BACHELORPROSJEKT UNIVERSITY COLLEGE SYDDANMARK FYSIOTERAPEUTUTDANNELSEN I ESBJERG Fibromyalgi Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap som en del av kunnskapsbasert praksis til behandling av kvinnelige fibromyalgipasienter med henblikk på smerte og fatigue MARIE INGEBRIGTSEN 11B MARLIN ANDREA SOLBAKKEN 11B BETTINA VANGEN 11A DATO FOR AVLEVERING: 03.06.14 SEMESTER 7 /MODUL 14 VEILEDER: ESTHER SKOVHUS Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelseaf lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Denne opgave må offentliggøres til undervisningsbrug Ja:_X_ Nej: De studerende bekræfter at opgaven er ufærdiget uden uregelmæssig hjælp.
Tittelblad Norsk tittel: Engelsk tittel: Forfattere: Metodeveileder: Nøkkelord, norsk: Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap som en del av kunnskapsbasert praksis til behandling av kvinnelige fibromyalgipasienter med henblikk på smerte og fatigue Research-based and experiential knowledge as a part of evidence-based practice in treatment of female fibromyalgia patients with respect to pain and fatigue Marie Ingebrigtsen 11B, Marlin Andrea Solbakken 11B & Bettina Vangen 11A Esther Skovhus, fysioterapeut, PD, MLP, lektor og studieveileder ved fysioterapeututdannelsen, University College Syddanmark Esbjerg Haderslev Fibromyalgi, fysioterapi, evidensbaserte behandlingsmetoder, fysioterapeuter i Norge, kunnskapsbasert praksis Nøkkelord, engelsk: Fibromyalgia, physical therapy, evidence-based treatment methods, physical therapists in Norway, evidence-based practice Samlet anslag: 74.298 Dette bachelorprosjektet er utarbeidet av undertegnede som en del av den fysioterapeutiske grunnutdannelsen ved University College Syddanmark - Esbjerg, 03.06.14. (Marie Ingebrigtsen) (Bettina Vangen) side 1
Abstrakt Tittel: Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap som en del av kunnskapsbasert praksis til behandling av kvinnelige fibromyalgipasienter med henblikk på smerte og fatigue. Forfattere: Marie Ingebrigtsen, Marlin Andrea Solbakken & Bettina Vangen Undervisningssted: University College Syddanmark- Esbjerg, Danmark. Juni 2014 Problembakgrunn: Fibromyalgi er en kronisk smertetilstand med prevalens på 5% i Norge. På grunn av generell manglende faglig viten, opplever mange pasienter å bli sendt rundt i helsevesenet. En god helse- og omsorgstjeneste avhenger av at tjenesten benytter seg av forskningsbasert kunnskap, -erfaring og implementerer ny kunnskap i praksis. Det eksisterer ikke kliniske retningslinjer i Norge, og dermed er det ønskelig at fysioterapeutene praktiserer kunnskapsbasert praksis, slik at evidensbaserte behandlingsmetoder kommer i fokus. Formål: Få et innblikk i behandlingen som blir gitt til kvinnelige fibromyalgipasienter i Norge mtp. de primære symptomene smerte og fatigue, og kartlegge hvilke behandlingsmetoder som blir praktisert, på hvilket grunnlag, hvordan dette kvalitetssikres og hvordan dette samsvarer med evidensbaserte behandlingsmetoder fra litteraturen. Problemformulering: Hvilke behandlingsmetoder gir fysioterapeuter i Norge til kvinnelige fibromyalgipasienter og hvordan samsvarer dette med forskningsbasert kunnskap? Metodebeskrivelse: Kvalitativ avdekkende undersøkelse som inkluderte systematisk litteratursøk etter evidensbaserte behandlingsmetoder for fibromyalgipasienter og semistrukturert intervju med fire fysioterapeuter. Blant 24 henvendte, responderte åtte hvorav fire som møtte inklusjonskriteriet ble inkludert. Transkripsjon og fortolkninger av intervjuene ble gjennomført og bearbeidelse av de anvendte artiklene, for til slutt å se en eventuell sammenheng. Resultat & konklusjon: Viser stor forskjell på erfaring og kompetanse ift. behandling av fibromyalgi hos fysioterapeuter i Norge, hvor den alminnelige fysioterapeuten kun benyttet én intervensjon og hjemmeøvelser, mens de videreutdannede benyttet multimodal tilnærming. side 2
