Flytget AS TILSYNSRAPPORT NR. 2014-04 Beredskap, ppfølging av avvik g pplæring av mbrdpersnell g førere, bruk av erfaringsdata g risikanalysedata i pplæring/kjøring.
1 Bakgrunn g mål... 3 2 Knklusjn... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjner... 7 5 Om revisjnen... 8 5.1 Administrative data... 8 5.2 Gjennmføring av revisjnen... 8 5.3 Revisjnsmfang... 8 5.4 Revisjnskriterier... 9 5.5 Om revisjnsfunn... 9 5.6 Revisjnsrapprt... 9 5.7 Oppfølging g sanksjnsmiddelbruk... 9 Vedlegg 1 - Hjemmelstekster... 10
1 Bakgrunn g mål Flytget AS (FT) fikk 09.03.2011 frnyet sikkerhetssertifikat del A, med varighet til 28.02.2016, fr å drive persntransprt på Gardermbanen Målet med revisjnen var å avklare hvrvidt FT gjennmfører sin virksmhet i samsvar med jernbanelvgivningen. Revisjnen dekket interne revisjner/avviksppfølging, ppfølging av ulykkeshendelser, beredskap, pplæring av mbrdpersnell g førere, bruk av erfaringsdata g risikanalysedata i pplæring/ kjøring, g ppfølging av tiltak etter frrige tilsyn. Revisjnen ble gjennmført på bakgrunn av tilsynets fastlagte årsprgram fr tilsyn. 2 Knklusjn Revisjnen avdekket t avvik knyttet dels til beredskapsmrådet g dels til systematikken fr ppfølging av avvik. Det er videre identifisert frbedringsmuligheter knyttet til enkelte verktøyer fr sikkerhetsstyring bl. a. fr sikkerhetsppfølgingsplan g fareregister. Rapprtdat: 10.12.2014 Sign.: Sign.: Erik Ø. Reiersøl-Jhnsen Direktør Dkumentet er elektrnisk gdkjent g sendes uten signatur Kun Lundkvist Revisjnsleder
3 Avvik Avvik 1 Avvik fra: Dimensjneringsgrunnlag g verifisering av beredskapen er utilstrekkelig Sikkerhetsstyringsfrskriften 4-7, første ledd g 7-3, første ledd (se vedlegg 1 fr hjemlingstekst) Revisjnsbevis: 1. Det er ver tid utarbeidet flere beredskapsanalyser, uten at det fremgår hvrdan de bygger på, erstatter eller avhenger av hverandre. 2. Det er enkelte mangler knyttet til FTs beredskapsanalyse(r) g den muliggjør ikke en etterprøvbarhet av tilstrekkeligheten av eksisterende beredskap fr fare- g ulykkeshendelser. 3. Beredskapsanalyse inngår ikke i det frmelle refererte underlaget fr FTs beredskapsplan ("Trafikksikkerhet fr persnale i flytget" (TSPR0001), datert 15.04.14, rev. 22). Merknad: FT pplyste under revisjnen at det gjenstår å integrere den sist utførte beredskapsanalysen ("Beredskapsanalyse", datert 10.09.2012, rev. 2). Det er etablert en fremdriftsplan. 4. Det er enkelte frhld sm ikke fremkmmer av virksmhetens beredskapsanalyse(r), eksempel er: Hvrdan FTs sikkerhetsplitikk legger rammer fr beredskapsprsessen inkl. beredskapsanalyse g -plan. Behvsvurdering g krav til beredskapsutstyr/ressurser Oppfølging av sentrale sikkerhetskritiske funksjner spesifisert i "Sikkerhetsppfølgingsplan" (SIPL0009, 27.03.12, rev. 6) Frutsetninger fr evakuering av tg i tunnel eller kulvert ut til sikkert mråde Det er satt få kvantitative ytelseskrav til beredskapsressurser Hvilke krav sm skal stilles til, g hvrdan samhandling med egne g andre aktørers plattfrms-/stasjnspersnell skal fregå ved evakuering av tg Merknad: Flytget pplyser at virksmheten frhlder seg til krav fastsatt av JBV g samrdner sine ressurser i henhld til dette, g at det er JBVs ansvar å etablere krav til samhandling fr evakuering av tg. Behvsanalyse/identifisering av nødvendig beredskapskmpetanse Vurdering av behv fr, g type beredskapsøvelser g -trening, g sm skal verifisere tilstrekkeligheten av beredskapen Merknad 1: Så langt SJT, ved stikkprøver, har kunnet verifisere har FT perative rutiner g utstyr/tiltak knyttet til punktene venfr. Merknad 2: Beredskapsanalyse(r) dekker ikke enkelte frhld mhandlet i "Veiledning m beredskap i jernbanevirksmhet", bl.a.: - beredskapsfasen "Deteksjn", m.a.. fasen hvr begynnende fareutvikling kan identifiseres slik at en alvrlig jernbanehendelse eller -ulykke kan unngås. - Samrdningsprsess g -behv med nødetater g krdinering med infrastrukturfrvalter.
