Emnekurs i gastroenterologi Februar 2015 Om pancreas & galle i glimt og kommentarer Jon Arne Søreide Avdeling for gastroenterologisk kirurgi Stavanger universitetssjukehus
Pancreas problematikk Akutt pankreatitt Pankreatitt? Etiologi: o Gallestein? o Alkohol? o Medikamenter? o Annet ( phpt, hypertriglyseridemi ) Alarm-symptomer : o Vekttap o Nyoppstått DM? o Ikterus? Plager / symptomer / kliniske funn / tilfeldig funn hos pasient på kontoret Henvisning til spes. helsetjenesten? Innleggelse som ø.hj.? Henvising til bildediagnostikk? Kronisk pankreatitt Henvisning til spes. poliklinikk? all relevant info formidles Tidl. akutt pankreatitt? Kjent smerteproblematikk? Tidl. bildediagnostikk av pancreas? Funksjons svikt? Eksokrin -> vekttap, steatorré Endokrin -> blodsukker / DM Klinisk mistanke Lesjon / tumor i pancreas? (inkl. Bildediagnostikk ; bildefiler overføres SUS ) Tilfeldig funn Den gode henvisning
Vurderinger ved svulster i pancreas Tilfeldig funn eller symptomatisk klinikk? Alder og kjønn? Typiske trekk, sannsynlig type svulst? Operabel pasient? Resektabel svulst?
Årsaker til svulst i pancreas Anatomisk varianter Pancreas anulare Pancreas divisum Periampulære tumores Pancreas cancer Distalt cholangio-ca Ampulle/duodenum cancer Cystiske lesjoner IMPN Serøse Mucinøse Inflammasjon Akutt pankreatitt Kronisk pankreatitt Autoimmun pankreatitt Sjeldne lesjoner Lymfom Sekundære metastaser
Klinikk Nylig pankreatitt > pseudocyste Mucin i ampullen > IPMN Smerter, vekttap, ikterus, DM u/risikofakt > PDAC Immunologisk sykdom > AIP Sentral kalsifisering på CT > serøs cyste(scn) Ung kvinne > solid pseudopap. neoplasi(spn) Endokrine sympt > pnet ( Insulinom, glukagonom, gastrinom..)
Biokjemi Lipase pankreatitt, uspesifikk IgG4 autoimmun pankreatitt (±) CEA positiv ved cancer, uspesifikk CEA i cystevæske: mucinøs tumor CA 19-9 stase, cancer ±, uspesifikk Cromogranin A nevroendokrin tumor ±
Billeddiagnostikk CT MR EUS UL PET Tre-fase, pancreas protokoll Supplement til CT (cyster?) EUS med FNA Begrenset rolle Begrenset/ingen rolle
Alder PDAC Mucinøs cyste Serøs cyste Pseudocyste IPMN 30 40 50 60 70 80 90 alder
Kjønn Menn Kvinner Pseudocyster (3x) IPMN PDAC Serøse cyster (2x) Mucinøse cyster (8x) Solid pseudopapillær neoplasi
Lokalisasjon i pancreas PDAC Pseudocyster IPMN corpus cauda Insulinom caput uncinatus Solid pseudopapillære tumores mucinøs cystiske relasjon til pankreas-gangen Serøs cystisk
Malignitetspotensiale Serøse cyster Insulinom Pseudocyste Pankreatitter Mucinøse lesjoner SPN PDAC IPMN <3 cm IPMN >3 cm (ingen ) veldig lavt veldig høyt (sikker cancer)
Mistanke pankreascancer: helsedirektoratet.no/publikasjoner/
Fast facts 95% av alle cancere i pancreas er duktale adenokarsinom Ca 15% av alle svulster er cystiske NET utgjør <1% av alle pancreas tumores Ofte INGEN vevsdiagnostikk FØR kirurgi 10-15% viser benign histologi etter reseksjon
Behandlingsvalg Whipple/PPPD: maligne tumores i caput Distale ±splenektomi: maligne i corpus/hale Enukleasjon: ved non-maligne, defineret lesjoner (Insulinom etc) Observasjon: ved lavmaligne, lavrisiko lesjoner
Basert på Operabilitet Resektabilitet Entitet Symptomer/risiko Lokalisasjon ECOG status, alder, ASA Karstruktur ± metastaser Benign vs malign Ingen vs plager Caput, corpus, cauda
Pancreas cancer 10-20% Resektable Median overlevelse 16-24 mnd 5-års overlevelse 15% 30-40% Lokalavansert Ikke-resektable Median overlevelse 6-12 mnd 50-60% Metastatisk sykdom ved diagnostidspunkt Median overlevelse 5-9 mnd Gillen S et al, PLoS Med. 2010: Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages.
