SINTEF A9287 RAPPORT. Psykiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd. Finn Egil Skjeldestad og Inger Natvig Norderhaug

SINTEF A9287 RAPPORT Psykiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd Finn Egil Skjeldestad og Inger Natvig Norderhaug SINTEF Helse Desember 2008

3 Forord Arbeidet som ligger til grunn for denne rapporten er gjennomført etter metoden som Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten benytter i sine metodevurderinger. SINTEF Helse, Seksjon for epidemiologisk forskning (EF), fikk oppdraget om litteraturgjennomgangen fra Helsedepartementet, og tok kontakt med tidligere SMM som nå er innlemmet i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten for eksperthjelp til litteratursøk og - vurdering. Vi har forholdt oss til INAHTAs (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) sjekkliste for medisinske metodevurderinger 1, 2 Gruppen som har vurdert litteraturen er: Seniorforsker, professor dr. med. Finn Egil Skjeldestad, SINTEF Helse (leder) Avdelingsoverlege, professor, dr. med. Britt-Ingjerd Nesheim, Kvinnesenteret, Ullevål, Oslo Universitetssykehus Seniorforsker, dr. med. Siri Vangen, Nasjonalt kompetansesenter for kvinne helse, Kvinneklinikken, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus Forskningsleder, dr. phil. Inger Natvig Norderhaug, Kunnskapssenteret Alle i utredningsgruppen har levert habilitetserklæringer, og ingen har kommersielle eller andre interesser til hinder for at deres vurderinger av litteraturgrunnlaget var mest mulig objektiv. Litteraturen etter 2004 er vurdert av Inger Natvig Norderhaug og Finn Egil Skjeldestad. Finn Egil Skjeldestad og Inger Natvig Norderhaug er ansvarlig for rapporten. Finn Egil Skjeldestad Prosjektleder 3

5 INNHOLDSFORTEGNELSE Forord...3 Ordforklaringer og begreper...7 1 Vitenskapelig sammendrag...11 2 Innledning...13 3 Bakgrunnsinformasjon...15 3.1 Abortepidemiologi...15 3.2 Metoder benyttet ved svangerskapsavbrudd...15 4 Metode og arbeidsform...17 4.1 Seleksjon av litteratur...17 4.2 Søkestrategi i databaser...17 4.3 Vurdering av litteratur...18 4.3.1 Trinn 1...18 4.3.2 Trinn 2...18 4.3.3 Trinn 3...19 4.4 Grunnlag for ekskludering av studier...19 4.5 Eksponering og kontrollgrupper...20 4.5.1 Kompletthet og oppfølgning av kohorten...20 4.5.2 Mangel på kontrollgruppe / valg av kontrollgruppe...20 4.5.3 Faktorer som påvirker psykisk helse i tilknytning til svangerskapsavbrudd..20 4.5.4 Oppfølgningstid relasjon psykisk helse og svangerskapsavbrudd...20 5 Svangerskapsavbrudd og psykiske ettervirkninger - endepunkter...21 5.1 Eksistensielle reaksjoner...21 5.2 Psykiatriske/psykologiske måleinstrumenter...21 5.2.1 Skjemaer for angst og depresjon...21 5.2.2 The Hospital Anxiety and Depression Scale...22 5.2.3 The Edinburgh postnatal depression scale...22 5.2.4 The Center for epidemiologic studies depression scale...22 5.2.5 Skjemaer for psykisk helse og helserelatert livskvalitet...22 5.2.6 European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire...24 5.2.7 Impact of event scale...24 5.2.8 Positive and negative effect scale...24 6 Resultater...25 6.1 Vurdering av litteratur...25 6.2 Eksistensielle reaksjoner...25 6.3 Angst og depresjon...26 6.4 Depresjon...29 6.5 Andre instrumenter som måler psykisk helse symptom-sjekk-lister...30 6.6 Livskvalitetsinstrumenter...31 6.7 Impact of event scale and Positive and negative affect scale (PANAS)...31 6.8 Psykiatriske diagnoser/innleggelser psykiatrisk sykehus...33 6.9 Selvmord etter svangerskapsavbrudd og fødsel...34 5

6 7 Diskusjon...35 8 Konklusjon...47 9 Referanser...49 6

7 Ordforklaringer og begreper Det er gjort forsøk på å forklare noen av de mest sentrale begrepene og instrumentene som brukes i epidemiologiske/psykologiske studier omhandlende psykiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd. Vi har så langt det har vært mulig benyttet oss av norske ord og begreper i samsvar med ordliste i Tidsskrift for Den norske legeforening. Svangerskapsavbrudd I dagligtale benyttes begrepet abort om både spontan og indusert abort. I denne rapporten benyttes begrepet svangerskapsavbrudd som indusert/framkalt/provosert abort. Psykiske ettervirkninger Med psykiske ettervirkninger menes følelser som måles gjennom begrepene lettelse (relief), skam (shame) og skyld (blame/guilt). Disse følelsene blir målt gjennom skalaer fra ingen følelse av til mye følelse av. Følelsene lettelse, skam eller skyld er ikke et uttrykk for sykdom, men et uttrykk for hvordan man reagerer fra før til etter svangerskapsavbruddet. Psykiske ettervirkninger måles også gjennom validerte instrumenter som beskriver sammensatte opplevelser av mange forskjellige følelser. Det finnes mange typer psykologiske/psykiatriske spørreskjemaer eller diagnostiske intervjuguider. De studiene som inngår i denne rapporten bruker samme instrument både før og etter svangerskapsavbrudd. En nærmere beskrivelse av de ulike spørreskjemaene omtales senere i rapporten. Pasient-kontrollstudier I pasient-kontrollstudier defineres gruppene etter utfall, og det undersøkes om deltakerne har vært utsatt for eksponering/hendelser tidligere i livet. Pasientene er for eks. kvinner som har depresjon og kontroller er kvinner som ikke har depresjon. For pasienter og kontroller innhentes informasjon om tidligere livshendelser som kan påvirke utvikling av depresjon. I en slik design vil en av mange livshendelser være det å ha tatt svangerskapsavbrudd. I slike studier brukes oftes andre instrumenter for å beskrive personlighetstrekk og reaksjonsmønster i tillegg til det sykdomsspesifikke spørreskjemaet/intervjuguiden. Tidsrelasjonen mellom hendelsen og alvorlighetsgraden av hendelsen i forhold til tidspunkt for sykdom, for eks. depresjon, gjør det vanskelig å trekke konklusjoner i slike studier selv om det er en statistisk assosiasjon mellom hendelse og senere sykdom. Pasient-kontroll-studier kan ikke avgjøre om en hendelse er et ledd i sykdomsutvikling senere i livet, eller om hendelsen og sykdommen har samme årsakskjede, har felles trekk som gir forskjellige utslag i livets mangfold. Kohortstudier I kohortstudier defineres gruppene med utgangspunkt i eksponeringen de er utsatt for. Gruppene følges over tid og utfall registreres. I vårt tilfelle er eksponeringen svangerskapsavbrudd, og utfallene som er av interesse er følelsesmessige reaksjoner etter svangerskapsavbrudd. Dette er naturlige følelsesmessige reaksjoner som måles gjennom sykdomsskalaer. Før svangerskapsavbrudd måler man følelsesmessig reaksjon som en konsekvens av å være uplanlagt/ikke-ønsket gravid. I denne situasjonen vurderer man å avbryte svangerskapet snarere enn å fullføre svangerskapet til fødsel. I de fleste kohortstudiene er kvinnene som begjærer svangerskapsavbrudd sine egne kontroller. Studiene måler grad av følelsesmessige reaksjoner ved uplanlagt svangerskap før og på ulike tidspunkter etter svangerskapsavbruddet. Det kan være kontrollgrupper som ikke er gravide. I slike situasjoner bruker man kontrollgrupper fra befolkningsundersøkelser. Noen få studier har kvinner som har født eller opplevde spontan abort som kontroller. 7