Det ses sammenheng mellom sistnevnte og forskningsbasert kunnskap, men ingen sammenheng hos den alminnelige fysioterapeuten. Prosjektet har lyktes i å få et innblikk i hvilken behandling som blir gitt av respondentene, men ikke for å vurdere hvilken behandling som generelt blir gitt av fysioterapeuter i Norge. Perspektivering: Prosjektet fokuserte på forsknings- og erfaringsbasert kunnskap innenfor kunnskapsbasert praksis. Til et senere prosjekt ville det vært interessant å undersøkt det siste elementet om brukerbasert kunnskap for å få frem pasientperspektivet. Prosjektet belyser viktigheten av kunnskapsbasert praksis og gir noen generelle anbefalinger til forskjellige evidensbaserte behandlingsmetoder. Nøkkelord: Fibromyalgi, fysioterapi, evidensbaserte behandlingsmetoder, fysioterapeuter i Norge, kunnskapsbasert praksis side 3
Abstract Title: Research- and experiential knowledge as a part of evidence-based practice in treatment of female fibromyalgia patients with respect to pain and fatigue. Authors: Marie Ingebrigtsen, Marlin Andrea Solbakken & Bettina Vangen Place of education: University College Southdenmark- Esbjerg, Denmark. June 2014 Background: Fibromyalgia is a chronic pain-condition with prevalence of 5% in Norway. Because of general lack of subject knowledge and confidence in the fibromyalgia diagnosis, many patients experience being sent around in the health care system. A good health- and care service is dependent that the service use research- and experiential knowledge and implements new knowledge into practice. Clinical guidelines doesn t exist in Norway; it is desirable that physiotherapists practice evidence-based practice, so that the evidence-based treatment methods come into focus. Purpose: Get an insight in treatment given to female fibromyalgia patients in Norway considering the primary symptoms pain and fatigue, and map which treatment methods are being practiced, on what basis, how the quality is assured and how this correspond with evidence-based treatment methods from the literature. Problem statement: Which treatment methods do physiotherapists in Norway give to female fibromyalgia patients and how does this corresponds with evidence-based knowledge? Method: Qualitative reveal study that included systematic literature search after evidencebased treatment methods for fibromyalgia patients and semi-structured interview with four physiotherapists. Among 24 addressed, eight responded where four met the inclusion criterion. Transcription and interpretation of the interviews were undertaken and adaptation of the applied articles, for finally looking at a possible connection. Results & conclusion: Shows big difference in experience and expertise considering treatment of fibromyalgia in physical therapists in Norway, where the general physiotherapist used one intervention and home-exercises, while those with further education used side 4
multimodal approach. Correlation is seen in the latter and research-based knowledge, but no connection with the general physiotherapist. The project is successful in getting an insight in which treatment is given by the respondents, but not to assess which treatment is generally given by physiotherapists in Norway. Perspective: The project focused on research-based and experiential knowledge within evidence-based practice. In another project it would be interesting to examine the last element about user-based knowledge to get the patient perspective. This project highlights the importance of evidence-based practice and gives some general recommendations for different evidence-based treatment methods. Key-word: Fibromyalgia, physical therapy, evidence-based treatment methods, physical therapists in Norway, evidence-based practice. side 5
