1 HELSERELATERT LIVSKVALITET OG SYSTEMATISERT REHABILITERING ETTER HJERTETRANSPLANTASJON Intensivt i Oslo 27.mai 2014 Katrine Rolid MSc, spesialfysioterapeut Kreft-,kirurgi- og transplantasjonsklinikken,ous
2 Disposisjon 2
3 Bakgrunn Mastergradsprosjektet var del av et doktorgradsprosjekt som Måling av helserelatert livskvalitet etter HTx er en viktig del av oppfølgingen av HTx pasienter. Som fysioterapeut og del av et tverrfaglige team var jeg interessert i å få mer kunnskap om hva som er forbundet med god og med redusert helserelatert livskvalitet etter HTx Økt kunnskap om helserelatert livskvalitet etter HTx kan bidra til bedre rehabilitering etter HTx 3
4 Problemstilling Hovedmålet: Kartlegge helserelatert livskvalitet hos medisinsk stabile hjertetransplanterte 1-8 år etter HTx Delmål: Undersøke assosiasjon mellom forskjellige uavhengige variabler og helserelatert livskvalitet Er det forskjell mellom hjertetransplantertes helserelaterte livskvalitet sammenlignet med en alders- og kjønnsjustert referansepopulasjon? 4
5 Helserelatert livskvalitet Teoretisk modell etter Wilson og Cleary (1995) Characteristics of the Individual Symptom Amplifiaction Personality Motivation Values Preferences Biological and Physiological variables Symptom Status Functional status General Health Perceptions Overall Quality of Life Psychological Supports Social and Economic Supports Social and Psychological Supports Characteristics of the Enviroment Nonmedical factors 5
6 Utvalg 52 HTx fra hele Norge 37 menn, 15 kvinner Gjennomsnittsalder 52 16 år ( 19 71 år) 4 2 år etter HTx
7 Design og metode Tverrsnittstudie Måleinstrumenter: Spørreskjema: Helserelatert livskvalitet Sosiodemografiske forhold, symptomer på angst og depresjon Funksjonstester Blodprøver, blodtrykk, KMI
8 Short form - 36, versjon 2 Generisk spørreskjema 36 spørsmål Måler helserelatert livskvalitet på 8 skalaer ; Fysisk funksjon (PF) Fysisk rollebegrensning ( RP) Kroppslig smerte (BP) Generell helse (GH) Vitalitet ( VT) Sosial funksjon ( SF) Emosjonell rollebegrensning (RE) Mental Helse ( MH) 2 sumskår : Fysisk helse sumskår ( PCS), Mental helse sumskår ( MCS) Normbaserte skår (gjennomsnitt 50 10 )
9 Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) Sykdomsspesifikt spørreskjema relatert til helserelatert livskvalitet ved hjertesvikt 23 spørsmål Måler helserelatert livskvalitet på 6 skalaer Fysiske begrensninger Symptomer Stabilitet av symptomer Sosiale begrensninger Selvmestring Livskvalitet 2 sumskår : Funksjonsstatus sumskår og Klinisk sumskår 0 100 skala, høyere skår bedre helserelatert livskvalitet
10 SF- 36 Forskjellen mellom den yngste og den eldste halvdelen av materialet og materialet totalt. SF -36 N=24 N=26-27 p Totalt N=50-51 Fysisk funksjon (PF) 542 497 0,001 516 Fysisk rollebegrensing (RP) 52 7 4710 0,07 499 Kroppslig smerte (BP) 5111 4911 0,6 5010 Generell helse(gh) 526 518 0,7 527 Vitalitet (VT) 527 539 0,6 538 Sosial funksjon(sf) 499 528 0,2 518 Emosjonell rollebegrensning (RE) 4810 527 0,07 509 Mental helse( MH) 519 576 0,007 558 Sumskår fysisk helse (PCS) 536 469 0,002 508 Sumskår mental helse (MCS) 4911 566 0,003 539 10
KCCQ Subskalaene skåres fra 0-100, høyere skår indikerer bedre helserelatert livskvalitet 11 57 år n=22-24 Gj. SD 58 år n=22-27 Gj. SD p Totalt Fysiske begrensinger 975 9113 0,03 9411 Stabilitet av symptomer 500 5210 517 Symptomer 939 9210 0,8 939 Livskvalitet 9012 9412 0,2 9212 Sosiale begrensninger 9411 9212 0,7 9311 Mestringstro 9012 9011 0,8 9011 Klinisk sumskår 937 939 0,7 938 Funksjonsstatus sumskår 957 929 0,1 938
