport til røyking for unge? Er foreløpig ikke sett i Norge, hvor e-sigaretter er vanskelig tilgjengelig USA: bruk av e-sigaretter utbredt hos unge Sjef for CDC (Tom Frieden): Deeply alarming!

60 Ny forskning om e-sigaretter Nikotinreseptorer utbredt i bronkialepitel E-sigaretter -> fibrose i lunger hos mus Gir også økt slimproduksjon Økt airway resistance / emfysemutvikling Humane eksperimenter: Nikotin svekker ciliær funksjon Induserer frigjøring av cytokiner Mulig link til utvikling av kols?

61 Hva med passiv damping? Kan trigge astmaanfall Tilfører nikotin til omgivelsene som vanlig passiv røyking + en del partikler (Helserisiko ved bruk av e-sigaretter. Folkehelseinst. 2015) Å se folk dampe e-sigaretter kan trigge røyksug både hos røykere og ex-røykere, og kan bidra til å ødelegge den pågående denormalisering av røyking i vårt samfunn (Health Communication/University of Pennsylvania)

62 Oppsummering E-sigaretter er ikke ufarlige Ikke spesielt effektive som røykeavvenning Har ikke vist positive helseeffekter på befolkningsnivå Kan bidra til å skape en ny generasjon av nikotinavhengige

63 Best langtidsresultater ved kombinasjon av støttesamtaler og medikasjon Støttesamtaler Kort rådgivning Ingen behandling Medikasjon 30% 20% 10% Ingen medikasjon el. placebo 15% 10% 5% Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000;50:

64 Avgjørende for suksess: At røykfrihet gjennomføres til planlagt tid Medikamentell støtte øker suksessraten At behandler viser engasjement!!