Tradisjon Innenfor psykologi forekom begrepet «traume» tidligere nesten bare innenfor psykoanalyse Der har traumer alltid vært en viktig forklaring på psykiske vansker og «nevroser» Det var traumer Freud lette etter, og han kunne gå langt i å få pasienten til å fortelle om dem Noen mener at han ikke ga seg før han fikk høre om et traume som stemte med hans oppfatninger (Innenfor medisin er det et gammelt, velbrukt og relevant begrep. Traume betyr skade) 1
Traumers rolle i psykologi I psykologien var det lenge to hovedsyn på hvordan psykologiske vansker oppsto Det ene var preget av psykoanalyse, og vektla traumer, gjerne spesielle enkelttraumer Det andre var preget av blant annet behaviorisme, og la mer vekt på situasjoner over tid Vi kan si at enkeltstående, sterke traumer, og mer vedvarende situasjoner, er ytterpunkter på en skala for skadelig påvirkning Men få mener at det ene utelukker det andre 2
Traumer innenfor atferdspsykologi Også atferdspsykologi har en «traumetradisjon»: Blant annet var studier av krigsopplevelser i første verdenskrig et tidlig eksempel på bruk av klassisk (respondent) betinging Traumer, og for eksempel påfølgende angst og unngåelse, er selvfølgelig forenlig med en atferdsanalytisk forståelse av hvordan psykiske vansker kan oppstå Intens aversiv stimulering, altså betinging, kan selvfølgelig føre til følsomhet og mange forskjellige former for unngåelse av slike og lignende hendelser I tillegg til minner og alt annet som kan følge av traumer Før hørte vi lite om traumer Traumebegrepet ble ofte ikke engang brukt om opplagt (psykologisk) traumatiseringer Bruken av traume som fagbegrep har økt kraftig de siste 30 årene Et bidrag var nok at det på 1980-tallet ble et veldig fokus på incest (etter hvert mer seksuelt misbruk) I dag snakkes det mye om traumer, i mange sammenhenger Begrepet har blitt stadig vanligere, kanskje særlig innenfor barnevern Begrepet preger dagligtalen og media, og er «in» 3
Ikke alle opplevelser av ubehag er nok til å snakke om traume Den «overfølsomme» kan knapt påberope seg traumer ut fra subjektive oppfatninger I diagnosesammenheng har man prøvd å sette en grense for hva som kan regnes som traumer Begrepet traume forekommer særlig i diagnosen F43.1 Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) Forts. Forts. Første del av kriteriene sier at det er en «Forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende livshendelse eller situasjon av usedvanlig truende eller katastrofal art, som ville framkalt sterkt ubehag hos de fleste. Predisponerende faktorer (for eksempel kompulsive eller asteniske personlighetstrekk) eller nevrose i sykehistorien, kan senke terskelen for utvikling av syndromet eller forverring av forløpet, men er hverken nødvendige eller tilstrekkelige til å forklare forekomsten» Det må altså være normalt å reagere sterkt på det Vold og alvorlige ulykker vil opplagt passere For barn, og personer med utviklingshemning, er grensen lavere 4
I tillegg til at visse traumer må foreligge, krever en PTSD-diagnose også visse følger av traumer. ICD 10 sier at det: «Omfatter episoder der traumet gjenoppleves gang på gang i påtrengende minner, drømmer eller mareritt, med vedvarende fornemmelse av «nummenhet» og følelsesmessig avflating, distansering fra andre mennesker, ingen respons på omgivelsene, anhedoni [manglende glede] og unngåelse av aktiviteter og situasjoner som minner om traumet. Det foreligger vanligvis en tilstand med forhøyet autonom alarmberedskap og vaktsomhet, økt skvettenhetsreaksjon og søvnløshet. Angst og depresjon er vanligvis forbundet med ovennevnte symptomer og tegn. Ikke sjelden oppstår selvmordstanker. Debuten kommer etter traumet med en latensperiode på fra uker til måneder. Forløpet er svingende, men bedring kan forventes i de fleste tilfellene. Hos noen få pasienter kan tilstanden få et kronisk forløp over mange år, med eventuell overgang til en varig personlighetsforandring (F62.0)» Også det kreves det altså ganske mye av 5
PTSD er en av lidelsene under F43 Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning, som også kan være: F43.0 Akutt belastningslidelse (som er den akutte, forbigående reaksjonen på uvanlige belastninger, og F43.2 Tilpasningsforstyrrelser En nyere forståelse er at traumer ikke trenger å være enkelthendelser, men vedvarende, mindre intense situasjoner ICD 10 holder på å bli avløst av ICD 11 (selv om det kan ta flere år) Der fins diagnosen Kompleks PTSD (KPTSD) (og den fins allerede i DSM 5 fra 2013) Eksempler er «lavintensiv» omsorgssvikt og nedbrytende behandling av den andre i et parforhold Det snakkes til og med om psykologiske traumer i svangerskapet, for eksempel når mor lever svært urolig og utrygt. (Det kan bli vanskelig å diagnostisere ) En ting er å bli utsatt for et traume, eller vedvarende traumatisering, en annen er hvordan det går når traumet, eller mer vedvarende traumatisering, er over. forts. 6
