Helse Øst RHF Styremøte 8 mars 2007 SAK NR xxx-2007 REVISJONSPLAN HELSE ØST 2007 Forslag til: V E D T A K Styret i Helse Øst RHF godkjenner den fremlagte revisjonsplanen med forbehold om at endringer må kunne gjøres i forbindelse med dannelse av nytt regionalt foretak og tilpasses nytt risikobilde. Hamar, xx.xx.2007 Tom A. Veierød Leder Kontrollkomiteen Side 1 av 6
SAKSFREMSTILLINGEN SAK-NR-xxx-2007 REVISJONSPLAN 2007 HELSE ØST 1. Kontrollkomiteens anbefalinger / konklusjon Administrerende direktør i Helse Øst RHF har presentert risikovurderingen for Helse Øst RHF som inkluderte styreledernes risikovurderinger av helseforetakene. Internrevisjonen har vist hvordan risikovurderingene og øvrig informasjon benyttes i systematisk oppbygging av revisjonsplan for Helse Øst RHF og helseforetaksgruppen. Kontrollkomiteen har behandlet internrevisjonens forslag til revisjonsplan for 2007 og har gitt innspill i forhold til valg av temaer og prioritering. Komiteen anbefaler at styret godkjenner revisjonsplan 2007 med forbehold om at det må kunne gjøres endringer og omprioriteringer dersom risikobilde endrer seg i forbindelse med etablering av nytt regionalt helseforetak. 2. Faktabeskrivelse Innledning I foretaksprotokoll 14. januar 2005, pkt.4.2.2, 2 avsnitt strekpunkt 2 står følgende: Internrevisjonens virksomhet skal baseres på risikovurderinger og fastsettes i årsplan som skal godkjennes av styret. Styret for Helse Øst RHF må påse at det gjennomføres prosess for risikovurdering for helseforetaksgruppens virksomhet. Kontrollkomiteen skal i henhold til vedtektene for komiteen, behandle internrevisjonens årsplan og fremlegge denne for godkjennelse i styret. Planperiode Internrevisjonen la opp til en prosess for revisjonsplan 2007-2010 sammenfallende med Strategisk fokus. En langsiktig revisjonsplan bidrar til å sikre fullstendighet, samt koordinering mot Riksrevisjonen, tilsynsmyndigheter og foretakenes interne revisjoner. Som følge av sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør, vil det imidlertid kun planlegges revisjoner for 2007 og hvor det gis rom for nytt styre i Helse Sør-Øst til å foreta nødvendige omprioriteringer. Risikovurderinger Administrerende direktør i Helse Øst RHF har sammen med sin ledergruppe og styrelederne i helseforetakene foretatt en risikovurdering i forhold til overordnede målsettinger. Ved vurderingene er det tatt hensyn til de tiltak som allerede er iverksatt eller skal iverksettes. Internrevisjonen har vært observatør i denne prosessen i tillegg til å gi direkte innspill til risikovurderingene. Internrevisjonens innspill bygger på informasjon basert på; Styrende dokumenter og føringer Endringer i organisasjon og omgivelser (lovendringer m.v.) Innspill fra direktørene Resultat fra internrevisjonens arbeid Innspill fra Brukerrådet Innspill fra regiontillitsvalgte Revisjonsplaner fra helseforetakene/sykehusene Resultat av tilsyn og eksterne revisjoner (Riksrevisjonen) Side 2 av 6