8 Utfallsmålene I de fleste kohortstudiene måles ulike graderinger av mye/lite av endepunktet som inngår i studien på skalaer fra 1-3, 1-4 eller 1-5. Tallverdiene viser ingen, lite, noe, mye og svært mye av utfallet. Man måler gjennomsnittsskår før svangerskapsavbrudd med gjennomsnittsskår etter svangerskapsavbrudd for enkelt følelser eller hvor mange følelsesmessige reaksjoner som inngår i sykdomsskalaen. Noen studier angir også prevalens av sykdom i gruppen før svangerskapsavbrudd med prevalens av sykdom etter svangerskapsavbrudd. Med prevalens av sykdom menes her andel deltakere med skår over terskelverdien for sykdom. Denne prevalensen blir sammenlignet med tilsvarende prevalenser i kontrollgruppen eller befolkningsstudier av ikkegravide kvinner i tilsvarende aldersgruppe. I liten grad benyttes risikobegreper som vanligvis benyttes i epidemiologiske studier. Risikobegreper som oddsratio (OR) i pasient-kontrollstudier og relativ risiko (RR) i kohortstudier er benyttet i studier der man justerer for andre faktorer som kan ha innflytelse på utfallet. Den relative risiko uttrykker økningen i risiko for en hendelse blant eksponerte individer sammenliknet med ikke-eksponerte individer. Oddsen er sannsynligheten for at en hendelse skjer dividert med sannsynligheten for at hendelsen ikke skjer. Ved sjeldne hendelser blir begrepet oddsratio brukt synonymt med begrepet relativ risiko. En relativ risiko eller en oddsratio på 1 uttrykker at eksponeringen er uten betydning for utfallet. En relativ risiko eller oddsratio over 1 uttrykker at eksponerte individer er mer utsatt enn ikkeeksponerte individer. En relativ risiko eller oddsratio under 1 uttrykker at eksponerte individer er mindre utsatt enn ikke-eksponerte individer. Vanligvis oppgis estimatene for relativ risiko og oddsratio sammen med konfidensintervall (95 %). Brede konfidensintervall viser at usikkerheten i estimatene er store, men smale konfidensintervall behøver ikke å bety at estimatene for relativ risiko eller oddsratio er riktige (se neste avsnitt). Konfidensintervall som omfatter 1 viser at det er høy sannsynlighet for at det ikke er noen sammenheng mellom eksponering og utfall. Feilkilder i epidemiologiske studier Konfundering og bias er sentrale begreper innen epidemiologi. En konfunder er en faktor som er en selvstendig årsaksfaktor til sykdom, og som er ulikt fordelt mellom gruppene som studeres. For eksempel er det er kjent at enslige kvinner i større grad tar svangerskapsavbrudd enn fullfører et uplanlagt svangerskap til fødsel. Hvis det er slik at enslige kvinner i større grad er deprimerte enn gifte/samboende kvinner og man skal studere følelsesmessige reaksjoner etter svangerskapsavbrudd i forhold til følelsesmessige reaksjoner ved fødsel, eller etter spontan abort, må man ta hensyn til sivilstand i analysene. Sivilstand kan således påvirke resultatene om man ikke tar hensyn til dette i planleggingen av studien eller i analysene. Sivilstand vil i dette tilfellet være relatert til både eksponering (svangerskapsavbrudd/fødsel) og endepunktet som for eksempel depresjon. Ukjente konfunderende faktorer er det selvfølgelig ikke mulig å ta hensyn til. I studier omhandlende følelsesmessige reaksjoner til svangerskapsavbrudd vil manglende opplysninger om evne til å reagere på en uventet livshendelse (stress situasjon) være en slik konfunderende faktor. I mange studier som omhandler følelsesmessige reaksjoner til svangerskapsavbrudd er tidligere psykisk helse ikke tatt med som forklaringsvariabel. I slike studier vil tidligere psykisk helse være en viktig ukjent konfunder i forklaringen av funnene. 8

9 Bias kan oversettes med "skjevhet". Et viktig eksempel er informasjonsbias hvor informasjon om de ulike gruppene innhentes eller rapporteres ulikt. Ved intervju av kvinner som har født et barn etter uplanlagt konsepsjon vil tilstedeværelsen av barnet ha helt annen betydning for vurderingen av om svangerskapet var uplanlagt eller ikke da dette spørres om i ettertid enn for en kvinne hvor den uplanlagte konsepsjonen ble avsluttet med svangerskapsavbrudd. Denne type skjevhet kan det ikke justeres for i analysene. Forskjell i rapportering av konkurrerende risikofaktorer er skjevheter som er vanskelig å oppdage i prospektive design. Publiseringsbias er bias som skyldes at studier som viser en sammenheng mellom eksponering og hendelse lettere blir publisert enn studier som ikke viser noen sammenheng. Verdien av epidemiologiske studier må vurderes ut fra studienes kvalitet med hensyn til design, antall deltakere, bruk av validerte måleinstrumenter og analyse. 9

