Kvalitativ forskning i allmennpraksis Professor Elin O. Rosvold Avdeling for allmennmedisin, UiO Grunnkurs D, Forskning i allmennmedisin, 10.5.16 e-post: e.o.rosvold @medisin.uio.no
Disposisjon 1. Hva er kvalitative metoder og når er de aktuelle? 2. Metoder for innsamling og analyse av kvalitative data 3. Hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? 4. Kritisk artikkelvurdering 2
Hva er kvalitative metoder? Kvalitativ metode defineres ofte negativt (altså som hva det ikke er, eller hva det ikke kan brukes til)...i hvert fall av oss naturvitere I andre vitenskapsgrener er det annerledes 3
Kvalitative metoder: Negativ definisjon Kvalitative metoder egner seg til å utforske ting kvantitative metoder ikke egner seg til. Reaching the parts other methods cannot reach. Mays N, Pope C. BMJ 1995; 311: 42-5 4
Kvalitative metoder: Positiv definisjon Kvalitative metoder er forskningsstrategier som egner seg for å beskrive og analysere kvaliteter ved fenomenene som skal studeres. Kvaliteter: Egenskaper, karaktertrekk Fenomener (her): opplevelser, holdninger, mellommenneskelige prosesser 5
Kvalitative og kvantitative metoder (1) Kvalitative metoder er aktuelle når man skal besvare spørsmål som: - Hva betyr...? - Hvordan foregår...? - Hvordan opplever...? Kvantitative metoder må brukes for å besvare spørsmål som: - Hvor mye...? - Hvor ofte...? - Er X mer effektivt enn Z som behandling for Y? 6
Kvalitative og kvantitative metoder (2) Kvalitativ forskning kan: Gi kunnskap om fenomener i forkant av en kvantitativ undersøkelse: Pasienttilfredshet Hva er relevant å måle? Utforske betydningen av resultater kvantitative undersøkelser. Hva betyr sammenhenger - hva er de uttrykk for hvordan kan de fortolkes? 7
Hva er kvalitative metoder? Kvalitativ forskning bygger på vitenskapelige metoder som innebærer en fortolkende tilnærming til et fenomen eller studiefelt Kvalitative metoder er forskningsstrategier som egner seg for beskrivelse og analyse av karaktertrekk eller kvaliteter ved de fenomener som studeres, og er ikke egnet til å si noe sikkert om hyppighet, antall, eller effekten av et tiltak 8
Hva er kvalitative metoder? Formålet med kvalitativ forskning er å oppnå ny kunnskap og forståelse av fenomener: Erfaringer / holdninger/ opplevelser/ atferd / samhandling Normer, kulturelle systemer, organisasjoner eller prosesser Ofte er man ute etter å kartlegge den forståelse eller mening aktører i feltet selv tillegger fenomenene 9
Kvalitativ vs. kvantitativ Datagenerert (induktiv) Hva, hvorfor (forklaring) Forskeren tolker Observasjon, intervju, dokumentanalyse Tekst Åpne spørsmål, kun veiledende intervjuguide Resultat: Mangfold, nyanser Hypotese (deduktiv) Hva, hvorfor (årsak) Forskeren er nøytral? Statistisk analyse, spørreundesøkelser Tall Lukkete spørsmål, preformerte kategorier Resultat: Gjennomsnitt, effektmål 10
Kvantitativ vs. kvalitativ Røyking fører til lungekreft og KOLS... Bronkitt er en viral sykdom... Et bestemt tiltak fører til 50% reduksjon av unødvendig antibiotikabruk......hvorfor begynner da så mange unge å røyke?...hvorfor får da 80% av pasientene antibiotika?...men er tiltaket akseptabelt for legene? B-preparat-seponeringsforsøk har middels effekt......hvordan opplever pasientene B-preparatseponering? 11
