Palliativ koordinator i Molde Kommune

MOLDE KOMMUNE Sluttrapport for kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt i Pleie og omsorg i Molde kommune 2012-2015. Palliativ koordinator i Molde Kommune Gjelsten Anne Lise 10.12.2015

Sluttrapport for kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt i Pleie og omsorg i Molde kommune 2012-2015. Molde kommune fikk midler fra helsedirektoratet i 2012 og 2013, 2014 og 2015 til kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt i pleie og omsorg i Molde kommune. I forbindelse med søknaden ble det utarbeidet en prosjekt plan som beskriver hovedmål delmål og tiltak. 1 Rapporten tar utgangspunkt i prosjektplan, milepæler og framdriftsplan. Overordnet mål for prosjektet: Molde kommune vil gjennom et 3-årig prosjekt bygge opp og styrke kompetansen innen fagfeltet palliasjon hos helsepersonell i pleie og omsorgtjenesten, videreføre arbeidet med å utarbeide gode rutiner og retningslinjer og etablere god samhandling mellom aktører både internt og eksternt. Prosjektets hovedmål: 1. Sikre at alle enheter får en generell kompetanseheving innen palliasjon samt at alle arbeider innen lik ramme i forhold til dette fagfeltet. 2. Sørge for at enhetene er kjent med de retningslinjer som er utarbeidet innen det palliative arbeidet i kommunen og hvordan dette skal utføres. Sørge for at enhetene tar i bruk utarbeidet verktøy innen palliasjon. Felles retningslinjer, dokumentasjon og prosedyrer evalueres jevnlig på bakgrunn av diskusjon av felles problemstillinger, utveksling av erfaringer samt nye faglige innspill. 3. Bidra til å systematisere samhandling innen palliasjon med fastleger/tilsynsleger/sykehus og andre aktuelle samarbeidspartnere. 4. Utarbeide funksjonsbeskrivelse for ressurssykepleiere innen palliasjon. Hovedmål 1 år: 1. Implementere nasjonale føringer i egne dokument, standarder, rutiner og prosedyrer samt internundervisning. 2. Etablering av formalisert samarbeid med helseforetaket 3. Trekke erfaringer av kommunens eget arbeid for å utforme våre egne ressurspersoners funksjonsbeskrivelse. 1 Se vedlegg: Prosjektplan

Hovedmål 2 år: 1. Oppfølging av 1 år. 2. Formalisere samarbeid med fastleger/tilsynsleger og sykehus. 3. Utarbeide rutiner for hvordan kommunen kan ivareta pårørende- samarbeid kommune, lege og sykehus. 4. Intern oppfølging og internopplæring. Hovedmål 3 år: 1. Videreføringer fra år 1 og 2. 2. Utarbeide internundervisingsprogram for egne ansatte 3. Evaluering Status innen det palliative arbeidet i kommunen før oppstart av prosjektet: Pleie og omsorgstjenesten i Molde har hatt fokus på palliasjon gjennom flere år. I kommunes handlingsplan for omsorgstjenestene for perioden 2009-2020, har tiltaksdelen som en av målsettingene å styrke kommunens faglige omsorgstilbud innen områder som eksempelvis palliasjon. I vårt kvalitetssystem er det utarbeidet dokumentasjon for arbeidet «Omsorg ved livets slutt». I 2007 etablerte Molde sykehus et kompetansenettverk innen palliasjon. Molde Kommune har deltatt i nettverket med representanter fra alle sykehjem og hjemmesykepleiedistrikt siden kompetansenettverket ble startet opp. Flere personer innen Pleie og omsorg har tatt videreutdanning innen kreftomsorg og/ eller palliasjon de senere år. 2 Mye av det palliative arbeidet i kommunen bygger på Stein Husebøs kurs: «Omsorg ved livets slutt- en verdig alderdom», ved Bergen Røde Kors sykehjem. Kurset går over 1 år med 4 samlinger og hvor deltakerne forplikter seg til å ha et prosjekt for å heve kompetansen innen palliasjon i egen kommune/arbeidssted i etterkant av kurset. 3 Det blir utført mye god palliasjon rundt om kring på de ulike distrikt. Likevel var det en del ulikheter fra distrikt til distrikt når det gjelder rutiner og prosedyrer rundt den palliative pasienten. 2 Se vedlegg: Oversikt over kompetanse innen palliasjon. 3 Pr.26.11.15 var det 19 sykepleiere fra Molde kommune som har gjennomført kurset.

Høsten 2011 ble det etablert et ressursnettverk-palliativ gruppe- bestående av ressurssykepleiere fra kompetansenettverket innen palliasjon for å skape en felles arena for kommunens palliative sykepleie. For å kunne følge opp dette arbeidet ble det klart at en trengte mere ressurser for å kunne jobbe med disse arbeidsoppgavene. Det ble derfor søkt midler fra helsedirektoratet. Forprosjektperiode-2012: Molde kommune fikk tilskudd fra helsedirektoratet i september -12 og lyste ut palliativ koordinator stilling 50 %. I januar 2013 ansatte Molde kommune en kreftsykepleier i 50 % stilling som palliativ koordinator for å lede prosjektet. Prosjektet har nå vart i 3 år. Palliativ koordinator stillingsbeskrivelse: -Skal være med og sikre at alle enheter får en generell kompetanseheving innen palliasjon. -sørge for at enhetene er kjent med de retningslinjer som er utarbeidet for det palliative arbeidet i kommunen og hvordan dette skal utføres. -sørge for at enhetene tar i bruk utarbeidet verktøy innen palliasjon. -bidra til å systematisere samhandlingen innen palliasjon med fastleger/tilsynsleger, sykehus og andre samarbeidspartnere. -Palliativ koordinator skal lede arbeidet i palliativ gruppe(prosjektgruppen)som har som hovedoppgave å utarbeide og revidere felles retningslinjer, dokumentasjon og prosedyrer vedrørende det palliative arbeidet i kommunen. Målgruppen for prosjektet: Helsepersonell i sykehjem og hjemmetjenesten i Molde kommune som jobber med alvorlig syke og døende pasienter. Prosjektorganisasjon: For å gjennomføre prosjektet var det satt ned en prosjektorganisasjon bestående av en styringsgruppe, prosjektgruppe og referansegruppe. Prosjektet ledes av en sammensatt prosjektgruppe og en ansatt prosjektleder i 50 % stilling.-palliativ koordinator. Viser til prosjektplan for oversikt over de enkelte gruppene i prosjektet.