Ansvarsfordeling 1. Innledning... 1.1 Problembakgrunn... Felles 1.2 Formål... Felles 1.3 Problemformulering... Felles 1.4 Begrepspresisering... Felles 1.5 Hypoteser... Felles 2. Metode... Felles 2.1 Design... Marie 2.2 Litteratursøking... Marlin 2.2.1 Generell søkning... Marlin 2.2.2 Systematisk søkning... Marie 2.2.3 Inklusjon og eksklusjonskriterier... Bettina 2.2.4 Utvalgte databaser... Marlin 2.2.5 Kvalitetsvurdering første fase... Marie 2.2.6 Kvalitetsvurdering andre fase... Marie 2.2.7 Oversikt over litteratur... Bettina 2.3 Intervju... 2.3.1 Valg av metode... Bettina 2.3.2 Utvelgelse av respondenter... Bettina 2.3.3 Gjennomførelse av intervju... Marie 2.3.4 Bearbeiding av intervju... Marlin 3. Etiske overveielser... Felles 3.1 Etiske overveielser av litteratur... Bettina 3.2 Etiske overveielser av intervju... Marie 4. Teori... Felles 4.1 Kunnskapsbasert praksis... Marie 4.1.1 Kliniske retningslinjer... Marie 4.2 Hva er fibromyalgi?... Marie 4.3 Epidemiologi... Marlin 4.4 Historie... Bettina 4.5 Symptomer... Marie 4.6 Diagnostisering... Bettina 4.7 Differensialdiagnoser... Marlin 4.8 Etiologi og patogenese... Marie 4.9 Sentral sensitivisering... Bettina 4.10 Økonomiske aspekter... Marlin side 6
5. Databearbeiding... Felles 5.1 Litteratur... Bettina 5.2 Intervju... Marlin 5.3 Analyse... Bettina 5.3.1 Hypotese 1... Bettina 5.3.2 Hypotese 2... Bettina 5.3.3 Hypotese 3... Bettina 5.3.4 Hypotese 4... Bettina 6. Diskusjon... Marlin 6.1 Metodediskusjon... Felles 6.1.1 Litteratur... Felles 6.1.2 Intervju... Felles 6.2 Resultatdiskusjon... Felles 7. Konklusjon... Felles 8. Perspektivering... Felles 9. Referanser... Felles 10. Bilagsliste Bilag 1. Marie Bilag 2. Marlin Bilag 3... Bettina Bilag 4 Marie Bilag 5 Marlin Bilag 6 Bettina Bilag 7 Marie Bilag 8 Bettina Bilag 9 Felles side 7
Ordforklaringer og forkortelser ACR The American College of Reumatologi ASD Affective spectrum disorders All.fysio. Allmenn fysioterapeut Bl.a. Blant annet cm. centimeter CNS Sentralnervesystemet dvs. det vil si EBP Evidensbasert praksis evt. eventuelt FAS Fatigue Analogue Scale f.eks. for eksempel FIQ Fibromyalgia Index Questionnaire FM Fibromyalgi HADS Hospital Anxiety and Depression Scale hhv. henholdsvis HR hjertefrekvens Ift. I forhold til inkl. inkludert Jf. Jamfør KBP Kunnskapsbasert praksis LTPAI The Leisure Time Physical Activity Instrument MFI-20 Multidimensional Fatigue Inventory m.fl. med flere mht. med hensyn til MS Multippel Sklerose mtp. med tanke på o.l. og lignende osv. og så videre PAG Periakveduktale grå substans pga. på grunn av PMR Polymyalgia rheumatica RA Reumatoid Artritt RCT Randomized Controlled Trial rep(s). repetisjoner SF36 Short-Form 36 SLE Systemisk lupus erythematotus stk. stykker VAS Visual Analoge Scale WHO Verdens helseorganisasjon 6MWT Six Minute Walk Test side 8
Innhold 1. Innledning... 11 1.1 Problembakgrunn... 11 1.2 Formål... 13 1.3 Problemformulering... 13 1.4 Begrepspresisering... 13 1.5 Hypoteser... 14 2. Metode... 14 2.1 Design... 14 2.2 Litteratursøking... 15 2.2.1 Generell søkning... 15 2.2.2 Systematisk søkning... 15 2.2.3 Inklusjon og eksklusjonskriterier... 16 2.2.4 Utvalgte databaser... 17 2.2.5 Kvalitetsvurdering første fase... 18 2.2.6 Kvalitetsvurdering andre fase... 19 2.2.7 Oversikt over litteratur... 19 2.3 Intervju... 20 2.3.1 Valg av metode... 20 2.3.2 Utvelgelse av respondenter... 20 2.3.3 Gjennomførelse av intervju... 21 2.3.4 Bearbeiding av intervju... 21 3. Etiske overveielser... 23 3.1 Etiske overveielser av litteratur... 23 3.2 Etiske overveielser av intervju... 23 4. Teori... 24 4.1 Kunnskapsbasert praksis... 24 4.1.1 Kliniske retningslinjer... 25 4.2 Hva er fibromyalgi?... 26 4.3 Epidemiologi... 26 4.4 Historie... 27 4.5 Symptomer... 27 4.6 Diagnostisering... 28 4.7 Differensialdiagnoser... 29 4.8 Etiologi og patogenese... 29 4.9 Sentral sensitivisering... 30 4.10 Økonomiske aspekter... 32 side 9