Kvalitativ forskning hva gjøres forskbart? Hva gjør det å se bildene fra bentetthetsmåling med pasientenes kroppsoppfatning? Er det til hjelp å få en diagnose? Hvordan blir overvektige møtt av legen? Hvilke mestringsstrategier bruker hodepinepasienter? Hvordan forstår leger og pasienter CFS, og hvordan påvirker det konsultasjonen? Hvordan opplever pasienter seponering av B-preparater? Hva synes leger om strategier for å redusere antibiotikabruken? 12
13
Hva kan kvalitativ forskning brukes til? Kvalitativ forskning kan: 1. Få fatt i folks erfaringer Opplevelser, tanker, meninger, forventninger. Hvordan er det å leve med et funksjonshemmet barn? Hvilke utfordringer opplever CFS-pasienter i møte med helsevesenet? 2. Studere komplekse sosiale/kulturelle helheter Samhandling mellom forskjellige grupper i en institusjon f.eks. en sykehusavdeling. 14
3. Beskrive det som er særegent Klassisk sosialantropologisk forskning men også kasuistikker 15
4. Generere hypoteser...som senere kan testes på andre måter 5. Supplere kvantitativ forskning Gi kunnskap om fenomener i forkant av en kvantitativ undersøkelse: Pasienttilfredshet Hva er relevant å måle? Utforske betydningen av resultater fra kvantitative undersøkelser. Hva betyr sammenhenger hva er de uttrykk for hvordan kan de forstås? 16
17
18
19
Metoder for innsamling av kvalitative data Kvalitative forskningsintervjuer: Individ ( semi-strukturerte / dybdeintervjuer ) Gruppe ( fokusgrupper ) Observasjon: Deltakende (deltar aktivt i feltet) Ikke-deltakende Studier av tekster: - Direkte (forskeren er tilstede) - Indirekte (ikke tilstede, båndopptak, video) Dokumenter (journaltekster, skriftlige kilder) 20
Kvalitative forskningsintervjuer Individuelle intervjuer (semi-strukturerte intervjuer): Man har utarbeidet en intervjuguide og intervjuet følger i utgangspunktet denne. Forskeren er lydhør for informantens agenda: Jeg har en del spørsmål jeg ønsker å stille deg... fortell om det du mener er relevant Intervjuguiden kan være basert litteraturstudier, men bør være testet i en pilotundersøkelse og revidert Intervjuet varer vanligvis fra 45-60 min 21
Individuelle intervjuer dybdeintervju: Intervjuguiden er en liste over aktuelle tema, men forskeren lar informanten styre samtalen: Hvordan er det å leve med? Jeg ønsker å vite mest mulig om det du synes er viktig... Kan du fortelle mer om dette? Intervjuet tar vanligvis mellom 1-2 timer, og forskeren kan gjerne finne det hensiktsmessig å gjennomføre flere intervjuer med samme informant Intervjuguiden kan revideres underveis i prosjektet 22
Gruppeintervjuer ( fokusgrupper ): 23
Fokusgrupper Samtale i gruppe, ofte med 3 til 8 deltakere Ledet av en moderator Moderator har en temaliste og styrer samtalen slik at alle kommer til orde Effektiv måte å få data om variasjon i oppfatninger og å kartlegge dynamikk mellom deltakere Kan vare mellom 1-2 timer 24
Observasjon (Salmer fra kjøkkenet, Bent Hamer, 2003) 25
Observasjon Deltakende observasjon: Forskeren deltar i daglige aktiviteter i studiefeltet og gjennomfører systematiske observasjoner og samtaler med ulike aktører Ikke-deltakende observasjon: Direkte: Forskeren er flue på veggen og observerer samhandling. Indirekte: Alternativt kan forskeren studere video- eller båndopptak 26
Studier av tekster Eksisterende data: Studien kan ta utgangspunkt i eksisterende data som journaltekster, søknader om uføretrygd, historiske dokumenter, åpne spørsmål i spørreundersøkelser, etc. Betydningen av kontekst: Forskeren kan studere: Informasjonsmateriell til pasienter Kliniske retningslinjer Lovverk eller offentlige utredninger 27