Pancreatoduodenectomi Klassisk Whipple opr. PPPD
Fastlegens rolle 1 Etter gjennomført primærbehandling (operasjon + ev. adjuvant kjemoterapi) følges pasientene videre av sin fastlege. Fokus bør legges på vurdering av allmenn- og ernæringstilstand. 2 Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale noe spesielt tidsintervall mellom slike konsultasjoner, og heller ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig bruk av bildediagnostikk eller spesielle blodprøver helsedirektoratet.no/publikasjoner/
Hvordan fjerner man galleblæren? «... kan jeg finne n, så kan jeg få n ut...» when in doubt take it out???
Gallesykdom Ukomplisert sykdom Komplisert sykdom o Gallesteinsanfall o Kolecystitt o Galleblære empyem/-abscess o Gallegangskonkrementer o Kolangitt
Akutt galleanfall Innleggelse ø.hj? Beh. i alm.praksis? Analgetika Antibiotika ± UL l/g Blodprøver Analgetika Antibiotika ± UL l/g Verre > Dårlig Bedre > Bra Verre Bedre > Bra Kolecystektomi under samme opphold? Kolecystektomi som akutt opr [dag] Perkutan galleblæredrenasje Gjentatte smerteanfall / kolecystitter Episode med ikterus Duct.choledochus konkrementer MRCP? ERCP? Elektiv kolecystektomi i rolig fase
Kolecystektomi aldersspesifikke og aldersjusterte insidensrater i Norge Kvinner 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 1990 1994-96 2000-02 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år Menn Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376 8, 2004
helsenorge.no Sannsynligheten for å få gallestein øker etter fylte 40 år Kvinner > menn Risikofaktorer : fedme, graviditet, raskt vekttap (slankediett) eller når en spiser mye fet mat kun har hatt ett gallesteinsanfall Naturlig forløp etter et gallesteinsanfall: 1 50% nytt anfall innen ett år 2 1/3 får ikke flere anfall de neste 10 årene. 3 Hvert år får 1 av 100 personer som har gallesteinsanfall betennelse i galleblæren (kolecystitt). 4 Dersom du får gallesteinsanfall ofte, vil du sannsynligvis fortsette å få dem ofte. Hvis du har sjeldne anfall vil du sannsynligvis fortsette å få dem sjelden. 5 Ubehandlet galleblærebetennelse er farlig. Det kan utvikle seg til infeksjon av gallegangene eller bukhinnebetennelse. Oppsøk lege dersom du har tegn på galleblærebetennelse.
Kolecystektomi i Norge Antall kolecystekt % lap.skopisk % 100 75 50 25 13750 11000 8250 5500 2750 0 1990 1994-1996 2000-2002 0 Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376 8, 2004
helsenorge.no Får du gjentatte gallesteinsanfall, bør galleblæren fjernes. De fleste klarer seg fint uten galleblæren. Kikkhullskirurgi er den beste metoden for de fleste. Med kikkhullskirurgi er det litt lavere sannsynlighet for komplikasjoner under operasjonen. Pasienten får flere små arr i stedet for ett langt. Når galleblæren er fjernet, slutter kroppen å lage gallestein. Hos flere enn 9 av 10 pasienter forsvinner smerten etter operasjonen. De resterende har plager på grunn av komplikasjoner av operasjonen, oversett gallestein, eller fordi plagene ikke skyldtes gallestein. Med komplikasjon av gallesteinsoperasjon menes 1 allergisk reaksjon på narkosen 2 infeksjon i operasjonssåret 3 blødning/gallegangslekkasje under eller etter operasjonen. Svært få mennesker dør som komplikasjon av gallesteinsoperasjon. Studier har vist at 7 av 1000 pasienter dør ved åpen kirurgi, og færre enn 1 av 1000 pasienter ved kikkhullskirurgi.
Gallekirurgi og gallegangsskader i Norge 1999-2002 0,475 0,38 Antall Kolecystekt Tittel 5000 4000 % 0,285 0,19 0,095 3000 2000 1000 0 1999 2000 2001 2002 0 Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376 8, 2004
Vurdering for kolecystektomi Alder & kjønn Andre relevante sykdommer / medikamenter/ funksjonsnivå Tidligere operert i abdomen Galle historie Anfallhyppighet, - varighet Febrilia i relasjon til anfall Ikterus/ mørk urin-lys avf i rel til anfall Effekt av NSAIDs / analgetica UL-us: Når? Funn? Hvor? Andre rel us utført; gastroskopi, koloskopi? Aktuelle lab prøver: Hgb CRP Bilirubin, ALAT,ASAT,ALP, Kreatinin
Gallesteinssykdom Etter kolecystektomi 10 30% av pasientene har fortsatt de samme gallesmertene Post-kolecystektomisyndrom
Jon Arne Søreide Avd. for gastroenterologisk kirurgi Stavanger universitetssjukehus