5. Databearbeiding... 33 5.1 Litteratur... 33 5.2 Intervju... 35 5.3 Analyse... 38 5.3.1 Hypotese 1... 38 5.3.2 Hypotese 2... 39 5.3.3 Hypotese 3... 39 5.3.4 Hypotese 4... 40 6. Diskusjon... 41 6.1 Metodediskusjon... 41 6.1.1 Litteratur... 41 6.1.2 Intervju... 42 6.2 Resultatdiskusjon... 43 7. Konklusjon... 44 8. Perspektivering... 46 9. Referanser... 47 side 10
1. Innledning 1.1 Problembakgrunn Fibromyalgi er en tilstand karakterisert ved kroniske generaliserende smerter, som i større eller mindre grad ledsages av andre symptomer som f.eks. fatigue, tretthet, dårlig søvnkvalitet og konsentrasjonsvansker 1. Mange har i tillegg en rekke uspesifikke symptomer; som følelse av hevelse og prikninger i hender, vekslende løs og hard mage og episoder av panikkangst, depresjon og hodepine 2. Fibromyalgi er i følge «American Chronic Pain Society» en av verdens mest vanlige kroniske smertetilstander. Ut fra beregninger foretatt av «National Fibromyalgia Association» (med en verdensbefolkning på 6, 816, 322,780 per april 2010) har 3-6 % av verdens befolkning fibromyalgi, som tilsvarer 200-400 millioner mennesker på verdensbasis 3. Om lag 2 % av befolkningen i USA og 2-4,5 % av befolkningen i Storbritannia lider av fibromyalgi 3. Videre når man ser på Norden er prevalensen helt oppe i 5 % i Norge, mens nabolandene Danmark og Sverige har en prevalens på hhv. 1 % og 1,3 % 4. Etiologien bak fibromyalgi er stadig ukjent og under diskusjon, men det man vet, er at fibromyalgi er mer utbredt hos kvinner enn hos menn da hele 75-90 % av de som har diagnosen er kvinner, typisk i aldersgruppen 20-60 år 4,5. Gjennom historien har det vært stor uenighet omkring «fibromyalgi» som terminologi, sykdomskriterier og sykdom 2. Disse uenighetene er også aktuelle per i dag på tross av at WHO (Verdens Helseorganisasjon) anerkjente sykdommen allerede i 1992, og at fibromyalgi fikk sitt eget nummer i diagnosefortegnelsen ICD-10, M79.7 i 2006 4. I USA, Norge og Sverige anerkjennes fibromyalgi fullt ut som en fysisk sykdom, mens det fortsatt er «sorte flekker» på landkartet i Danmark 4. På bakgrunn av manglende faglig viten og tiltro til fibromyalgidiagnosen opplever mange pasienter å ha blitt sendt rundt i helsevesenet og feildiagnostisert 6 og at syndromets «usynlige», uklare og subjektive karakter fører til manglende forståelse fra samfunnet rundt dem. Det gjelder både privat, på arbeidsmarkedet og i sosial- og helsevesenet 6,7. Det betyr at man f.eks. kan oppleve at arbeidsplassen eller de sosiale myndighetene ikke vil anerkjenne sykdommen for å kunne spare penger. Bente Danneskiold-Samsøe, professor og forskningssjef ved Parker Instituttet, Reumatologisk Klinik på Frederiks Hospital, mener om side 11
man tar høyde for alle de ressurser samfunnet bruker på å sende den fibromyalgiramte rundt i helsevesenet, kan man kunne spare mye penger på å tilby pasientene ordentlige behandlingstilbud og veiledning i tide 6, da denne pasientgruppen ofte er storforbrukere av helsetjenester. Antall pasienter som faller ut av arbeidslivet varierer fra land til land, og i Norge er denne andelen relativt høy. Fibromyalgi representerer den største gruppen av nye uføretrygdede kvinner på tross av at gruppen også topper trygdens avslagsstatistikk 8. Jf. Helsebibliotekets oversikt over kliniske retningslinjer 9 mangler nasjonale retningslinjer innenfor fibromyalgi i Norge. Rådene og anbefalingene som gis i kliniske retningslinjer skal være konkrete. De skal hjelpe helsepersonell og pasienter til å ta gode beslutninger, optimalisere tjenesten og kvalitetssikre et helhetlig pasientforløp, samtidig som de skal bidra til å redusere uønsket variasjon i behandling og diagnostisering. På den måten skal de være med på å fremme et systematisk helse- og omsorgstjenestetilbud 10. En god helse- og omsorgstjeneste er avhengig av at tjenesten, i dette tilfelle fysioterapi, benytter seg av tilgjengelig