Vedlegg 2 1
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 12.12.98 7.8.2003 undtegn undtegn kontrakt kontrakt Lufttransport Lufttransport ansvarlg ansvarlg d d daglge daglge opasjon opasjon transporttjeste transporttjeste Flyskkhet Flyskkhet (FSS) (FSS) før før syn syn Flyskkhetsmessge Flyskkhetsmessge hold hold Transocean Transocean Search Search () () besl besl helkopttjest helkopttjest Hovedplanleggng Hovedplanleggng bytt bytt 19 19 passasj passasj ut ut bake bake gj gj Hdelse- årsaksanalyse H1 Kr utrustnng helkopt Kr opplærng kpetanse plot har kr HMS, dsse kan dres kontraktstd H2 Ekstra flygng kan planlegges legg En transportplan fnnes faste flygng Lufttransport ansvarlg HMS H3 FSS har et ovordnet ansvar flyskkhetsmessge hold har helkoptfaglg kpetanse H4 For plutselge behov kan, ht kontrakt, sle helkopt 3 tms varsel Endrng kort varsel regulte kontrakt mhp flygng mell 07-19 All regstrng psonell bagasje utføres DaWnc H5 Typsk grunn snkelse flygng når man kke kan ta ut 19 passasj, må bestemme hvem s kke skal være Retur flygng dels planlagt land, blr delg bestemt samband flygng ut Maks 2 faste flygng Hovedplanleggng lufttransport ansvarlg Barresvkt Barresvakhet: Involvng TO Ifm transportoppdrage MTO: DA, DE, LD 2
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 8.1.04 ca 1400 8.1.04 kl 1505 Sup-Puma Sup-Puma L2 L2 brukes brukes normalt normalt alle alle flygng flygng Sola Sola Kapt Kapt opasjonelt opasjonelt ansvarlg ansvarlg planleggng planleggng flygng flygng sn sn ankm ankm flygng flygng Plot Plot bruk bruk prosedyr prosedyr værdata værdata planleggng planleggng flygng flygng tar tar Sola Sola Hdelse- årsaksanalyse H6 I legg S-Puma L1 normalt stand-by Bg S-Puma L2 har god løftkapastet lt plasste heldekk S-Puma L2 kan ta 19 passasj S-Puma L2 kan ta 750 kg bagasje (bagasjevekt normalt kke begrsde faktor) H7 Endrng kan føre tdssnkels, ng tdsfrst Ca 5% flygng har drng legg kke press helkoptselskapet å fredssle egne behov Kapt kan sette tdsfrst drng han kan aksepte ht flygng H8 nm passasj, last, værhold, bevegels H9 Lastovskt ruteplan fylles ut fm planleggng. Totalt ca 15 mn planleggngstd Drvstoffsbehov begnes drvstoff fylles Flygng begynnes kke ds nnretnngs bevegels ovstg grsevde mottar lokal værrapport (nnretnng), et værvarsel Avnor H10 Planlagd rute Sola--Sola. Sola altnatv splass mottar nfo nnretnngs bevegels mulghet fyllng drvstoff Barresvkt 3
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 8.1.04 ca 1610 8.1.04 kl 1630 8.1.04 kl 1630 Plot Plot kontakt kontakt nnretnng nnretnng ca ca 20 20 mnutt mnutt før før kontroll kontroll heldekk heldekk nn nn ovtar ovtar kmunkasjon kmunkasjon når når nærm nærm seg seg Plot Plot kontakt kontakt klarsgnal klarsgnal gr gr klarsgnal klarsgnal H11 H12 H13 H14 H15 Hdelse- årsaksanalyse planlegg retur fyll ut dokumtasjon nm last passasj nm plote returlast passasj Vndmål plasst høyt opp boretårnet langt heldekket Instrumt målng bevegels kan kke g maks age heate s kreves å fly rgg kontakt skkhetsrådgv vurdng skk ht vndholde (ca 50 kn heldekk) kontroll heldekk, skkhetsnett, evtuellt løse gjstand, lys, etc ht prosedyre Det øvrge mannskapet heldekk ansvarlg brannutstyr står slk måte at kan lande an han ovtar melt ansvaret opasjon heldekk fm No oljeselskap har nnført kr vsuell kontakt før klarsgnal kan gs gr plote oppdatt vær data (TAF oppdates hv 3 t), bevegelse Barresvkt Barresvakhet: Unøyaktge data vær bevegels MTO: DA, DK, DM, ED, LB 4
