Insulinoppstart i allmennpraksis Klinisk emnekurs i endokrinologi for allmennpraktikere 2018 Marianne Metander Endokrinolog, SIHF, Hamar
Om konsentrert insulin «vanlig» insulin inneholder 100 E/ml en 3 ml ampulle eller ferdigfylt penn inneholder 300 E konsentrert insulin kan inneholde 200-300 E/ml. antall enheter insulin som innstilles og injiseres er det samme, men injeksjonsvolumet er redusert en ferdigfylt penn varer lengre, forbruket av penner blir lavere kan være nyttig for pasienter som bruker mye insulin
Praktiske råd ved insulinbehandling opplæring i egenkontroll av blodglukose
Når skal blodsukker måles?
Riktig teknikk subkutant, løfte hudfold hurtigvirkende - abdomen, langtidsvirkende - lår variere innstikksteder forebygge insulininfiltrater bytte kanyle vente 10 sek (telle til 10) før nålen trekkes ut
Korrekt løfteteknikk Korrekt Feil 3 fingre Ikke bruk hele hånden
Viktig å variere innstikksteder
Insulinoppstart - indikasjoner Absolutte indikasjoner type 1-diabetes (unntak: enkelte pasienter med LADA) Relative indikasjoner manglende oppnåelse av behandlingsmål med kost- og tablettbehandling HbA1c > 8% med 2 medikamenter?? spesifikke diabetiske senkomplikasjoner interkurente sykdommer, steroidbehandling LADA
Insulinbehandling Problemer ved insulinbehandling vektøkning og overvekt hypoglykemi Forsiktighetsregler ved start med insulin Nedsatt funksjonsnivå (høy alder med kognitiv svikt, alvorlig psykisk lidelse, alkoholisme, nyresvikt
Insulinoppstart Oppstart med basalinsulin Lær pasienten blodsukkermåling og riktig injeksjonsteknikk. Be pasienten måle fastende blodsukker daglig Start med 10 E til natten Øk insulindosen med 4 E hvis verdiene tre dager etter hverandre er over 10 mmol/l og 2 E ved fastende blodsukker 6-10 mmol/l Hvis føling eller flere målinger av fastende blodsukker under 4 mmol/l: Reduser med 2 (-4) E. Mål: fastende blodsukker 4-6 mmol/l De fleste pas kan behandles med NPH-insulin evt. langtidsvirkende insulinanalog, særlig ved nattlig hypoglykemi eller åpenbart for kort virketid av NPH-insulin
Insulinoppstart - hurtigvirkende Tillegg av hurtigvirkende insulin til måltid kan gis som en dose (til hovedmåltid), to doser eller tre doser daglig hos overvektige personer med type 2 diabetes virker det ikke like hurtig, sterkt og kortvarig som hos normalvektige personer med type 1 diabetes start gjerne med en liten dose (for eksempel 10 % av døgndose NPH-insulin) og mål blodsukkeret etter 2 timer. Øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 10 mmol/l. noen pas trenger å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå føling om natten
Diabetes type 2 insulinbehandling Mangeinjeksjon-regime I regel to doser NPH-insulin og hurtigvirkende insulin til hvert måltid. Hos noen pasienter med type 2-diabetes kan man ende opp med dette
Når henvise til spesialist? Henvisning til spesialist/poliklinikk ved nyoppdaget diabetes hos barn og unge (øyeblikkelig hjelp) gravide som trenger medikamentell blodglukosesenkende behandling ved mistanke om ketoacidose i alle aldre (innlegges som øyeblikkelig hjelp) ved svært høyt blodglukosenivå (> 25-30 mmol/l) Innstilling i allmennpraksis Mesteparten av insulinbehandling kan startes i allmennpraksis og oftest kan insulinbehandlingen som er startet i sykehus følges opp av fastlegen
Kasuistikk Ole 67 år, DM type 2 i 18 år Eucreas 50/1000 mg 2, Amaryl 4 mg 1 Fastende bs 12-13 mmol/l, HbA1c 9,4% BMI 29
Kasuistikk Sigrid 84 år, DM 2 i 15 år Nyresvikt med GFR 43, noe nedsatt syn Amaryl 2 mg 1, Jardiance 10 mg 1, Metformin 500 mg til middagsmat Hjemmesykepleie 4 Bs ofte >15-18 mmol/l, ofte tørst, hyppig vannlatning
Insulinpumpebehandling Behandling med insulinpumpe kontinuerlig subkutan tilførsel av hurtigvirkende insulinanalog programmeres til å gi en viss mengde insulin hver time i løpet av døgnet (basaldose) i tillegg insulin til hvert måltid (bolusdose) OBS: ikke noe depot av langtidsvirkende insulin, mer utsatt for ketoacidose dersom insulintilførselen svikter (brudd i slangen, nålen glir ut, tekniske problemer med pumpen og lignende)
Første insulinpumpen!
Insulinpumpe og CGM idag
Kanyle, slange, insulinampulle
Accu-Chek spirit combo insulinpumpe med fjernkontroll
Omnipod med styringsenhet
Eksempel på pumpefunksjoner Karboteller Flere døgnprofiler Midlertidlig økning/reduksjon av basaldose
Indikasjoner for å vurdere insulinpumpe, diabetes type 1: hyppige, alvorlige hypoglykemier, eventuelt med manglende evne til å merke følinger sterkt svingende blodglukosenivå med hyppige følinger, særlig om natten høy HbA1c dårlig blodglukoseregulering om natten, spesielt ved sterkt varierende fastende blodglukose "glemmer" insulininjeksjonene Ved behov for stor grad av fleksibilitet i insulindoseringen (skiftarbeid, variabel fysisk aktivitet) ønske om å prøve insulinpumpe
Kontinuerlig vevsglukosemåling indikasjoner, diabetes type 1: sterkt svingende blodsukker og alvorlige hypoglykemier, særlig nattlige nedsatt evne til å kjenne følinger visse utsatte yrkesgrupper der faren for hypoglykemi og følinger kan få store konsekvenser gravide med diabetes type 1, særlig i første trimester pers som bor alene blodsukkersvingninger og hypoglykemier i forbindelse med fysisk aktivitet Nye retningslinjen
CGM- hvem skal bruke utstyret? Indikasjoner for terapeutisk bruk Gjentatte alvorlige hypoglykemier (to eller flere per år) som krever hjelp av andre Invalidiserende angst for hypoglykemi Høy HbA1c (>9%) der gjentatte forsøk på optimalisering av insulinbehandlingen mislyktes Kompliserende sykdom (f.eks epilepsi utløst av hypoglykemi Eldre retningslinjen
CGM- Hvem skal bruke utstyret? Indikasjoner for diagnostisk bruk Utredning av uforklarlig dårlig blodglukosekontroll Utredning av nattlige hypoglykemier
Freestyle Libre
Referenser Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, Helsedirektoratet Insulinkompedium Lilly diabetes Bilder fra Google