kunnskap og erfaring og implementerer ny kunnskap i praksis, samtidig som utdatert praksis opphører 10 for å kunne gi pasientene den mest optimale behandling. De siste 30 årene har kunnskapsbasert praksis i økende grad blitt fremmet som modell for fysioterapipraksis, og dette henger sammen med at fysioterapiprofesjonen i stadig økende grad er avhengig av den empirisk målrettede evidensen i kliniske avgjørelser 11. Norges Fibromyalgiforbund henvendte seg til Helse- og Omsorgsdepartementet i oktober 2013, hvor de uttrykte bekymringer for at pasienter med fibromyalgi ikke mottar lovfestede rettigheter til helsetjenester. Forbundet mener at mange pasienter er sykere fordi de ikke blir fulgt opp av helsepersonell og at dette skyldes svært mangelfull utdanning i medisinstudier mht. fibromyalgi hvor mange leger har liten eller ingen kunnskap om sykdommen. Fibromyalgiforbundet foreslår derfor tiltak som hever kompetansenivået om fibromyalgi hos helsepersonell. Tiltakene vil være styrket undervisning i helse- og omsorgsutdanningene, opprettelse av et nasjonalt kompetansesenter og flere smertesentre i landet. Et siste viktig tiltak vil være utarbeidelse av nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av fibromyalgi som er med på å kvalitetssikre behandlingene pasientgruppen mottar 12. side 12
1.2 Formål Ut fra ovenstående problembakgrunn er formålet med prosjektet å få et innblikk i behandlingen som blir gitt til kvinnelige fibromyalgipasienter i Norge mtp. de primære symptomene smerte og fatigue, og kartlegge hvilke behandlingsmetoder som blir praktisert, på hvilket grunnlag, hvordan dette kvalitetssikres og hvordan dette samsvarer med evidensbaserte behandlingsmetoder fra litteraturen. Da det ikke eksisterer kliniske nasjonale retningslinjer, er det ønskelig at fysioterapeuter driver kunnskapsbasert praksis, slik at de evidensbaserte behandlingsmetodene kommer i fokus og dermed optimaliserer pasientforløpene og kan gi pasientene opplevelse av sammenheng. 1.3 Problemformulering Hvilke behandlingsmetoder gir fysioterapeuter i Norge til kvinnelige fibromyalgipasienter og hvordan samsvarer dette med forskningsbasert kunnskap? 1.4 Begrepspresisering Behandlingsmetoder I dette prosjektet menes behandlende og forebyggende tiltak individuelt og/eller i grupper, som omfatter manuelle teknikker, undervisning, øvelser og tekniske metoder for å redusere smerte og fatigue. Kvinnelige fibromyalgipasienter I dette prosjektet menes kvinner som er diagnostisert med fibromyalgi gjennom The American College of Reumatologi-kriteriene (ACR). Forskningsbasert kunnskap I dette prosjektet menes forskningsbasert kunnskap som i kunnskap innhentet fra rapporter, artikler og dokumenter av vitenskapelig karakter jf. Kunnskapsbasert Praksis 13. side 13
1.5 Hypoteser Ut ifra problemformuleringen er følgende hypoteser blitt utarbeidet: 1. Det er stor forskjell av kunnskap, kompetanse og erfaring blant fysioterapeuter i Norge, avhengig av hvilken utdanning man har og hvilken sektor man arbeider i. 2. Behandlingen som fysioterapeuter i Norge utøver hos fibromyalgipasienter er ofte en kombinasjon av flere forskjellige fysikalske behandlingsmetoder. 3. Forskningsartiklene i litteraturen inneholder et bredt spekter av varierte behandlingsalternativer, hvor ikke én metode alene synes å ha bedre effekt på smerte og fatigue fremfor andre. 4. Fysioterapeuter i Norge mener det er mangler i behandlingstilbudet som gis til pasientgruppen, da det mangler nasjonale kliniske retningslinjer som kan være med på å strukturere og optimalisere behandlingsforløpet. 2. Metode I det følgende presenteres metodeavsnittet i tre deler; Første del inneholder prosjektets design, deretter litteraturen og dens gjennomgang, og siste del omhandler intervju og databearbeiding. 