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 8.1.04 kl 1630 gjør gjør sjekk sjekk før før Helkopt Helkopt beslutnngspunkt beslutnngspunkt (LDP) (LDP) land land TSO TSO heldekk heldekk Passasje Passasje lat lat Mannskapet Mannskapet heldekk heldekk tar tar last last bagasj bagasj ut ut H16 H17 H18 H19 H20 Hdelse- årsaksanalyse S dobbelt sjekk bekreft d andre plot nnretnng En stral sjekk dtfkasjon nnretnng. En plote oppgr nnretnng (dtfkasjon) Svkt motore ett dette punkt skal man lande heldekket Hjulklosse settes plass (vanskelge å sette plass hampnett) Ant-kollsjonslys blr slått Barresvkt 5
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang ansvarlg ansvarlg at at mannskapet mannskapet last last bord bord I I 19 19 passasj passasj tr tr gjnfør gjnfør sjekk sjekk før før gang gang nm nm at at de de klare klare gang gang gr gr klarsgnal klarsgnal gang gang H21 H22 H23 H24 H25 Hdelse- årsaksanalyse Vekt last 321 kg Last vees alltd S-Puma L2 kan ta totalt 750 kg last S-Puma L2 har 5 last hvt r har lastbegrsnng Tyngdepunktet nær bakre grse har tabell ov vektdelng s kan føre behov særsklt plassng passasje Vnd gr nedgåde kraft ved heldekkets lésde Vnd gr oppgåde kraft ved heldekkets luvsde Vnd Opp 50 kn Jeppes manual gr restrksjon vndhold fjn hjulklosse Barresvkt Barresvakhet: Kontroll passasjes plassng tyngdepunktet MTO: GB, JA, KA 6
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 8.1.04 kl 1644 8.1.04 kl 1644 8.1.04 kl 1644 8.1.04 kl 1644 løft løft bratt bratt vnkel vnkel (ptch) (ptch) ft ft heldekket heldekket Helkoptet Helkoptet rygg rygg bakov bakov Helkoptets Helkoptets talguard talguard hekt hekt taunettet taunettet Heldekk Heldekk mannskapet mannskapet s s (kke (kke ) ) Heldekkets Heldekkets taunett taunett løftes løftes 1,3 1,3 1,5 1,5 m heldekket heldekket H26 H27 H28 H29 H30 Hdelse- årsaksanalyse Avgang så høy ptch kke nkludt smulatoropplærng Normal prosedyre gang nklud kke oppfølgng coplot ndkt ptch Helkoptet har høy ptch (ca 12 grad) ft horsont Heldekket nstrumt målng plattms bevegels unøyaktge. Helkoptet rygg ca 0,5 m Normalt løft rett opp Talguard s åpnng bakovvt Talguard lt plasst gr kke mye fr stand nett/ bakke CHC HS besktet heldekk 26.5.2003. Samtlge vk ble behandlet. Inspeksjon gjeld 20.5.2006 Helvakt nær plasst ved sd heldekk, 90 grad Brannmann plasst nær brannmontor m Hele mannskapet har farng opplærng ht OLF velednng Unøyaktge målstrumt har tdlge resultt høye bevegels nnretnng. Dette kan stke ptch. Barresvkt Barresvakhet: Avgang høy ptch MTO: DA, HA, KA Barresvakhet: Halekroks åpnng bakovvt lt plasst MTO: DC, DD, DK, ED 7
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 8.1.04 kl 1644 8.1.04 kl 1644 8.1.04 kl 1644 8.1.04 ca 1645 8.1.04 ca 1645 Ett Ett ca ca 6 s løsn løsn nettet nettet s s talguard talguard regstr regstr et et lte lte rykk rykk gjnfør gjnfør gang gang Heldekkmannskapet Heldekkmannskapet nm nm kke kke umddelbart umddelbart plote plote va va rado rado går går nn nn radormet radormet å nme nme plote plote ( ( var var da da ~500 ~500 fot fot høyde høyde (se (se H36 H36 H31 H32 H33 H34 H35 Hdelse- årsaksanalyse Årsak bevegels ble vurdt s co-plot børte spak, ell at det ble årsaket turbuls Hdels ble kke vurdt s noe unormalt Hdels ble kke vurdt s alvorlg heldekkmannskapet Hdels oppstod raskt gkk ov løpet kort td heldekkmannskap VHF har ansvar å kmunse plote lat heldekket tell skkhetsrådgv ) ve radormet Barresvkt Barresvakhet: Heldekkmannskapet nm kke umddelbart plote MTO (TO): GB, GC, HA 8