11 1 Vitenskapelig sammendrag Bakgrunn: Hvert år gjennomføres 14-15 000 svangerskapsavbrudd i Norge og over 50 millioner på verdensbasis. For de fleste kvinner er uplanlagt svangerskap en stress situasjon som medfører følelsesmessige reaksjoner. Kvinner som kommer i en uplanlagt svangerskapssituasjon må ta stilling til hvilke konsekvenser et barn vil medføre 7-8 måneder og flere år fram i tid. De må i løpet av noen uker ta stilling til forholdet til barnefaren, konsekvenser for øvrige barn, arbeid og utdanning, hus og personlige realiseringer. Denne evnen til å sortere de ulike valgene oppleves som en stress sitasjon. Kvinner lever i ulike sosiale situasjoner der mulighetene for aktiv deltagelse i beslutningsprosessen av barnefar, nærmeste venner og familie vil variere. Formål: Formålet med denne rapporten var å vurdere relevant litteratur om psykiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd. Informasjon om eksistensielle følelsesmessige reaksjoner og psykiske lidelser ble definert som relevante endepunkter. Søkestrategi: Det ble søkt i Medline, Embase og Psyc info i april 2004 og mai 2007. Litteratursøket omfattet perioden 1966 15. april 2004 og 1.1. 2002 15. mai 2007. Utvalgskriterier: Pasient-kontrollstudier, kohortstudier og før-etter studier ble inkludert. Litteratur hvor data grunnlaget var innsamlet i tidsperioder hvor svangerskapsavbrudd var illegalt ble ekskluder. Vi inkludert kun studier med engelsk, tysk eller skandinavisk språk. I alt 363 abstrakter ble vurdert. Datainnsamling og analyse: Abstraktenes relevans ble vurdert av ett lesepar. Studienes kvalitet (design, analyse og resultater) ble vurdert uavhengig av to lesepar. Hovedresultater: Vi vurderte 363 abstrakt, 85 artikler ble nærmere gransket, og 18 artikler inkludert i henhold til inklusjonskriteriene for evalueringen. Kvinner som blir uplanlagt gravid kommer i en følelsesmessig stress situasjon som registreres med skårverdier i øvre normalområdet i de ulike psykologiske instrumentene. I løpet av dager/uker etter inngrepet faller de samme skårverdiene til midtre/nedre del av normalområdene. Det å være uønsket gravid medfører blandede positive og negative følelser. Før svangerskapsavbruddet dominerer som oftest de negative følelsene tristhet, nedstemthet, skuffelse, skyld og sinne, mens etter inngrepet er som oftest lettelse, glede, tilfredshet sterkere enn sorg, tap, skuffelse, skyld og sinne. Blandede følelser både før og etter et svangerskapsavbrudd er uttrykk for individuelle eksistensielle reaksjoner i en livssituasjon som krever valg som innehar konsekvenser for en selv, barnefar, øvrige familie i et lengre perspektiv. Studiene viser samme mønster uavhengig av måleinstrumentet som er brukt. Kvinner som velger svangerskapsavbrudd skårer i høyere normalområdet før inngrepet. Etter inngrepet faller skårverdiene til midtre eller nedre del av normalområdet. Studier med Hamilton s Depression Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale, The Edinburgh Postnatal Depression Scale, The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, The Symptom Checklist, The Hopkins Symptom Checklist, The Brief Symptom Inventory, European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire, Impact of Event Scale, Positive and Negative Affect Scale gir ikke holdepunkter for at førstetrimester svangerskapsavbrudd gir senere psykiske helseproblemer. 11

12 Innleggelser i psykiatrisk sykehus etter ett svangerskapsavbrudd på grunn av alvorlig psykiske lidelse er svært sjeldent forekommende og ikke høyere etter svangerskapsavbrudd enn hva som observert etter fødsel. Ingen av de psykologiske instrumentene er validert for bruk blant kvinner som velger svangerskapsavbrudd. Det er få studier med oppfølgning over tre måneder etter inngrepet. Kun to studier har oppfølgning i to år eller mer. De fleste studiene har mellom 100 til 200 deltagere. Studiene har lav statistisk styrke til å analysere undergrupper. Kvinner med tidligere psykisk lidelse og/eller kvinner som har mye tvil i beslutningen har i større grad psykiske problemer etter et svangerskapsavbrudd. Konklusjon: Det er ingen holdepunkter for at førstetrimester svangerskapsavbrudd gir senere psykiske helseplager. Vår oppsummering er i samsvar med funnene i en nylig publisert amerikansk evaluering av samme problemstilling. 12

13 2 Innledning Hvert år får utføres 14-15 000 svangerskapsavbrudd i Norge. Ofte velger kvinnen svangerskapsavbrudd fordi hun er enslig og/eller ung, eller hun ønsker å utsette omsorgen for egne barn til livssituasjonen ligger bedre til rette. Det er derfor viktig at de sosiale rammene, reaksjoner rundt beslutning og gjennomføring av inngrepet ikke virker negativt på kvinnens fysiske og psykiske helse senere i livet Tatt i betraktning antallet abortinngrep som gjennomføres hvert år i Norge og på verdensbasis, finnes det få studier som belyser psykiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd. Av forskjellige årsaker er slike sammenhenger vanskelige å studere. Studier som følger livsløp og undersøker psykisk helse før man blir uplanlagt gravid, gjennom svangerskap og senere i livet er vanskelig å gjennomføre. Slike studier må gå over 10-år, stiller store krav til metode og gjennomføring, og har store kostnader. Det er vanskelig å finne relevant kontrollgruppe til kvinner som velger svangerskapsavbrudd. Kvinner som blir uplanlagt gravide og som velger å føde er en naturlig kontrollgruppe i tidlig fase av svangerskapet. Av flere årsaker vil disse kvinnene senere i svangerskapet og etter fødselen i mindre grad være relevante kontroller for kvinner som velger svangerskapsavbrudd. De fleste studiene omhandlende psykiske virkninger av svangerskap har ingen kontrollgruppe. Noen studier har kvinner som velger fødsel som kontroller, mens andre studier har ikke-gravide kvinner. Mandatet som ble gitt fra Helsedepartementet innebar en gjennomgang av litteraturen om psykiske reaksjoner/lidelser etter svangerskapsavbrudd. Mandatet ga ingen føringer på spesifikke endepunkter. Gruppen har definert endepunktene fra følelsesmessige reaksjoner som lettelse, tristhet, sorg, skam til psykiske lidelser som angst, depresjon og psykose. 13

15 3 Bakgrunnsinformasjon 3.1 Abortepidemiologi I Norge ender om lag ett av fem svangerskap med svangerskapsavbrudd. Denne andelen har vært stabil i mange år. Abortratene er høyest blant kvinner i aldersgruppen 20-24 år (figur 1). Mange kvinner som velger svangerskapsavbrudd vil senere ønske å stifte familie og få barn, og det er derfor viktig å ha kunnskap om sammenhengen mellom et inngrep og senere fysiske og psykiske reaksjoner. Figur 3.1 Årlige insidensrater for svangerskapsavbrudd, per 1000 kvinner, Norge 1972-2007. Abortrater etter alder, 1972-2007 per 1000 kvinner 35 30 25 20 15 10 5 0 1972 1976 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 20-24 25-29 15-19 30-34 35-3 40-44 3.2 Metoder benyttet ved svangerskapsavbrudd På verdensbasis utføres ca. 50-55 mill. provoserte aborter årlig. En tredel av disse er illegale aborter som resulterer i anslagsvis 50 000-100 000 dødsfall per år. Ca. 60 % av alle land i verden har fremdeles en restriktiv abortlov. I mange land har vakumsug vært standardmetode for aborter før 13 uker. Metoden ble tatt i bruk i Norge på 1970-tallet. For å sikre en skånsom utvidelse av livmorhalsen hos førstegangsgravide kvinner forbehandles livmorhalsen med prostaglandiner (stikkpiller/tabletter). Etter at livmorhalsen er utvidet tømmes uterinhulen med vakumkyrette tilkoblet et kraftig sug. 15