Rapportering om prosjektets fremdrift. Prosjektleder har hatt jevnlige koordinator møter om prosjektets fremdrift til rådgiver i seksjon Pleie og Omsorg. Det er sendt ut møtereferat fra møter i palliativ gruppe til styringsgruppen, prosjektgruppen og referansegruppen. Har også vært på flere møter i referansegruppen hvor prosjektleder har hatt gjennomgang og oppsummering av prosjektet. Sentrale førende dokumenter som gir relevans for prosjektet er: - Stortingsmelding nr. 29: Morgendagens omsorg. Omsorg og død er et av tre hovedtema meldingen peker ut som noen av omsorgstjenestenes viktigste utfordringer og muligheter. En vridning av innsatsen i tjenestene til kommunene, vil kreve at spesialisthelsetjenesten støtter og veileder kommunene. For og nå frem med faglig omstilling og bredere kompetanse innen lindrende behandling, peker Stortingsmeldingen at Det er avgjørende å etablere kontaktflater og en systematikk for kompetanseutvikling, oppgaveløsning og tverrfaglig samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenestene. - Stortingsmelding nr. 47: Samhandlingsreformen gir føringer om vesentlige endringer av helsetjenesten med bl.a. ny fremtidig kommunerolle som krever kompetansebygging. Reformen retter satsingen mot samhandling for å bedre kvalitet og ressursutnyttelse til det beste for pasient og pårørende. For palliative pasienter finnes det i dag få systemer som er rettet mot helheten i de ulike tjenester. Samhandling mellom nivåer er derfor fortsatt en stor utfordring for helse og omsorgstjenesten. - Nasjonal kreftstrategi 2013-2017; Sammen- mot kreft. Strategien påpeker bl.a. at kommunale helse og omsorgstjenestene må ta hånd om flere og sykere kreftpasienter enn tidligere, samt at en større del av omsorgen i livets sluttfase vil foregå i pasientens hjem eller ved institusjoner i kommunehelsetjenesten. Disse forholdene stiller store krav til organisering, samhandling og personalets kompetanse. -Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Her påpekes bl.a. at individuell plan er et viktig hjelpemiddel for å skape best mulig samhandling og kontinuitet. Utformingen og omfanget av individuell palliativ plan tilpasses den palliative pasient sin spesielle situasjon med stadig endring i tilstand og vekslende behov for oppfølging. Hovedmålet for planen må vær at den bidrar til helhetlig og forutsigbar tjeneste med tydelig oppgavefordeling og avtaler om tilgjengelighet og oppfølging.

Resultatvurdering i forhold til mål: Prosjektgruppen har i løpet av prosjektperioden, i utgangspunkt i prosjektplan jobbet med: Hovedmål 1: Sikre at alle enhetene får en generell kompetanseheving innen palliasjon samt at alle arbeider innenfor lik ramme i forhold til dette fagfeltet. Hovedmål 2:Sørge for at enhetene er kjent med de retningslinjer som er utarbeidet for det palliative arbeidet i kommunen og hvordan dette skal utføres. Sørge for at enhetene tar i bruk utarbeidet verktøy innen palliasjon. Felles retningslinjer, dokumentasjon og prosedyrer evalueres og revideres jevnlig på bakgrunn av diskusjon av felles problemstillinger, utveksling av erfaringer samt nye faglige innspill.. - Prosjektleder har hatt 14 møter med palliativ gruppe i løpet av prosjektperioden 2013-2015. Vi har revidert veiledere og prosedyrer i kvalitetssystemet «Omsorg ved livets slutt» årlig i løpet av prosjektperioden, i tillegg til fortløpende revisjon. Nye prosedyrer/dokument/veiledere i løpet av 2013: - Revisjon av Håndbok for pleie og omsorgstjenesten: «Behandling og omsorg ved livets slutt». - Det er blitt utarbeidet et informasjonshefte til pårørende, hvor tema blant annet er hvordan en kan bistå pårørende i forbindelse med livets siste fase. Det er tenkt som en veileder for pårørende og kan være et redskap til å forstå og føle trygghet for hva som skjer ved livets slutt. Heftet er utarbeidet av sykepleiere som jobber ved Bergmo Omsorgssenter og som har tatt kurset «Omsorg ved livets slutt- en verdig alderdom». Dette heftet er nå blitt implementert som en del av kommunens kvalitets system og kan deles ut til pårørende når en av deres nærmeste nærmer seg slutten av livet. - Revisjon av hele kvalitetssystemet «Omsorg ved livets slutt». - NY Betydningen av omsorg ved livets slutt - NY-Begrepsavklaring - NY-Palliativ gruppe - NY Funksjonsbeskrivelsen for medlemmer av palliativ gruppe - NY-lindrende behandling-utarbeidet av sykepleiere på Bergmo Omsorgssenter - NY-Evaluering etter dødsfall - NY-Lik og tilsyn på legevakt - Laget etterlatte konvolutt som deles ut til pårørende etter at pasienten er død.