Sammenligning med alders- og kjønnsjustert referansepopulasjon 12 Hjertetransplanterte hadde lik eller bedre skår på helserelatert livskvalitet sammenlignet med alders- og kjønnsjustert referansepopulasjon i USA 60 50 40 SF-36 skår 30 20 Norm, n = 5796 10 0 PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS
13 Begrensninger Mastergradsprosjektet som del av en RCT Lavt antall pasienter? Det var en naturlig seleksjonskjevhet pga. inklusjons- og eksklusjonskriteriene i studien
14 Styrke ved studien Personlig innsamling av spørreskjema Fikk anledning til å undersøke assosiasjoner mellom flere ulike variabler
15 Takeffekt Oppstår når en høy andel av pasientene skårer høyest mulige skår på et spørreskjema Reduserer spørreskjemaets sensitivitet og responsitivitet
16 Takeffekt Vi hadde en takeffekt på alle skalaene i KCCQ og på flere av skalaene i SF- 36 KCCQ og SF- 36 ser ut til å være mindre egnet for å skille mellom grupper samt fange opp eventuell påvirkning av helserelatert livskvalitet hos medisinsk stabile HTx 1 8 år etter HTx
17 Effekt av intervalltrening. Forskjell mellom gruppene SF- 36 Generell helse Treningsgruppe Kontrollgruppe Gjennomsnittsdifferanse mellom gruppene Baseline Oppfølging Baseline Oppfølging [ 95% KI] 51 6 54 11 53 6 VAS * 65 27 26 26 T test 49 9 7 [ 1,13] 0,032 39 [24,54] < 0,001 p Visuell analog skala 0-100 mm I hvor stor grad opplever du at deltakelsen i denne studien har bedret din generelle helse og tilværelse?
18 Multivariate analyser Å være i arbeid, VO2peak og alder* var assosiert med økt helserelatert livskvalitet Alder*, symptomer på angst og depresjon var assosiert med redusert helserelatert livskvalitet * Økende alder var assosiert med redusert fysisk helse, mens økende alder var assosiert med økt mental helse 18
19 Betydning for klinisk praksis Arbeidskapasitet og helserelatert livskvalitet Symptomer på angst og depresjon og helserelatert livskvalitet Betydningen av å tilrettelegge for trening Katrine 19 Rolid 27.05.14
Kvalitetsskringsprosjekt,OUS 2013
21 Bakgrunn for prosjektet HTx pasienter er disponert for flere alvorlige komplikasjoner både på kort og lang sikt Det er vist at HTx pasienter har redusert livskvalitet og arbeidskapasitet sammenlignet med alders- og kjønnsjustert referansepopulasjon Systematisk trening er en viktig del av rehabiliteringen for å motvirke dette og oppnå bedre livskvalitet og arbeidskapasitet Liggetiden for hjertetransplanterte er blitt kortere og kortere de siste årene. Treningsperioden i spesialisthelsetjenesten blir av den grunn begrenset Viktig at overføringen til primærhelsetjenesten skjer via tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten Vi i spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt til primærhelsetjenesten
- og fra Dep. 01.07.13. Aktualisert etter samhandlingsreformen 22
23 Finansiering Støttet av Fond til etter og videreutdanning av fysioterapeuter (Norsk fysioterapeutforbund ) Prosjektperiode 1 år i 2013 Frikjøpt i 30 % - 40 % stilling ( 1,5-2 dager i uken)
24 bedre rehabiliteringen av nylig
25 Utvalg Alle medisinsk stabile hjertetransplanterte pasienter henvist til rehabilitering / fysioterapi etter HTx Anslagsvis 30 HTx i prosjektperioden Vurdering av pasientene foregikk i samarbeid mellom fysioterapeuter på RH, leger og TX- sykepleiere på Kardiologisk avdeling
26 Rehabiliteringen hva er viktig Tett oppfølging av fysioterapeut på RH og deretter i nært samarbeid med fysioterapeuter i de respektive kommuner Utholdenhetstreningen : Sykling eller gange i ca. 45 min. med økende intensitet ( tilsvarende intensitet 13-16 på Borgs skala) Styrketrening: Over- og underekstremiteter, samt stabilitetstrening av mage- og ryggmuskulatur Bevegelighetstrening Startfasen lav intensitet. Utover i rehabiliteringsperioden gradvis økende intensitet. 2-3 økter i uken ( individuelt tilpasset) Trene med pulsklokke og all trening skal loggføres i treningsdagbok
