Årsmøte Den norske patologforening Tromsø, 12.-13. mars 2010
Innholdsfortegnelse Program... 1 Frie Foredrag... 4 Endoskopisk ultralydveiledet finnålsapirasjonscytologi (EUS-FNAC) Erfaringer fra Oslo universitetssykehus, Ullevål 2006-2009... 4 Nytt fra Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG)...5 Placentafunn ved morkakesvikt. Er der behov for standardisering av kriterier?... 7 Intrauterin fosterdød og placentainsuffisiens... 8 How important is placental examination in cases of perinatal deaths?... 9 Primære uroteliale karsinomer ved Stavanger universitetssjukehus 2002-2005...10 Påskeegg 2010...11 Påskeegg 1...11 Påskeegg 2...13 Påskeegg 3...15 Påskeegg 4...18 Påskeegg 5...22 Påskeegg 6...23 Påskeegg 7...26 Påskeegg 8...29 Påskeegg 9...31 Deltagere...34
Program Fredag 12. mars 09.30-10.15 Registrering 10.15-10.30 Velkommen 10.30-11.45 Faglige foredrag, publisert i APMIS Evaluation of BIOMED-2 PCR primers for detection of clonality in follicular lymphoma on formalin-fixed, paraffin-embedded samples. Ellen Berget, Lars Helgeland, Anders Molven, Olav Karsten Vintermyr Stromal impact on tumor growth and lymphangiogenesis in human carcinoma xenografts. Elin Hadler-Olsen, Hilde Ljones, Oddveig Rikardsen, Sonja Eriksson Steigen, Jan-Olof Winberg, Gunbjørg Svineng, Lars Uhlin-Hansen Prognostic Impact of Lymphocyte Infiltration in Tumor and Capsule in Soft Tissue Sarcomas. Sveinung Sørbye, Andrej Valkov, Thomas Kilvær, Tom Dønnem, Eivind Smeland, Khalid Al- Shibli, Roy M. Bremnes, Lill-Tove Busund Prognostic importance of vascular proliferation and tumor cell invasion in blood and lymphatic vessels in endometrial carcinoma. Ingunn Stefansson, Monica Mannelquist, Helga Salvesen, Lars A. Akslen HPV genotype distribution according to severity of cervical neoplasia. KD Sjoeborg, AK Lie, A Trope, CM Jonassen, C Cuschieri, A Eskild 11.45-12.15 Kaffepause og posterpresentasjon 12.15-13.15 Faglige foredrag, publisert i APMIS A clinical-pathological review of hidradenitis suppurativa: one disease becomes two. Gisli Ingvarsson, Silje Fismen, Dagfinn Moseng, Nathalie Dufour, Leif Jørgensen Simultaneous Expression of EGFR, HER2, HER3 and HER4 in Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): Correlation With Clinical Outcome and a Comparison Between Immunohistochemical Protein Expression and Silver In Situ Hybridization (SISH) For Detection of HER2 Gene Amplification. Samer Al-Saad, Khalid Al-Shibli, Tom Donnem, Sigve Andersen, Roy M. Bremnes, Lill-Tove Busund HPV positive tonsillar carcinomas are frequent and have a favourable prognosis in males in Norway. Kirsten Hannisdal, Aasa Schjølberg, Paula M DeAngelis, M Boysen, Ole Petter F.Clausen Template reporting improves the quality of histopathology reports on colorectal carcinoma resection specimens. Hans Kristian Haugland, Bettina Casati, Liv Marit Dørum, Roger Bjugn 13.15-14.15 Lunsj 14.15-17.00 DNP Årsmøte 19.00 - Festmiddag 1
Lørdag 13. mars 09.00-09.45 Faglige foredrag, publisert i APMIS Prognostic impact of TGF-beta 1 expression in non-gist soft tissue sarcomas. Andrej Valkov, Sveinung Sorbye, Thomas K. Kilvaer, Tom Donnem, Eivind Smeland, Lill-Tove Busund Andre faglige foredrag Endoskopisk ultralydveiledet finnålsapirasjonscytologi (EUS-FNAC)- Erfaringer fra Oslo universitetssykehus, Ullevål 2006-2009. Ulrika Axcrona, Truls Hauge, Jon Lømo Nytt fra NBCG. Elin Mortensen 09.45-10.15 Påskeegg 1 Cystiske lesjoner i ovariene. Vidar Isaksen 2 Kul på fotrygg. Arkadi Karpov 3 Rutinesnitt fra nyre. Cecilie Alfsen 10.15-10.45 Kaffepause og posterpresentasjon 10.45-11.45 Påskeegg fortsettelse 4 Tynntarm med obstruksjon. Guro Horni 5 Supraglottisk ødem. Helge Stalsberg 6 Forstørrede lymfeknuter. Lorant Farkas 7 Smerter i abdomen. Vivian Orszagh 8 Kul i bryst. Ingvild Lobmaier 9 Nyre utenfor karsinom. Cecilie Alfsen 11.45-12.00 Kort benstrekk 12.00-12.45 Andre faglige foredrag Placentafunn ved morkakesvikt. Er det behov for standardisering av kriterier? Borghild Roald Intrauterin fosterdød og placentainsuffisiens. CODAC systemet blir presentert. Gitta Turowski How important is placental examination in cases of perinatal deaths? Christina Vogt 12.45-13.00 Kåring av DNPs forskningspris 2010 og beste påskeegg 2
Poster Abstract publisert i APMIS Obstruction of the lung capillaries by blood platelet aggregates and leucocytes in sudden infant death syndrome. Tor-Arne Hanssen, Leif Jørgensen Organ specific stromal influence on tumor invasiveness and proteolytic activity at the invasive front. Elin Hadler-Olsen, Chandra Ravuri, Hilde Ljones, Oddveig Rikardsen, Sonja Steigen, Gunbjørg Svineng, Jan-Olof Winberg, Lars Uhlin-Hansen Validation of the prospective multicenter predictive value of proliferation in lymph node positive breast cancer. Einar Gudlaugsson, Paul J van Diest, Feja J Voorhorst, Shao Zhiming, Kjell Kjellevold, Axel zur Hausen, Emiel A.M. Janssen, Jan P A Baak In operable node negative breast cancer patients under 71 years, lymph vessel invasion has no additional prognostic value to PhosphoHistone-3 proliferative activity. Einar Gudlaugsson, Ivar Skaland, Emiel A.M. Janssen, Rune Småland, Håvard Søiland, Jan P A Baak Andre faglige foredrag Primære uroteliale karsinomer ved Stavanger universitetssjukehus 2002-2005. Ok Målfrid Mangrud 3
Frie Foredrag Endoskopisk ultralydveiledet finnålsapirasjonscytologi (EUS-FNAC) Erfaringer fra Oslo universitetssykehus, Ullevål 2006-2009 Ulrika Axcrona (MD, PhD) 1, Truls Hauge (MD, PhD) 2, Jon Lømo (MD, PhD) 1 1 Patologisk anatomisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, 2 Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål. Bakgrunn EUS-veiledet FNAC har siden 90-tallet gjennomgått en rivende utvikling, og blitt brukt for å avklare benigne/maligne tilstander og tumorstaging i thorax-kavitet og bukhule istedenfor åpen biopsi. Metoden innebærer real-tid kontroll over punksjonsnålen i lesjonen visualisert på U-lyd skjerm. EUS-veiledet FNAC ble introdusert ved OUS, Ullevål i 2006. Mål Presentasjon av resultater og betydningen av on-site (patolog til stede) diagnostikk av det cytologiske materialet. Metode Fra januar 2006 til desember 2009 er det utført i alt 201 EUS-veiledete FNAC omfattende mediastinale og abdominale lesjoner inkl. lymfeknuter (25), submukøse (øsofagus, ventrikkel, duodenum) lesjoner (73) og pankreas lesjoner (103). Lufttørkede celleutstryk farget med Diff-Quick (ved on-site evaluering), Giemsa og PAP