Nye prosedyrer/dokument/veiledere i løpet i 2014: - Medikamentskrin i Molde Kommune - Medikamenttabell - Veiledning til anleggelse til subkutan kanyle. - Hvordan opprette mappen Omsorg ved livets slutt i Gerica - Brosjyre: Når et dødsfall inntreffer (Til etterlatte konvolutten) - Brev til etterlatte - Oppretting, bruk og avslutning av hjemmejournal - Hjemmejournal-medikamenter - Hjemmejournal rapport - ESAS registrering(symptomkartlegging) i Gerica. Nye prosedyrer/ dokumenter /veiledere i løpet av 2015: - Revisjon av plan for lindring i Gerica/Bruk av beslutningsjournal. - Dokument i forhold til hjemmedød. - Plan for lindring - sjekkliste for hjemmesykepleien - Plan for lindring - sjekkliste for sykehjem - Evaluering etter dødsfall hjelpeark. - Min historie-livshistorie i tekst-nytt innspill til standard tekst. - Naturlige dødsfall på sykehjem-veileder-bevitne dødsfall - Retningslinjer for bruk av ESAS-r kartleggingsskjema - ESAS-r kartleggingsskjema - Smertekart-tillegg til ESAS-r kartleggingsskjema - ESAS-r registering(symptomkartlegging) i Gerica - Retningslinjer for bruk av MOBID -2 smerteskala - MOBID 2 smerteskala - MOBID 2 registrering(smerteskala) i Gerica Undervisning: Palliativ koordinator har sammen med kreftkoordinator utarbeidet et undervisningsopplegg på 27 ulike tema innen palliasjon til sykepleiere. Vi har hatt undervisning rundt omkring på distriktene. Vi har ført avkrysningsliste over hvilke tema det er undervist i på hvert distrikt. 4 I løpet av prosjektperioden har alle enheter fått tilbud om undervisningen. Tanken bak undervisningsopplegget er at ressurspersonene i palliativ gruppe skal gjennomføre dette undervisningsopplegget på egen arbeidsplass etter at prosjektperioden er ferdig. Vi har fått gode tilbakemeldinger på undervisningen vår. Vi har imidlertid slått sammen en del tema slik at undervisningsopplegget blir litt enklere og gjennomføre for ressurspersonene. De kan undervise fra de ulike temaene etter behov på egen enhet. 4 Se vedlegg: Avkrysningsliste over tema det er undervist i.

Det har vært gjennomført 5 hele fagdager med undervisning i palliasjon i løpet av prosjektperioden. På den 1 fagdagen i 2013 var palliativ gruppe og kvalitetsnettverket med. På fagdag 3 og 4 var det totalt 70 sykepleiere/vernepleiere og omsorgsarbeidere som deltok. Den 4 fagdagen var det kun palliativ gruppe som deltok. Tanken var å ha en fagdag for hele kommunen, men på grunn av kommunens dårlige økonomi så var ikke dette mulig å gjennomføre. På fagdag 5 hadde vi en fagdag med oppsummering av prosjektet og litt om veien videre, i tillegg hadde vi innspill fra palliativt team, informasjon om prosjektet «Sammen for lindring» og innspill fra kreftkoordinator. Deltagere var palliativ gruppe, lokale palliative nettverk, avdelingsledere, oversykepleiere og enhetsledere. Prosjektleder har hatt internundervisning til sykepleiere når det gjelder å dokumentere i kommunens elektroniske pasientjournal- Gerica -vedrørende palliasjon. Har også hatt opplæring i hvordan en skal finne prosedyrer på kommunens intranett-rettesnora m.m. Siden oppstart av prosjektet i 2013 har jeg så langt hatt opplæring med ca. 200 sykepleiere. Noen sykepleiere har fått opplæring flere ganger. Har sittet sammen en til en eller i små grupper på 2-3 stk. Har også hatt større undervisingsgrupper opptil 12 stk. Til dette arbeidet er kursbasen i Gerica brukt/testperson i Gerica. Sykepleierne har fått bruke kursbasen for å øve seg. Har samtidig med denne opplæringen til sykepleierne gått igjennom våre prosedyrer og sjekklister innen palliasjon. Har også hatt en del opplæring med helsefagarbeidere/hjelpepleiere innen dokumentasjon innen palliasjon. Det enkelte distrikt fører lister over hvem av sine ansatte som har vært på internundervising/opplæring. Har avtalt opplæring med hver avdeling/distrikt. Har jevnlig sendt ut informasjon til alle enheter om at de kan bestille opplæring og undervisning. Fått gode tilbakemeldinger fra sykepleierne om at denne opplæringen har vært nyttig for dem. Molde kommune jobber også med å innføre symptomkartleggingsskjema for palliative pasienter. Vi ønsker å bruke ESAS skjema og MOBID 2 skjema i Molde kommune. Kreftkoordinator har hatt undervisning i bruk av ESAS skjema til medlemmer av palliativ gruppe. ESAS Skjema er delt ut til alle distrikt. Disse skjemaene vil sannsynligvis legges på rettesnora etter hvert. Det er laget en rutine på for hvordan en skal bruke ESAS i Gerica. MOBID 2 er et kartleggingsskjema som kan brukes til pasienter som har demens. Undervisning i bruk av MOBID 2 gjøres av Mundipharma. Distriktene må selv bestille undervisning. Denne undervisningen er gratis og er på 1 time. Per i dag har Skåla, Råkhaugen og Bergmo hatt denne undervisningen. Det er viktig for kvalitetsnettverket/palliativ gruppe og følge opp dette arbeidet. Har utarbeidet kartleggingsskjema for det terminale forløp 5 som avdelingslederne på hver avdeling skal fylle ut for å se om vi bruker kvalitetssystemet(retningslinjer og 5 Se vedlegg: Kartleggingsskjema over terminale forløp