16 På slutten av 1980-tallet ble medikamentell abort med progesteron-reseptorblokkeren mifepristone tatt peroralt etterfulgt to døgn senere av prostaglandiner vaginalt introdusert. Metoden ble tatt i bruk på enkelte avdelinger i Norge på midten av 1990-tallet, og utgjør 45-50 % av total volumet for svangerskapsavbrudd i 2007. Metoden har lav komplikasjonsfrekvens. Det finnes foreløpig få studier som vurderer effekten av kirurgisk eller medisinsk inngrep på senere psykiske reaksjoner. Fra tidlig på 1980-tallet har vaginal tilførsel av prostaglandiner, som fremkaller rier, vært mest brukte metode etter 12. svangerskapsuke. Ofte er det nødvendig med kirurgisk utskraping av livmorhulen både etter første og andre trimester aborter. Andre trimester aborter (sen aborter) etter 13 svangerskapsuker har utgjort fra 3-4% av alle svangerskapsavbruddene i Norge. Vi har i denne rapporten ikke gjort noe forsøk på å relatere mulige ettervirkninger til metode for abortinngrepet eller fysiske komplikasjoner i form av infeksjon, rester av svangerskapsprodukter eller hull på livmoren. 16

17 4 Metode og arbeidsform 4.1 Seleksjon av litteratur Det ble søkt etter litteratur som omhandlet svangerskapsavbrudd og senere psykiske lidelser Litteraturen skulle beskrive følgende: 1. Pasientgruppe: Kvinner uten medisinsk indikasjon for svangerskapsavbrudd 2. Intervensjon: Legale svangerskapsavbrudd 3. Endepunkt: Svangerskapsavbrudd og angst, depressiv lidelse, depresjon, tretthet, tretthets syndrom, affektive lidelser, selvmord 4. Studiedesign: Kohortstudier, pasient-kontrollstudier, før-etter studier Kriterier for inklusjon av artikler er oppsummert i tabell 4.1. Oversiktsartikler er benyttet som bakgrunnsinformasjon og for manuell leting etter spesifikke publikasjoner. Tabell 4.1 Populasjon Intervensjon Kriterier for inklusjon av artikler Inklusjonskriterier Første eller andre trimester abort, eller ikke angitt Legal utført abort Svangerskapsavbrudd uten medisinsk indikasjon Endepunkter Depressiv lidelse, depresjon, tretthet, tretthets syndrom, affektive lidelser, selvmord Studiedesign Kohortstudier Pasient-kontrollstudier Populasjonsstudier Eksklusjonskriterier Tredje trimester aborter Studier fra land der det anvendes spesielle abortmetoder Illegal abort Abort på medisinsk grunnlag (også etter fosterdiagnostikk) Reduksjon av antall foster Spontanabort Oversiktsartikler Ledere Brev/debattinnlegg Artikler skrevet på engelsk, tysk, norsk, svensk og dansk ble inkludert. 4.2 Søkestrategi i databaser Det ble søkt i Medline, Embase og Psyc info i april 2004 og mai 2007. Søkeord for svangerskapsavbrudd var: " Abortion, Induced" som emneord og tekstord Søkeord for endepunktene var: "Depressive disorder, depression, fatigue syndrome, chronic fatigue syndrome, affective symptoms, emotions, suicide, attempted suicide" 17

18 Litteratursøket omfattet periodene 1966 15. april 2004 og 1.1. 2002 15. mai 2007. 4.3 Vurdering av litteratur Litteraturen ble vurdert i tre trinn: 1. Vurdering av sammendrag ved to av deltakerne i studiegruppen 2. Vurdering av artikler for inklusjon/eksklusjon i henhold i lesepar 3. Kritisk vurdering av inkluderte studier i nye lesepar 4.3.1 Trinn 1 Først ble artiklenes titler vurdert av to av deltakerne i studiegruppen. Deretter leste deltakerne abstrakt for å vurdere studienes relevans. Studier ble inkludert i henhold til kriterier for inklusjon som beskrevet tidligere. 4.3.2 Trinn 2 Relevante artikler fra trinn 1 ble vurdert etter gitte kriterier i trinn 2 av to lesere ut fra studiens design, resultater og konklusjoner. Det ble skrevet sammendrag av alle artiklene. Artiklene ble ekskludert fra videre vurdering hvis begge leserne var enige om et eller flere av følgende punkter: Ikke relevant studiedesign Ikke relevant pasientgruppe (seleksjon) Ikke relevante endepunkter eller uklar beskrivelse Gjennomføringen av studien var mangelfull i henhold til sjekkliste (se nedenfor) Statistisk analyse av resultatene var mangelfull Følgende sjekkliste ble benyttet: Er kriterier for inklusjon og eksklusjon tilfredsstillende beskrevet? Er kontrollene valgt fra samme populasjon som intervensjonsgruppen? Er gruppene klart definert og sammenliknbare på viktige bakgrunnsfaktorer (konfunderende faktorer)? Er det analysert for og justert for effekten av konfunderende faktorer? Hvordan er informasjon om eksponering (tidligere aborter) innhentet? Er utfall målt likt og på en pålitelig måte? Er oppfølgingen tilstrekkelig (type/omfang/tid) for å synliggjøre endepunktet? Er eksponerte individer representative for sin pasientgruppe? Er alle de inkluderte pasientene inkludert i analysene? I mange av studiene manglet beskrivelse av metode for svangerskapsavbrudd (intervensjon), og vi har derfor ikke benyttet abortmetode som kriterium for inklusjon. 18

19 4.3.3 Trinn 3 I trinn 3 ble artiklene som gikk videre fra trinn 2 vurdert for design, statistiske metoder og konklusjon av to lesere. Artiklene ble vurdert etter sjekklister for pasient-kontrollstudier og kohortstudier, og ble vurdert etter studietype og validitet. I dette trinnet ble det lagt spesielt vekt på hensyn til konfunderende faktorer i design eller analyse. Studiene ble klassifisert i henhold til evidensnivå jamfør (tabell 4.2). Tabell 4.2 Studietyper og studiekvalitet Nivå Studietyper og studiekvalitet 1++ Meget god meta-analyse, systematisk oversikt av RCT 1 eller RCT som har meget liten risiko for bias 1+ Vel gjennomført meta-analyse, systematisk oversikt av RCT eller RCT med liten risiko for bias 1- Meta-analyse, systematisk oversikt av RCT eller RCT med stor risiko for bias 2++ Meget god systematisk oversikt av pasient-kontroll- eller kohortstudier, eller meget god pasientkontroll- eller kohortstudie med meget liten risiko for konfundering, bias, eller tilfeldighet og en høy sannsynlighet for at sammenhengen er reell 2+ Godt gjennomført pasient-kontroll- eller kohortstudie med liten risiko for konfundering, bias, eller tilfeldighet og en moderat sannsynlighet for at sammenhengen er reell 2- Pasient-kontroll- eller kohortstudie med høy risiko for konfundering, bias, eller tilfeldighet og en signifikant risiko for at sammenhengen ikke er reell 3 Ikke-kontrollerte studier (med et element av sammenlikning til stede); registerstudier, pasientserier 4 Ekspertuttalelser, deskriptive studier, kasuistikker 1 RCT: Randomisert klinisk utprøvning (Randomized Controlled Trial) 4.4 Grunnlag for ekskludering av studier Det er mange grunner for å ekskludere rapporterte undersøkelser i kunnskapsoppsummeringer. For problemstillingen psykiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd er det viktig at studiene er foretatt i land hvor rett til svangerskapsavbrudd er lovfestet. Resultater om psykiske ettervirkninger i land med en streng abortlovgivning eller like etter at svangerskapsavbrudd er legalisert kan variere betydelig med resultater fra studier som er gjennomført i land hvor selvbestemt abort har vært en lovbestemt rett i mange år 3-7. Oversiktsartikler 8-12 og artikler der endepunktene ikke er relevante for denne litteraturvurderingen (parforhold, tilpasning/mestring etter svangerskapsavbrudd) 13, årstider/svangerskapsavbrudd/ psyke) 14 er ikke inkludert i denne evalueringen Mange studier som omfatter psykiske virkninger etter svangerskapsavbrudd har lav kvalitet hva angår design, gjennomføring og pålitelige endepunkter. Flere studier representerer kasus-serier med få inkluderte deltakere 15,16, for eks. unge jenter henvist til psykiater før/etter abortinngrep 17, har kort oppfølgningstid (timer/dager) 7,10,18, mangler tidspunkt for oppfølgning 19, mangler kontrollgruppe 10,15,17,19,20, har ikke brukt validerte spørreskjema, eller har bare intervju før inngrepet utføres 21 eller lav svarprosent i forhold til før/etter intervju/spørreskjema uten at det er redegjort for frafallet 22. Videre er en studie som rekrutterte deltakere fra støttegrupper for kvinner som har tatt abort 23 eller var selekterte medlemmer fra forsikringsselskapet som betalte for inngrepet (gift, mange barn, høy inntekt) 20 ekskludert. Mange artikler er publisert på samme materiale. I disse tilfellene har vi gjort en seleksjon av artikler med de mest relevante endepunktene for vårt formål. 19