samt v.b. tilleggsundersøkelse med immuncyto/histokjemisk analyse av materiale på Thinprep-væske, hhv. celleblokk. Resultat Bruken av EUS-veiledet FNAC økte flerfoldig med 13 st i 2006 mot 87 st i 2009. Det totale prøvematerialet ble i 73.6 prosent av tilfellene vurdert som representativt. Mest vanskelig er å få representativt materiale fra submukøse lesjoner (60.1 prosent) sammenlignet med de øvrige lokalisasjonene (74 prosent). On-site evaluering av cytologisk prøvemateriale ble påbegynt 2009. Resultatene viser at i 89 prosent av tilfellene ble materialet vurdert som representativt sammenlignet med 42 prosent representativitet uten on-site evaluering. Konklusjon Våre resultater er i samsvar med internasjonalt publiserte data med det unntak at vi ligger noe lavere i representativitet. Dette skylles trolig at vårt materiale er forholdsvis lite. Vi viser videre til at on-site evaluering av prøvematerialet er av stor betydning for diagnostisk utkomst samt at tilleggsundersøkelser med bla. immuncytokjemi gjør at spesifikk diagnose ofte kan stilles. 4
Nytt fra Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) NBCGs patologigruppe består av Lars A. Akslen, Jan Baak, Torill Sauer, Per Bøhler, Peter Blom, Anna Bofin (avtroppende) og Elin Mortensen. 1. TNM fra UICC og AJCC forekommer nå i ny utgave (VIIth-edition, 2010) Her er en del nytt og nyttig, bl.a. om tumormål og ITC/ mikrometastaser. Det vil bli gitt kort referat fra dette. 2. Hormonreseptoranalyser NBCG har vedtatt å endre grensene for positivitet for østrogenreseptor (ER) og progesteronreseptor (PR). Se kapittel 13 i Blåboka. Østrogenreseptor Grensen for positivitet settes ved 1 %; negativitet ved < 1 %. Hvis negativ ER og samtidig PR positivitet 10 %, regnes tumor som hormonreseptor positiv. I denne situasjonen anbefales å gjenta reseptorundersøkelsen (ER og PR), for å kvalitetssikre resultatet. Progesteronreseptor Grensen for positivitet settes ved 10 %. For noen pasientgrupper er innslagspunktet for behandling ER-positivitet 1-10 %, for andre 10-50 %, og for ytterligere andre >50 %. Vi kan dele inn hormonreseptorresultatene i flg. grupper, og skrive svaret slik: ER Negativ( <1%) Positiv ( 1-10%) Positiv ( >10-50%) Positiv( >50%) PR Negativ( <10%) Positiv( 10%) Basis for vurderingen er altså andel positive tumorceller, og fargeinternsitet har ikke betydning her. Begrepene svak og sterk positiv bør ikke benyttes. 3. Proliferasjonsindex (Ki67) Det er et ønske fra NBCG om å få utført Ki67-analyse på primærtumor ved lymfeknutepositive mammmacarcinomer. Det er satt et cut-off på 15 %, hvor pasienter med Ki67-positivitet under denne grensen får ulik behandling enn de som har en proliferasjonsindex over 15 %. 5
Det er foreløbig ikke utarbeidet nasjonale retningslinjer for hvordan dette skal gjøres. Det er også noe uenighet i patologigruppen hvorvidt dette er mulig å gjennomføre med en akseptabel nøyaktighet og reproduserbarhet. Patologigruppen har diskutert ulike metoder for telling, men er i skrivende stund ikke ferdig å diskutere dette. Vi vil komme tilbake til retningslinjer ved en senere anledning. 4. Topoisomerase 2 alfa (TOP2A) Vi har hatt diskusjoner omkring TOP2A-analyser, men foreløpig er det ikke kommet konkrete ønsker fra klinikerne om å få dette inn i rutinen. 5. Registreringsskjema for cancer mamma Dette har vært et omfattende arbeid hvor vi har systematisert alle relevante parametre fra våre ulike svarrapporter i et registreringsskjema. Dette er nå under utprøving på noen utvalgte sykehus. 6
Placentafunn ved morkakesvikt. Er der behov for standardisering av kriterier? Borghild Roald Kompetansesenter for barne- og svangerskapsrelatert patologi, Avdeling for patologi, Oslo Universitetssykehus Ullevål og Universitetet i Oslo Innledning Placenta er en viktig del av fosteranlegget. En adekvat morkakefunksjon er avgjørende for normal utvikling og vekst i svangerskapet. En sviktende funksjon kan ha store konsekvenser for så vel mor som foster. Forskning de senere år har øket forståelsen for korrelasjoner mellom klinikk og patologisk anatomi når morkakefunksjonen svikter. Placentainteresserte patologer arbeider for å standardisere norske patologibesvarelser. Vårt svar på abstractets spørsmål er JA. Vi arbeider med standardisering som følger: Patologikriterier og diagnoseformuleringer ved klinisk morkakesvikt 1. Normal placenta (svarende til gestasjonsalder) Ingen patologiske funn påvist. 2. Placenta med akutt chorioamnionitt, konferer vurdering Vurderingen kommenterer maternell og føtal inflammatorisk respons (Stadium og grad) i hht Redline. 3. Placenta med villitt, konferer vurdering Vurderingen kommenterer om det er en villitt av ukjent etiologi (VUE) eller om der er funn som muliggjør identifikasjon av infeksiøst agens, evt samtidig deciduitt/endometritt osv. 4. Placenta med maternoplacentær sirkulasjonssvikt, konferer vurdering Vurderingen angir modningen og de funn man har gjort som viser den maternelle karpatologi: infarkter, fibrinavleriringer intervilløst, abruptio osv, evt også dersom man i decidua har påvist maternell karpatologi direkte. 5. Placenta med føtoplacentær sirkulasjonssvikt, konferer vurdering Vurderingen angir type og grad av føtal karpatologi: trombosering, rekanalisering osv i føtale kar. 6. Placenta med modningssvikt, konferer vurdering Vurderingen angir reell modning sammenholdt med forventet. 7. Placenta med funn forenelig med genaberrasjon, konferer vurdering Vurderingen spesifiserer de morfologiske funn: invaginasjoner, inklusjoner, trofoblastproliferasjoner, cystisk degenerasjon osv. 8. Placenta med placenteringsfeil, konferer vurdering Vurderingen angir om man mener placenteringsfeilen (formvariasjon som biplacenta eller navlesnorsanomali som eksentrisk/velamentøst feste, sann knute, to kar osv) har klinisk relevans. 9. Annet Svulster osv, med angivelse av klinisk relevans. 7
Intrauterin fosterdød og placentainsuffisiens Gitta Turowski, Overlege. Kompetansesenter for barne- og svangerskapsrelatert patologi Patologisk anatomisk avdeling Oslo Universitetssykehus, Ullevål. Det foreligger ingen internasjonalt akseptert klassifikasjon av intrauterin fosterdød og placentasvikt. Dette gjør sammenlignende studier vanskelige. Et klinisk-patologisk klassifikasjonssystem kalt CODAC (Causes of death and associated conditions views main primary causes and associated secondary conditions) er prøvet ut på et klinisk meget godt klassifisert retrospektivt materiale med 380 tilfeller av intrauterin fosterdød fra OUS-Ullevål og Ahus med relevante kontroller. Materialet er fra en 13-års periode (1990-2003). Genetiske aberrasjoner er ekskludert. CODAC systemet blir presentert. Det fokuseres på brukervennligheten og den kliniske nytten av de ulike nivåer av den patologisk anatomisk undersøkelsen, spesielt relatert til placentasvikt. 8
