Perikardsykdom EKKO II mars 2019 Trondheim Trygve Husebye Ekkosenteret, Ullevål Oslo universitetssykehus 11.03.2019 T.Husebye 1
Perikard Normal anatomi og funksjon Viscerale del (epikard) og parietale del (1-2 mm tykt) Hindrer overfylning av tynnvegget høyre ventrikkel Utjevner compliance mellom høyre og venstre ventrikkel Netter F: Atlas of Functional Anatomy Ciba-Geigy 11.03.2019 T.Husebye 2
Perikarditt Akutt (nyoppstått) «incessant» (4-6 uker) kronisk (>3 mnd) recidiverende Myoperikarditt «primarily pericarditis with minor myocardial involvement» Perikardvæske Tamponade Konstriktiv perikarditt «Oppfylninger» / tumores Perikardsykdom 11.03.2019 T.Husebye 3
Etiologi Etiologi Infeksiøs avhengig av epidemiologiske forhold Virus (vestlig verden) Tuberkulose (utviklingsland) Ikke-infeksiøs 11.03.2019 T.Husebye 4
Perikard: Bildediagnostikk Ekkokardiografi CT perikardvæske / tamponade konstriktiv vs restriktiv fysiologi Fortykket perikard (>2mm) og kalk væskelokulamenter og tetthetsmåling MR Fortykket perikard inflammasjon (LGE) Myokard: Ødem, infarkt, fibrose eller inflammasjon 11.03.2019 T.Husebye 5
2 av følgende 4 kriterier: Akutt perikarditt Typiske brystsmerter (>85-90 %) Perikardiell gnidningslyd (<33 %) EKG forandringer Utbredte ST-elevasjoner el. PR depresjon Perikardvæske (60%?) Funn som støtter diagnosen Økt CRP, hvite, SR, (TnT ved perimyokarditt) Inflammasjonstegn i perikard ved CT el. MR 11.03.2019 T.Husebye 6
Recidiverende perikarditt Assosiert med Tidlig steroibehandling Manglende kolchicinbehandling Høy CRP Inflammasomer involvert i patogenesen? Nye terapeutiske muligheter? 11.03.2019 T.Husebye 7
Perikardeffusjon Akutt eller kronisk? Ulik etiologi Ulik risiko for tamponade Ulik håndtering 11.03.2019 T.Husebye 8
Etiologi: Akutt perikardeffusjon Akutt perikarditt Akutt / subakutt perikardblødning Akutt aortadisseksjon (A-disseksjon) Komplikasjon til invasive prosedyrer Postoperativ etter hjertekirurgi Store thoraxtraumer Komplikasjon til akutt hjerteinfarkt 11.03.2019 T.Husebye 9
Etiologi: Kronisk perikardeffusjon Maligne sykdommer Kronisk perikarditt Systemiske bindevevssykdommer Kronisk idiopatisk peikardeffusjon Postkardiotomi Stråleskade 11.03.2019 T.Husebye 10
Kollaps av høyre atriums fri vegg i systole 11.03.2019 T.Husebye 11
Kollaps av høyre ventrikkels fri vegg i diastole 11.03.2019 T.Husebye 12
VCI høyt fylningstrykk 11.03.2019 T.Husebye 13
Mitralflow ved tamponade 11.03.2019 T.Husebye 14
Fra perikardeffusjon til klinisk tamponade Halsvenestuvning, hypotensjon, takykardi evt. kardiogent sjokk Kompresjon av HA og HV, dilatert VCI, økt respirasjonsvarasjon i mitralflow Økt intraperikardielt trykk, normal ekko 11.03.2019 T.Husebye 15
Indikasjon for perikardtapping Klinisk tamponade Purulent perikarditt NEJM 2003 ESC guidelines pericardial diseases 2015 EHJ 36 2921-2964 11.03.2019 T.Husebye 16
Perikardeffusjon uten klinisk tamponade Tapping kan være indisert For å forebygge senere utvikling av tamponade idiopatisk kronisk perikardeffusjon hvis stor Hvis stor diagnostisk betydning cytologi, dyrkning Liten perikardeffusjon (<10 mm) ofte tilfeldig funn hos eldre kvinner kontrollekko en gang hvis uendret ingen oppfølging 11.03.2019 T.Husebye 17
11.03.2019 T.Husebye 18
Konstriktiv perikarditt Følgetilstand etter alle typer perikardsykdom Hos 20-30 % etter bakteriell / purulent perikarditt Hos 2-5 % etter immun-mediert perikarditt og neoplastisk perikardsykdom Hos <1 % etter viral / ideopatisk perikarditt Vanligste årsaker i den vestlig verden Postviral 42-49 % Hjertekirurgi 11-37% Strålebehandling 9-31 % (Hodgkin og brystca.) Bindevessykdommer 3-7 % TBC el purulent perikarditt 3-6 % 11.03.2019 T.Husebye 19