2.1 Design Problemformuleringen bestemmer hvilken type datainnsamlingsstrategi som best representerer relevans og validitet i forhold til det spørsmålet oppgaven skal belyse 14,15. Ut ifra prosjektets problemformulering, er designet bygget opp omkring en kvalitativ metode hvor prosjektet har en avdekkende undersøkelse som inkluderer litteratursøk etter evidensbaserte behandlingsmetoder for fibromyalgipasienter og et semistrukturert intervju for å få et innblikk i den gitte behandling til pasientgruppen i Norge, for til slutt å undersøke hvorvidt det er en sammenheng mellom disse. For å få en forforståelse for kvalitativ metode, er det i prosjektet tatt utgangspunkt i Malterud og Kvales metode 14,16, men dog ikke fulgt slavisk. Kvalitativ metode bygger på teorier om fortolkning (hermeneutikk) og menneskelig erfaring (fenomenologi). De omfatter et bredt spekter av strategier for systematisk innsamling, organisering og fortolkning av tekst fra samtale, observasjon eller skriftlig kildemateriale 14,15. I dette prosjektet er det benyttet den fenomenologiske tilnærmingen i utførelsen av intervjuene, da interessen var i menneskers erfaring og deres konkrete situasjoner i hverdagen. Den hermeneutiske tilnærmingen er benyttet i databearbeidingsprosessen gjennom tekstfortolkning, transkribering og bearbeiding av resultater i dette prosjektet 14. side 14
2.2 Litteratursøking Litteratursøkingen og bearbeidingen vil i det følgende bli beskrevet under dette avsnitt. En av bibliotekarene ved University College Syddanmark ga en innføring i de forskjellige databasene og nettkildene biblioteket abonnerer på, og hvordan man søker systematisk i de forskjellige databasene. 2.2.1 Generell søkning For å skape bakgrunnsviten og oversikt over emnet og behandling av fibromyalgi, ble det bevisst startet med ustrukturert søk i fagbøker og på internett. Bøkene som ble benyttet, var bl.a. Reumatologi: opslags- og lærebog om diagnostik, behandling og forebyggelse af bevægeapparatets medicinske sygdomme, Fibromyalgi En forstyrrelse i Centralnervesystemet og Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. Søkene ble foretatt på www.fibromyalgi.no, www.revmatiker.no, www.fysioterapeuten.no, www.helsebiblioteket.no, www.fysio.dk og www.google.com. Det ble brukt søkeord som fibromyalgi/fibromyalgia, behandling/treatment, diagnostisering av fibromyalgi, symptomer/symptoms, smerte/pain, fatigue, patogenese/pathophysiology m.fl. Her ble litteratur og materiale funnet som kunne forme en passende problemformulering. 2.2.2 Systematisk søkning Systematisk elektronisk søk var neste steg i litteratursøkingen, hvor målet var å finne litteratur om et spesifikt emne 17. Sentralt i kunnskapsbasert praksis (KBP) er å stille spørsmål som på en god måte reflekterer behovet for informasjon i praksis 18. PICO-skjema er benyttet som et verktøy under den systematiske litteratursøkingen. PICO er et verktøy som tydeliggjør hva det er man lurer på, og som hjelper å planlegge en effektiv og systematisk søkestrategi 19. Dette var til stor hjelp for å finne relevant litteratur og unngå bias, slik at man ikke druknet i litteratur. Figur 1 viser hvordan PICO-skjemaet er fylt ut på bakgrunn av ordene som er brukt i problemformuleringen, og hvordan sorteringen av søketermer både som emneord «MeSH» og fritekst til en systematisk søking er blitt gjort. De norske ordene som er benyttet, ble oversatt til engelsk via www.tritrans.net. side 15