20 Svangerskapsavbrudd inngår som risikofaktor for mange psykiske lidelser. Pasient-kontrollstudier som omhandler endepunktene angst, depresjon og andre affektive lidelser er ikke inkludert. Svangerskapsavbrudd er en av mange hendelser i livshistorien til disse pasientene og det er vanskelig å skille mellom hva de mange biologiske og sosiale faktorene betyr for sykdomsutvikling. For å komplementere bildet diskuterer vi de mest omtalte pasient-kontrollstudiene i diskusjonsdelen av rapporten. 4.5 Eksponering og kontrollgrupper Kvinner som inngår i studier omhandlende psykiske ettervirkninger etter abort har alle gjennomgått abort. Vi har med unntak av en studie 24 bare inkludert kohorte-studier der evaluering før inngrepet sammenlignes med evalueringer gjort på ulike tidspunkter etter inngrepet. Dette i motsetning til kasus-kontroll studier som omhandler fysiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd der endepunkt som for eks. barnløshet undersøkes mange år etter svangerskapsavbruddet. I slike studier er det lettere for kontroller enn kasus å glemme at det har gjennomgått et svangerskapsavbrudd. 4.5.1 Kompletthet og oppfølgning av kohorten Alle som gjennomfører svangerskapsavbrudd i tidsperioden for undersøkelsen er mulige deltakere i før-etter studier omhandlende psykiske ettervirkninger til svangerskapsavbrudd. I mange studier redegjøres de ikke for ev. forskjeller mellom dem som er invitert til å delta og dem som ikke ble invitert til å delta. Det redegjøres heller ikke for ev. forskjeller mellom dem som ble invitert og takket ja til å delta mot dem som takket nei til å delta. De fleste studier redegjør for frafallet fra alle som takket ja og ble undersøkt før svangerskapsavbruddet til dem som møtte (deltok)/ikke møtte (ikke deltok) ved senere undersøkelser. Vi har ekskludert studier der frafallet er > 50% fra før- til første etter-undersøkelse. 4.5.2 Mangel på kontrollgruppe / valg av kontrollgruppe De fleste studiene som omhandler psykiske reaksjoner til svangerskapsavbrudd har ikke kontrollgrupper. Kasus er sine egne kontroller med at resultater fra psykiske måleinstrumenter anvendt før inngrepet sammenlignes med resultater målt etter inngrepet. I noen studier er fødende kvinner kontroller, noen har brukt normdata fra ikke-gravide kvinner og en studie har brukt kvinner som hadde spontan abort samtidig med kvinner som fikk utført svangerskapsavbrudd 24. 4.5.3 Faktorer som påvirker psykisk helse i tilknytning til svangerskapsavbrudd Tidligere psykisk helsetilstand er en viktig faktor for hvordan man takler stress reaksjoner i tilknytning til svangerskapsavbrudd. Åpenhet til de nærmeste, støtte og omsorg i ventetiden fra beslutning til inngrepet blir utført, og hvordan man blir møtt etter at inngrepet er avsluttet påvirker de følelsesmessige reaksjonene underveis og senere. I mange studier redegjøres det for tidligere psykisk helse, mens åpenhet og støtte/omsorg før/etter inngrepet er lite påaktet i de fleste studiene. 4.5.4 Oppfølgningstid relasjon psykisk helse og svangerskapsavbrudd Studier av psykiske ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd er vanskelig å vurdere til lengre tid det er fra inngrepet til psykiske symptomer/diagnoser stilles. 20

21 5 Svangerskapsavbrudd og psykiske ettervirkninger - endepunkter 5.1 Eksistensielle reaksjoner De mulige eksistensielle reaksjonene som kan komme i tilknytning til et svangerskapsavbrudd kan beskrives som følgende: Lettelse (relief) Skam (shame) Tristhet (sadness) Tap (loss) Sorg (grief) Mange opplever lettelse etter et svangerskapsavbrudd. De opplever seg som lettet over at svangerskapet er over, at det ikke ble barn i en vanskelig livssituasjon. Noen opplever skam over å ha hatt ubeskyttet samleie eller blitt gravid med en partner som de overhode ikke kunne tenke seg å få barn med. Skammen er også knyttet til det å bli gravid for så å velge svangerskapsavbrudd, og noen opplever skam over at inngrepet ble gjennomført. For de fleste som opplever skam er skammen knyttet til flere av komponentene som her er diskutert. Kvinner som blir gravide ønsker at graviditeten var ønsket, noe man skulle være glad for. Mange som er uplanlagt gravid opplever livssituasjonen sin som trist. De opplever tristhet over å være i en situasjon der de må ta valg som omfatter andre enn dem selv, barnefaren, andre barn og et ev. framtidige barn. Situasjonen utfordrer personlige normer og verdier i den aktuelle livssituasjonen. Denne erkjennelsen medfører tristhet, tanker om hva som er de ideelle rammene å føde barn innenfor, og hva som er den faktiske livssituasjonen til den som har selvbestemt rett til å avbryte svangerskapet. Opplevelser av tap eller sorg kan komme etter at inngrepet er utført. Ved å avbryte svangerskapet kan mange kvinner oppleve at de har tapt noe av seg selv. Tapet kan omfatte det å miste noe, synlig eller usynlig. Sorg forbindes ofte med lengselen etter noe som er tapt eller noe man ikke er i besittelse av. Gjennom et svangerskapsavbrudd opplever mange seg som ufullkommen ut fra ideelle fordringer. Mange lengter etter fullkommenhet og sorgen innbærer en lengsel, forsoning eller tilgivelse for det å være menneske. Etter uplanlagt svangerskap som avbrytes gjennom framkalt abort opplever mange seg som ufullkomne og er ute av stand til å gripe den fullkommenheten man lengter etter. Dette forsterker sorgen. 5.2 Psykiatriske/psykologiske måleinstrumenter De fleste instrumenter som er brukt ved studier som omhandler ettervirkninger etter svangerskapsavbrudd er spørreskjemaer. Intervju med bruk av validerte skjemaer er lite brukt. 5.2.1 Skjemaer for angst og depresjon Hamilton s rating scale for primary depressive illness Hamilton s Rating scale for primary depressive illness er brukt som intervjuguide for diagnose av depresjon. Hamilton s depresjonsskala består av 21 spørsmål bestående av depressive trekk med eller uten gråt, skyld, selvmordstanker, søvnløshet (innsovning, sove urolig, våkne tidlig), sinne, angst, diverse somatiske symptomer, seksuell tenning, hypokonderske trekk, paranoide og tvangsmessige tanker. For de fleste spørsmålene er skalaen fra 0 til 4, men for noen spørsmål er en tredeling fra 0 til 2 brukt. Skår over 16 gir holdepunkter for depressiv sykdom 25. 21