prosedyrer som er utarbeidet)slik vi har tenkt. Hvis ikke det blir brukt, hva er så årsaken til dette? Er det fordi de ansatte ikke kjenner til prosedyrer og retningslinjer? Eller er de for vanskelige og må endres? Dette kartleggingsskjemaet har imidlertid ikke blitt brukt av alle avdelingsledere slik som det var tenkt. Bare noe få avdelingsledere som har fylt ut kartleggingsskjemaet. Prosjektleder har da gått igjennom dokumentasjonen på alle dødsfall siden oktober 2014 frem til og ut prosjektperioden 2015. Har gitt tilbakemelding til avdelingslederne på områder innen palliasjon(når det gjelder dokumentasjon) hvor de har jobbet godt med og på områder de kan forbedre seg på. Har sett en positiv trend innen dokumentasjonen siden oppstart på dette arbeidet. Avdelingene har blitt mye flinkere på å være i forkant når pasienten begynner o g bli dårligere. Det lages plan for lindring i Gerica og det forordnes palliativ medikasjon av legen. Pårørende er i større grad mer involvert. Pårørende blir godt informert og ivaretatt. Det lages gode tiltaksplaner for den døende. Vi kan likevel bli flinkere og ta forberedende samtaler sammen med pasient/pårørende. Prosjektleder har laget 13 «Palliative nyhetsbrev» til medlemmer av palliativ gruppe og palliativt team med linker til nettsteder og artikler som omhandler palliasjon. Disse sendes ut på mail. Det har blitt oppfordret til at de kan videresendes til alle ansatte som er interessert. Filmen «Sammen» er innkjøpt til alle enheter. Det er en undervisningsfilm om palliativ omsorg i kommunen. Filmen er finansiert av utviklingssenter i Aust Agder, fylkesmannen i Aust-Agder og Grimstad Kommune. Hovedmål 3: Bidra til å systematisere samhandling innen palliasjon med fastleger/tilsynsleger/sykehus og andre aktuelle samarbeidspartnere. Etablering av formalisert samarbeid med helseforetaket: Prosjektleder har i løpet av prosjekt perioden hatt jevnlig kontakt med palliativt team på Molde sykehus i form av hospitering og møter. En har diskutert hvordan vi kan komme frem til løsninger som kan gjøre forløpet til den palliative pasienten så «sømløst» som mulig. Prosjektleder har informert om prosjektet som Molde kommune har innen palliasjon. Etter deltagelse inn i prosjektet «Sammen for lindring» hvor palliativt team også deltar, har vi fått nye arenaer hvor vi kan samarbeide både kommune-sykehus, men også interkommunalt. Lege i palliativt team og spesialsykepleier er også tilknyttet den palliative gruppen i Molde Kommune som eksterne samarbeidspartnere og blir invitert inn på møter ved behov. De har også signalisert at de kan være behjelpelig med å undervise hvis vi skal ha fagdag i palliasjon i Molde kommune. Lege fra palliativt team har vært og undervist flere ganger, både på fagdag og enkelt timer.

I tillegg til å etablere samarbeid med helseforetaket har vi i palliativ gruppe jobbet med å få med lege fra kommunen inn i gruppen. I juni 2013 fikk vi med lege i palliativ gruppe, han er både tilsynslege og fastlege. Han er en viktig støttespiller og er et bindeledd mellom palliativ gruppe og fastleger/tilsynsleger i Molde kommune. Palliativ gruppe kaller han inn på våre møter ved behov, for å diskutere ulike problemstillinger der han kan komme med innspill fra sitt faglige ståsted. Han kan ta med disse problemstillingene videre inn på legemøter for diskusjon/avklaring. Han har vært flere møter sammen med palliativ gruppe i løpet av prosjektperioden. Vi har også hatt kontakt på mail og telefon. Håper å kunne videreføre dette samarbeidet. Palliativ koordinator og kreftkoordinator har hatt møte med alle legekontor i Molde kommune der vi har fått informert om vårt arbeid og der legene har gitt oss tilbakemeldinger om hva de synes fungerer og ikke. Det ble blant annet etterlyst et emnekurs for leger innen palliasjon. Det er satt opp emnekurset i palliasjon 12 og 13. november 2015 og alle leger har fått invitasjon til kurset. Det ble også etterlyst retningslinjer for bruk av medikamentskrin fra legegruppen. Dette er nå utarbeidet sammen med lege fra kommune, lege i palliativt team, Molde Kommune og apoteket. Medikamentskrinet er tatt i bruk til palliative pasienter der det er planlagt hjemme dødsfall. Gode tilbakemeldinger på dette. Prosjektleder har laget et kompendium innen palliasjon til legene i Molde Kommune. Kompendiet tar utgangspunkt i kvalitetssystemet vårt. Dette er sendt ut til alle legekontor og alle avdelinger i pleie og omsorg. Samarbeid med andre palliative fagmiljø: Hospitering: Det er 4 stk fra palliativ gruppe som har hospitert på Blindheim omsorgssenter -vår 14. Blindheim Omsorgssenter har et 3 dagers hospiterings opplegg: Dag 1: Fagdag på Blindheim Dag 2: Hospitering på palliativ enhet på Blindheim. Dag3: Informasjon om palliativt teams oppgaver. Ålesund sykehus. Her er noen sitater fra hospitantene: Dag 1 : Fagdag på Blindheim: «Hadde hatt mer utbytte om jeg hadde hatt mindre erfaring selv enn hva jeg har i dag» «Undervisningsinnholdet på fagdagen på Blindheim var ikke nytt for meg, men var lagt fram på en slik måte at jeg reflekterte over det helt annerledes enn tidligere. Foreleserne er