Merknad 3: FT pplyser at den perative beredskapen knyttet til tgfremføring vurderes sm dekkende g tilstrekkelig fr den fasen hvr virksmheten har skadestedsansvar g fr den risik virksmheten representerer. 5. FT har frskjellig typer beredskapsutstyr mbrd på tgene. Det freligger ulike versikter ver hva sm skal være tilgjengelig beredskapsutstyr/materiell mbrd, g versiktene er ne frskjellige. Eksempel er versikter i: "Trafikksikkerhet fr persnale i flytget", TSPR0001. datert 15.04.14, rev. 22 "Opplæringsplan fr flytgverter", SEPR0017, datert 12.12.13, rev. 9 "Beredskapsanalyse", datert 10.09.2012, rev. 2, vedlegg 2 "Prsedyremanual fr vedlikehld av kjøretøy", TEPR0026, datert 01.10.12, rev. 1 Merknad: FT kunne under revisjnen ikke dkumentere hva sm er gjeldende dimensjneringsunderlag fr beredskapsutstyr, g sm skal finnes m brd på tgene, fr å håndtere fare- g ulykkeshendelser, jf. revisjnsbevis 4 venfr. 6. Øvelsesrapprter g planer gjennmgått under revisjnen gir ikke grunnlag, enkeltvis eller samlet, til å kunne knkludere m FTs beredskap er verifisert g at den er tilstrekkelig g hensiktsmessig. Oppfølging av g lukking av tiltak etter beredskapsøvelser er ikke sprbar. Merknad 1: FT pplyser at den perative beredskapen øves g trenes under gjennmføring av bl.a.: de standardiserte pplæringsplanene fr flytgførerne g -vertene, ref. "Opplæringsplan fr flytgverter" (SEPR0017) hhv "Opplæringsplan fr flytgførere" (SEPR0007) kampanjer g en såkalt "actindag", hvr spesielle temaer/aktiviteter øves/trenes regelmessige repetisjns-/ppfriskningskurser deltagelse i reelle beredskapsøvelser/samspillsøvelser Merknad 2: Jf. "Beredskapsøvelser" (SIPR0040, datert 09.09.14, rev. 2) hvr det heter "Etter at en øvelse er gjennmført skal det fretas en evaluering fr å verifisere at beredskapen i Flytget fungerer etter sin hensikt. Det skal vurderes m det er behv fr endringer på beredskapsplan, nødprsedyrer, pplæringsplaner g/eller frekvens fr øvelser. Den sm er ansvarlig fr gjennmføring av øvelsene (ref. pkt. Ansvarlig") er gså ansvarlig fr at evalueringsrapprt skrives g følges pp." Jf. gså "Beredskapsanalyse" (datert 10.09.2012, rev. 2), kapittel 4.3. "Ytelseskravene sm er etablert i denne analysen sm dimensjnerende fr beredskapen, skal i senere øvelser g i evalueringen av faktiske hendelser benyttes til å måle effektiviteten til beredskapen, g er etablert fr alle relevante beredskapsfaser. Tabell 2 beskriver de beredskapsfasene Flytget benytter. Fr hver DFU g beredskapsfase er det etablert ytelseskrav i den grad dette er hensiktsmessig. Ytelseskravene er, sm navnet indikerer, fkusert mt ytelse (tid, mengde) g spesifiserer ikke krav til løsning. Så langt sm mulig bør ytelseskrav frmuleres sm entydige g målbare krav. Dette er ikke gjennmført fr alle krav i denne versjnen av beredskapsanalysen. Hvrvidt dette skal gjøres i senere ppdateringer av beredskapsanalysen er ne sm Flytget vil vurdere blant annet basert på erfaringer av beredskapens effektivitet ved øvelser g faktiske hendelser." Merknad 3: FT pplyser at evalueringene etter beredskapsøvelser danner grunnlaget fr den årlige gjennmgangen sm gjøres i frbindelse med planleggingen av øvings- g aktivitetsplan fr kmmende kalenderår.