How important is placental examination in cases of perinatal deaths? Camilla Helene Tellefsen, stud.med. Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), Trondheim Christina Vogt, dr. med. Overlege, Avdeling for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim og 1. amanuensis, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, NTNU. Research on stillbirths and placental pathology has traditionally been given low priority, causing a lack of understanding of the mechanisms leading to death. The purpose of this study was to gain knowledge on how many perinatal deaths are related to morphologic changes in the placenta and what role the placenta plays in the pathogenesis of intrauterine, intrapartum and neonatal deaths. The autopsy reports from 104 consecutive perinatal deaths in a 5 year period (2004-2008) were reviewed. Intrauterine, intrapartum and neonatal deaths ranging from 22 weeks of gestational age up to 7 days postpartum were included. The following questions were considered: Whether placental examination could explain the fetal death; whether the cause of death could be explained by the placental examination alone and whether the cause of death could be explained with autopsy alone. The distribution of various placental conditions in the study group was also registered. In 69.2% the placenta had changes that may explain fetal death. We found that in 48.1% the cause of death could be explained without the fetus. Only 16.3% could be explained without the placenta. The most common conditions were infections (22.1%), degenerative changes (13.5%) and abruptio placentae (12.5%). To conclude, our study shows that placental examination adds a considerable amount of information in investigating the cause of perinatal deaths, but fetal autopsy must not be left out. Nevertheless, further research is needed in order to clarify the underlying causes of placental malfunction. 9
Primære uroteliale karsinomer ved Stavanger universitetssjukehus 2002-2005 Ok Målfrid Mangrud, Rune Waalen 1 Avdeling for patologi, Stavanger universitetssjukehus 2 Avdeling for patologi Sykehuset Innlandet, Lillehammer, Einar Gudlaugsson, Emiel Janssen, Jan P. A. Baak Bakgrunn Overfladiske (TaT1) uroteliale karsinomer er den vanligste form for cancer i urinblæren i den vestlige verden. 70 prosent residiverer og opp til 30 prosent progredierer til et høyere T-stadium. Opp til 70 prosent av pasienter med høygradige lesjoner vil få residiv innen to år fra primærdiagnose. Behandlingsvalgene avhenger i stor grad av histologisk grad og T-stadium. Europeiske retningslinjer tar utgangspunkt i WHO gradering av 1973. Denne graderingen har vist seg lite reproduserbar. Man har derfor prøvd å komme fram til et graderingssystem som er mer reproduserbart. Et slikt system ble introdusert i 1998 og modifisert og tatt inn i WHOs Blåbok fra 2004. Man har foreløpig begrenset erfaring med det nye systemet, og europeiske retningslinjer for behandling av overfladisk urotelialt karsinom anbefaler at begge graderinger angis i den histopatologiske vurderingen. Mål Å sammenligne de to graderingssystemene WHO av 1973 og WHO av 2004 for uroteliale karsinomer med tanke på reproduserbarhet. Metode Pasienter med primært urotelialt karsinom diagnostisert ved Stavanger universitetssjukehus i perioden 2002-2006 ble inkludert i studien. Preparatene ble vurdert blindt av totalt tre patologer, to vurderte WHO 1973-gradering (EG og OM) og to vurderte WHO 2004-graderingen(RW og OM). Ved diskrepans ble de aktuelle prøvene vurdert på nytt av de samme to patologer. Resultater I alt 202 pasienter ble inkludert i studien. Ved konsensusgradering med WHO 73 var det 42 grad 1 tumores (23 prosent), 102 grad 2 tumores (51 prosent) og 54 grad 3 tumores (26 prosent). I 65 prosent av tilfellene var det enighet om grad før konsensusvurdering ( 0,46, moderat overensstemmelse). Ved konsensusgradering med WHO 04 var 123 (61 prosent) av tumores lavgradige og 79 (39 prosent) av tumores høygradige. Det var enighet om grad i 87 prosent av tilfellene ( 0,70, god overensstemmelse). Konklusjon I dette utvalget er reproduserbarheten høyere ved bruk av WHO 04-graderingen enn ved WHO 73. I det videre må de to systemene vurderes med tanke på prognostisk verdi for å anslå risiko for residiv og stadieprogresjon. 10
Påskeegg 2010 Påskeegg 1 Vidar Isaksen, Universitetssykehuset Nord-Norge. Sykehistorie 24 år gammel kvinne som hadde multiple uterine leiomyomer og begge ovariene ble beskrevet som cystiske. Det ble utført total ekstirpasjon av uterus med begge adnexa. Her er det snitt fra venstre adnex. Makroskopisk undersøkelse Venstre ovarium måler cirka 2x1,5 cm med hvit overflate og snittflate og har fast konsistens, det er ingen cyster. Mikroskopisk undersøkelse Mikroskopisk sees ovarialt stroma og snitt gjennom tuba uterina. Rundt tuben og i ovariet er det rikelig med granulomer bestående histocyttære celler og spredte kjempeceller. Små foci med nekrose er sett. I de fleste granulomene er det rundovale legemer avgrenset av en eosinofil kapsel, innenfor denne er det kompakt eosinofilt materiale, sentralt et eosinofilt kornete materiale med basofile legemer av varierende størrelse. Stroma er fibrotisk, og det er rikelig med eosinofile granulocytter. Diagnose Ovarium og tube med schistosomiasis. Kommentar Schistosomiasis er en helminth som finnes i ferskvann i Sør-Amerika (S. mansoni), Afrika (S. mansoni, S. haematobium) og Sørøst-Asia (S. japonicum og S. mekongi). Mennesket er en viktig vert i livssyklusen til alle typer schistosomatyper. De penetrerer gjennom hud som såkalte cercariae, mister halen og migerer til lunge og lever som schistomula. Her modner og vokser de til voksne, kjønnsmodne marker som er 1-2 cm lange. Etter paringen, vandrer de til venesystemet i tarm (vena porta) (S. mansoni og S. japonicum) og til vener i blærevegg (S. haematobium) hvor de legger egg. 11