svært gode og knytter undervisningen opp til praktiske eksempler. De åpner opp for at tilhørerne skal være aktive og delta på fagdagen. Da blir det ekstra interessant å være der og delta.» «Jeg synes alle temaene som ble tatt opp er relevante for medlemmer i palliativ gruppe i Molde kommune, da det meste kan nyttes til kommunehelsetjenesten.» «Jeg hadde god nytte av fagdagen. Foreleser var flink til å komme med eksempel fra praksis. Mye refleksjon og etikk. Mye om pårørende og om hvordan ta vare på oss som hjelpere.» «Mye av det som var forelest om var kjent stoff. Men det er viktig å repetere og få litt påfyll fra andre som jobber innen samme fagfelt. Fagstoffet ble ikke kjedelig siden foreleser kom med eksempel fra sin praksis på både godt og ondt. Mye der som vi alle an kjenne oss igjen i. «Fint» å vite at det også er andre som ikke bestandig kommer i mål. En føler seg ikke så utilstrekkelig/mislykket når en får vite at det er andre som kan streve. Når en sitter og hører på eksemplene så sitter en og reflekterer over lignende situasjoner som en har vært borti selv.» «Det ble en del dialog/diskusjoner fra oss og foreleser. Dette er også lærerikt.» 2 dag: Hospitering lindrende enhet på Blindheim: «Vi fikk også snakke med avdelingsleder og spørre om hvordan avdelingen var organisert og om hvordan den ble startet opp. Hun var også veldig opptatt av å ta vare på personalet, de hadde regelmessig veiledning med lærer fra sykepleieskolen i Ålesund.» «Hadde også samtale med tilsynslegen. Hun hadde visitt 3 dager pr uke. De var flink å planlegge å være i forkant med tanke på hvilke problemer som kan oppstå. Prøver å avklare mest mulig på dagtid. Hun var ikke tilgjengelig etter klokken 16. Da måtte personalet bruke legevakt. Vi diskuterte bla dette med HLR minus og samtykkekompetanse. Viktig med pårørendesamtaler. Engasjert lege.» «Etterlatte samtaler var også noe de hadde gode erfaringer med. Ofte hvis pårørende ble spurt rett etter at pasienten var død så hadde de sjelden ønske eller behov for pårørendesamtaler. De hadde bedre erfaring med å informere om at vi ringer om 14 dager til 3 uker for å høre hvordan det går. De hadde da et skjema hvor de fylte ut litt «basisopplysninger» om den siste tiden til pasienten. Personalet fikk tilbakemeldinger fra pårørende under disse samtalene. (både positive og negative). Det ble satt opp i dagsplan 3 uker etter dødsfallet hvem som hadde ansvar for å ringe til pårørende.(oftest de som hadde vært tilstede da pasienten døde).» «Negativt at vi ikke gikk sammen med den palliative sykepleieren som hadde legevisitt, hadde sikkert hatt større utbytte av å være med å høre på diskusjoner mellom lege og sykepleier.»

«Fikk også litt innføring i bruk av sprøytepumpe. Fikk prøve å stille inn m.m. De kunne blande smertepumpen selv på avdelingen. Var ikke avhengig av å bestille kassetter på apoteket.» «Hospiteringsdagen på avdelingen på Blindheim var både nyttig og ikke nyttig. Første halvdelen av dagen ble ikke så veldig nyttig for meg. Dette var nok fordi vi kom på et tidspunkt der det var veldig rolig på avdelingen. Dette kunne vært helt annerledes om vi hadde kommet noen dager tidligere. Andre halvdel av dagen var svært nyttig, der vi fikk snakke med avdelingsleder, ansvarlig sykepleier for prosjektet og lege. Dette gav meg et godt innblikk i hvordan en palliativ enhet blir opprettet og drevet. Jeg fikk også innblikk i rutiner som vi mangler på vår egen arbeidsplass, for eksempel rutiner rundt ettersamtale med pårørende. Så denne dagen kan også anbefales for sykepleiere i palliativ gruppe i Molde kommune.» «Interessant hvordan de gjorde det der, selv om det stort sett var likhetstrekk med det man er vant til. De har noe bedre tid enn på en vanlig sykehjemsavdeling, og selvsagt flere behandlingsmuligheter i forhold til f.eks. intravenøs behandling. De har også bedre legedekning. Legevisitt var vi ikke med på, det var litt rart, siden det var et poeng at vi skulle være der når det var det. Ellers noe uvant at de kun har 3 medikamenter i forhold til den siste tiden; morfin, Robinul og Midazolam. Haldol eller annen form for kvalmestillende, eller «antihallusinerende» ift Morfin, var ikke inne fast.» 3 dag: Hospitering ved palliativt team Ålesund Sykehus: «Fikk informasjon fra alle som jobbet i palliativt team. Interessant å høre hvordan de jobber i et annet helseforetak enn det vi tilhører selv.» «God informasjon fra sosionomen som arbeidet 25 % i palliativt team, fikk bla informasjon om pleiepenger, hjelpestønad, omsorgslønn og grunnstønad.» «Fint at lege i palliativt team understreket dette med at palliasjon er aktiv behandling. Det er alltid noe vi kan gjøre for at pasienten kan få det bedre.» «Fikk informasjon om at vi kan bruke nasjonale retningslinjer for å se hvordan vi ligger an i vår egen kommune når det gjelder føringer for palliative pasienter.» «Det blir nytt navn på palliativt team i alle helseforetak: Det skal nå hete lindrende team. De skal i hovedsak behandle kreftpasienter og ALS pasienter.» Annen hospitering: Prosjektleder har hospitert sammen med palliativt team på sykehuset i Molde. Fikk informasjon om hvordan palliativt team er organisert nå og hvilke endringer som har vært gjort og endringer i tiden fremover. Deltatt på tverrfaglig møte sammen med de