Avvik 2 Avvik fra: Interne bestemmelser fr ppfølging av avvik dekker ikke alle relevante frhld. Sikkerhetsstyringsfrskriften 3-3 første ledd g 7-4 annet ledd (se vedlegg 1 fr hjemlingstekst) Revisjnsbevis: 1. FTs bestemmelser fr ppfølging av revisjnsavvik er ikke dekkende fr evaluering av effekt av tiltak. Merknad 1: Det fremkmmer i FTs dkumentasjn av sikkerhetsstyringssystemet at det skal gjennmføres "krrigerende tiltak eller evt. krrektive tiltak" sm del av avviksppfølgingen. Dette fremgår gså av "skjema fr avvik" hvr det heter "tiltak kan være frebyggende, krrigerende g/eller kmpenserende". Stikkprøver tatt under revisjnen på FTs avviksppfølging klargjør ikke hva sm er krrigerende tiltak g hvrdan eventuelt virkningen av dette/disse vurderes/undersøkes ver tid, eksempel er avviksppfølging etter FTs interne revisjner 2012 vedr: "Beredskapsrganisering" "Risikstyring g måling, rapprtering g frbedring" Merknad 2: FT kan ikke gdtgjøre systematisk ppfølging av avvik med hensyn til fastsettelse av bakenfrliggende årsaker g systematisk evaluering av effekt av tiltak knyttet til SJTs revisjn av FT 2012, dkumentert i rapprt 2012-09. Merknad 3: Stikkprøver under SJTs revisjn på nen gjentatte typer hendelser, rapprtert via Synergi, viser at FT i praksis i mange tilfeller vurderer g krrigerer avvik g iverksetter krrigerende tiltak. Eksempler er: 1. innføring av sanntidsppfølging av feilregistrert funksjnelt tgnummer 2. tiltak i frhld til stans av tg g hvr deler av tget er utenfr plattfrm 3. tiltak i frhld til verfulle tg 4. tg sm triller utilsiktet (jf mbygging i førerrm) Merknad 4: Flytget pplyser at det skilles mellm ppfølging av uønskede hendelser g avviksbehandling: Uønskede hendelser: Systematisk registrering, behandling g ppfølging av uønskede hendelser, samt aktuell rapprtering blir utført. Avviksbehandling: Avdekke viktige frhld sm ikke er i verensstemmelse med krav. Vurdere knsekvens av avvik g ved behv, bidra til frebyggende, krrigerende g/eller kmpenserende tiltak. FT pplyser videre at bakenfrliggende årsaker ved feilhandlinger fte er vanskelig å finne, men alle feilhandlinger blir fulgt pp. Ambisjnen er å avdekke bakenfrliggende årsak(er). Oppfølging kan være alt fra en samtale mellm invlvert ansatt g leder/sikkerhetsrådgiver til større granskninger. Fr å sikre fkus på avviksbehandlingen, har virksmheten fra 2013 et fast agendapunkt, "Status avviksbehandling", i Fagmøte sikkerhet. I tillegg viser FT til gjennmføring av ledelsens gjennmgåelse hvr blant annet resultater fra revisjner er et
underlag. Referater fra ledelsens gjennmgåelse viser at ledelsen har ppmerksmhet rundt revisjnsppfølgingen g styringssystemets hensiktsmessighet. 4 Observasjner Observasjn 1 Revisjnsbevis: Det er mangler ved ppdatering av enkelte versikter ver risikfrhld g ppfølging av enkelte risikfrhld er frsinket. 1. FT har i interne gjennmganger, bl. a. interne revisjner i 2012, avdekket mangler knyttet til bl. a. sentrale verktøyer fr sikkerhetsstyringen, ref. "Oppfølging av kvalitetsrevisjn risikstyring g måling, rapprtering g frbedring", g " Oppfølging av kvalitetsrevisjn beredskapsrganisering". FT pplyser at ppfølgingen er ne frsinket g at det etter en risikvurdering er gitt interne frlengede gjennmføringsfrister. Merknad: SJTs funn under tilsynet sammenfaller med knklusjnene fra FTs interne revisjner. SJT har ved intervjuer g dkumentverifikasjn på stikkprøvebasis