Helse i plan Bergen 16. november 2015 Samplan 2015-2016 Professor dr. agric. Roar Amdam
Helseomgrepet Fråvær av sjukdom Ressurs Å kjenne seg vel Tilstand Å vere Å ha Å fungere Beskrivelse Fråvær av sjukdomsteikn og symptom Å vere robust Å ha styrke Å ha motstandskraft Opplevd velvære Aktiv Gode relasjonar Relasjon til sjukdom Helsa vert øydelagd av sjukdom Helse gir motstand mot sjukdom Kan oppleve helse trass sjukdom
Forebygging versus helsefremming Ref: Mæland 2010 Forebygging Helsefremming Teoretisk modell Fokus på Biomedisinsk sjukdomsmodell Risikofaktorar for sjukdom Bio-psykososial-åndeleg helsemodell Ressursar for helse Vitskapleg grunnlag Naturvitskapleg Samfunnsvitskap Styringsmodell Ekspertstyrt Demokratisk Hovudstrategi Teoribasert påverknad Erfaringsbasert medverknad
Samhandlingsreformen: Utfordringer St.meld. nr. 47 (2008-2009) http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008-2009-/2.html?id=567203 Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester. Medisinsk helbredelse versus pasienters mestringsevne. Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Utfordring 3: Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne
Samhandlingsreformen: Hovedgrep St.meld. nr. 47 (2008-2009) Hovedgrep 1: Klarere pasientrolle; medvirkning, pasientforløp Hovedgrep 2: Ny framtidig kommunerolle; forbygging og kompetansebygging Hovedgrep 3: Etablering av økonomiske insentiver; kommunal medfinansiering Hovedgrep 4: Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse; rett tjenestetsted Hovedgrep 5: Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer; mer helhetlig tenking og prioritering Andre strategiske tiltak; IKT, forskings- og utdanningdspolitikk
I henhold til Helse- og sosialdepartementet sine nettsider, så innbærer Samhandlingsreformen oppsummert følgende: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/kampanjer/samhandling/omsamhandlingsreformen/samhandlingsreformen-i-kortversjon.html?id=650137 Viser vei framover. Gir helsetjenesten ny retning. Forebygge framfor bare å reparere Tidlig innsats framfor sen innsats Få ulike ledd i helsetjenesten til å jobbe bedre sammen Flytte tjenester nærmere der folk bor Flere oppgaver til kommunene og penger til å utføre dem. Samle spesialiserte fagmiljøer som er sterke nok Bedre for pasientene - sterkere brukermedvirkning www.hivolda.no 6
Hvordan få det til? Ny folkehelselov styrker kommunenes ansvar for forebygging og helsefremmende arbeid i alle samfunnssektorer. Ny felles lov for helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Én felles lov samler kommunenes plikter. Og det blir ett sted å klage hos Fylkesmannen. Plikt for kommuner og sykehus til å samarbeide. Kvalitet skal måles bedre. Pasienter og brukere får et tilbud som er lettere å forholde seg til, og som henger bedre sammen. 5 milliarder kroner flyttes fra staten til kommunene. Det skal lønne seg å forebygge og bygge opp nye tjenester der folk bor. Om lag 4,2 milliarder kroner overføres fra sykehusene til kommunene for at de skal betale sin del av sykehusregningen. Kommunene overtar ansvaret for utskrivningsklare pasienter på sykehus fra første dag. De får overført rundt 560 millioner kroner fra sykehusene for å etablere tilbud for disse pasientene. Ny kommunal plikt til å etablere tilbud med øyeblikkelig hjelp - døgntilbud for pasienter som har behov for akutt hjelp eller observasjon. Plikten skal fases inn i perioden 2012-2015. Tilbudet fullfinansieres. For 2012 vil dette beløpe seg til om lag 260 millioner kroner
Kva slags reform er dette? Toppstyrt stortingsvedtak som kommunane og sjukehusa (foretaka) må følge - reguleringsstaten. Må opprettast avtalar mellom kommunane og helseføretaka for å regulere samarbeidet Sentalt i reforma er lovgiving, avtalar og økonomi men samhandling er langt meir enn dette Samarbeid av denne typen krev maktlikevekt, tillit m.m.