Figur 1 Systematisk søkestrategi hvor vannrett linje viser søkeord både som MeSH og fritekst, og loddrett linje illustrerer de forskjellige aspektene som skal belyses i problemformuleringen. For å spesifisere søkene ble det valgt å kombinere de forskjellige søketermene. Disse ble satt sammen ved å bruke kombinasjonsord (boolske operatorer) som «AND» og «OR». «AND» avgrenset søket og gjorde det enda mer spesifikt rettet mot emnet fordi begge/alle søketermene må være med i artikkelreferansen. «OR» utvidet søket ved å gi treff på artikkelreferanser som inneholder enten det ene, det andre eller begge søketermene 20. Trunkering er også blitt brukt, typisk *, som betyr å søke på stammen av et ord for å få med entalls-/flertallsendelser og ulike varianter av ordet 20. På denne måten ble de enkle søketermene så brede som mulig, og sikret at alle variasjoner av ordet ble med. Google Scholar har ikke spesifikk søkemetoder og historikk, men for å se en oversikt over eksempler på litteratursøk i de øvrige databasene, se bilag 1. 2.2.3 Inklusjon og eksklusjonskriterier Figur 2 viser inklusjons- og eksklusjonskriteriene som ble benyttet for å presisere søkene 10. Bortsett fra basislitteratur, ble eldre artikler enn 10 år, altså utgitt fra før 2004, ekskludert til fordel for nyere litteratur, da det er i nyere tid man har begynt å få en økt forståelse for fibromyalgiens etiologi og patogenese 6. For å umiddelbart kunne vurdere artikkelens innhold og relevans, ble det stilt krav til at abstraktet var skrevet på et forståelig språk. Da prosjektet har fokus på behandling til kvinner med fibromyalgi, var også dette et inklusjonskriterie. side 16
Figur 2 Viser inklusjons- og eksklusjonskriteriene under søkeprosessen i databasene. 2.2.4 Utvalgte databaser PubMed Dette er en av de viktigste databasene innen det biomedisinske området 21. Det ble først foretatt søk med fritekstord som gjorde søkene brede og ga mange hits. For å få mer presise treff, ble emneord som i PubMed kalles «Medical Subject Headings» (MeSH) 22 brukt. For å presisere søkene ytterligere, ble det brukt limits som språk på enten engelsk, norsk, svensk eller dansk, artikler som omhandlet mennesker og mer spesifikt kvinner, ikke utgitt materiale som er eldre enn 10 år, altså før 2004, samt innhold av tilgjengelig abstrakt. Bilag 2 illustrerer hvordan den foretatte søkestrategi og historikk ble gjennomført i denne databasen. SveMed+ SveMed+ er en nordisk database som inneholder skandinaviske og engelske tidsskrifter innen fagområder som bl.a. ergoterapi, sykepleie og fysioterapi 23. I denne databasen ble det benyttet både fritekstsøking og emneordsøk via MeSH. Det var begrenset hvilke limits som kunne benyttes i denne databasen sammenlignet med PubMed, og derfor ble begrensning at treffene skulle inneholde artikler som omhandlet mennesker, og herunder kvinner. Physiotherapy Evidence Database Physiotherapy Evidence Database (PEDro) er en database med et fagspesifikt fokus som dekker det fysioterapeutiske området og inneholder resyméer av systematiske reviews 22. PEDro er en gratis base med over 27.000 randomiserte studier, systematiske reviews og kliniske retningslinjer i fysioterapi 24. Det er flere måter å søke på; to av metodene er designet for helseprofesjonelle, noen er for enkle og mer avanserte søk. Det ble i hovedsak benyttet side 17
mer avanserte søk for å gjøre søkene mer presise og for å unngå artikler over 10 år. Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Databasen refereres ofte til Cinahl, og er en bibliografisk database som inneholder referanser til litteratur om sykepleie og tilgrensende fag, bl.a. fysio- og ergoterapi og ernæring. Den inkluderer mest tidsskriftartikler, noen bøker og bokkapitler, avhandlinger, konferanserapporter og standarder for praksis 25. Alle referanser i Cinahl er kodet med emneord, Cinahl headings, som gjorde det mulig å presisere søkene. For å presisere søkene ytterligere, ble det benyttet limits som språk på enten engelsk, norsk, svensk eller dansk, artiklene skulle omhandle mennesker og mer spesifikt kvinner, ikke være eldre enn 10 år, altså utgitt før 2004, samt inneholde tilgjengelig abstrakt. The Cochrane Library Cochrane database inneholder systematiske reviews og metaanalyser over sunnhetsvitenskapelig litteratur 22. Det ble benyttet både fritekstsøk og MeSH-termer, og for å avgrense søket ble det lagt på en limit som kun viste artikler innenfor de siste 10 år, altså som er utgitt etter år 2004. Google Scholar Google Scholar er et åpent digitalt bibliotek som gjør det enkelt å søke stort og bredt blant trykte og elektroniske tidsskrifter, åpne arkiv, databaser, konferansepublikasjoner, bøker, avhandlinger, abstrakter og tekniske rapporter 26,27. Da det kun er mulig å sette limits på årstall og at det ikke er muligheter for å søke på emneord, gir dette veldig mange treff i databasen. 