fretatt en gjennmgang av FTs rutiner knyttet til revisjner g avviksppfølging, ppfølging av ulykkeshendelser, beredskap, pplæring av mbrdpersnell g førere, bruk av erfaringsdata g risikanalysedata i pplæring/ kjøring. Gjennmgangen har fkusert på: Synergi-meldinger Oppfølging av granskningsrapprter Oppfølging av tilsyn/ revisjner Ledelsens gjennmgang Utdypende revisjnsbevis g merknader er gitt nedenfr: a. Beredskapsplanen ("Beredskapsplan Flytget, SIPL0007, datert 10.02.10, rev. 9) er sist ppdatert 2010, frhldet er internt avviksbehandlet. Beredskapsplanen bygger på g refererer til utgått planverk g samrdningsfra sm er nedlagt hs infrastruktureier. b. Vedlegg til "Sikkerhetsppfølgingsplan", SIPL0009, 27.03.12, rev. 6 (SOP), hvr sikkerhetskritiske funksjner er registrert, er ikke ppdatert etter 2008. Merknad: FT pplyser at frhldet er avvikshåndtert g at SOP-en er under ppdatering. 2. FT har hatt fare- g ulykkeshendelser, g sm har kbling til ulike sikkerhetskritiske funksjner g barrierer g sm tilsier behv fr vurdering/ppdatering av SOP. Eksempler på slike hendelser er: Tg sm triller utilsiktet, jf. SKF id nr. 1.3.02 Stpp med deler av tgsett utenfr plattfrm, jf. SKF id nr. 1.3.04 Overfulle tg, jf. SKF id nr. 1.0.03 Feil funksjnelt tgnummer inntastet, jf SKF id nr. 8.1.02 Overtemperatur varmevner, jf. SKF id nr. 1.0.03
Merknad: Jf. "Sikkerhetsppfølgingsplan" hvr det heter " Sikkerhetsppfølgingsplanen skal ppdateres dersm det gjennm risikvurderinger eller risikanalyser har fremkmmet frhld sm har betydning fr sikkerhetsppfølgingsplanens definerte barrierer. Dette kan være endring av drift eller perasjnsmønster, aldring av tg, mdifikasjner på tg, mrganisering eller mstrukturering av virksmheten eller driftsrganisasjnen." 3. Det er ulike risikmatriser i den styrende dkumentasjnen, jf. "Trafikksikkerhetsplan 2014", ADSN0036, datert 18.03.14, rev. 14 g "Behandling g rapprtering av uønskede hendelser", SIPR0022, datert 12.09.12, rev. 11. 4. FTs versikt ver tiltak fra gjennmførte risik- g beredskapsvurderinger, g sm legger føringer fr drift g tgfremføring, er ikke ppdatert. Merknad 1: FT pplyser at frhldet er avvikshåndtert. Oppfølgingen er ne frsinket g etter en risikvurdering er det internt gitt frlenget gjennmføringsfrist. Merknad 2: Statens jernbanetilsyn knstaterer at Flytget AS selv har identifisert avvik, sm gså innebærer avvik fra sikkerhetsstyringsfrskriften, i sine interne revisjner. Basert på dette er det SJTs vurdering at Flytget AS har et fungerende system fr sikkerhetsstyring innenfr de reviderte temaene. 5 Om revisjnen 5.1 Administrative data Saksnr.: 14/820 Virksmhet: Kntaktpersn: Revisjnslag: Flytget AS Sikkerhetssjef Cathrine Elgin Engström Fagekspert Mette Mjelstad Fagrevisr Geir-Rune Samstad Observatør Gr Seim Revisjnsleder Kun Lundkvist 5.2 Gjennmføring av revisjnen Virksmheten har gitt revisjnslaget nødvendig tilgang til dkumenter g persnell g har lagt alle frhld til rette fr en effektiv gjennmføring av revisjnen. Tidspunktene fr gjennmføringen var slik: Åpningsmøte: 14.10.2014 Feltarbeid: 14.-15.10.2014 Sluttmøte: 30.10.2014 5.3 Revisjnsmfang Revisjnen er gjennmført sm dkumentgjennmgang g feltarbeid hs Flytget AS. Den mfattet beredskap, ppfølging av avvik g pplæring av mbrdpersnell g førere, bruk av erfaringsdata g risikanalysedata i pplæring/kjøring. Revisjnen mfattet ikke verifikasjn under vedlikehld av tg eller tgfremføring.