Eggene føres ut av kroppen med avføring eller urin. I ferskvann vokser de til cilierte og mobile miracidia som invaderer bløtvev hos en egnet snegl (hver art schistomiasis har en bestemt sneglart som vert). Her deler de seg aseksuelt og modnes til cercariae som igjen kan infisere mennesker ved å penetrere hud. Vanligvis føres eggene ut av kroppen, men noen kan komme på avveie og ende i blærevegg, buk, levervev etc. Her oppstår fremmedlegemereaksjon med uttalt fibrose. De ulike schistosomatypene kan skilles fra hverandre blant annet på utseende av eggene. Verden over er det beregnet at cirka 207 millioner mennesker er infisert med Schistosoma. Flesteparten av de infiserte bor på landet og i underutviklede områder i områder sør for Sahara i Afrika. Som regel fås infeksjonen som barn. Referanser www.med.stanford.edu/labs/michael-hsieh/images www.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph /809/basics/epidemiology.html Connor DH et al: Pathology of Infectious Diseases. Appelton and Lange, 1997. ISBN 0-8385- 16017. 12
Påskeegg 2 Arkadi Karpov, Akershus universitetssykehus Sykehistorie 59 år gammel mann med en kul i høyre fotrygg. Har hatt det i flere år og fikk fjernet den poliklinisk p.g.a. vedvarende irritasjon. Makroskopiske funn Oval knute med noe ruglet overflate og største mål på 3 cm. Ingen sikker kapsel. Mikroskopiske funn Uskapt avgrenset lesjon med litt omgivende bindevev og fettvev. Lesjonen er oppbygget av en blanding av myksoide, fibrøse områder og multiple større og mindre nodulære strukturer bestående av plumpe, histiocyttære celler, med enkelte flerkjernede osteklastlignende celler, og spolformede, myofibroblastlignende celler. I mange av de aktuelle cellulære noduli sees fersk blødning, men også utenfor, i det fibrøse stroma sees hemosiderinavleiringer. De histiocyttlignende celler, inkludert flerkjernede kjempeceller reagerer positivt med anti-cd 68, mens de spolformede celler viser positivitet for SMA. Det er ingen tegn til atypi og sparsom mitoseaktivitet. Blødning og hemosiderinavleiringene tolkes som resultat av traume. Diagnose Pleksiform fibrohistiocyttær tumor Differensialdiagnose Generelt: varianter av benigne og lavgradig maligne fibrohistiocyttære proliferasjoner, så som: Myksoid fibroblastisk sarkom Kjempecelle tumor. Fibrøst hamartom Dessuten: Nerveeskjedemyksom (neurothekeom) Prognose og oppfølging Pleksiform fibrohistiocyttær tumor er sjelden svulst, som oftest forekommer hos barn og unge voksne, og svært sjeldent hos mennesker over 30 år. Typisk vokser tumor langsomt og lokaliserer seg i dermis eller subkutant fettvev. Overekstremiteter er mest vannlig lokalisasjon på kroppen (over 60 prosent). Lesjonen viser nokså høy residiveringspotensial (15-40 prosent). I litteraturen er det beskrevet noen få kasus der pleksiforme fibrohistiocyttære tumores metastaserte til lymfeknuter og til og med lunger. Det finnes ingen histologiske parametre (mitoseaktivitet, nekroser, karinnvekst) som viste korrelasjon med aggressivt forløp. 13
Pasienten ble henvist til behandlingsprogrammet for ben- og bløtdelssvulster. Litteratur Soft Tissue Tumors, Enzinger and Weiss, 2001, pp. 522-527. Diagnostic Histopathology of Tumors, Chrostopher D.-M. Fletcher, 2007, pp 1559-1560. Pathology of The skin, Phillip H. McKee, Eduardo Calonje, Scott R. Granter, 2005, pp 1755-1757. 14
Påskeegg 3 G. Cecilie Alfsen, Patologisk anatomi, Laboratoriesenteret, Akershus universitetssykehus. Sykehistorie 85 år gammel kvinne. Kjent hjertesvikt med stor mitralinsuffisiens, angina pectoris og flere tidligere hjerteinfarkt. Diabetes mellitus type 2 med neuropati og gangren av to tær og hæl. Dør av nytt hjerteinfarkt under sykehusopphold i forbindelse med revisjon av sår. Obduksjon bekrefter akutt hjerteinfarkt i et forstørret hjerte (650 gram). Det forelå generell aterosklerose med stenose av begge nyrearterier. Rutinesnitt fra nyre. Makroskopisk undersøkelse Begge nyrer hadde normal form. Overflaten var fint granulert, kapselen løsnet lett. Tydelig skille mellom bark og marg, upåfallende nyrebekken og urinveier for øvrig. Mikroskopisk undersøkelse Det sees diffuse og fokalt nodulære avleiringer i mesangiet i så og si alle glomeruli, samt hyalin arteriolosklerose. Større kar viser aterosklerose. Funnene er forenlige med diabetes mellitus. I tillegg sees flere små knuter av glatt muskulatur på grensen mellom bark og marg. Knutene varierer i størrelse, fra 0,3-1 mm. Margen er upåfallende. Spesialundersøkelser Muskelknutene er positive for desmin og actin, negative for Melan A og HMB 45. Diagnose Nyre med diabetisk nefropati og multiple små knuter av glatt muskulatur i relasjon til kar i arcuatagebetet. Små leiomyomer? Karanomalier? Diskusjon De små muskelknutene i dette kasus ligger i relasjon til kar på overgangen mellom marg og bark. Det er derfor naturlig å anta at knutene er utgått fra glatt muskulatur i karveggene, ved avgangen fra eller innmunningen i de interlobære arterier og vener fra arcuata-karene. Vi har ikke funnet lignende forandringer beskrevet i litteraturen. Vi vet heller ikke om disse lesjonene skal klassifiseres som karanomalier, benigne neoplasier eller reaktive proliferasjoner. Leiomyomer i nyrene er sjeldne og beskrives hyppigst i relasjon til kapsel eller nyrebekken. 1,2 Få publikasjoner av multiple lesjoner foreligger. 3,4. Autopsistudier antyder at leiomyomer utgjør mellom 1 og 5 prosent av klinisk ikke detekterte tumores i nyrene. 5,6 Vi har opprinnelig kodet forandringene som leiomyomer (M88900), men kunne kanskje like gjerne kodet dem som anomalier. Vi vet ikke om muskelknutene har gitt symptomer. Pasienten var gammel og hadde ingen arteriosklerose i karene på hjernens basis, så en hypertensjon har enten vært godt regulert eller oppstått nylig. 15
For øvrig er kasus et fint eksempel på diabetisk nefropati. Det anses som usannsynlig at muskelknutene har sammenheng med sukkersyken. Referanser 1 Protzel C, Woenckhaus C, Zimmermann U, Klebingat KJ. Das Leiomyom der Niere. Ein differentialdiagnostischer Aspekt des Nierenzellkarzinoms mit zunehmender klinischer Relevanz. Urologe A 2001;40:384-7. 2 Derchi LE et al. Imaging of renal leiomyomas. Acta Radiol. 2008;49:833-8. 3 Rao VS, Naik R, Nayak KS. Leiomyoma of the kidney-report of two cases. Indian J Pathol Microbiol. 2001; 44:343-4. 4 Mohammed AY, Matthew L, Harmse JL, Lang S, Townell NH. Multiple leiomyoma of the renal capsule. Scand J Urol Nephrol 1999;33:138-9. 5 Kozłowska J, Okoń K. Renal tumors in postmortem material. Pol J Pathol. 2008;59:21-5. 6 Xipell, JM. The incidence of benign renal nodules. J Urol 1971;106:503-506. 16
