Insidentalomer 1. Auopsi-studie av 10 000 personer: >1000 mikroadenomer (<10 mm i diam.). 3 makroadenomer ( 10 mm i diam.). Like hyppig blant kvinner og menn. Sjeldnere hos de <30 år. Like hyppig i alle dekader >30 år.
Insidentalomer, forts. 2. Autopsi-studie av 1000 personer: 61 insidentalomer: 37 cyster 18 adenomer 2 hyperplasi 2 infarkt 2 blødninger
Insidentalomer, forts. 3. 506 personer med insidentalom: >50 % var >10 mm i diam. (Seleksjon?)
Insidentalomer, forts. 4. 18 personer med insidentalom: 11 makroadenom: 2 av disse hadde synsforstyrr. 1 akromegali. 5 hypogonadisme. 7 mikroadenom: Ingen hadde synsforstyrr. eller hormonforstyrr.
Insidentalomer, forts. 5. 31 personer med insidentalom: 16 makroadenom 3 hormonell abnormalitet.
Hypofysetumor
Naturlig utvikling 506 insidentalom 258 operert 248 fulgt i 26,9 mndr. 30 økte i størrelse (20 makro og 10 mikro). 31 insidentalom fulgt i 3-11 år 3 av 16 makroadenom vokste (2-5 mm) 0 av 15 mikroadenom vokste
Naturlig utvikling, forts. 61 insidentalom fulgt i 2 år: 7 av 25 makroadenom vokste. 1 av 42 mikroadenom vokste.
Anbefalinger Makroadenomer: Utredes m.t.p. hypo- og hypersekresjon Øye-u.s.: Styrke og synsfelt. Behandles hvis patologi. Ingen patologi og < 20 mm i diam.: Gjenta utredning inkl. MR etter 6 og 12 mndr., senere årlig (evt. sjeldnere etter noen år).
Hypofysefunksjon
Hypofysesvikt? Trøtt, slapp, hypogonadal. Hodeskade? Tidligere stråling/operasjon? Tumor?
Hormonell utredning Hypofyse basalprøver: Tas om morgenen på sykehuslab. ACTH og cortisol F-T4 og TSH Testosteron/østradiol, SHBG, FSH og LH Veksthormon og IGF-1 Prolaktin ADH måler vi ikke.
Mistanke om hypofunksjon ITT (Insulin hypoglykemitest) Obs kontraindikasjoner, bl.a. epilepsi, ischemisk hjertesykdom, binyrebarksvikt og >60 år. Gir insulin 0,10-0,15 ie/kg. Mål: Glukose < 2,2 mmol/l og hypoglykemisymptomer.
ITT, forts. Normalrespons: Cortisol > 550-600 mmol/l eller stigning på minst 170 mmol/l. Veksthormon >10-15.
Releasing hormon tester TRH-test (Relefact TRH 200 µg iv): TSH på tid 0, 20 min og 60 min. Normalt skal 20 min-prøven være høyest. Forsinket respons er alltid unormalt. Det tyder på hypotalamisk svikt evt hypofysesvikt.
Releasing hormon tester GnRH-test (Relefact GnRH 100 µg iv): FSH og LH på tid 0, 20 min og 60 min. Max kan være etter 20 el. 60 min. Gir inntrykk av FSH/LH-reserven.
Releasing hormon tester CRH-test (CRH 100 µg iv): Skiller mellom hypofysær og ektopisk ACTH-produksjon.
Releasing hormon tester GHRH-test/Arginin-test: Mindre pålitelig enn ITT, men brukes når ITT er kontraindisert.
Diabetes insipidus? Økt tørste og vannlating (obs natt). Kun munntørrhet? Kun bivirkning av medisiner? Primær polydipsi? Måle drikke/diurese i 2 døgn.
Miller-Moses-test Ved mistanke om diabetes insipidus. Faste fra midnatt. Måler s-osmolalitet, U-osmolalitet og vekt om morgenen. Veiing, bl.pr. og urinprøve hver time. Avslutter tørsten med å måle ADH og gi Desmopressin når s-osmolaliteten >305 mosm/l og forskjellen mellom to u- osmolaliteter <30 mosm/l, evt vekten redusert med > 3%.
Miller-Moses-test, forts. Drikke fritt og måle u-osmolalitet hver time i 4 timer etter Desmopressin. Denne testen skiller mellom psykogen/primær polydipsi og diabetes insipidus. Skiller også mellom hypofysær og nefrogen diabetes insipidus.
Hypofysesvikt Substitusjonsbehandling. Levaxin Cortison 12,5-25 mg morgen + 12,5 mg ettermiddag. Østrogen: Ca frem til menopausealder. Testosteron: Kapsler (Andriol) Gel (Testim, Testogel, Tostran) Sprøyte (Nebido).
Hypofysesvikt, forts. Veksthormon, s.c. inj.vesp (Genotropin, Norditropin eller Nutropin el..). Desmopressin (Minirin, Octostim), nesespray, nesedråper eller smeltetbl.