5.4 Revisjnskriterier Revisjnskriteriene er kravene sm er stilt i jernbanelvgivningen. En versikt ver jernbanelvgivningen med kmmentarer er gitt på: http://www.sjt.n/n/lver-g-frskrifter/. 5.5 Om revisjnsfunn Revisjn er en systematisk, uavhengig g dkumentert prsess fr å fremskaffe revisjnsbevis g vurdere i hvilken grad bevisene ppfyller revisjnskriteriene. Revisjnsbevisene er grunnlaget fr revisjnsfunnene. Statens jernbanetilsyn grupperer revisjnsfunnene i avvik g bservasjner. Avvik er mangel på ppfyllelse av krav i eller i medhld av lv. Observasjn er frhld sm ikke er avvik, men sm kan utvikle seg til det. Vi frventer at virksmheten vurderer bservasjner g håndterer disse slik at de ikke utvikler seg til/bidrar til avvik. 5.6 Revisjnsrapprt Statens jernbanetilsyn praktiserer negativ rapprtering fra revisjner. Det vil si at revisjnsrapprter i hvedsak mhandler manglende samsvar med revisjnskriteriene. Frhld der kravene er tilfredsstillende ppfylt beskrives nrmalt ikke. Revisjnen er basert på stikkprøver. Det innebærer at det kan eksistere mangler sm ikke er blitt avdekket. 5.7 Oppfølging g sanksjnsmiddelbruk Statens jernbanetilsyn pålegger sm hvedregel at virksmheten innen en tidsfrist identifiserer årsakene til eventuelle avvik, iverksetter tiltak både fr å fjerne avvik g årsakene til disse g å evaluere effekten av gjennmførte tiltak. Pålegg gis i et versendelsesbrev hvr denne rapprten følger sm vedlegg. Tilsynet kategriserer ikke avvik i frhld til alvrlighetsgrad. Virksmheten må selv vurdere alvrlighetsgrad g eventuelt behv fr å priritere gjennmføring av tiltak raskere enn frister tilsynet setter. Der vi avdekker vesentlige mangler, vil vi vurdere å pålegge hele eller deler av virksmheten stanset eller trekke sikkerhetssertifikatet/tillatelsen tilbake. Se fr øvrig www.sjt.n fr mer infrmasjn.
Vedlegg 1 - Hjemmelstekster Avvik 1 Dimensjneringsgrunnlag g verifisering av beredskapen er utilstrekkelig Frskrift m sikkerhetsstyring fr jernbanevirksmheter på det nasjnale jernbanenettet (sikkerhetsstyringsfrskriften) 4-7.Beredskap.. Beredskapen skal være dimensjnert på grunnlag av resultatene fra beredskapsanalyser g være beskrevet i egne beredskapsplaner. 7-3.Beredskapsøvelser Jernbanevirksmheten skal regelmessig gjennmføre øvelser fr å verifisere at beredskapen fungerer etter sin hensikt. Avvik 2 Interne bestemmelser fr ppfølging av avvik dekker ikke alle relevante frhld knyttet til ppfølging av avvik. Frskrift m sikkerhetsstyring fr jernbanevirksmheter på det nasjnale jernbanenettet (sikkerhetsstyringsfrskriften) 3-3.Prsedyrer m.m. Jernbanevirksmheten skal utarbeide prsedyrer g/eller bestemmelser sm dekker alle relevante frhld av betydning fr sikkerheten. 7-4.Oppfølging av avvik Jernbanevirksmheten skal avdekke årsakene til avvikene g iverksette krrigerende tiltak. Tiltakene skal følges pp g effekten av tiltakene evalueres. Inntil avvik er krrigert skal det gjennmføres kmpenserende tiltak.