9
www.hivolda.no 10
REELL PENSJONSALDER = 57 ÅR. 2030: ca. 5 mill. innb, 2 mill. pensjonistar og 1 mill. barn/unge?
www.hivolda.no 12
www.hivolda.no 13
Frå gamle til nye folkehelseutfordringar http://www.afternow.co.uk/videos/3-new-wave-thenext-revolution-in-society «Gamle»: Reinsemd, tuberkulose, svineinfluensa m.m. «Nye»: Ensomheit, angst, fedme, fysisk inaktivitet, feilernæring, rusmisbruk, sosial ulikheit og reproduksjon m.m. www.hivolda.no 14
www.hivolda.no 15
Health promotion The Nairobi Statement Helsedirektoratet (2010:24) Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle WHO definerer Health Promotion som: The process of enabling people to increase control over their health and its determinants. Norge har hatt tradisjon for å skille mellom helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. Health Promotion inkluderer begge komponentene, og definisjonen understreker at arbeidet må skje gjennom prosessen med å sette folk i stand til å få mer kontroll over egen helse. www.hivolda.no 16
Målet med folkehelsearbeidet er individuell og kollektiv kapasitetsbygging Tilrettelegging utanfrå - eksogent) (Endre faktorane/determinantane) Individuell og kollektiv kapasitetsbygging Ressursmobilisering innanfrå - endogent (Lære individ å gjere helsesame val) www.hivolda.no 17
St.meld. nr. 16 (2002 03) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken, som beskriver folkehelsearbeid slik: «Folkehelsearbeid innebærer å svekke det som medfører helserisiko, og styrke det som bidrar til bedre helse. De negative påvirkningsfaktorene virker helsenedbrytende, enten det er ting vi spiser og drikker, eller de befinner seg i det sosiale eller fysiske miljøet rundt oss. Positive faktorer handler blant annet om styrkende faktorer i miljøet rundt oss, om vårt forhold til våre nærmeste og de nettverk vi inngår i, og i hvilken grad livet oppleves å ha mening og å være forutsigbart og håndterbart. Dette kan kalles beskyttelses- eller mestringsfaktorer og gir individer og grupper bærekraft og slitestyrke.» www.hivolda.no 20
Den store utfordringa The empowerment discourse of health promoters, legitimised by the Ottawa Charter for Health promotion (WHO 1986), has created a major tension in health promotion today: Many health promoters continue to exert power over the community through top down programs, whilst at the same time invite people into emancipatory bottom up processes, without having a clear understanding of how community empowerment can be accommodated within health promotion programs. Laverack and Labonte (2000:261): A planning framework. www.hivolda.no 21
Profesjonalisering av helse- og sosialarbeid Per Nyhus (1975) Profesjonalisering kan føre til avlæring av omsorgsarbeid: «langsomt men sikkert, har fagfolk innenfor sosial- og helsevesenet overbevist seg selv om at de har ansvar for intet mindre enn folks fysiske, psykiske og sosiale velvære. Disse sentrale livsområder kan ikke overlates til folk selv eller amatører. Det vil simelthen være faglig uforsvarlig!» Bodskap: Med andre ord profesjonalisering kan bety klientifisering, og at utfordringa for velferdsstaten er å unngå å undergrave menneska si evne til å takle eigne problem 22
GOS, NOS og NOF GOS NOS NOF Teorigrunnlag Politisk teori Økonomisk teori Demokratiteori Atferdsmodell Adm. menneske Øk. menneske Pol. menneske Idé om allmenne interesser Off. tjenestemenns lojalitet Politisk og lovfestet Aggregering av ind. interesser Strategisk rasjonalitet og mange tester Klienter og velgere Kunder Borgere Forvaltningens rolle Iverksette Styre Tjene Iverksetting Programmer Kontrakter Nettverk Sikring av ansvar Hierarkiet Markedet Mangesidig Adm. handlefrihet Begrenset Vid Vid men begrenset Organisering Byråkratisk Desentralisert Samarbeid Forvaltningsmenns motivasjon Lønn og goder, trygghet Nyskaping og liberalisme Tillit(sverv), bidra til samfunnet Kilde: Denhardt og Denhardt (PAR 2000, tabell 1) 23