Eksempel på to av muskelknutene på overgangen mellom marg og bark, i arcuata-gebetet. Diabetisk nefropati. 17
Påskeegg 4 Guro Horni, Radiumhospitalet. Sykehistorie Kvinne født i 1959. Operert for cancer cervici, stadium 1B i mars 1990. Til dels lite differensiert adenokarsinom med metastase til 1 av 27 lymfeknuter i bekkenet, ikke påvist infiltrasjon i kar eller vagina, dypeste infiltrasjon 10 mm, frie render. Postoperativt strålebehandlet, til sammen 50 Gy mot bekkenfeltet. Etter dette plaget med vedvarende magesmerter, diaré og fekal inkontinens. Gjentatte partielle tarmreseksjoner og adheranseløsninger. November 2009 operert ved Radiumhospitalet med fjerning av sammenfiltret, smalkalibret tynntarm rundt en tidligere anastomose på grunn av obstruksjon. Makrobeskrivelse Tynntarmsresektat, vekt 282 g. Preparatet har ytre mål 17 x 12 x 6 cm og består av et tynntarmspaket. Preparatet er åpnet opp før fiksering langs tarmlumen. Total tarmlengde er ca 57 cm. Det foreligger uttalte adheranser mellom tarmslynger. Det sees i tillegg stenotiske områder med snittflater som viser hard og fibrotisk tarmvegg. Identifiserer også en gammel anastomose med fibrotisk tarmvegg. Ingen tumorsuspekte forandringer eller ulcerasjoner. Representative snitt. 18
Lysmikroskopisk undersøkelse I tynntarm sees et dårlig avgrenset område med overveiende spolformede tumorceller. Imidlertid sees også tumorceller som danner vaskulære kanaler og spalter med irregulær form og størrelse. Tumorvevet vokser gjennom tarmveggen og infiltrerer i mucosa. De karaktige strukturene har forgrenende vekst og infiltrerer omgivende vev på en destruktiv måte. I noen områder i kanten av lesjonen er karene kledt av kun ett lag med neoplastisk endotel, mens i andre områder er karspaltene kledt av flere lag med atypiske celler. I enkelte av snittene sees også neoplastisk endotel som danner intraluminale knopper og papillære strukturer. I mindre differensierte områder sees spolformede celler som danner større, avlange flak av tumorvev. Her er det vanskeligere å erkjenne sikre karspalter. Det foreligger også områder med vekslende kollagen og grupper av tumorceller slik at det kan se ut som to-fasisk vekstmønster. Det sees ekstravasering av erythrocytter som et uttrykk for skjøre og misdannede kar. I noen av snittene sees områder med tumornekrose. I de mest differensierte karområdene, sees at tumorcellene er kun forstørrede, atypiske endotelceller. Overveiende sees imidlertid mer spolformede tumorceller med høy kjerne-cytoplasma-ratio og store, vesikuløse kjerner med tydelige nukleoli. Det sees rikelig med mitoser ( 17 / 10 HPF). Immunhistokjemiske undersøkelser Positiv immunreaksjon for CD31, CD34, CD117 og vimentin. Negativ immunreaksjon for SMA, actin, desmin, AE-1/AE-3, CK8, CD10, chromogranin, synaptophysin og S-100. Diagnose Angiosarkom Tynntarmsresektat med uttalte adheranser og stenoser og 20 mm stor tumor med infiltrasjon i slimhinnen, submucosa, muscularis propria og vedhengende bindevev. Sannsynligvis stråleindusert angiosarkom som et tilfeldig funn. Angiosarkom Malign tumor som rekapitulerer mange av de funksjonelle og morfologiske trekk som vanlig endotel har. En sjelden bløtdelssvulst, utgjør under 1 % av alle sarkomer. Symptomer er gjerne avhengig av lokalisajon. Inndeles i subgrupper; kutane angiosarkomer (1) uten og (2) med assosiasjon til lymfødem, (3) angiosarkom i bryst, (4) stråleindusert angiosarkom, (5) angiosarkomer i dypt bløtdelsvev og (6) sjeldnere former som f.eks. er beliggende nær fremmedlegeme, ikke-funksjonelle AV-fistler, i assosiasjon med genetiske syndromer mm. Stråleinduserte angiosarkomer Uvanlig stråleindusert sarkom; 6 prosent av de stråleinduserte sarkomer ved Radiumhospitalet i perioden 1980-2005. Kriterier for diagnose: Utvikling av angiosarkom uten assosiasjon med lymfødem i et tidligere strålefelt Latenstid mellom strålebehandling og sarkomdiagnose Biopsiverifisert sarkom med morfologi som er ulik primærtumor. 19
Differensialdiagnoser Andre sarkomer GIST er svært aktuell differensialdiagnose pga. spolformede tumorceller og positiv immunreaksjon for CD34 og CD117, morfologi med karspalter og positivitet for CD31 taler imot GIST. Høygradige fibrosarkomer og leiomyosarkomer er også aktuelle differensialdiagnoser til angiosarkomer, imidlertid sees her bedre differensierte karområder som gjør det mulig å skille fra fibrosarkom og leiomyosarkom. I tillegg foreligger negativ immunreaksjon for SMA, actin og desmin som man ville forvente var positive ved leiomyosarkom. Kaposi sarkom må vurderes ved lokalisasjon i hud, men er ikke aktuell differensialdiagnose ved lokalisasjon i tarm. Angiosarkomer er forøvrig konsistent negative for HHV-8 (humant herpesvirus 8), som er nødvendig faktor i tumorgenese til Kaposi sarkom. Nevrogene tumores To nærliggende differensialdiagnoser er malign perifer nerveskjedetumor og schwannom på grunng av områder med det tilsynelatende to-fasiske vekstmønsteret. Imidlertid foreligger det neoplastiske karspalter og en immunprofil ( CD34+, CD31+, CD117+, S-100-) som gjør diagnosene mindre sannsynlige. Karsinom I angiosarkomer i dypt bløtdelsvev, sees oftere større flak med tumorceller med epitelioid utseende (epitelioide angiosarkomer). 1/3 av disse uttrykker også cytokeratin i tillegg til vaskulære markører. Det forelå imidlertid ikke et typisk epitelioid bilde, og i alle tilfelle var det negativ immunreaksjon for AE-1/AE-3 og CK8 ved denne tumor. Annet Ekstravasering av erytrocytter og blødning kan maskere angisarkom som et kronisk hematom. I lesjoner med kun ett lag med neoplastisk endotel, kan et angiosarkom likne et hemangiom. Ingen av disse to tilstandene er imidlertid aktuelle differensialdiagnoser vurdert morfologisk i dette tilfellet. Referanser WHO Classification: Tumours of Soft Tissue and Bone. Enzinger & Weiss s: Soft Tissue Tumours, Fifth edition, Mosby-Elsevier. Radiation-induced sarcoma: 25-year experience from The Norwegian Radium Hospital: Bodil Bjerkehagen et al; Acta Oncologica, 2008; 47: 1475-1482. 20
21