Konstriktiv perikarditt Symptomer Hjertesvikt (67%) Dyspne Tretthet ødemer Brystsmerter (8%) Abdominalia (6%) Klinisk funn Halsvenestuvning Ødemer Hepatomegali Ascites Pleuravæske 11.03.2019 T.Husebye 20
Konstriktiv perikarditt «panserhjerte» Kronisk inflammasjon fibrose / kalk gir fortykket og stivt perikard Kan opptre sammen med perikardeffusjon (tamponade + konstriksjon) myokardaffeksjon (restriksjon + konstriksjon) 11.03.2019 T.Husebye 21
Konstriktiv perikarditt patofysiologi I Perikard mister sin elastisitet og evne til å tilpasse seg fysiologiske endringer hjertets volum Hindrer normal diastolisk fylning Hjertet isoleres fra normal repirasjonsvariasjon i de intrathorakale trykk Samlet endediastolisk volum av høyre og venstre ventrikkel er fiksert 11.03.2019 T.Husebye 22
Respirasjonsvariasjon og kobling mellom ventriklene («interdependence») Ved inspirasjon faller trykkgradienten mellom lungevener og ve atrium / ventrikkel og gir mindre fylning av VV På høyre side er fylningstrykket konstant høyt fordi trykket i VCI ikke påvirkes av respirasjonen Koblingen mellom ventriklene (pga stivt perikard) gir mulighet til økt fylning på høyre side via en bevegelse av septum mot venstre 11.03.2019 T.Husebye 23
Konstriktiv perikarditt Patofysiologi II «septal bounce» 11.03.2019 T.Husebye 24
Ekkokardiografi M-mode 2D ekkokardiografi Spektraldoppler Vevsdoppler 2D- strain Respirasjonsregistrering på!! 11.03.2019 T.Husebye 25
Endret diastolisk bevegelsesmønster VV bakvegg 2D M-mode 11.03.2019 T.Husebye 26
Spektraldoppler Inflow i ve ventrikkel Høy E bølge / kort DT E ekspirasjon 25 % > E inspirasjon 11.03.2019 T.Husebye 27
PW Doppler i levervene: økt reversering av diastolisk flow ved ekspirasjon Mangler bilde til demo!! 11.03.2019 T.Husebye 28
Vevsdoppler Høy e i mediale mitralring: 11.03.2019 T.Husebye 29
Speckle tracking (2D-strain) 11.03.2019 T.Husebye 30
Andre nyttige funn ved ekkokardiografi Påvisning av fortykket perikard (>3 mm) (obs dårlig sensitivitet og falske positive pga for høy gain) Dilatert VCI med redusert respirasjonsvariasjon Lett til moderat dilatasjon av atriene 11.03.2019 T.Husebye 31
Størst diagnostisk nytte Ekkokardiografi Respirasjonsavhenig patologisk septumbevegelighet «septal bounce» Økt respirasjonsvariasjon (>25%) i tidlig diastolisk mitralflow (E) Normal tidlig diastolisk hastighet i mitralringen (e` >8 cm/s) Økt ekspiratorisk reversering i diastolisk leverveneflow 11.03.2019 T.Husebye 32
CT og MR CT: påviser både fortykket perikard (72%) og kalk MR : påviser fortykket perikard (>4mm) med høyere grad av sikkerhet Late enhancement kontrast i perikard korrelerer med akutte stadier av inflammasjon 11.03.2019 T.Husebye 33
Invasiv trykkmåling: oppsummering Schwefer M et al. Eur J Cardothorac Surg 2009, doi:10.1016/j.ejcts.2009.03.004 11.03.2019 T.Husebye 34
Behandling Total perikardectomi ved kirurgisk senter med spesiell erfaring Signifikant operativ mortalitet (6-12%) Redusert langtidsoverlevelse (10år 57 % vs. 81 % forventet) 11.03.2019 T.Husebye 35
Prognostiske faktorer Cleveland Clinic 163 pas operert 1977-2000 7 års overlevelse Ideopatisk 88% Post hjertekirurgi 66% Stråleskade 27% Prediktorer for død: NYHA klasse 3-4, høy alder, nyresvikt 11.03.2019 T.Husebye 36
Konstriksjon vs restriksjon «Tidlig»diastolisk funksjon Systolisk funksjon Konstriksjon Normal Konstriksjon normal Restriksjon redusert Restriksjon redusert 11.03.2019 T.Husebye 37
Pulset vevsdoppler i mediale mitralring Konstriksjon Restriksjon E` > 8 cm/s (pulset vevsdoppler) akseptert cutoff verdi for å skille disse to tilstandene 11.03.2019 T.Husebye 38
2D strain Konstriksjon Restriksjon 11.03.2019 T.Husebye 39
Konstriksjon vs restriksjon Kvinne 40 år sekundær amyloidose Mann 31 år konstriktiv periarditt European Journal of Echocardiography (2009) 10, 165 193 11.03.2019 T.Husebye 40