Bearbeiding av data transkripsjon Før analyse, omdannes intervjuer/fokusgrupper til tekst ( transkripsjon ) Det finnes ulike sett med regler for transkripsjon av materiale som er tatt opp på lydbånd Krever ofte 5-6 timers arbeid å transkribere et intervju på 1 time 28
Bearbeiding av data transkripsjon Eksempel fra virkeligheten: M: Har du pop-up`en? M: Ja, det har jeg, men jeg har vel også sett en svakhet med den. Det er ikke alltid den dukker opp når den skal, og så dukker den opp av og til når den ikke skal. Trimetoprim kommer ikke fram ved utskrivning av Trimetoprim.. M: Det skal den. M: Nei, det skal den ikke M: M: Ja, da bør den komme. M: Det skal jo komme da det er et aktuelt mulig luftveisantibiotikum M: Ja M: Ikke på trimetoprim, ikke på furadantin skal den komme. M: Nei. M: Selexid M: Der kan den jukse litt. M: Der kan den jukse litt, ja M: Ja, Selexid diskuterte vi litt, husker ikke helt hva det ble faktisk. Kommer den på Selexid? M: Det husker jeg ikke. M: Nei, det tror jeg ikke. M: Nei.. Q: Noen av poengene, mange er interessante, men hvis vi bare går tilbake til tingene som eh, som eh, har du lyst til å si noe? M: Ja, ja, det vil jeg! Jeg har tenkt litt på hvem er det jeg gir det til, og da tror jeg nok at du gir det til, at det går til folk som du tillegger en viss evne til å vurdere. M: Litt oppegående? M: Litt oppegående folk, ja. Så det er en sånn, det er en spennende diskusjon..det er klart at det blir en type seleksjon. Asså, om du måtte gjøre det lettere til folk som du tror kan vurdere. Yes. 29
Hvordan analysere kvalitative data Te 30
Hvordan analysere kvalitative data Te Noe veldig kortfattet og smart! 31
Hvordan analysere kvalitative data Systematisk tekstkondensering Tema: Man identifiserer et tema som vokser ut av materialet eller som man hadde antagelser om på forhånd Kode: Man etablerer koder som brukes for å identifisere tekstenheter som sier noe om dette temaet Analyse av data: Én eller flere forskere studerer utdragene med tekst under ett og ser etter forskjeller, likheter, mønstre Resultater: Man sammenfatter det man har funnet 32
33
Dataprogrammer kan hjelpe: Eksempel NVivo 34
Hvordan analysere kvalitative data T e Nye beskrivelser Nye begreper Teoretiske modeller 35
Studentenes erfaringer med praksis på sykehjem Jeg lærte at sykehjemslegen har veldig mye å gjøre hele tiden - og det er veldig varierte oppgaver. Det var nyttig å gjøre en legemiddelgjennomgang og ha en diskusjon etterpå. Viktigste læringsutbytte? Å prøve seg i legerollen og ta ansvar! Jeg fikk gjort pårørendearbeid ordentlig for første gang og synes at det var meningsfull læring. 36 Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening
Veiledernes erfaringer Det er moro å vise frem faget sitt og vise at det her er et medisinskfaglig krevende område å jobbe med. En av studentene har søkt jobb på sykehjemmet i ettertid! Studenten var med på et veldig krevende pårørendemøte Det er det nok nyttig å ha vært med på. Det er viktig at studentene har sett hva som skjer på sykehjem også hvis de skal jobbe på sykehus, fordi da vet de hva de skriver pasientene ut til. 37 Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening
Krav til forskningsprosessen hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? Forskning: En systematisk og refleksiv prosess for utvikling av kunnskap som på en eller annen måte kan vurderes og deles med ambisjoner om overførbarhet utover studiens lokale sammenheng. - Malterud K. Lancet 2001; 358; 483-88 38