27 Målemetoder Tester ved 8-12 ukers kontroll og 1 års kontroll Testene skal helst være utført før første time hos lokal fysioterapeut ( her gjør vi enkelte unntak ). Maksimalt oksygenopptak ( VO2peak ) Testes på tredemølle Muskelstyrke Utholdende og maksimal styrke, isokinetisk test Cybex 6000 Kroppssammensetning Testes på en impedansvekt. Muskelmasse, benvev, vann, fettprosent Helserelatert livskvalitet Måles med SF- 36 V2
Oksygenopptak på tredemølle og Cybex
29 Telefonsamtale og føring av treningslogg Fysioterapeutene som deltar i prosjektet sender inn treningslogg etter 3 mnd. og 6 mnd. Jeg kontakter fysioterapeuter pr. telefon ved 3 mnd. og 6 mnd. trening Pasienten tar selv med treningslogg fra egentreningsperiode etter siste fysioterapitime og frem til 1 års kontroll
30 High Intensity Training in de novo heart Transplant recipients Scandinavia Forskningsstudie parallelt med kvalitetsikringsprosjekt
31 Forskningsstudie parallelt PhD/fysioterapeut Kari Nytrøen,post docstudie. Prosjektansvarlig Lars Gullestad, kardiologisk avdeling PhD stipendiat,lege Marianne Yardley Min rolle: Prosjektmedarbeider, inklusjon, testing og instruksjon av pasientene både intervallgruppe og kontrollgruppe Samarbeid med fysioterapeut i primærhelsetjenesten Frikjøpt 20 % 2014
32 Målemetoder Samme målemetoder mht. til fysisk aktivitet som i kvalitetssikringsstudien Noen flere medisinske tester RCT Intervalltrening vs. Vanlig fysioterapi Trening i 8-9 mnd. Resultatene fra HITTS kan endre treningsprinsippene vi gir til nytransplanterte HTx
Samarbeid med fysioterapeutene i primærhelsetjenesten Opprettet kontakt med 34 fysioterapeuter i privat praksis i alle landsdeler i Norge (30 ulike kommuner, 15 fylker) 33 Opplever dialogen som god, de fleste har ikke trent HTx tidligere og gir uttrykk for engasjement Fysioterapeutene har mail og telefonnummer til oss i prosjektgruppa slik at vi alltid kan nås. Gir trygghet Har fått flere telefoner, opplever at vi kan utfylle hverandre, terskelen for å ringe oss er lav Fysioterapeuter i privat praksis har ofte bedre kunnskap enn oss mht. muskel- og skjelettlidelser
Eksempel samarbeid spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste 34 Har mange eksempler som kunne vært nevnt Skal fortelle om et konkret eksempel Viktig å huske på at rehabilitering etter HTx omfatter mer enn trening derfor ytterst viktig med tett oppfølging av primærhelsetjenesten HTx er ingen homogen gruppe
35 Treningslogger Får jevnlig inn treningslogger fra fysioterapeuter fra primærhelsetjenesten Noen sender utførlige rapporter og treningsprogram Takk til alle fysioterapeuter i privat praksis! Det er spennende å få ta del i oppfølgingen av pasientene.
36 Spørreskjema til fysioterapeuter i kommunen VAS- skala 0-100 1. Hvor tilfreds er du med den skriftlige informasjonen du har fått fra fysioterapeuten i spesialisthelsetjenesten vedrørende opptrening av hjertetransplanterte pasienter? Median ( min- maks) 97 (41-100) 2. Hvor tilfreds er du med den muntlige kommunikasjonen mellom deg og fysioterapeuten i spesialisthelsetjenesten vedrørende opptrening av hjertetransplanterte pasienter? Median ( min- maks) 99 (82-100)
37 3. Er det noe du savner av informasjon fra fysioterapeuten i spesialisthelsetjenesten når det gjelder trening av hjertetransplanterte pasienter? lurer på.