22 5.2.2 The Hospital Anxiety and Depression Scale Spørreskjemaet er godt validert og består av 7 spørsmål for angst og 7 spørsmål for depresjon. Alle spørsmålene har skala fra 0 til 3. En skår under 8 gir angir normal situasjon, 8-10 gir uttykk for noe angst eller depresjon, mens skårer fra 11 og høyere gir uttrykk for sosialt hemmende angst eller depresjon 26. Tabell 5.1 Måleinstrumenter for angst og depresjon Hamilton s depression scale The Hospital Anxiety and Depresion Scale Edinburg postnatal depression scale Subskala Ingen Angst Depresjon Ingen N spørsmål 21 7 7 10 20 Kategorier 3* og 5 4 4 4 4 Koding Center for epidemiologic studies depression scale 0*=ingen 0=ingen 0=ingen 0=ingen 0=ingen (< 1 dag (d.)) 1*=lite 1=lite 1=lite 1=lite 1=lite (1-2 d) 2=moderat 2=moderat 2=moderat 2=moderat 2=moderat (3-4 d.) 3*=mye 3=mye 3=mye 3=mye 3=mye (5-7 d.) 4=svært mye For tiden Siste uke Siste uke Siste uke Siste uke Enhet for måling av opplevelse Total skore 0-60 0-21 0-21 0-30 60 Sykdom Ikke syk <17 < 8 < 8 < 12 <16 Kan være syk 8-10 8-10 13 16-19 Syk 17 11 11 > 19 5.2.3 The Edinburgh postnatal depression scale Spørreskjemaet er godt validert blant gravide kvinner sent i svangerskapet og kvinner i barselseng. Spørreskjemaet er ikke validert for bruk etter svangerskapsavbrudd. Spørreskjemaet består av 13 eller 10 spørsmål med skala fra 0 til 3. I spørreskjemaet med 10 spørsmål gir skår 13 og høyere grunnlag for depressiv sykdom 27,28. 5.2.4 The Center for epidemiologic studies depression scale The Center for epidemiologic studies depression scale (CES-D) er utviklet for å måle depressiv symptomatologi i den generelle befolkningen. Spørreskjemaet består av 20 spørsmål med skala fra 0 til 3. En skåre på 16-19 angir depressive trekk, mens en skår over 19 gir holdepunkter for depressiv lidelse 29. 5.2.5 Skjemaer for psykisk helse og helserelatert livskvalitet Flere studier har brukt mer omfattende psykologiske instrumenter for mål på psykisk helse eller helserelatert livskvalitet. The symptom Checklist 90 (SCL-90) består av 90 spørsmål hvor alle svarkategoriene går fra 0 (ikke i det hele tatt) til 5 (veldig mye). Spørreskjemaet har 9 symptomgrupper og 3 grupper av mer generell psykisk helse. Symptomgruppene omfatter somatisering, tvangsmessige tanker, følsomhet, depresjon, angst, fiendtlig innstilling, fobier, paranoide trekk, og fobisk angst. Global severity index (GSI) teller opp viktige symptomer og skåre på signifikante symptomer. Positive symptoms total (PST) teller opp antall symptomer som 22

23 er signifikante, mens Positive symptom distress index måler bare skåren (intensity) på de signifikante symptomene 30. Tabell 5.2 Psykologiske måleinstrumenter Symptom checklist, The Hopkins symptom checklist, Brief symptom inventory, EORTC (livskvalitet), Impact of event scale, Positive affective and negative affect scale Symptom Checklist 90 The Hopkins Symptom Checklist Brief symptom inventory EORTC QLQ-C30 IES Impact of event scale PANAS Positive affect and negative affect scale Subskala 9+3 5 9 + 3 9 2 2 N spørsmål 90 64 53 30 15 10 pos. + 10 neg. Kategorier 5 4 5 4 5 Koding 0=ingen 0=ingen 0=ingen 1=lite 1=ingen 1=lite 1=aldri 1=lite 2=moderat 2=lite 2=moderat 2=sjelden 2=moderat 3=mye 3=mye 3=mye 3=av og til 3=mye 4=svært mye 4=svært mye 4=svært mye 4=ofte 4=svært mye Enhet for måling av opplevelse Siste uke Siste uke Siste to uker/ siste måned For tiden/ siste uke Siste uke Total skore 1-4; 1-4; 0-4; Transformert 7-28/8-32 score/sp.m score/sp.m score/sp.m. 0-100 Sykdom Ikke syk < 1.55 < 1,0 < 19 Kan være syk 1.55 > 1,0 19 For tiden, dager, siste uke, siste måned, siste år 5.2.5.1 Symptom-sjekk-liste instrumenter The Hopkins Symptom Checklist (HSCL) består av 64 spørsmål med svarkategoriene fra 1 til 4. Det er de samme folkene som har utviklet HSCL som utviklet SCL-90 31,32. Alle 64 spørsmålene inngår i HSCL total skår og utvalgte spørsmål i 5 symptomdimensjoner: somatisering, tvangsmessige tanker, følsomhet, depresjon og angst. HSCL utregnes som summen av skår for enkelt spørsmålene dividert med antall besvarte spørsmål. Totalskår og skår for de ulike dimensjonene vil derfor variere på en skal fra 1,0 til 4,0; hvor skårverdier over 1,55 er uttrykk for følelsesmessig stress. 5.2.5.2 The Brief Symptom Inventory The Brief Symptom Inventory er kort versjonen av SCL-90. Består av 53 spørsmål med skår fra 0 til 4. Den har samme hoved- og underdimensjoner som SCL 90; 9 symptomspesifikke dimensjoner og 3 total dimensjoner (GSI, PSDI, PST). 23