Krav til forskningsprosessen hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? Validitet Intern Ekstern Refleksivitet Relevans Må arbeides med under hele forskningsprosessen; planlegging, analyse, rapportering, artikkelskriving 39
Krav til forskningsprosessen intern validitet Hva er dette sant om? Er vår metode og referanseramme egnet til å gi gyldige svar på de spørsmål vi har stilt? Deltakerne kan svare sant, men om noe annet enn det vi ønsket å undersøke man kan spørre deltakerne om man har forstått rett Triangulering (metoder, kilder, observatører, teorier) Reliabilitet/pålitelighet: ikke repeterbarhet, men redegjørelse for prosessen. En annen skal kunne følge trinnene og se at de henger sammen på en logisk og vettug måte. Kanskje ville man ikke ha vinklet det akkurat slik, men man kan forstå at det går an og at forskeren hadde en god begrunnelse for å gjøre det slik. 40
Krav til forskningsprosessen ekstern validitet Til hvilke sammenhenger eller for hvilke befolkningsgrupper kan våre funn gjøres gjeldende ut over den kontekst der vi har kartlagt dem. = Overførbarhet/ representativitet/ generaliserbarhet. 41
Krav til forskningsprosessen ekstern validitet Utvalg hvem er dette sant om? Representativt: Sammensetningen i utvalget er lik sammensetningen i hele populasjonen. Kvantitative studier. Strategisk: Sammensatt slik at materialet har potensial til å belyse vår problemstilling. Opportunistisk: Man bruker de man får tak i. 42
Krav til forskningsprosessen refleksivitet Spørsmålet er ikke om forskeren påvirker prosessen, men hvordan og hva så Hvordan forforståelse, hypotese og forskningsprosess har preget funn og konklusjoner Skal erkjennes, vurderes og redegjøres for Det er først når vi tror vi har eliminert vår egen innflytelse på kunnskapsutviklingen, at bias truer mulighetens for kritisk refleksjon. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003. 43
Krav til forskningsprosessen refleksivitet Forforståelse = Den bagasjen vi har med oss i ryggsekken ved prosjektstart erfaring hypoteser faglig perspektiv referanseramme 44
Krav til forskningsprosessen refleksivitet Forforståelse: 45
Krav til forskningsprosessen relevans Hva kan kunnskapen brukes til? Lærer vi noe nytt av dette? 46
Kvalitativ forskning og allmennmedisin PMU 2014, Forskningsdagen 6 av 18 presenterte forskningsprosjekter benyttet kvalitativ metode. Nasjonal forskerskole i allmennmedisin Kull 2015: 1 av 3 prosjekter er kvalitative 47
Kritisk artikkelvurdering 48
Kritisk artikkelvurdering Diskuter følgende i gruppen og bruk sjekklisten: 1. Er formålet med studien tydelig formulert? 2. Er en kvalitativ tilnærming hensiktsmessig? 3. Er det beskrevet hvordan og hvorfor utvalget ble valgt? 4. Var datainnsamlingen tilstrekkelig for å gi et helhetlig bilde av fenomenet? 5. Ble det redegjort for bakgrunnsforhold som kan har påvirket fortolkningen av data? 49
Kritisk artikkelvurdering 6. Hvordan er analysen gjennomført? Er fortolkningen av data forståelig, tydelig og rimelig? 7. Er det gjort forsøk på å underbygge funnene? 8. Er etiske forhold vurdert? 9. Kommer det klart frem hva som er hovedfunnene i undersøkelsen? 10. Er funnene nyttige? Gir de ny kunnskap? 50
Litteratur Kvale S, Brinkmann S. InterViews: learning the craft of qualitative research interviewing, 2. ed. London: Sage, 2009. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003. Laake P, Olsen BR, Benestad HB. Forskning i medisin og biofag. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2008. 51