Påskeegg 5 Helge Stalsberg, Universitetssykehuset Nord-Norge. Sykehistorie En 42 år gammel kvinne som i 2 ½ år har hatt supraglottisk ødem. Hele aryregionen er ødematøs. Biopsi for å avklare eventuell bindevevssykdom, spesielt sarkoidose og morbus Hand-Schüller- Christian. Makroskopisk undersøkelse To hvite uregelmessige vevsbiter som måler henholdsvis 6 x 5 mm og 9 x 5 mm. Mikroskopisk undersøkelse Mikroskopisk ses plateepitelkled tslimhinne med et regelmessig overflateepitel. I det underliggende stroma er det infiltrasjon av lymfocytter, ganske mange plasmaceller, hvorav enkelte Russel-legemer, og grupperr av store epiteloide histiocytter som gir inntrykk av å ligge stort sett i preformerte spalter. Cellene har relativt store, men ikke atypiske kjerner og et rikelig lyst cytoplasma som er delvis granulært og delvis småvakuolisert. Noen av dem har også fagocyterte leukocytter eller kjernerester i cytoplasma. Immunhistokjemisk farging med D2-40 bekrefter at så godt som alle disse knutene ligger intravaskulært i lymfekar. Cellene er i varierende grad, for det meste svakt, positive for S-100, positive for CD68 og negative for CD1a. Enkelte av cellene er multinukleære. Farging for syrefaste staver (Z-N) er negativ. Vurdering Negativ reaksjon for CD1a passer ikke med Langerhans histiocytose/ Hand-Schüller-Christians sykdom, og histiocyttenes intravaskulære lokalisasjon passer heller ikke med sarkoidose. Forandringene passer derimot godt med Rosai-Dorfmans sykdom/sinus histiocytose med massiv lymfadenopati. Både histiocyttenes utseende, intravaskulære lokalisasjon og leukocytt-fagocytose, samt rikelig plasmaceller med enkelte Russell-legemer passer godt. Sykdommen kan ofte affisere slimhinnen i øvre eller nedre luftveier, og dette kan manifestere seg før lymfadenopatien. Diagnose Ekstranodal sinus histiocytose (Ekstranodal Rosai-Dorfmans sykdom). 22
Påskeegg 6 Lorant Farkas, Avdeling for Patologi (Radiumhospitalet), Klinikk for Diagnostikk og Intervensjon, Oslo Universitetssykehus Sykehistorie 28 år gammel tidligere frisk kvinne. Oppsøker lege grunnet ømhet og hevelse på høyre side av hals. Det palperes konglomerate, forstørrede lymfeknuter foran Musculus sternocleidomastoideus og i Fossa supraclavicularis på høyre side. Ti dager senere utvikler hun feber som er lavgradig på dagen men er mer uttalt på kvelden og om natten (opptil 40 C). Hun føler seg sliten og trøtt. Monospot er negativ. Etter cirka to uker blir hun afebril, føler seg bedre og ømhet i halsen avtar. Tross bedring av almenntilstanden, øker lymfeknutene i størrelse etter 6 ukers sykehistorie. Man fjerner derfor tre lymfeknuter i narkose for å utelukke lymfom. Makroskopisk undersøkelse De tre uttatte lymfeknutene har mål: 1 x 1 x 0,4 cm, 1,5 x 1,5 x 0,6 cm og 2,2 x 1,4 x 1 cm. Lymfeknutene deles og bitene fikseres med formalin og B+ formalin, samt noen biter nedfryses ufiksert. Mikroskopisk undersøkelse Det sees lymfeknuter med fibrotisk fortykket kapsel. De normale lymfenknutestrukturene er delvis bevarte hvor man påtreffer B-celle-områder med sekundære follikler og parafollikulære T-celle-soner med normale små lymfocytter og typiske høyendotheliale venuler. Man finner parakortikale nekrotiske områder med tydelig karyorrhektisk celledebris uten at det sees infiltrasjon med neutrofile granulocytter (Fig 1). I og rundt disse nekrotiske områdenene er det derimot massiv infiltrasjon med immunoblaster med polyforme, hyperkromatiske kjerner og prominente nukleoli (Fig 2). Tilblandet med disse cellene finnes også såkalte crescentiske histiocytter med sidestilte cellekjerner; vanlige histiocytter hvorav noen inneholder celledetritus (Fig 1), og plasmacytoide dendritttiske celler. Immunhistokjemi og in situ hybridizering B-cellene i de bevarte sekundære folliklene viser normal fenotype ved immunfarging for CD20, BCL- 6, CD10 og BCL-2. De polymorfe lymfoblastene er CD3+ T-celler hvorav flertallet er CD8+ (Fig 4) mens mindretallet er CD4+. Disse T-cellene er forøvrig CD5-/+, CD30+/-, ALK-, CD20-, BCL-2+ og MUM1+ (svakt). Tilblandet med de CD8+ T-celler finnes tallrike plasmacyttoide dendrittiske celler som er CD123+ (Fig 5) og små histiocytter som er positive for CD68 og myeloperoxidase (Fig 3). EBV in situ hybridizering er negativ. Flow-cytometrisk undersøkelse Tidligere finnålsaspirat viser normal andel T og B-celler. B-cellene er polyklonale ved farging for immunglobulin-kappa og -lambda kjeder. 23
Molekylærgenetiske undersøkelse Man finner polyklonal rearrangering av T-celle-reseptor gamma gen. Diagnose Kikuchi-Fujimoto lymfadenitt (histiocyttær nekrotiserende lymfadenitt) Differensialdiagnoser T-celle-neoplasier Den massive infiltrasjonen av polymorfe CD3+ positive T-celler med klar CD8+ dominans krever at man utelukker T-celle-neoplasier. Molekylærgenetisk undersøkelse og kjennskap om de særegne trekk ved Kikuchi-Fujimoto's lymfadenitt (immunfenotype med CD8+, infiltrasjon med CD123+ plasmacyttoide dendrittiske celler og CD68+, MPO+ histiocytter) har avkreftet dette i vårt kasus. Systemisk lupus erythematosus-assosiert lymfadenitt I denne typen lymfadenitt er parasinusoidal nekrose vanlig, men man ser infiltrasjon med monocyttoide B-celler, mange plasmaceller og kun få CD8+ T-celler, noe som ikke passer med vårt kasus. I tillegg manglet vår pasient klinikk typisk for SLE. Herpes simplex-assossiert lymphadenitt og andre infeksiøse lymfadenitter I disse tilstandene er neutrofile granulocytter tilstede og histiocyttene skal være myeloperoxidase negative, noe som ikke passer med vårt kasus. Vi har i tillegg utelukket EBV infeksjon. Om sykdommen 1) Meget sjeldent sykdom i Europa og USA, men er noe hyppigere i Asia. 2) Oftest hos unge kvinner. 3) Ukjent årsak og pathogenese. 4) Cervical lymfadenopati er typisk. Andre lokalisasjoner er meget uvanlig. 5) Opptil 60 prosent av tilfellene har ømhet i lymfeknutene. 6) Opptil 50 prosent av tilfellene har feber. 7) Andre symptomer kan være vekttap, svette om natten, kvalme. Referanse Bosch X et al: Enigmatic Kikuchi-Fujimoto Disease. Am J Clin Pathol 2004; 122:141-152 24
Fig 1 (Nekrose) Fig 2 (Immunoblaster) Fig 3 (MPO) Fig 4 (CD8) Fig 5 (CD123) 25