24 5.2.6 European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire (EORTC, QLQ-C30) er et helserelatert livskvalitetsskjema som brukes i evalueringen av kreftpasienter. Spørreskjemaet består av 30 spørsmål med ulik kategorisering. Skjemaet har 5 dimensjoner: fysisk, sosiale relasjoner, følelsesmessig status, bevissthetstilstand og rolleforståelse. Skjemaet har også 3 symptomskalaer som omfatter tretthet/utmattelse (fatique), smerte og kvalme/oppkast. To total skårer måler generell livskvalitet og generell helse 33. 5.2.7 Impact of event scale Impact of event scale (IES) brukes til å måle hvordan følelser reaktiveres gjennom påminnelse/tanker rundt den opprinnelige/utløsende hendelsen 34. Konseptet er godt validert for en rekke alvorlige hendelser som plutselig dødsfall (barn/foreldre), ulykker, skader, naturskade, frihetsberøvelse, vold, seksuelt misbruk og andre alvorlige livshendelser 34-36. IES har to dimensjoner det å unngå å snakke/tenke på hendelsen (avoidance) og hvordan hendelsen tvinger fram negative/vonde tanker (intrusion) målt over de siste 7 dager. Skåringssystemet går fra 1 til 4, hvor grenseverdien for plagsomme/symptomgivende negative følelser går ved 19. De to skårene har samme grenseverdi til tross for dimensjonene har ulikt antall spørsmål ( intrusion 7 spørsmål/ avoidance 8 spørsmål). 5.2.8 Positive and negative effect scale Positive and negative effect scale (PANAS) innehar 10 positive og 10 negative adjektiv som beskriver følelser. Opplevelsen av innholdet graderes på en skala fra 0 til fire (ingenting til veldig mye) og angir ingen relasjon til traume/vonde opplevelser. PANAS måler hvordan man har det i forhold til de adjektivene som det spørres om. PANAS har god korrelasjon til både HSCL og Beck Depression Inventory 37. 24

25 6 Resultater 6.1 Vurdering av litteratur Gruppen har totalt vurdert 363 artikler, og inkluderte 18 artikler som grunnlag for konklusjonene i rapporten. Tabell 6.1. Antall abstrakt, artikler vurdert og inkludert Tidsperiode for publisering 1966-15. april 2004 1.1.2002-15. mai 2007 Antall abstrakt til vurdering i Trinn 1: 275 88 Antall artikler til vurdering i Trinn 2: 62 23 Antall artikler til vurdering i Trinn 3: 22 9 Antall artikler inkludert i studien: 13 5 Det ble funnet 11 oversiktsartikler. 6.2 Eksistensielle reaksjoner I studier hvor følelser (glede, lettelse, skam, skyld, tvil, anger, angst, tristhet, frykt for ikke å være akseptert etter å ha tatt abort) er endepunktene definert med ulike skalaer. Positive følelser som glede/lettelse over at inngrepet er utført/svangerskapet avsluttet opptrer samtidig med negative følelser som skam, skyld, tvil, anger, sinne osv. Det vil være en avveining av om positive eller negative følelser dominerer. I en amerikansk studie er følelsesmessige reaksjoner målt før og 2-3 måneder etter inngrepet. Adler beskriver (1973) at de positive følelsene av lettelse/glede var sterkere enn de negative følelsene etter inngrepet 38. Adler diskuterer i hvilken grad følelser som skam, skyld og manglende bekreftelse på at det var riktig å gjennomføre abort som sosialt betingende, mens følelser av lettelse/glede og anger, angst, tristhet, sinne er betinget av indre verdier og overbevisning i beslutningsprosessen om å avbryte svangerskapet. Til sterkere overbevisningen om at å avbryte svangerskapet er riktig til sterkere vil følelsene av lettelse/glede etter inngrepet være. Motsatt vil kvinner som velger svangerskapsavbrudd med mindre sikkerhet i beslutningen i større grad angre seg og/eller oppleve tap, tristhet, angst, tvil og sinne. Mens Adler s studie målte følelsesmessige reaksjoner før og 2-3 måneder etter aborten, har en nyere amerikansk studie og en norsk studie oppfølging inntil to 39 og fem år 40 etter aborten. Den amerikanske studien evaluerte deltakerne en time før, en time, en måned og to år etter aborten. Den norske studien har ingen før-abort evaluering, men har god oppfølgning ti dager, seks måneder, to og fem år etter aborten. Den amerikanske studien inkluderte 441 kvinner som hadde gjennomgått kirurgisk abort. Studien omfattet negative (følelse av tap (feeling of loss), skyld (quilt), tristhet (sad), skuffelse (disappointed), være høy (blue)/lav (low) ) og positive (glede (happy), tilfredshet (satisfied), fornøydhet (pleased)) følelser samt lettelse målt på en skala fra 1 (fravær) til fem (svært mye) 39. Både en måned og to år etter inngrepet var opplevelsen av lettelse langt sterkere enn positive og negative følelser. Summen av negative følelser økte fra gjennomsnittskår på 1.90 til 2.16 fra en måned til to år etter aborten (2=noe), tilsvarende var de positive følelsene og lettelse svekket fra henholdsvis 2.24 til 2.06 og 3.53 til 3.11 (3=mye). Tilfredshet med beslutningen om å avbryte 25

26 svangerskapet var fortsatt høy to år etter inngrepet (gjennomsnittskår 3.88; skala 1-5 (5=svært mye)). De fleste ville ha gjort aborten om igjen da de ble spurt to år etter inngrepet (306/441), mens 19% (84:441) svarte at de mest sannsynlig ikke ville ha avbrutt svangerskapet om de fikk valget på nytt. Den norske studien viste at de ulike følelsene var stabile fra 10 dager til fem år etter aborten 40. På en skala fra en (fravær) til fem (ekstremt mye) opplevde gruppen som tok abort lettelse i størrelsesorden 2.8 etter 10 dager og 2.7 etter fem år, tilsvarende stabile var målingene for sorg (2.4 10 dager/1.8 fem år), tap (2.2 10 dager/1.9 fem år), skyld (2.1 10 dager/2.0 fem år), skam (1.8 10 dager/1.6 fem år) og sinne (2.2 10 dager/ 1.5 fem år). Kommentar: Studiene viser at mange følelser av ulik karakter opptrer samtidig. Lettelse over at svangerskapet er over er sterkere enn andre følelser som sorg, tap, skyld, skam og anger både umiddelbart og inntil fem år etter aborten. 6.3 Angst og depresjon Mens Hamilton Depression Scale (HDS) måler både angst og depresjon samtidig, måler Hospital anxiety and depression scale (HAD-scale) angst og depresjon atskilt. Vi inkluderte fem kohortstudier om forekomst av angst og depresjon etter svangerskapsavbrudd, fire studier fra Storbritannia og en fra Norge (tabell 6.2). De fire studiene fra England viste at kvinner som møtte ved sykehuset hadde flere angst og depressive trekk før inngrepet og skårte høyere både på HDSog HAD-skalaene, men ikke høyt nok til å stille diagnose av angst og/eller depresjon 40-43. Etter inngrepet falt skårverdiene for angst og depresjon til et langt lavere nivå etter 10 dager, to og fire uker, 3 måneder og senere (tabell 6.2). Den norske studien hadde ingen før-abort evaluering, men skår fra HAD-skala brukt i Norge ligger på samme nivå 10 dager etter aborten som etter to, fire uker og 3 måneder i de engelske studiene. Den norske studien viste i tillegg stabil lav skår både etter 6 måneder, to og fem år etter studien uten at det var kliniske forskjeller mellom gruppen som har tatt abort og gruppen som opplevde sponabort. De engelske studiene fant ingen forskjell på noe tidspunkt i psykiske reaksjoner mellom dem som fikk utført kirurgisk sammenlignet med medisinsk abort, men skår på angstskala var høyere enn for depressiv skala. Kommentar: Skårverdiene før abort viste at kvinner som tar abort har stress symptomer i form av angst, men i mindre grad depressive symptomer. Angstskår når verdier som tilsvarer angstsymptomer validert i HAD-skala. I alle studiene falt angstskår til verdier som lå 2-3 poeng lavere enn verdier tilsvarende kliniske symptomer etter aborten, mens depressiv skår falt noe mer til tross for lavere verdier enn angstskår før aborten. Studiene har hatt til formål å studere forskjell i psykiske reaksjoner i forbindelse med medikamentell og kirurgisk abort 41-43 og ettervirkninger etter framkalt og spontan abort 40. Studiene viser samme mønster for reaksjoner både for medikamentell og kirurgisk abort som for framkalt og spontan abort. Beslutningen og valget er beheftet med stress, og den forandringen (lettelsen) som oppleves etter aborten måles gjennom lavere skår for både angst og depressive trekk innenfor normal området (0 til 7) av HAD skår. 26