Planer fra tilsyn og eksterne revisjoner er viktig informasjon i planprosessen som ledd i koordinering av ressurser. Den samlede risikovurderingen etter at tiltak er iverksatt fra ledelsen, angir risikoområder hvor det er usikkerhet om tiltakene som er iverksatt er gode nok eller vil fungere fullt ut. Det vektlegges at internrevisjonen skal bruke sine ressurser på de mest risikoutsatte områder i forhold til den risikovurdering som er utført, og hvor revisjonen best kan bidra til forbedringsarbeidet i hele helseforetaksgruppen. Revisjonsplan 2007 I tillegg til videreføring av revisjoner besluttet i 2006 på innkjøpsområdet, samt revisjon av utvalgte temaer for det regionale foretaket, er følgende fokusområder valgt for 2007: Samhandling med primærhelsetjenesten Samhandling med primærhelsetjeneste har vært et fokusområde for i lang tid og det er iverksatt tiltak for å sikre at kommunikasjon i forhold til pasientene forløper på en best mulig måte for pasienten. Tiltakene som er iverksatt omfatter epikrise (som skal være sendt innen 7 dager), individuell plan og samhandling som har betydning for utfordringene i forhold til korridorpasienter m.v.. I revisjonen vil det vektlegges spesielt hvordan samhandlingen med fastlegene fungerer i forhold til tiltakene nevnt over. Revisjonen vil bl.a. bygge på avtaler som er inngått og informasjon av de konkrete prosedyrer som er etablert i helseforetakene for å oppfylle de forpliktelsene helseforetakene/sykehusene har. Sykefravær I en årrekke har sykefraværet i helsesektoren vært høyt og medført en stor belastning for de ansatte og for ledelsen som må finne andre løsninger når akuttbehov for ressurser oppstår. Dette innebærer igjen ulike tiltak for å sikre opplæring m.m. og det kan ha konsekvenser for pasientene. Hensikten med revisjonen vil være å fokusere på om tiltak vedtas blir iverksatt og følges opp, samt om de fungerer som forutsatt. Lange ventetider barn og unge poliklinisk behandling psykiatri Selv med fokus på lange ventetider barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp gjennom handlingsplan psykisk helse og ved revisjon av temaet i 2006, har ikke alle helseforetak /poliklinikker nådd målet om 60 dager til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Måloppnåelse har i noen grad sammenheng med problemer knyttet til spesialistbemanningen. Oppfølging av revisjonen fra 2006 vil derfor ha fokus på om tiltak ble iverksatt og om de etterleves, samt ytterligere undersøkelse av bl.a. bemanning og sikring av likeverdige helsetjenester. Meldekultur Fra Helse Øst RHF er det gjennom Kvalitetsstrategien vektlagt bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeidet. Det er ønsket en god meldekultur som bidrar til at alle uønskede hendelser blir registrert og kan brukes for å foreta nødvendige endringer. Tilsynsmyndigheter og informasjon om pasientklager, statistikk over pasientskadeerstatninger og annen informasjon viser at tiltak på dette området er grunnleggende i kvalitetsarbeidet. Hensikten med revisjonen er å først en analytisk tilnærming for å se sammenhenger mellom ulike meldefora internt og ekstern, for deretter å undersøke hvordan meldesystemene, herunder også internt avvikssystem, benyttes aktivt til forbedring. Fremtidig driftsfinansiering Nye Ahus Byggingen av Nye Ahus og forberedelse av eksisterende organisasjon til ny driftssituasjon omfatter store prosjekter og endringsprosesser. Hensikten med revisjonen er å foreta en helhetsvurdering av de tiltak som er iverksatt og vurdere om visse tiltak skal gjennomgås særskilt. Side 3 av 6