Planlegging kan oppfattast som det å knytte kunnskap og handling saman 1. Ekspertdriven planlegging Instrumentell rasjonalitet og samordning: (MAKT KUNNSKAP HANDLING) 2. Samarbeidsdriven planlegging Kommunikativ rasjonalitet og samhandling: (KUNNSKAP MAKT HANDLING) www.hivolda.no 24
Teknokratmåten å arbeide på Den instrumentelle fornuften skaper klientar Forsking: Finne årsaker til verknader Årsak Objektiv kausalkunnskap Verknad Middel Ekspertmakt Planlegging: Finne middel som fremmar måla Mål 25
26
Lineært pasientforløp i kreftomsorgen «Det store kreftforløpet». (Forslag til ny nasjonal kreftstrategi 2013-2017:11). www.hivolda.no 27
Sosialteknokrati Det vil si at økte ressurser, økt kunnskap, mer informasjon, betre metoder og større effektivitet i offentlig sektoren er vegen å gå for å løse problema (evidensbasert intervensjon) Samfunnet sine ulike formelle institusjoner er for lite utbygde og samordnet, og det er behov for mer fagfolk som kan hjelpe menneska. Gir mening til helsereparerende og sykdomsforebyggende strategier som hindrer at miljø i vid tyding påfører personer uhelse (helsebeskyttende). www.hivolda.no 28
Sokratiske dialogmåten å arbeide på Den kommunikative fornuften er kapasitetsbyggande, men føreset maktlikevekt og begrunningstvang Kunnskap Strategiar Ny erkjenning Endra praksis Visjonar Handlingar www.hivolda.no 29
Interaktivt pasientforløp i kreftomsorga Visjoner Liv med kreft Liv etter kreft Verdig død Kunnskap Kreftoverlevere Læring og mestring Seneffekter Smertelindring Strategier Forhindre/forebygge Behandle/rehabilitering/ oppfølging Palliasjon Handlinger Kosthold/fysisk trening Behandlingsmetoder Organisering/samhandling Lærings- og mestringstilbud www.hivolda.no 30
Frivillige lag og organisasjoner Næringsorganisasjoner Bedrifter Politi Banker m.m. Folkehelsepartnerskap Nettverksorganisering Andre Offentlig innsyn og kontroll RESSURSAR Gjensidig avhengigheit TILLIT Output og outcome Fylkeskommunen Fylkesmannen Kommunar Skoler, universitet, forsking Departement og direktorat Sykehus m.m www.hivolda.no 31
Sosialpedagogikken Kommunikativ rasjonalitet basert på kommunikasjon, integrering og personlig vekst er vegen å gå for å løyse problema. Samfunnet sine uformelle institusjoner og sosiale kontroll er for lite utviklet og må styrkes, det vil si sosiale nettverk, selvhjelpsgrupper, direkte demokrati og kollektive aksjonsformer m.m. Gir mening til helsefremmende og sykdomsforebyggende strategier som øker mestringsevne og livskvalitet hos personer og miljø www.hivolda.no 32
Makta definer kva som er gjeldande kunnskap. Spørsmål om samvariasjon og logisk forklaring Har vi ei menneskeskap klimaendring? Er eit glas rødvin kvar dag sunt? Årsaker til fråfall i VG-skule? Arbeidsløyse og framvekst av politisk ekstremisme. Røyking er no helseskadeleg! www.hivolda.no 33
Viktig bodskap: Behov for Jin og Jang tilnærming for å legitimere intervensjonar www.hivolda.no 34
Frå kunnskapsbasert praksis (KBP)
.. til kompetent praksis, dvs kunnskap, ferdigheiter pluss verdiar i ein bestemt kontekst Fagpersonens kunnskap, ferdigheiter og verdiar/holdningar Forskingsbasert kunnskap Kontekst med gjeldande lovog regelverk, mål og verdiar, standardprosedyre m.m. Lekfolks erfaringskunnskap; behov, oppfatningar, verdiar, kapasitet m.m. Fagfolks erfaringskunnskap; behov, oppfatningar, verdiar kapasitet m.m.