andre i palliativ team.(lege, fysioterapeut, sosionom, ernæringsfysiolog og prest). Gjennomgang av ny henvisninger og oppfølging av gamle pasienter. Deltagelse i interkommunalt prosjekt: Sammen for lindring Sammen for lindring er et interkommunalt samarbeidsprosjekt mellom 8 RORkommunene og Sykehuset i Molde om kompetanseheving, plan for lindring og samarbeid innen palliasjon. Molde kommune har sagt ja til å delta inn i prosjektet. Målet med prosjektet er å heve den generelle kompetansen innen palliasjon, sikre tilgjengelighet av spesialkompetanse på kveld og helg, implementere en standardisert «plan for lindring» og styrke samhandling gjennom gode praktiske løsninger som skal ha overføringsverdi til alle kommuner i helseforetaket. Det vil også bli lagt til rette for at frivillige og likemenn i større grad kan delta i kreftomsorgen. Gjennom økt kompetanse, økt tilgjengelighet og bruk av en plan for lindring er ønske om å oppnå et bedre tjenestetilbud og gi trygghet og forutsigbarhet for pasienter og pårørende i en sårbar livsfase. Palliativ koordinator og kreftkoordinator har deltatt i prosjektgruppen i hver vår prosjektgruppe. Etter at prosjektperioden min er ferdig er det kreftkoordinator som deltar i begge arbeidsgruppene. Formidling av eget prosjekt: Prosjektleder har blitt intervjuet av fagbladet Nordvestsykepleien angående vår deltagelse i hospiteringsprosjektet på Blindheim. Har også hatt et innlegg i nyhetsbrevet til forum for kreftsykepleie-sunnmøre angående deltagelse på landskonferansen i palliasjon. Nevner der også prosjektet til Molde. Som prosjekt deltager inn i det interkommunale prosjektet «Sammen for lindring» har jeg bidratt med Molde Kommunes retningslinjer og prosedyrer innen palliasjon -inn i prosjektet. Dette for at andre kommuner kan bruke våre retningslinjer og prosedyrer som utgangspunkt for å lage noe lignende i egne kommuner. Har fått mange gode tilbakemeldinger på arbeidet vi har gjort innen palliasjon i Molde kommune. Prosjektet til Molde Kommune er å finne på hjemmesiden til utviklingssenter.no og på hjemmesiden til utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Møre og Romsdal. Prosjektleder har tatt kontakt med andre kommuner når det gjelder erfaringsutveksling innen palliasjon. Nevner: Kristiansund kommune, Ålesund kommune, Sula kommune, Fræna kommune, Eide Kommune. Har også hatt møter med utviklingssenter for sykehjem i Kristiansund og med utviklingssenter for hjemmetjenester i Ålesund.

Prosjektleder er medlem i Forum for kreftsykepleie og har gjennom deres møter (både på Sunnmøre og Nordmøre og Romsdal)anledning til å fortelle om prosjektet som vi i Molde kommune jobber med innen palliasjon, og til å knytte kontakter med andre som jobber innen fagfeltet palliasjon. Prosjektleder har i løpet av prosjektperioden startet i ny jobb, i tillegg til min prosjektstilling i Molde Kommune. Jeg jobber 50 % på Poliklinikk for kreft og palliasjon på Molde Sykehus. Håper det har ført til at jeg har vært en bidragsyter mot å få til et mer «sømløst» pasientforløp innen palliasjon mellom helseforetak og kommune. Kurs Det er viktig at palliativ gruppe innehar god kompetanse innen palliasjon og at vi holder oss oppdatert. Gjennom å være medlem av ressursnettverket i palliasjon som er knyttet opp imot palliativt team på Molde sykehus blir vi 2 ganger pr år kalt inn for faglig oppdatering innen palliasjon. Prosjektleder og palliativ gruppe har i tillegg vært på en rekke kurs og fagdager i løpet av prosjektperioden. 6 Kreftkoordinator Molde kommune har ansatt kreftkoordinator i 100 % stilling. Hun har tidligere jobbet i helseforetaket i palliativt team. Kreftkoordinatoren har vært en viktig samarbeidspartner for meg når det gjelder å lage undervisningsopplegg til sykepleiere. Kreftkoordinator er også medlem av palliativ gruppe. Palliativ gruppe skal være med å lage gode rutiner og prosedyrer for den palliative pasienten både inne på institusjon og ute i hjemmetjenesten. Kreftkoordinator treffer den palliative pasienten både inne på institusjon og ute i hjemmetjenesten, hennes innspill blir viktige når vi sammen med palliativ gruppe skal lage nye rutiner. Systemansvarlig for elektronisk pasientjournal Gerica. Prosjektleder har hatt et tett og nært samarbeid med systemansvarlig for Gerica når det gjelder hvordan en kan videreutvikle gode løsninger når det gjelder dokumentasjon innen palliasjon. Fra tidligere var det utviklet en palliativ plan som lå som standard i Gerica og en rutine rundt dette. Etter deltagelse i prosjektet «Sammen for lindring» har vi forandret navnet til plan for lindring i tråd med felles mål for det interkommunale prosjektet. Det er også mulighet for å justere fortløpende innhold i standardteksten til Plan for lindring i elektronisk pasientjournal. Det er også laget rutiner rundt dette med HLR minus i elektronisk pasientjournal som skal registreres på pasientenes brukerkort og en egen mappe som heter Omsorg ved 6 Se vedlegg Oversikt over deltagelse på kurs og fagdager