Tilleggsområder revisjon Fra regionstillitsvalgte har internrevisjonen fått 3 innspill til revisjonsområder som inntas i planen som tilleggsområder (Spesifisert i vedlegg 1). De områdene som ikke allerede er sammenfallende med de prioriterte områdene, vil de i detaljplanlegging av hvert revisjonsprosjekt bli vurdert dekket inn på best mulig måte avhengig av tilgjengelige ressurser og kompetanse. Revisjonsprosess Internrevisjonen skal på en systematisk måte evaluere og vurdere utvalgte deler av s styringssystem for å se etter om det er etablert og gjennomføres en tilstrekkelig og effektiv internkontroll som sikrer: Målrettet og effektiv drift Etterlevelse av lover og forskrifter Korrekt rapportering av økonomisk og annen informasjon Sikring av eiendeler I internrevisjonens arbeidsmodell for den enkelte revisjon inngår følgende delaktiviteter i henhold til revisjonsstandarden vi arbeider etter og hvor vi må kvalitetssikre etterlevelse av eget arbeid gjennom gode administrative prosedyrer. Utvelgelse Planlegge Kartlegge Gjennomføre Vurdere Rapportere Oppfølging Evaluering Analyser knyttet til valgt område Dialog KK Fokus i revisjonen Varsel etc. Internkontrolll elementer i som revideres Dialog Testing Kombinerer bruk av metoder Drøfte resultat mot grunnlag. Konkludere Utkast til verifisering Rapport til besvarelse og behandling Tiltak vedtas Oppfølg i forhold til system for avviksbehandling. Revisjon av system Ny revisjon av etterlevelse Foregår i hele prosessen.. Brukes til forbedring fagig og i forhold til administrative rutiner For hver fase i prosessen finnes et antall aktiviteter som skal gjennomføres og dokumenteres. De fem første fasene går i noen grad parallelt i hvert prosjekt som normalt strekker seg over 5 måneder fra varsel til endelig rapportering til styret i Helse Øst RHF. Oppfølging av om tiltak iverksettes legges inn i ny plan hvor de ulike fristene som er satt for gjennomføring av tiltak blir avgjørende for når oppfølging skal utføres. Likeledes avgjøres metode for oppfølging når resultatet av revisjonen foreligger. Det besluttes om internrevisjonen i første omgang skal bygge på oppfølgingssystemene i helseforetakene, og revidere disse, eller planlegge ny revisjon på området som da vil fokusere på å teste om tiltakene er etablert, gjennomføres og følges opp. Inngår som del av risikovurdering i ny planprosess. Revisjonsressurser Internrevisjonen har hatt 1,5 årsverk til disposisjon i 2006 (inklusive innleie). Av den grunn har noe av revisjonsarbeidet og etterarbeidet blitt overført til 2007. For 2007 er avdelingen styrket med en person i 100 % stilling, hvorav ca 70 % av arbeidstiden skal brukes i internrevisjonen til administrative og utviklende oppgaver innen revisjon. For første del av 2007 skal vi leie inn ekstern bistand (ca 500 timer) for å gjennomføring av innkjøpsrevisjonen. Totalt sett beregnes revisjon av innkjøp til ca 2100 timer (300 timer pr. foretak). Dette innebærer at revisjonene av temaene som planlegges for 2007 ikke kan påbegynnes før etter sommeren. Hver av de planlagte revisjonene kan, med bakgrunn i den erfaring vi nå har fått, av ressursmessige hensyn, kun gjennomføres i ett foretak/sykehus og ikke i hele helseforetaksgruppen slik som revisjonen i planen for 2006 ble gjennomført. Side 4 av 6