Behov Sosial-økonomiske problem Resultat som fremming av verdiar (Impacts) Resultat som måloppnåing I (Outcomes) Mål Organisasjonar eller program Inntak (Input) Produksjon Produkt/ prestasjon (Output) Relevans Effektivitet produsere det riktige Produktivitet produsere riktig Kvalitet fremme demokrati, berekraft, folkehelse m.m. og www.hivolda.no tilfredsstille (samansette) behov 37
Resultat et sleipt begrep Resultat 1 (Output): Resultat som økt produktivitet, dvs. mer output for samme input. Lett målbart og klar kausalitet (Efficiency) Produktivitet blir også kalla indre effektivitet og går på om vi har «produsert riktig» Resultat 2 (Intermediate outcome): Resultat som bedre effektivitet, dvs. bedre måloppnåelse ved endret prosess, slik som endret beslutningsprosess, koordinering, omorganisering. Målbart, men uklar kausalitet (Effectiveness) Blir også kalla ytre effektivitet og går på om vi har «produsert det riktige.» 38
Resultat 3 (Final outcomes): Resultat som betre behovstilfredstillelse, for eksempel gjennom redusert sektortenking, mer fleksibel og lydhør offentlig sektor, økt kapasitet. Vanskelig å måle og uklar kausalitet (Results) Resultat 4 (Final outcomes): Resultater som bedre idealstat, dvs. bidrag til å realisere verdiene i den styringsformen vi ønsker (demokrati, effektivitet, selvstyre m.m.). Vanskelig å måle og uklar kausalitet (Impacts) Resultat 3 og 4 kan også kallast kvalitet i tydinga om vi har levert rett kvalitet i forhold til brukarene sine forventingar og formålet/eksistanesgrunnane for verksemda og offentleg sektor som heilskap 39
Kva er kvalitet Evens, J.R. 2011(6): Quality management, organization, and strategies Kvalitet blir ofte definert som det å ha gode brukseigenskapar og det å tilfredstille kundane/borgarane sine behov. Men konkurransekrafta ligg ofte i å overskride brukarane sine forventingar. Kan vi då seie at kvalitet er å tilfredstille føremålet og samtidig gi noko ekstra.
Modernisering og NPM Den instrumentelle rasjonaliteten dominerer over den kommunikative NPM inneber både oppgradering av tilsette leiarar og indirekte folkevald styring noko som medfører eit rigid og stort kontrollsystem med m.a.: - Overmåling og målforskyving - Einingsegoisme framfor samhandling - Standardprosdyrar framfor fagleg skjønn? - Lite læring, innovasjon og svekka legitimitet?
Helse i alt vi gjer! Folkehelsearbeid og 90/10 regelen www.hivolda.no 42
Folkehelserabeid Helsedirektoratet (2010:54) Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle 1. Når helsesektoren selv har best erfaring og kunnskap om effektive tiltak og når sektoren sjølv har kontroll over tiltakene, er det naturlig at helsesektoren leder arbeidet. 2. Ofte er situasjonen den at helsesektoren selv har kunnskap om effektive tiltak, men ikke har kontroll over tiltakene. www.hivolda.no 43
3. En tredje situasjon som helsesektoren må håndtere er de situasjonene hvor helsesektoren har noe kunnskap og kan vise til uheldige helsemessige konsekvenser av tiltak i andre sektorer, men hvor helsesektoren selv verken har kontroll over tiltakene eller vet eksakt hvordan tiltak bør utformes Helsesektoren må i tiden framover opparbeide seg større kapasitet for tverrsektorielt arbeid både lokalt, regionalt og nasjonalt. www.hivolda.no 44
Aktuelle problemstillingar I kva grad verkar systemet strukturande på samhandlingsaktørane sin åtferd? I kva grad medfører maktspel mellom samhandlingsaktørane mangelfull kvalitet i helse og omsorg? I kva grad medfører standardprosedyrar/manualar feil behandling og mangelfull læring i organisasjonen? Korleis fremme samhandling i eit styringssystem dominert av einingsegoisme? Korleis flytte fokus frå output til outcome? Korleis styrke aksepten og legitimiteten til det offentleg helse- og omsorgsvesenet?