livets slutt som blir opprettet når pasienten er kommet i den terminale fase. En avslutter da alle andre tiltak og lager en egen tiltaksplan for den døende. Det kan også pr i dag kommuniseres både med legekontor og sykehus elektronisk. Har kommet med innspill til hva som skal sendes med elektronisk vedrørende palliasjon når pasienten blir innlagt i sykehus. Systemansvarlig har laget en rutine på dette. Hvis pasienten har en plan for lindring fra sykehus som sendes på e-link til vårt system, har vi en rutine i kvalitetssystemet vårt på hvordan en skal sikre at planen ikke blir «glemt». Jfr. Rutinen bruk av beslutningsjournal. Når dette fungerer optimalt vil en sikre at viktige føringer vedrørende behandling/plan for lindring/behandlingsavklaring følger pasienten mellom kommune og sykehus. Dette er et viktig skritt i retning «sømløst system». Ser at det kan være en del utfordringer knyttet opp til dette som fordrer god opplæring av personalet som skal håndtere elektronisk informasjon. Lokale palliative nettverk Det er dannet lokale palliative nettverk på alle distrikt. 7 Nesten alle distrikt har kommet i gang med å lage lokale palliative nettverk. Tanken bak med å lage lokale palliative nettverk er at alle som har tatt noen form videreutdanning innen palliasjon, og som ikke er medlemmer av palliativ gruppe, også skal få mulighet til å være med å videreutvikle fagfeltet palliasjon. Ideer eller problemstillinger blir meldt fra de ulike lokale palliative nettverkene inn til palliativ gruppe. Slik sikrer vi at alle får bruke av sin erfaring og kompetanse. Det har blitt skrevet referat fra møtene i de lokale nettverkene og er blitt sendt til palliativ koordinator. Medlemmene av palliativ gruppe har hatt ansvar for at dette blir utført. Viktig at en sikrer at kompetansen en tilegner seg via deltagelse i nettverkene blir spredt videre ned i organisasjonen. Videreføring av dette etter prosjektperioden er viktig og en ser for seg at den nye lederen av palliativ gruppe mottar referatene fra disse møtene i lokale palliative nettverk. Palliativt team Molde Sykehus Ressurssykepleiere Palliativ gruppe Molde Kommune Lokale palliative nettverk 7 Se vedlegg Oversikt over lokale palliative nettverk

Hovedmål 4: Utarbeide funksjonsbeskrivelse for ressurssykepleiere innen palliasjon. Palliativ gruppe har utarbeidet følgende funksjonsbeskrivelse for medlemmer i palliativ gruppe som er blitt godkjent av referansegruppen: Det tilstrebes at medlemmer av Palliativ gruppe blir gitt tid til oppfølging av det palliative arbeidet på systemnivå i enhetene (undervisning etc.) minimum 1 time pr. måned. Medlemmer av Palliativ gruppe skal i tillegg til sine ordinære sykepleiefaglige oppgaver ha følgende funksjon: - Skal ha medansvar for at enhetene er kjent med de retningslinjer som er utarbeidet for det palliativ arbeidet i kommunen og hvordan dette skal utføres - Skal informeres av avdelingsleder om enhetens/ sonens palliative pasienter - Skal på bakgrunn av egen kompetanse gi faglig veiledning, rådgiving og undervisning til ledere og kollegaer vedrørende pleie og oppfølging av de palliative pasienter enhetene til enhver tid har - Delta på møter i Palliativ gruppe annenhver måned - Delta på aktuelle fagdager og kurs, hospitering/ opplæring - Delta på nettverksmøter som arrangeres av palliativt team på sykehuset 2 ganger pr. år.