Revisjonsplan 2007 Internrevisjon Helse Øst VEDLEGG 1 (Sted for revisjoner 2007 avgjøres etter nærmere analyse og gjennomgang av helseforetakenes egne revisjonsplaner) Revisjonsområde Fra plan 2006 Videreført fra plan 2006: Innkjøp Utsatt revisjon LGG på RHF nivå* Vurderes i forhold til ressurser Priorterte områder 2007 Samhandling primærhelsetjenesten Virksomhetens mål og risikoområde Omdømme Økonomi Ledelses- og styringssystem Kjerne Sørge-for ansvaret Fokusområder Sted Periode Etterlevelse av lov- og regelverk for offentlige anskaffelser Internkontroll i fakturabehandlingsprosessen Etterlevelse av etisk regelverk Mål om god virksomhetsstyring og helhetlig risikostyring Etterlevelse myndighetskrav HF ikke revidert 2006 og Nye Ahus Innen 30.6.2007 Helse Sør-Øst RHF Innen 31.12.2007 Omdømme og tillit Ett HF/Sykehus Høst 2007 Sykefravær HR/Ansatte Mål om reduksjon av sykefravær Ett HF/Sykehus Høst 2007 Lange ventetider barn og unge/manglende spesialistbemanning psykisk helse Meldekultur Sikre fremtidig driftsfinansiering Nye Ahus Tilleggsområder fra RTV MTU-Haukelandsaken Er det utstyret vi bruker sikkert for pasienter/ansatte? Kjerne Sørge-for ansvaret Pasientrettigheter og mål om tilgengelighet Mangel spesialister psykiatri Oppfølging BUP revisjon Poliklinikker ved HF/Sykehus hvor mål ikke er nådd Høst 2007 Kjerne Kvalitet og pasientsikkerhet Ett HF/Sykehus Høst 2007 Sørge-for ansvaret Økonomi Prosjekter og tiltak iverksatt AHus/Nye Ahus Høst 2007 HR/Ansatte Er alle sikkerhetsforskrifter fulgt? AML pålegg om sikkert arbeidsmiljø. Ansatte skal ikke utsettes for fysisk/psykiske skade. Vurderes i forhold til iverksatte tiltak i Vurderes Oppfølging styrevedtak - Reduksjon innleie - Aktivitetskutt - Korridorpasienter HR/Ansatte Jfr. vedtak om redusert/opphør av bruk av ekstravakter/innleie. Hvordan blir vedtak formidlet ned til 4.nivå i organisasjonen. Hvordan blir vedtak fulgt opp? Aktivitetskutt jfr. Ullevål. Hvordan foregår prioritering. Hvordan omsettes ett slikt vedtak i møte med pasientene. Gjelder også SI. Vurderes i forhold til iverksatte tiltak i Vurderes HR området Oppfølging av ansatte; o Kompetanse o Rekruttering o Beholde o Sykefravær HR/Ansatte Korridorpasienter vært fokusområde i flere år. Lite synlig endring. Generell bekymring for slitasje omstillingstretthet for store effektiviseringskrav uten nødvendig verktøy. Sykefravær er prioritert revisjonstema. Øvrige temaer vurderes i forhold til tiltak i Vurderes Side 5 av 6
*Med bakgrunn i sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst vurderes risikoen for eventuelle svakheter i ledelse- og styringssystem på regionnivå å være større etter sammenslåingen enn før. Internrevisjonen ønsker også av den grunn å utsette revisjonen til nye avdelingsledere i nytt RHF er på plass. Oversikt over virksomhetsområder som underlegges revisjon/tilsyn i 2007 VEDLEGG 2 Virksomhetsområder HF revisjoner (Antall foretak/ sykehus- tot.11) Internrevisjonen Helse Øst Overordnede temaer Ledelses- og styringssystem 4 Oppfølging av revisjoner Meldekultur 5 Meldekultur Riksrevisjonen Plan 2006-2007 Tilsyns Myndigheter Kjente planer 2007 Etikk Bierverv Personell 6 Sykefravær 2007 Kjernevirksomhet Pasient rettigheter, behandling og sikkerhet 6 Avtalespesialistene Oppføling avtaler Akuttfunksjonen Helsetilsynet Opplæring pasienter, pårørende 2 Opplæring helsepersonell 2 Forskning Oppfølging revisjon 2006 HØ aktiviteter Støttefunksjoner Økonomi Fremtidig driftsfinansiering Nye Ahus Innkjøp 1 Innkjøp varer og tjenester ulike områder IKT, MTU m.m. 5 Info sikkerhet IKT strategi Riksrevisjonen 4 MTU m.v. Eiendom 1 Vedlikehold eiendom Samhandling 1 Primærhelsetjenesten Sikkerhet 3 Side 6 av 6