Nye grep i folkehelselova Kommunene får plikt til å kartlegge innbyggernes helsetilstand for å finne ut hvilke utfordringer de har. Ved hjelp av dette skal de forebygge sykdom og tilrettelegge helsetilbudet for innbyggerne sine. Kommunen og fylkeskommunen skal bruke alle sine sektorer og virkemidler for å beskytte og fremme befolkningens helse. Statlige myndigheter får plikt til å støtte kommunene i arbeidet med å få oversikt over helseutfordringene blant egne innbyggere. www.hivolda.no 46
47
www.hivolda.no 48
49
Verktøy i plan- og utviklingsarbeid og i leiing Institusjonell planlegging/leiing Strategisk planlegging/ leiing Taktisk planlegging/ leiing Operativ Planlegging/ leiing Årsmelding/evaluering www.hivolda.no 50
Variablar i utviklingsarbeid - planlegging og leiing Legitimering Mobilisering Kunnskap Strategi Legitimering Mobilisering Kunnskap Strategi Visjon Visjon Legitimering Organisering Gjennomføring Organisering Organisering Læring Mobilisering Kunnskap Strategi Visjon Gjennomføring Læring Gjennomføring Læring på ulike nivå www.hivolda.no 51
Folkehelseplanlegging som politikkutforming Oppnå aksept og legitimitet for folkehelsearbeidet Sette folkehelse på den politiske dagsordenen Organisere produksjonen Gjennomføre tiltak Evaluere og lære www.hivolda.no 52
Legitimitetsutfordringar Scott (1998:134) skriv blir institusjonar oppretthaldne av pilarar: Regulative mekanismar. Desse krava har ein legal basis som blir vedteken av folkevalde. Her finn vi lover- og regelverk som organisasjonen må innordne seg etter for ikkje å bli rettsleg straffa. Dette blir kalla legal eller regulative legitimitet. Normative mekanismar. Dette er uskrivne reglar for kva ein forventar av organisasjonar og kva organisasjonar kan gjere. Det vil seie normer og verdiar som formidlar kva som er rett og galt og kva som er etisk og moralsk akseptert åtferd. Dette blir kalla normativ legitimitet. Kognitive mekanismar. Dette er tankekonstruksjonar i form av modellar/bilder som vi ber på og som formidlar kva ein organisasjon er og korleis den skal oppføre seg. I dette inngår også det bildet organisasjonen har og gir av seg sjølv. Dette blir kalla kognitiv legitimitet. Med tekniske omgivnader blir meint der organisasjonen sin produksjon av varer og tenester skjer og der desse får si betaling og belønning for produktivitet og effektivitet. Dette blir kalla pragmatisk legitimitet. www.hivolda.no 53
Former for legitimitet Former for planlegging Legitimitetstrappa Amdam, R. 2010: Kommuneplanleggingas institusjonelle legitimitet. Rettsleg legitimitet, arbeidet er i tråd med lov og regelverk. Institusjonell planlegging!? Normativ legitimitet, arbeidet er (verdimessig) akseptert. Strategisk? planlegging Kognitiv legitimitet, arbeidet er (fagleg/politisk) erkjent. Taktisk? planlegging Pragmatisk legitimitet, arbeidet er nyttig for meg/oss. E Eg må kome meg lengre EEE opp i trappa! Operativ planlegging!? 54
Krav til legitime helsefremmande tenester Pragmatisk legitimitet, arbeidet er nyttig for meg/oss/dei. Er vi produktive nok, dvs. produserer vi riktig? Kan vi organisere oss annleis, bruke ressursane annleis m.m.? Når vi produksjonsmåla våre? Kognitiv legitimitet, arbeidet er (fagleg/politisk) erkjent. Er vi effektive nok, dvs. produserer vi det riktige. Tilfredsstiller vi konkrete effektmål, og har vi eit rasjonelt kognitivt bilde av kva som er ei god teneste eller følger vi motar? Kva er dominerande mentale bilde (empowerment)? Normativ legitimitet, arbeidet er (verdimessig) akseptert. Leverer vi god kvalitet, dvs. har tenesetene gode brukareigenskapar og tilfredsstiller dei grunnleggande verdiar og behova i samfunnet. Kva for normar/verdiar er sentrale? Korleis tilfredsstille samansette behov og vanskeleg problem, td. psykisk helse, inaktivitet m.m. Rettsleg legitimitet, arbeidet er i tråd med lov og regelverk www.hivolda.no 55
Visdomsord Albert Einstein: Ikke alt som kan telles teller, og ikkje alt som teller kan telles. Eller sagt på ein anna måte: Noko kan teljast, men noko må forteljast. 56
Takk for meg! Du finn meir om meg her: http://www.hivolda.no/index.php?id=11495 http://www.hivolda.no/index.php?id=12348 og om Master i samfunnsplanlegging og leiing her: http://hivolda.studiehandbok.no/categorysearch/search/25062?selectedids[]=10&searchbutt on= www.hivolda.no 57