Utfordringer/Implementering og videreføring av prosjektet: Omorganisering innen pleie og omsorg har pågått i hele prosjektperioden. Dette har medført mange endringer av ressurspersoner i palliativ gruppe på grunn av flytting av avdelinger fra distrikt til distrikt. Mye informasjon til de nye ressurspersonene når de kommer på møte i palliativ gruppe. Utfordringer jeg har sett så langt i løpet av prosjektperioden er blant annet å få kontakt med ressurspersonene i palliativ gruppe. For å få fremdrift i prosjektet er prosjektleder avhengig av å få tilbakemelding fra ressurspersonene. Samarbeidet ble litt bedre underveis, ressurspersonene ble flinkere til å sjekke jobbmailen sin når de var på jobb. Har også sendt ut mailer til privat mailadresse til en del i palliativ gruppe. I tillegg er det sendt ut påminnelser til palliativ gruppe på mobiltelefon. Det har også vært tatt opp på ledermøte at de må minne ressurspersonen om at de må sjekke jobbmailen sin. I videreføringsfasen er det viktig at ressurspersonene tar mer ansvar både for palliativ gruppe og for opplæring ute på enhetene jfr funksjonsbeskrivelsen. Det er foreslått at kreftkoordinator skal være leder for palliativ gruppe etter at prosjektperioden er ferdig. Kreftkoordinator har ikke kapasitet til å drive gruppen slik som det har vært gjort i løpet at prosjektperioden. Det er et ønske fra ressurspersonene om at en fortsatt skal ha en palliativ gruppe i Molde kommune etter at prosjektperioden er ferdig. Dette er et viktig arbeid og fører til at det blir en økende felles forståelse for at kommunen skal ha et kvalitetssystem som skal gjelde for hele kommunen. Videre er noe av utfordringen å sikre at ressurspersonene videreformidler det de har lært på kurs til sine medarbeidere, gjennom internundervisning eller møtereferat. De har fått avsatt minimum 1 time pr måned. Fremdeles varierende hvordan det videreformidles ute på de ulike distrikt. Dette må det jobbes videre med lokalt på enhetene. Bruk av kvalitetssystemet: Det blir viktig å fortsette arbeidet med å kartlegge om de ansatte bruker de rutiner og prosedyrer som er gjeldende. Sykepleierne/evt. avdelingsleder kan bruke kartleggingsskjemaet over terminale forløp 8, for å se om det er områder de kan forbedre seg på når det gjelder dokumentasjonen på palliative pasienter. Utfordringen blir å sikre at alle vet til en hver tid hvilke rutiner og prosedyrer som gjelder for Molde Kommune når det gjelder palliasjon. Etter samhandlingsreformen kommer pasienten raskere tilbake til kommunen. Den palliative pasienten er ofte svært syke pasienter som, hvis ikke det finnes en god 8 Se vedlegg Kartleggingsskjema over terminale forløp

palliativ plan/plan for lindring, ofte kan bli re-innlagt på sykehuset. Utfordringen blir å sikre at de palliative pasientene som kommer fra sykehuset har gode palliative planer/planer for lindring som sikrer at de ansatte vet hva de skal gjøre når komplikasjoner/forverring av symptomer oppstår. Her blir samarbeid med legene viktig. Det er utfordrende for tilsynslegene på institusjonene (spesielt på Kirkebakken Helsehus- som er en ren korttidsinstitusjon)og følge opp alt som skal gjøres innenfor den knappe tidsrammen de har tildelt pr uke. Legetimene burde vært økt opp i og med at pasientene som er inne på institusjonene ofte er svært syke og har sammensatte kompliserte problemstillinger som ofte krever mye tid fra legene. Det er også utfordrende å ta vare på de pårørende til de hjemmeboende palliative pasientene, pårørende blir ofte svært slitne. Molde Kommune mangler korttidsplasser hvor en kunne tatt disse pasientene direkte inn på et avlastningsopphold, eller for justering av smertelindring/symptomkontroll. Disse pasientene blir pr i dag innlagt på sykehuset. Etter utskrivning fra sykehus får de ofte en korttidsplass ved Kirkebakken Helsehus. Pasienten må inn på sykehuset for å få en korttidsplass. Det er mye palliasjon og dødsfall på Kirkebakken helsehus. Det er pr i dag stort sett dobbeltrom, noe som ikke er optimalt når det er terminal pleie av pasientene. Kommunen har i desember 2015 opprettet kommunale akuttplasser ved Kirkebakken Helsehus. Noen palliative pasienter som er hjemmeboende har kommet inn på disse plassene for å dø på grunn av krevende smerte og symptomlindring/utslitte pårørende. Disse pasientene ville normalt ha havnet inn på sykehuset. Ser at det er behov for at Kirkebakken Helsehus, som kun har korttidsplasser og rehabilitering, får en avdeling hvor det kan spisses litt mer mot palliasjon. Bør iallfall ha enkeltrom som kan brukes til terminalpleie. Etter at alle korttidsplassene ble samlet på Kirkebakken Helsehus, er de andre institusjonene blitt rene langtidsinstitusjoner. Noen av ressurspersonene som har tatt videreutdanning innen palliasjon melder fra at det kan være lenge imellom de har dødsfall der de jobber og dermed ikke får bruke kompetansen sin godt nok. Dette varierer selvfølgelig. Det kan bli en utfordring for kommunen og sikre at en beholder alle ressurspersonene en har fått innen palliasjon. Det er her de lokale palliative nettverkene kommer inn. Alle kan ikke være medlemmer at palliativ gruppe/ressursnettverket i palliasjon, men det er viktig at de får være med og diskutere og forme hvordan det palliative arbeidet kan videreutvikles i kommunen vår gjennom deltagelse i de lokale palliative nettverkene.

Viktige fokusområder i tiden fremover: - Fortsette det gode arbeidet med å implementere prosedyrer og rutiner når det gjelder det palliative arbeidet. Følge opp at rutinene og prosedyrene blir brukt. - Ha videre dialog med legene i Molde kommune. Videreføre samarbeid med lege i palliativ gruppe. - Gjennom samarbeid med legene sikre at pasientene opplever et «sømløst» forløp fra sykehus til kommune og sikre at pasienten får god palliativ behandling. - Videreføre samarbeid med helseforetaket/palliativt team. - Fortsette med kompetanseheving til ansatte som behandler palliative pasienter både når det gjelder dokumentasjon, styringsverktøy og utstyr m.m. - Jobbe for at en avdeling på Kirkebakken Helsehus blir mer spisset mot palliasjon/evt får palliative senger. Det bør være mulig å legge inn pasienter fra kommunen inn på helsehuset i stedet for at pasienten først må inn på sykehuset. «Øremerkede senger»? - Hvordan beholde alle ressurspersoner en har fått innen palliasjon. Hvordan bruke kompetansen på rett måte?