Diagnostikk har blitt bedre Noen stilte nok diagnosen ut fra traumet alene, eller antakelse om traume Man forutsatte at traumer lå til grunn for eksempel for sterk utagering I dag stilles nok diagnosen oftest mer presist, som når personen har opplevelser som kan kalles traumer, uten å ha posttraumatiske reaksjoner (og dermed ikke får diagnosen) Noen mener likevel at personer med utviklingshemning som unngår situasjoner etter en uheldig opplevelse, har PTSD, selv om opplevelsen er nokså moderat, og unngåelse var eneste reaksjon i ettertid Men å unngå situasjoner der vi har blitt dårlig behandlet, er ganske vanlig, og ofte hensiktsmessig Også innenfor barnevern sitter nok begrepet løst (i likhet med reaktiv tilknytningsforstyrrelse), og kan bygge på antakelser om traumer I dagliglivet snakker noen til og med om andres traumer som om de var deres egne Virkninger av traumer Hva som regnes som traumer, kan variere, men det varierer mye mer hvordan det går senere, det vil si om det blir PTSD Det går selvfølgelig oftere bra med de som fungerte best i utgangspunktet, og med de som har mest støtte i ettertid Også mer enn generelle faktorer påvirker selvfølgelig hvordan det går Atferd er grunnleggende idiosynkratisk, eller individsæregent I dagligtalen: «Det er ikke hvordan vi har det, men hvordan vi tar det» 7
Traumer og ACT ACT har (selvfølgelig!) den beste forståelsen av hvordan traumer kan «feste seg», og behandles Innenfor ACT er språket et viktig opphav til det meste av psykiske vansker Også ved traumer er det ingen tvil om at det er mye i det Ingen dyr har PTSD(!) Ifølge ACT er en grunn til problemet å mestre minner på «feil» måte, det vil si å unngå dem Ikke bare unngås situasjonene som minnene dreier seg om, men også tanker og følelser som de vekker Forts. Slik unngåelse av opplevelse kan balle på seg I verste fall kan vi få urokkelige oppfatninger om at situasjonene og minnene må unngås absolutt, det vil si at de er helt uakseptable, som er et eksempel på såkalt kognitiv fusjon I neste omgang kan de føre til at vi opererer med absolutte begrunnelser, eller «reason giving», for at vi for eksempel må unngå visse situasjoner, tanker og følelser Etter hvert kan vi bli ganske lammet, og utvikle et «begrepsselv» som går ut på at «Jeg er en traumatisert person som ikke klarer noe» ACTs oppskrift er, veldig enkelt sagt, ikke minst aksept av minner, og av de reaksjoner de vekker 8
Forts. Vi må være «mindful», det vil si ta ting innover oss på en ikke-bedømmende måte Ubehag er sjelden skadelig I den grad fusjon, begrunnelse, og for eksempel begrepsselv, har oppstått, må det bearbeides og løses opp, slik at vi står friere til å opptre slik vi mener er riktig ut fra våre verdier og mål Et annet atferdsanalytisk alternativ er atferdsaktivisering, som er nokså selvforklarende: Hvis lediggang er roten til alt vondt, er passivitet roten til mye vondt, og aktivitet roten til mye godt Noen vil bli værende i traumene Men ikke alle søker utvikling Et begrepsselv kan være trygt Det kan tas ille opp å gi eksempler på at personen fungerer bedre enn personen selv mener, og å ta opp muligheten for aktivitet I likhet med andre diagnoser kan PTSD gi: Trygghet, og mindre forventninger og krav Sosiale og økonomiske fordeler Noen snakker om traumer som de aldri har opplevd Verdier, mål og interesser har nok en del å si 9
Traumer i miljøbehandling Et eget tema er miljøbehandling, for eksempel innenfor barnevern (der det er tatt til orde for å fjerne begrepet atferd!) Men traumer og PTSD utelukker selvfølgelig ikke nennsom atferdsanalytisk miljøbehandling Det er også noe som heter traumesensitiv atferdsterapi Et alternativ til diagnosen PTSD kan være det «mildere» alternativet F43.2 Tilpasningsforstyrrelser, som går ut på: «Subjektivt ubehag og følelsesmessig forstyrrelse som vanligvis hemmer sosial funksjon eller ytelse, og som oppstår i en periode med tilpasning til en vesentlig forandring i tilværelsen eller en belastende livshendelse Påkjenningen kan ha svekket individets sosiale nettverk (tap ved dødsfall, separasjonshendelser) eller sosial støtte og verdier (migrasjon, flyktningstatus), eller ha representert en større utviklingsmessig overgang eller krise (begynne på utdannelse, bli foreldre, mislykkes med å nå viktige personlige mål, bli pensjonist) Symptomer varierer og omfatter depresjon, angst eller bekymring (eller en blanding av disse), følelse av å mangle mestringsevne og evne til å planlegge framover eller til å fortsette i nåværende situasjon, så vel som større eller mindre vansker med å utføre daglige rutiner» 10
Forts. Atferdsforstyrrelser kan være et ledsagende fenomen, særlig hos ungdommer Det dominerende symptomet kan være kortvarig eller langvarig depressiv reaksjon, eller forstyrrelse av andre følelser og atferd Også her gjelder visse krav, og «skrikende» behov for atferdsanalytisk forståelse og behandling Diagnosen kan være ganske aktuell for personer med utviklingshemning som av logiske grunner kan ha større vansker med å mestre endringer i tilværelsen, for eksempel å flytte fra barndomshjemmet 11