Påskeegg 7 Vivian C. Orszagh, Akershus universitetssykehus. Sykehistorie 64 år gammel kvinne. Operert thyreoideacancer i 1981. Operert for gangrenøs appendicitt primo november 2009. Hun hadde hatt smerter i abdomen på venstre side i noen måneder og smertene vedvarte også etter appendectomien. Det ble utført CT colografi primo desember som viste normal colon, og en intramural tumor øverst i fundus med mål 5 x 6 x 5 cm. Oppfattet som benign. To uker senere ble det utført laparoskopisk fundusreseksjon. Makroskopisk undersøkelse Ventrikkelresektat med en velavgrenset, sirkulær tumor med diameter 5,5 cm. Overflaten av tumor var serosakledd og det kunne ikke sees gjennomvekst. På motsatt side var ventrikkelvegg. Snittflaten ble beskrevet som gulhvit med fibrose sentralt og mulig små områder med nekrose. Makroskopisk frie reseksjonsrender. Mikroskopisk undersøkelse Det sees snitt fra en velavgrenset tumor med en form for fibrøs kapsel hvor man finner en del lymfoid vev, en såkalt lymfoid «cuff». Også inni selve tumor finnes områder med ansamlinger av lymfoide celler. Tumor er prinsipielt en spolcellet tumor som vokser med uregelmessige strenger og drag av spolformede celler, tildels med antydet plexiformt vekstmønster. Cellene har et eosinofilt, men ikke fibrillært cytoplasma, og mellom cellebuntene finnes en del kollagen. Kjernene er ovale, ikke sigarformede, og varierer litt i form og størrelse, men uten vesentlig pleomorfi. Det er så godt som ingen mitoser (det er lett i mer enn 50 synsfelt med stor forstørrelse uten å finne en eneste mitose). Det er ikke sett nekroser. Sentralt i tumor sees enkelte tykkveggede kar. Det er ingen vesentlig pallisadering, ingen typiske Verocay-legemer. Overliggende slimhinne er uten ulcerasjon. Immunhistokjemi Tumorcellene er negative for CD34, CD117 (c-kit), SMA, DOG1, Desmin og CD138. I ettertid har vi supplert med CD99 (MIC2), Calretinin, Chromogranin, Synaptophysin og NSE som alle også er negative. Tumorcellene var imidlertid positive for protein S-100 og fokalt for GFAP (Glial Fibrillary Acid Protein). Diagnose Resektat av corpus ventriculi med schwannom (neurilemmom). Differensialdiagnose GIST (Gastrointestinal stromal tumor) Tumores som har oppstått i, eller viser differensiering mot intestinale Cajal-celler, pacemakerceller. GIST utgjør majoriteten av mesenkymale tumores i ventrikkel og er altså ikke varianter av leiomyomer eller schwannomer slik oppfatningen var tidligere. Vanligvis velavgrensede, uten kapsel, men mulig pseudokapsel. Typisk er disse spolcellede tumores bygget opp av uniforme 26
spolformede celler med eosinofilt, fibrillært cytoplasma som danner kryssende bunter eller virvler. Cellekjernene er ovale til avlange. Kjernepallisadering kan forekomme. Den viktigste immunhistokjemiske markøren er CD117 (c-kit) og DOG1 (Discovered On GIST-1) som begge er positive i ca. 90 prosent av tumores. GIST i ventrikkel er også positive for CD34 i rundt 80 prosent, for SMA i 25 prosent og for desmin i 5 prosent. I tillegg angis under 1 prosent å være positive for S-100, samt noen for Vimentin og Synaptophysin. GANT (Gastrointestinal autonom nervetumor) Dette er en entitet som nå er omdiskutert og hvor majoriteten ser ut til å være varianter av GIST, evt. en destinkt type GIST på bakgrunn av elektronmikroskopiske og immunhistokjemiske karakteristika. Der GANT omtales er det i likhet med GIST beskrevet som en heterogen gruppe som varierer fra spolcellede (vanligst) til epiteloide tumores. De aller fleste skal være positive for Vimentin og NSE (Neuron-Specific Enolase). Rundt 50 prosent er positive for CD34 og Synaptophysin, og en lite andel for S-100 og Chromogranin. Leiomyom Leiomyom er en teoretisk differensial diagnose i det disse er høyst uvanlige, om i det hele tatt forekommende i ventrikkel. Morfologisk skiller leiomyom seg vanligvis fra schwannom med intracytoplasmatiske langsgående fibriller og som oftest sigarformede kjerner med taustiger. Vanlig immunhistokjemisk profil er positiv for SMA og Desmin, men negativ for CD117 (c-kit). Diskusjon Tumor ble ved mikroskopi først oppfattet som en GIST, som jo er den aller vanligste spolcellede tumor i ventrikkel. Negativ immunhistokjemi for CD117, CD34 og DOG1 avkrefter diagnosen, og negativitet for actin og desmin utelukker leiomyomdiagnosen. Uttalt nukleær og cytoplasmatisk positivitet for S-100 protein, samt fokal GFAP-positiviet i kombinasjon med de overnevnte negative immunkarakteristika bekrefter at dette er et schwannom. Schwannomer i ventrikkel skiller seg fra schwannomer generelt ved at de ikke er lett gjenkjennelige fordi de oftest ikke viser typiske Antoni A og B områder, ikke typisk kjernepallisadering og Verocaylegemer, og oftest heller ikke karakteristiske tykkveggede hyaline kar. Den lymfoide «cuff» i periferien er imidlertid typisk, og sees vanligvis ikke ved GIST og leiomyom. Et annet viktig poeng er at tumoren er udiskutabelt benign. Referanser 1. Fletcher CDM. Diagnostic Histopathology of Tumors. 3rd ed. s.356-357, 1736-1740. 2. Enzinger and Weiss s Soft tissue tumors. 4th ed. s.764-766, 1146-1167. 3. Atlas of Tumor Pathology: Tumors of the Peripheral Nervous System. AFIP. kap.7. 4. Miettinen M, Wang ZF, Lasota J. DOG1 antibody in differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a study of 1840 cases. Am J Surg Pathol. 2009; 33:1401-8. 5. Turner MS, Goldsmith JD. Best Practice in Diagnostic Immunohistochemistry: Spindle Cell Neoplasms of the Gastrointestinal Tract. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2009; 133: 1370-1374. 6. Dhimes P et al. Gastrointestinal autonomic nerve tumours and their separation from gastrointestinal stromal tumours: an ultrastructural and immunohistochemical study of seven cases. Virchows Arch. 1995;426:27-35. 27
S-100 GFAP CD117 28 DOG1
Påskeegg 8 Ingvild Koren Lobmaier, Radiumhospitalet Sykehistorie Kvinne født i 1964 oppdaget tumor oppad i venstre bryst i begynnelsen av november 2009. Ved konsultasjon RR medio desember samme år har tumor vokst betraktelig. Undersøkelse Overfladisk tumor oppad lateralt i venstre bryst, ca 4 cm i diameter, fritt bevegelig i forhold til omliggende vev og hud. Ingen palpable glandler. Operert med kilereseksjon av tumor. Makroskopisk undersøkelse Velavgrenset tumor som måler 3,5 x 2 x 2 cm. Grenser opp mot lipomatøst vev. Mikroskopisk undersøkelse Tumor består av tre komponenter: celletett, spolcellet stroma, benignt kjertelepitel og cellerikt fettvev. Stroma protruberer bladaktig inn i cystiske hulrom og er dekket av toradet mammakjertelepitel. Stroma har et sarkomatøst preg med saftige celler med tydelige nukleoli. I stroma og rundt tumor sees områder med celletett fettvev med store celler med multivakuoliosert cytoplasma og sentralstilt, stjerneformet kjerne passende med atypiske lipoblaster. Differensialdiagnose - Fibroadenom: Mindre celletett stroma, ikke like påfallende bladstrukturer - Phyllodes tumor med lipomatøs komponent (lipom): Fettvevskomponenten mindre cellerik, ikke atypiske lipoblaster Diagnose Resektat fra venstre mamma med malign Phyllodestumor med liposarkomkomponent, differensiert som høyt differensiert liposarkom. Tumormål: 3,5 x 2 x 2 cm. Nekroser ikke påvist. Vekstmåte: Stedvis diffust infiltrerende. Phyllodes tumor/cystosarcoma phyllodes (CP) er en svært sjelden tumor og utgjør < 1 prosent av alle neoplasier og kun 2-3 prosent av alle fibroepiteliale svulster i mamma. Maligne phyllodes tumores utgjør omtrent 10-30 prosent. De oppdages ofte som palpable oppfylninger i mamma som raskt øker i størrelse. De fleste er benigne, men omtrent 1/3 residiverer lokalt, de fleste innen 2 år. Infiltrativ vekst predisponerer for lokale residiver. 3-12 prosent metastaserer, hyppigst til lunge. Axillære lymfeknutemetastaser er svært sjeldne. Differensieringen til den stromale komponenten har betydning for malignitetsgrad og 29