2.2.5 Kvalitetsvurdering første fase Tittelen er viktig og skal være presis og dekkende, altså informere om hva artikkelen handler om. Det ble bevisst brukt artikler med en tittel som inneholdt ett eller flere emne- eller søkeord 28. Dersom en tittel var relevant for problemformuleringen, ble artikkelens abstrakt, som er en sammenfatning av artikkelens vesentlige budskaper, gjennomlest 28. De abstraktene som ble vurdert å være relevante mtp. inklusjons- og eksklusjonskriteriene (figur 2), ble hjemhentet eller bestilt. En del av prosjektformålet, var å vurdere evidensbaserte behandlingsmetoder med henblikk på å optimalisere og kvalitetssikre behandlingsforløp, og dermed var forskningsartikler som ligger høyt på evidenshierakiet av interesse 29 (se figur 3). I de tilfeller hvor det var tvil om artikkelens relevans, har artikkelen likevel blitt hjemhentet, så det med sikkerhet var mulig å unngå tap av relevant og viktig faglig kunnskap. side 18
Figur 3 Oversikt over hvilken plassering forskjellige studier har på evidenshierakiet 29. 2.2.6 Kvalitetsvurdering andre fase De hjemkommende artiklene fra første fase, ble videre gjennomlest i fulltekst med det formål å inkludere eller ekskludere til videre anvendelse i prosjektet 28. Selv om artikler er publisert i velrenommerte tidsskrifter/databaser, er det likevel viktig å vurdere artikkelens relevans, gyldighet, metodisk kvalitet, resultater og overførbarhet ved hjelp av en sjekkliste jf. Kunnskapsbasert praksis 30. Vår utarbeidelse av en slik sjekkliste kan ses i bilag 3, og ble gjort med inspirasjon fra litteraturen og allerede anvendte spørsmål hentet fra Kunnskapsbasert praksis 31 og Sundhedsstyrelsen 32. Det er tre formål med den kritiske vurderingen av relevante artikler 33, hvor det første er å vurdere artiklenes relevans ift. problemformuleringen og prosjektets formål. Dette ble utført ved å vurdere artiklenes faglige innhold, f.eks. om undersøkelsesgruppen var passende, om den inneholdt ikke-farmakologisk behandling og om den inneholdt effektmål på enten fatigue eller smerte eller begge deler. Deretter ble det vurdert hvor metodisk korrekt gjennomføringen av studiene var, hvor det andre formålet var å vurdere artikkelens interne validitet som forteller noe om studiedesignet, hvor studier høyt oppe i evidenshierakiet som regel er mindre beheftet med systematiske feil 34. Om studien er detaljert beskrevet og uten påvirkninger av systematiske feil og tilfeldigheter, vil man kunne stole på de resultatene som blir presentert og presist gjenta forsøket 33,35. Det siste formålet er å vurdere den eksterne validitet som forteller i hvilken grad resultatene kan generaliseres til andre populasjoner og i andre kontekster enn hva selve studiet undersøkte 36. Her ble overførbarheten fra studiet til allmenn fysioterapi og etisk godkjenning for studiet vurdert. Etter denne utvelgelsesprosessen var det 14 artikler som var relevante og kunne anvendes i prosjektet. Disse artiklene ble metodisk gjennomgått i et kvalitetsvurderingsskjema 28 som ble oversatt fra boken «Research methods for clinical therapists» 37. Et eksempel på en slik vurdering, kan ses i bilag 4. 2.2.7 Oversikt over litteratur Tabell 1 illustrerer hvilke databaser som ble benyttet for litteratursøk i tidsrommet 17.04.14 01.05.14, og hvor mange artikler som er blitt hentet ut fra hver database. Søket ga 43 side 19