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 8.1.04 ca 1646 8.1.04 ca 1647 8.1.04 kl 1805 8.1.04 Radoopatør Radoopatør nmes nmes H36 Radoopatør Radoopatør vdemdl vdemdl nmasjon nmasjon det det s s har har skjedd skjedd plote plote H37 Helkoptet Helkoptet land land ut ut problem problem Sola Sola H38 Ett Ett skrv skrv plote plote HTL HTL ( ( mekansk) mekansk) sjekk sjekk bakdel bakdel H39 Helkoptet Helkoptet nspses nspses ht ht levandørs levandørs prosedyre prosedyre H40 Hdelse- årsaksanalyse Utføres fm kontakt mell plot rado ang ruteplan HTL (Helkopt Teknsk Lg) Barresvkt 9
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 8.1.04 8.1.04 8.1.04 kl? 8.1.04 8.1.04 Ing Ing skade skade konstates, konstates, ndkatortep ndkatortep mangl mangl talguard talguard Opasjonsansvarlge Opasjonsansvarlge hos hos spør spør m m nmasjon nmasjon TO TO nm nm vaktstral vaktstral skrv skrv rapport rapport (ASR, (ASR, Ar Ar Safety Safety Report) Report) skkhetsrådgv skkhetsrådgv skrv skrv RUH RUH samme samme kveld kveld H41 H42 H43 H44 H45 Hdelse- årsaksanalyse Skade tep ndk at talguard har vært børng undlag Inmasjonsutvekslng skj mell skkhetsrådgv samme kveld Alle ASRs vurdes blr evt gransket LT nmes, arkves RUH sdes både Barresvkt 10
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 9.1.04 kl 0815 9.1.04 kl 1030 9.1.04 9.1.04 dskut dskut morgmøte morgmøte nm nm P P (varsel) (varsel) Et Et sammdrag sammdrag ASR ASR skrves skrves sdes sdes flyskkhetsrådgv flyskkhetsrådgv bestemm bestemm at at utvdet utvdet granskng granskng skal skal gjnføres gjnføres kontakt kontakt CHC CHC HS HS å sjekke sjekke evt evt lgnde lgnde hdels hdels H46 H47 H48 H49 H50 Hdelse- årsaksanalyse Dette represt vk styrngsskrft 19 TO får kke bud deltakelse vk ell, b hell kke det selv Flyskkhetsrådgv, teknsk skkhetsrådgv, sjefplot psonell nngår granskngsgrupp bestemm seg å være granskng hos CHC HS var kjt problem l talguard Lgnde hdelse 1998 (AS332L). Levandør kontaktet evt desgndrng talguard (desgn vurdt s OK) Erfarngsovførng kke rutnemessg mell LT helkoptselskap fm hdels Det normal prakss umell farngsovførng mell helkoptselskape Barresvkt Barresvakhet: Organsng granskng MTO: DA, BD, BE Barresvakhet: Mangelfull farngsovførng MTO : DA, DC, DD 11
Transocean Search, 08.01.2004 Helkopt halekrok hekt heldekknett ved gang 12.1.04 27.1.04 11.2.2004 23.1.04 heldekk heldekk nspses nspses deltak deltak granskngsgrupp granskngsgrupp Endelg Endelg vsjon vsjon granskngsrapport granskngsrapport klar klar TO TO mottar mottar granskngsrapport granskngsrapport Inmasjon Inmasjon gs gs plote plote heldekkmannskapet heldekkmannskapet tak tak P P beslutt beslutt å granske granske bstand bstand LT LT Hdelse- årsaksanalyse H51 Nettet var stramt så ett hektng To knut var bltt kraftg strammet Granskng fatt heldekk, nett, drvstoff system meteorolsk nstrumtng H52 H53 H54 Rapport eslår 4 tak Levandør vl bl kontaktet Forslag tak dskutes mell CHC HS b kke TO kmtar rapportutkast Rapportutkast kmtes TO mte at kmunkasjon mell plot heldekkmannskap kan bedres TO mte at de kunne bdratt m fullstdg rapport Granskng fokus hovedsaklg flygng kke svakhet helkopt heldekk har kke nmt LFE har nmt heldekkmannskapet Intvju heldekkmannskap Opasjonsmanual vl dett bl oppdatt Inmasjon, gyldghetsdato legges nn opasjons manual H55 TO gransk kke, gransk delvs va sn rapport Barresvkt Barresvakhet: Organsng granskng MTO: DA, BE, BD 12