prognose og kan i sjeldne tilfeller differensiere til forskjellige sarkomtyper som angiosarkom, chondrosarkom, leiomyosarcom, osteosarkom, rhabdomyosarkom og liposarkom. Det er ofte disse som metastaserer. CP har generelt god prognose når de blir fjernet in toto med gode marginer (1 års overlevelse 94 prosent, 10 års overlevelse 87,4 prosent). Litteratur Pathology of the Breast, Tavassoli, second edition Malignant Phyllodes Tumors: A Review of 752 Cases, Grabowski J et al, The American Surgeon, 2007 Malignant Phyllodes Tumor With Liposarcomatous Differentiation, Isotalo PA et al, Arch Pathol Lab Med, vol 129, 2005 Adipose Differensiation in Cystosarcoma Phyllodes a Study of 14 Cases, Powell, CM et al, The American Journal of Surgical Pathology, 18 (7), 1994 30
Påskeegg 9 G. Cecilie Alfsen, Patologisk anatomi og Mona Hansen, Genteknologisk seksjon, Laboratoriesenteret, Akershus universitetssykehus, Klaus Beiske, Patologiklinikken, Rikshospitalet, Oslo universitetssykehus. Sykehistorie 78 år gammel kvinne. Gift, 2 voksne barn. Ikke-røyker. Vekt ikke oppgitt. Tidligere struma (operert 1988), atrieflimmer og TIA, marevanisert. Hypertensjon, medikamentelt behandlet. ACB-operert i 2007, postoperativt hjerteinfarkt og nyresvikt. I 2008 påvist karsinom i venstre nyre. Snitt fra operasjonspreparatet, i makroskopisk upåfallende nyreparenkym utenfor tumor. Makroskopisk undersøkelse Nyre med en 10 cm stor tumor i apikale halvdel, spraglet gul og hvitlig. Det sees gjennomvekst av kapsel. Avgrensingen mot nyreparenkymet er relativt skarp. Nyreparenkymet er litt blekt, men ellers upåfallende. Mikroskopisk undersøkelse Nyrecortex viser en diffus, multifokal proliferasjon av klare celler med atypi. De klare cellene ligger som reder og acinære strukturer mellom glomeruli og samlerør, men danner også tubulære strukturer, dels med eosinofilt innhold. Kjernene varierer i størrelse. Mitoser sees ikke. Spesialundersøkelser Immunhistokjemi: EMA+, Cam 5.2+. Øvrig profil lik distale tubuli: CD 10-, 34BE12 og CK 7 fokalt +, vimentin fokalt +. Ki-67: få, spredte kjerner. PLAP-, CD68-, Pax5-. Molekylærgenetisk undersøkelse: Patologiske og normale områder ble dissekert i lasermikroskop. DNA ble isolert fra områder med klarcellet atypi, fra nyrekarsinomet og fra upåfallende tubuli i medulla. Resultat av undersøkelse mht LOH av VHL-genet på kromosom 3 vil bli presentert i møtet. Diagnose Nyrevev med multifokal klarcellet proliferasjon (i nyre med samtidig klarcellet karsinom). Oppfølging Operasjonspreparatet viste klarcellet nyrekarsinom med Fuhrman grad 4, gjennomvekst av kapsel, innvekst i sentrale kar og metastase til binyren. Kort tid etter operasjon ble det påvist metastasesuspekte lesjoner i lungene, samt kompresjonsfraktur i Th11. Mors 2 måneder postoperativt. Ikke obdusert. Diskusjon Nyrekarsinomer er som regel relativt skarp avgrenset mot nyreparenkymet for øvrig. I andre organer kan metastaser fra klarcellet karsinom ha et multifokalt vekstmønster, men i nyren er et slikt 31
vekstmønster i parenkymet til siden for klarcellete karsinomer så vidt vites ikke beskrevet. De multifokale redene ligner på det klarcellede karsinomet apikalt i nyren, men immunprofilen er ikke identisk. Karsinomet er helt negativt for 34BE12 og CK 7, mens de atypiske redene var flekkvist positive. Likevel må muligheten for diffus metastasering vurderes. En annen differensialdiagnostisk mulighet er dysplasi. Histologisk danner de atypiske redene tubulære strukturer og stedvis får man inntrykk av at atypiske celler også ligger intratubulært. Cellulær atypi med økt kjernestørrelse har vært et av kriteriene for tubulær dysplasi, som er det postulerte forstadium til klarcellet nyrecarcinom. 1 Dysplastiske celler viser også ofte klart cytoplasma. 2 Dette kasus har ikke vesentlig øket kjernestørrelse i forhold til omliggende tubuli, men kjernene er uregelmessige og cytoplasma klart. Majoriteten av de atypiske redene er lokalisert utenfor tubuli, i stroma i cortex. Et lignende histologisk bilde med klare celler er beskrevet i en nyre fra en 86 år gammel kvinne med pyelonefritt og samtidig nyrebekkenkarsinom. 3 De klare cellene vokste ikke diffust som i dette kasus, men dannet multiple mikronoduli. Funn av delesjon av VHL-genet på kromosom 3 ved FISH indikerte at lesjonene måtte anses som maligne og forfatterne anså dem som klarcellete adenomer, en entitet som hittil ikke er beskrevet. (Adenomer i nyrene er som regel av papillær eller onkocytær type og viser samme genforandringer som i tilsvarende karsinomer. 4 ) Undersøkelse for heterozygositet av VHL-genet er etablert som PCR-undersøkelse ved patologiklinikken på Rikshospitalet. Vi vil presentere bruk av lasermikrodisseksjon for å isolere DNA fra tumorvev, atypiske reder og normalt vev. Resultatet vil kanskje kunne si noe om hvorvidt forandringene skal oppfattes som et uvanlig spredningsmønster fra et klarcellet karsinom eller en klarcellet dysplasi. 1 Mourad WA, Nestok BR, Saleh GY, Solez K, Power RF, Jewell LD. Dysplastic tubular epithelium in normal kidney associated with renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1994;18:1117-24. 2 Poppel HV, Nilsson S, Algaba F et.al. Precancerous lesions in the kidney. Scand J Urol Nephrol 2000;Suppl 205:136-165. 3 Pusztaszeri M, Tornillo L, Bouzourene H. Diffuse minute clear cell proliferation in kidney: case report and review of litterature. Urology 2009;73:443.e9-443.e11. 4 Cheng L, Zhang S, MacLennan GT, Lopez-Beltran A, Montironi R. Molecular and cytogenetic insights into the pathogenesis, classification, differential diagnosis, and prognosis of renal epithelial neoplasms. Hum Pathol 2009;40:10-29. 32