38 Demografiske data. Baseline tredemølletest Kjønn Alder, gjennomsnitt ( SD) år (min.- maks) Tredemølletest (n= 27) 18 menn, 9 kvinner 23 menn, 12 kvinner 49 (14) (16-68) Gjennomsnitt ( SD) (min.- maks) VO2 peak (ml/kg/min) 22,6 (5) (12,6-33,1) % VO2peak 63 (11,5) (34-80,5) Maks hjertefrekvens % hjertefrekvens 134 (15) (96-162) 79 (11) (59-96)
Helserelatert livskvalitet, SF- 36 versjon 2 Normbaserte skår ( gjennomsnitt 50 (10) ) 39 N= 35 Gjennomsnitt ( SD) ( min- maks) Sumskår Fysisk helse (PCS) 43 (9) (22-62) Sumskår Mental helse (MCS) 54 (9) (25-66)
40 Målsetting f.o.m 2014 For kvalitetsprosjektet er målsettingen først og fremst å implementere nye oppfølgings- og testrutiner. Utvikle ny informasjon om trening etter HTx til pasienter og primærhelsetjenesten. Lage lister over privatpraktiserende fysioterapeuter med kjennskap til HTx HITTS undersøke effekt av intervalltrening vs. Moderat trening. Presentere prosjektet nasjonalt og internasjonalt Resultater fra HITTS Kan få konsekvenser for våre rutiner på sikt
41 Oppsummering Tett oppfølging er viktig Lav terskel for å ringe spesialisthelsetjenesten Trening er en av eikene i hjulet
42 Takk for oppmerksomheten! Illustrasjon : Livskvalitet på toppen av Oslo, Vettakolltoppen
43 Referanser Simonsen S, Andreassen AK, Gullestad L, Leivestad T, Fiane AE, Geiran OR. Overlevelse etter hjertetransplantasjon i Norge. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(7):865-8. Rolid K. Helserelatert livskvalitet etter hjertetransplantasjon- en tverrsnittstudie [mastergrad], UiO, 2011. Burra P, De BM. Quality of life following organ transplantation. Transpl Int 2007 May;20(5):397-409.) Kirklin JK, Young JB, McGiffin D. Quality of Life After Heart Transplantation. In: Kirklin JK, Young JB, McGiffin D, editors. Heart transplantation.new York: Churchill Livingstone; 2002. p. 703-13. Grady KL. Quality of life after heart transplantation: are things really better? Curr Opin Cardiol 2003 Mar;18(2):129-35. Feurer ID, Speroff T, Harrison C, Wright PC. Health- related quality of life before and after solid organ transplantation. Measurement consideration, reported outcomes, and future directions. Minerva Chir 2002 Jun;57(3):257-71. Cupples S, Dew MA, Grady KL, De GS, Dobbels F, Lanuza D, et al. Report of the Psychosocial Outcomes Workgroup of the Nursing and Social Sciences Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation: present status of research on psychosocial outcomes in cardiothoracic transplantation: review and recommendations for the field. J Heart Lung Transplant 2006 Jun;25(6):716-25. Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health- related quality of life. A conceptual model of patient outcomes. JAMA 1995 Jan 4;273(1):59-65. Ware JE, Kosinski M, Bjorner BJ, Turner- Bowker D, Gandek B, Maurish ME. Users manual for the SF36V2 Health survey. 2nd ed. Lincon,RI:QualityMetric Inc.; 2008. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol 2000 Apr;35(5):1245-55. Pettersen KI, Reikvam A, Rollag A, Stavem K. Reliability and validity of the Kansas City cardiomyopathy questionnaire in patients with previous myocardial infarction. Eur J Heart Fail 2005 Mar 2;7(2):235-42. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007 Jan;60(1):34-42. Nytroen K, Rustad LA, Aukrust P, Ueland T, Hallen J, Holm I, et al. High- intensity interval training improves peak oxygen uptake and muscular exercise capacity in heart transplant recipients. Am J Transplant 2012 Nov;12(11):3134-42. Nytroen K, Rustad LA, Gude E, Hallen J, Fiane AE, Rolid K, et al. Muscular exercise capacity and body fat predict VO(2peak) in heart transplant recipients. Eur J Prev Cardiol 2014 Jan;21(1):21-9. 43
44 Referanser forts. Nytroen K, Myers J, Chan KN, Geiran OR, Gullestad L. Chronotropic responses to exercise in heart transplant recipients: 1- yr follow- up. Am J Phys Med Rehabil 2011 Jul;90(7):579-88. Nytroen K, Rustad LA, Erikstad I, Aukrust P, Ueland T, Lekva T, et al. Effect of high- intensity interval training on progression of cardiac allograft vasculopathy. J Heart Lung Transplant 2013 Nov;32(11):1073-80. Hermann TS, Dall CH, Christensen SB, Goetze JP, Prescott E, Gustafsson F. Effect of High Intensity Exercise on Peak Oxygen Uptake and Endothelial Function in Long- Term Heart Transplant Recipients. Am J Transplant 2011 Jan 10. Haykowsky M, Taylor D, Kim D, Tymchak W. Exercise training improves aerobic capacity and skeletal muscle function in heart transplant recipients. Am J Transplant 2009 Apr;9(4):734-9. Nytroen K, Gullestad L. Exercise after heart transplantation: An overview. World J Transplant 2013 Dec 24;3(4):78-90. Nytrøen K, Gullestad L. Trening etter hjertetransplantasjon gamle prinsipper for fall. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:2030.