27 Tabell 6.2 Psykologiske reaksjoner før etter svangerskapsavbrudd angst og depresjon. Hamilton s depression Scale and Hospital Anxiety and Depression Scale 44 42 43 40 41 Referanse Land England Skotland England Norge Sotland År oppstart 1971-1972 1990-1991 1995 1998-1999 2000-2001 Psykiatrisk Hamilton Hospital anxiety and Hospital anxiety and Hospital anxiety and instrument depression depression scale depression scale depression scale M medisinsk abort, K kirurgisk abort, Sp. spontan abort. Hospital anxiety and depression scale (HAD scale) scale (HAD scale) (HAD scale) (HAD scale) Subskala Angst/Dep. Angst Depresjon Angst Depresjon Angst Depresjon Angst Depresjon N spørsmål 21 7 7 7 7 7 7 7 7 Tidsenhet Siste uke Siste uke Siste uke Siste uke Siste uke Koding 0-2/0-4 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 Skore 0-60 0-21 0-21 0-21 0-21 0-21 0-21 0-21 0-21 Sykdoms-skore Ikke syk < 17 < 8 < 8 < 8 < 8 < 8 < 8 < 8 < 8 Kliniske symp. 8-10 (9) 8-10 (9) 8-10 (9) 8-10 (9) 8-10 (9) 8-10 (9) 8-10 (9) 8-10 (9) Syk 17 11 ( 10) 11 ( 10) 11 ( 10) 11 ( 10) 11 ( 10) 11 ( 10) 11 ( 10) 11 ( 10) Studie design Kohort Kohort randomisert Kohort Kohort Kohort - randomisert Type abort K M K M K M K M K Sp. K Sp. K M K M K N deltakere (før) 326 97 93 97 93 132 143 132 143 40 80 40 80 113 108 113 108 Skore Før abort 11.7 9.6 10.2 6.2 7.1 9.7 9.9 7.2 7.3 Ikke undersøkt 9.5 9.2 8.0 7.5 Etter ~ 10 dager 6.1 6.6 4.5 3.9 Etter ~ 2 uker 5.1 4.9 2.8 2.8 6.3 5.1 4.3 3.2 Etter ~ 4 uker 7.0 7.6 4.1 4.4 Etter ~ 3 mnd. 4.4 Etter ~ 6 mnd. 5.5 6.8 3.0 3.3 Etter ~ 24 mnd. 5.6 6.0 2.3 2.6 Etter ~ 48 mnd 5.2 5.9 2.0 2.7 27

29 6.4 Depresjon Edinburg postnatal depression scale (EPDS) forekommer i to utgaver. Postnatalt brukes oftest EPDS med 13 spørsmål, mens brukt blant ikke-fødende kvinner brukes oftere en utgave med 10 spørsmål. En studie fra Skottland 45 har brukt EPDS med 13 spørsmål, mens en amerikansk studie har brukt utgaven med 10 spørsmål 46 (tabell 6.3). Begge studiene viste at skår for depressive trekk var signifikant høyere før aborten enn etter aborten, og at de depressive symptomene falt signifikant fra før aborten til 10 og 30 dager etter aborten 45. I den skotske studien kunne gruppen abortsøkende kvinner karakteriseres med mild depresjon før aborten, mens kvinnene som deltok i den amerikanske studien ikke nådde skår tilsvarende mild klinisk depresjon før aborten (tabell 6.3). Det var ingen forskjell i skårverdier mellom kvinner som fikk utført medikamentell eller kirurgisk abort hverken før eller etter aborten. En studie fra Kina med over 4000 deltakere brukte Center for epidemiological studies depression scale (CES-D) (tabell 6.3). Gjennomsnittskår for depressive trekk blant kinesiske kvinner før aborten var langt lavere enn det som er observert i amerikanske, engelske eller norske studier. En skår i CES-D fra 15 til 19 angir depressive trekk, mens en skår tilsvarende 20 og høyere angir depressiv lidelse. Før aborten var skår for de kinesiske kvinnene 6.9. Etter aborten falt skår til 4.9 og 4.0 etter henholdsvis 2 uker og 3 måneder. Etter 6 måneder var skår fortsatt lav og uforandret 47. Tabell 6.3 Psykologiske reaksjoner før etter svangerskapsavbrudd depresjon. Edinburgh Postnatal Depression Scale og Center for epidemiological studies depression scale (CES-D). 45 46 47 Referanse Land Skotland USA China År oppstart 1989-1990 2003-2004 1990-1991 Instrument Edinburg Postnatal Edinburg Postnatal CES-D Depression Scale Depression Scale Subskala 0 0 0 N spørsmål 13 10 20 Tidsenhet Siste uke Siste uke Siste uke Koding 0-3 0-3 0-3 Skore 0-39 0-30 0-60 Sykdoms-skore Ikke syk < 15 < 10 <15 Kliniske symp. 15-19 Syk 15 10 20 Studie design Kohort Kohort Kohort Type abort M K M K Kirurgisk N deltakere (før) 54 37 31 47 4000 Skore Før abort 15.8 17.4 8.7 8.0 6.8 (N=4000) Etter ~ 10 dager 8.1 9.7 Etter ~ 2 uker 4.9 (n=3993) Etter ~ 4 uker 5.5 6.1 6.3 5.2 Etter ~ 3 mnd. 4.0 (n=3971) Etter ~ 6 mnd. 4.0 (n=3948) M medisinsk abort, K kirurgisk abort. 29