Hyperfunksjon Høy cortisol uten at ACTH er supprimert. Høyt veksthormon/igf-1. Høy F-T4 uten at TSH er supprimert. Høyt testosteron uten at FSH og LH er supprimert. Høyt prolaktin.
Hyperprolaktinemi Kvinner: Amenore. Menn: Impotens. Galaktore, redusert libido, infertilitet, vektøkning, osteoporose og depresjon. Prolaktin hemmer FSH/LH-produksjonen. Sjekk alltid om big-big prolaktin er forhøyet. Dette er lite aktivt. Prolaktinverdier > 2000 gir mistanke om tumor.
Hyperprolaktinemi, forts. Prolaktinverdier < 2000 kan skyldes: Stilkkompresjon. Medikamenter (dopaminhemmere (nevroleptika, trisykliske antidepr.)). Stress. Annen sykdom (PCO, hypothyreose, nyresvikt, levercirrhose). Ta MR hypofyse ved symptomatisk hyperprolaktinemi.
Hyperprolaktinemi, forts. Ved prolaktinproduserende tumor: Medikamentell behandling selv ved synsfeltutfall. Medikamenter: Parlodel Dostinex Norprolac
Dopaminagonister Parlodel (Bromokriptin): Ofte bivirkn. (generelt uvel, hodepine, hypotensjon, GI-bivirkn., tretthet, depresj.). Norprolac (Kvinagolid): Tolereres ofte bedre og gir oftest effekt hos de med bromokriptinresistens. Dostinex (Kabergolin): Mindre bivirkn. og bedre effekt enn bromokriptin. Bedre tumorreduserende effekt enn Norprolac.
Prolaktinomer Mikroprolaktinomer vokser langsomt, og noen viser regresjon ved flere års observasjon. Sjelden vekst under svangerskap, men selve hypofysen vokser noe. Mikroprolaktinomer: Seponerer medik. behandling under svangerskap og amming. Makroprolaktinomer: Fortsette beh.?
Kirurgi Transsfenoidal reseksjon Mikroprolaktinomer: 70 % kureres. 17 % av disse residiverer. Dvs 59 % varig normoprolaktinemi. Makroprolaktinomer: 32 % kureres initialt. 19 % residiverer. Dvs 26 % varig normoprolaktinemi.
Radioterapi Kun supplement ved makroprolaktinom. Ved medikamentresistente adenomer. Ved residiv eller resttumor etter kirurgi. Hemmer vekst av tumor, men gir oftest dårlig effekt på prolaktinnivået.
Varighet av behandling Ofte livslang. Mikroprolaktinomer: Prøveseponere etter 3-5 år med normoprolaktinemi. Lykkes best hos de med betydelig tumorregresjon og/eller lave medikamentdoser.
Akromegali Høy IGF-1. Kraftig nese, stor tunge, brede hender/føtter, canalis carpi syndrom, cutane tags, osv. Suppresjonstest: Glukosebelastning med måling av veksthormon. Behandling: Transsfenoidal reseksjon av hypofyseadenom. Oftest etter forbehandling med somatostatinanalog.
Transsfenoidal reseksjon
Akromegali, forts. Ved resttumor vurderes reoperasjon, evt medikamentell beh.: Sandostatin Lar - Hemmer VH-prod. Ipstyl - Hemmer VH-prod. Somavert - Reseptorhemmer.
Cushings sykdom Høy cortisol og ikke supprimert ACTH. Vektøkning (abdominalt), supraclavikulære fettputer, buffalo hump, blålige striae, atrofisk ekstremitetsmuskulatur, atrofisk hud, hypertensjon, diabetes, osteoporose, depresjon, osv.
Cushings sykdom, forts. Innledende prøver: Spytt-cortisol kl 23. Fritt cortisol i døgnurin. Kort dexametason-suppresjonstest: 1 mg dexamet. kl 23. S-cortisol neste morgen kl 08. Normalt: S-cortisol < 150 mmol/l. Usikker test.
Cushings sykdom, forts. Ved manglende suppresjon gjøres 2 dagers dexametason-suppresjonstest: Gi Dexamet. 0,5 mg x 4 i 2 døgn. Måler s-cortisol basalprøver, underveis og ved avslutning. Måler fritt cortisol i døgnurin siste døgnet før oppstart og siste døgnet av testen.
Cushings sykdom, forts. 2-dagers dexa: Normal respons s-cortisol <50 mmol/l. Ved mistanke om Cushings sykdom: MR hypofyse - ofte lite adenom. Behandling: Transsfenoidal reseksjon. Ca 50 % får residiv. Beh. av residiv: Oftest reoperasjon. Ved vedvarende høy cortisol: Vurdere bilat. adrenalektomi.
Etter operasjon Substitusjonsbehandling med Cortison. Langsom nedtrapping over 1-2 år ved Cushings sykdom, raskere ellers. Obs økt dose ved interkurrent sykdom. Dobbel dose v/temp >38 gr. Trippel dose v/temp >39 gr. Kortison (Solu-Cortef) i.v. hvis en ikke kan ta det p.o.