Bruk av rusmiddel: Overdosedød og responser Thomas Clausen Professor (Dr. med) Senterleder SERAF thomas.clausen@medisin.uio.no 2019 facebook.com/serafnorge twitter.com/serafnorge
Agenda Overdosedødsfall Hva er det? Hvem rammer det? Hvor vanlig er det? Risikofaktorer Tiltak
Overdosedød og rusproblem
Avhengighet Konsekvenser Sykelighet Blodbårne infeksjoner Lokale stikk-relaterte skader/infeksjoner Overdose (respirasjonsstans, ikke-dødelig) Psykiatrisk komorbiditet Dødelighet Overdose Andre rusmiddelrelaterte tilstander Ulykke, skade/vold og selvmord Somatisk sykdom Psykososialt Redusert arbeidskapasitet Bostedsproblemer Relasjonelle problemer Lav livskvalitet Kriminalitet Bio-psyko-sosial tilstand
Hva er et overdosedødsfall? For mye rusmiddel? Farlige kombinasjoner? Med eller uten hensikt? Skrantende helse? Dårlig ernæring?
Dødelig overdose! 8/10 dødelige overdoser forårsakes av opioider (heroin, morfin, metadon mfl) Men også tramadol, oksykodon og Fentanyl Som hovedregel sammen med andre stoffer Respirasjonshemning og oksygenmangel
Overdose - The straw that broke the camel s back
EMCDDA 5 indikatorer for rusmiddelproblematikk Narkotikarelatert død er en av disse Sammensatt indikatorvariabel for «Overdose» Overdose m og uten intensjon F-diagnoser (uklar omstendigheter i kjent ruspop) Summen gir indikator for antall OD i et land Stor variasjon i datakvalitet mellom land Norden «gode data» og høy «case-finding» Enkelte land i Europa rapporterer 1/10 caser
Sammensatt indikatorvariabel Iboende underestimering Tanken bak indikatorvariabel: Summen av alle typer gir rimelig godt estimat for total antallet med overdoser Total Overdoses (Estimate by indicator) Accidental Intentional F-codes
Sammenligninger Across Europe? Similar countries? Within one country
Overdoser i Europa; økende trend EU populasjon ca 550mill EMCDDA: European drug report 2019
Resept monitorering Fentanly
Opioidepidemien i USA i bølger I Resept opioider II Stort marked for heroin III Fentanyler tilsatt i heroin
Overdosedødelighet i Europa EMCDDA rapport 2019
Overdosedøde blant de under 25 år 2018 reports More on young drug users and OD in next session (NPS, stimulants, cocaine) 15
Oppsummert Ulike alderstrender i Øst- og Vest-Europa Høy andel unge døde i Øst Høy andel eldre døde i Vest/Nord Den «gamle» heroin-epidemien fra 1980-tallet vs den nye epidemien med NPS? Døde over 40 år Mange år med ruslidelse, mange år i behandling, somatisk syke «Overlevere» Færre tapte leveår Behov for somatisk helse og livsstils-intervensjoner Døde under 25 år Inadekvat tilgang på behandling og skadereduksjon? Lav behandlingsdekningsgrad (LAR)? NPS inkl fentanyl?
Norge Aldrende populasjon m behandlingserfaring Injeksjonskultur Fra By til bygd Sporadiske brukere vs daglig brukere Nye rusmiddel Utfordring mht sammenheng i tjenester Overdosedødsfall utenfor behandling
N 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Overdosedøde, Norge 247 Totalt Menn Kvinner FHI 2018
Norge; Overdosedødsfall 60% 50% 40% Andre opioider (Morfin, kodein, oxycodon o.l) Metadon Heroin 30% 20% 10% Andre syntetiske opioider (buprenorfin, fentanyl o.l) Stimulanter Avhengighet Andre stoffer 0% 200620072008200920102011201220132014201520162017
To opioid bølger? Heroin Observert trend Foreskrevne legemiddel (tabletter) Fokus på oppadgående del av bildet?
Foreskrevne smertestillende Opioider brukes i en rekke sammenhenger Akuttmedisin/ Akutt smerte Kreft behandling Sub-akutte tilstander Kronisk smerte Langvarig tilstand som skal behandles; legemiddelfirmaets drøm Når er det rett behandling å behandle kroniske smerter med opioider?
Risikofaktorer for dødelig overdose Opioider Heroin, metadon, morfin eller andre smertestillende Økende risiko ved økende dose Flere samtidige rus- og/eller legemiddel Injeksjon av rusmiddel Forutgående periode med avhold (tap av toleranse) Annen samtidig sykdom Genetikk og sårbarhet Forutgående psykososial krise Ruse seg alene Høy alder Mfl Å være utenfor rusbehandling
Inntaksmåte og blodkonsentrasjon/effekt Ulikt opptak/konsentrasjon ved ulike inntaksmåter for samme medisin
Norsk utvikling Heroindødsfall på vei ned LAR-legemiddel medvirkende i en del dødsfall Fra tidligere; 80% av metadondøde utenfor LAR Hvordan er det med aldrende LAR-pts? Hva med buprenorfin? LAR; balanse mellom; tilgjengelighet, sikkerhet, kvalitet Smertestillende tabletter største gruppe Kvinner m smerte? Blå resept? Tidligere heroinbrukere nå på tabletter? Behov for bedre data/forskning på spesifikke opioider
Respons fra 1990-til i dag: Forebygging Rusbehandling Skadereduksjon
Reduksjon av dødelighet: Langsiktig arbeid LAR kjernen i behandling av opioid avhengighet Et spektrum av medikamenter og admin. rute Skadereduksjon Behandling Nasjonal strategi - Langsiktig Ingen «Quick fix» Oppdatere kunnskap og tilpasse tiltak Etablere meningsfull daglig aktivitet Bistand til å etablere rusfrie nettverk
Utviklingen i antall i LAR; 2018 9000 8000 7000 6000 Antall pasienter 5000 4000 Total Metadon Buprenorfin 3000 2000 1000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 SERAF-rapport 1/2019
Klinisk situasjon 2008 Ca 4500 LAR pasienter 900 begynte i LAR 300+ pasienter på venteliste «Gjennomgående er ventetiden fra noen uker til noen måneder, i de aller fleste tilfeller betydelig mindre enn ½ år» Ca 10% av pasientene avsluttet behandling Statusrapport 2007 & Riksheim 2014
Dødelighet før, under og etter LAR i Norge Dødelighet % pr år 4 3,5 3 2,5 2 Overdose Non-overdose 1,5 1 0,5 0 Før-behandling I behandling Etter-behandling Clausen T. et al. Drug and Alcohol Dependence, 2008, Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT)
Standard Rate Forventet behandlingseffekt Dødelighet, sykelighet og krim; før, under og etter LAR Degenhardt et al, Addiction, 2010 Clausen et al, DAD, 2008 Skeie et al, BMJ Open, 2011 Bukten et al. Addiction, 2011 1 0.5 Halvering av risiko Tid Før behandling I LAR-behandling Etter behandling
Hva betydde dette egentlig (2008)? Behandling virker; mens man er i behandling Viktig å redusere barrierer inn i behandling Viktig å redusere frafall/utskrivning Langtids og stabil retensjon er målet
Fokusområder i 2008 Inngang til og utgang fra behandling Standard Rate 1 0.5 + - Halvering av risiko Før behandling I LAR-behandling Etter behandling Tid
Fokusområder For fremtiden Standard Rate 1 0.5 Halvering av risiko Tid Før behandling I LAR-behandling Etter behandling
Fortid Nåtid
Rusbehandling (opioider) Frivillighet Sprøyteutdeling Medikamentfri behandling AO Brukerrom Stabil Totalavhold Dobbeltdiagnose klinikk Tvangsbehandling LAR Buprenorphine Methadone - SROM FACT Heroin Stabilisering Skadereduksjon AO i fengsel LAR i fengsel Tvang T Clausen, 2019
Sammenheng i tjenester
Pille opioider «Ukjent» målgruppe Ikke kjent i behandlingsapparatet for rustjenester Behov for nye metoder å nå målgruppen på Hvem er sårbar? Personer med annen ruslidelse Personer med psykiatriske problemer Unge med langvarig smerte De som får resept nr 2
Tiltak mot pilleopioider Kompetanseheving blant forskrivere Alternativer til piller Kunnskapsløft i befolkningen Forventninger ved kronisk smerte Kunnskap om overdosefare Reseptmonitorering Endre reseptklasse for Tramadol (A-resept)
Fremtiden Ytterligere aldring i LAR Forventet økt sykelighet og dødelighet i LAR Økt behov for somatisk helsetjeneste i LAR Mål: optimalisere funksjon og helse; Forlenge overlevelse Tilby behandling for et liv i og med LAR
Hva kan behandlerne gjøre Regelmessige kliniske undersøkelser Revisjon av medikamenter, doser Overgang til depot medisiner Samtaler om opplevelser og behov Plager, bivirkninger, opplevd brukermedvirkning Helsefremmende tiltak Tobakk, alkohol, ernæring, fysisk aktivitet
Antall nåler utdelt pr injiserende bruker per år Tiltak mot overdoser i ulike land; LAR-behandling Figure 4 og sprøyteutdeling/lavterskel tiltak LAR per 100 personer i målgruppen The Lancet Global Health Volume 5, Issue 12, Pages e1208-e1220 (2017) DOI: 10.1016/S2214-109X(17)30373-X The Lancet Global Health 2017 5, e1208-e1220doi: (10.1016/S2214-109X(17)30373-X) Copyright 2017 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license
Sammensatte tiltak EMCDDA Drug report 2019
Nasjonal overdosestrategi Mål om årlig reduksjon av antall døde Langsiktig 0-visjon Ispirert fra veitrafikkstrategi Multidimensjonal strategi: Øke tilgjengelighet til LAR Nalokson utdeling Endring av brukeratferd SWITCH til tryggere bruk Øke kunnskap og kompetanse Fortløpende evaluering Øke kompetanse hos forskrivende leger https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/overdose https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-overdosestrategi-20142017
Nasal Naloxone
www.stoppoverdose.no