Versjon: 1.0 Diagnostisering og oppfølging av Sjøgrens Syndrom i Helse Midt- Norge Anbefalt: Fagnettverk revmatiske sykdommer Godkjent: Dato: 20.10.2011
Hensikt Ensartet diagnostikk og behandling av primært Sjøgren syndrom i Helse Midt- Norge (HMN) Ansvar/omfang Gjelder leger og samarbeidende helsepersonell i HMN. Retningslinjen er utarbeidet og godkjent av Fagnettverket for revmatiske sykdommer i Helse- Midt-Norge. Grunnlagsinformasjon Sjögrens syndrom (SS) er en kronisk inflammatorisk lidelse av autoimmun karakter som oftest er preget av redusert tåre- og spyttkjertel funksjon. SS forekommer i en primær form (pss) ikke knyttet til andre sykdommer og i en sekundær form som tilleggsfenomen ved andre revmatiske tilstander eksempelvis revmatoid artritt og systemisk lupus. Denne prosedyren gjelder kun den primære formen. Ved SS fører nedsatt eksokrin kjertelfunksjon til såkalt sicca kompleks, en kombinasjon av tørre øyne (keratokonjunktivitt sicca) og munntørrhet (xerostomia). Den eksokrine funksjonen av bukspyttkjertelen, galleveier, tarm- og urogenital slimhinner kan også affiseres. Videre kan en rekke extraglandulære symptomer opptre som affeksjon i ledd, muskler, blodkar, nervesystemet og beinmarg. Dette gir ofte en påvirkning av allmenntilstanden. Det kliniske spekteret ved SS er derfor mangfoldig. Pasienter med de alvorligste manitestasjonene kan ha spyttkjertel hypertrofi, generalisert adenopati, antistoffer mot Ro / SSA og La / SSB antigener, kryoglobulinemia, hypokomplementemia og en tilbøyelighet til å utvikle non-hodgkin lymfom. Ved milde former finnes pasienter med moderate symptomer på tørre øyne, tørr munn, et lav titer av antinukleære antistoff og vage symptomer på tretthet, myalgi og kognitiv dysfunksjon. Hos slike pasienter med mild sykdom kan det være en stor utfordring å skille SS pasienter fra personer med fibromyalgi eller depresjon som har okulære og / eller munntørrhet forårsaket eller forverret av medisiner med antikolinerge bivirkninger. En annen utfordring er at en del av pasienter med alvorlige extraglandular manifestasjoner og/eller antinukleære antistoff og Ro / SS-A antistoff mangler de dominerende manifestasjoner av tørre øyne eller tørr munn. 2
En klinisk anvendelig definisjon for SS bør imøtekomme disse ulike kliniske manifestasjoner, noe de anerkjente klassifiserings kriteri (amerikanske/europeiske kriterier som nå brukes) ikke fult ut gjør, da de har et betydelig fokus på tåre- og spyttkjertelfunksjon og ikke er egnet til å kunne erstatte den kliniske diagnosen. Arbeidsbeskrivelse Diagnostikk av primært Sjøgren Syndrom De amerikanske/europeiske retningslinjene (AECC) legges til grunn se vedlegg For HMN gjøres følgende presiseringer for å stille diagnosen: 1. De objektive tester for: munntørrhet (xerostomi): standard spyttflow < 1,5 ml/ 15 minutter tørre øyne (kertokonjumctivitis sicca = 2 av 3 patologisk): Shirmer < 5 millimeter/ 5 minutter Break up time < 10 sekunder Rose Bengal, patologisk er >4 2. Påvisning av autoantistoffer (anti-ssa/ro og/eller anti-ssb/la antistoffer). 3. Hvis pkt 1 og 2 (inkluderer minimum 3 objektive kriterier i henhold til AECC) er oppfylt, kan diagnosen fastsettes og spyttkjertel biopsi er da ikke obligatorisk. Spyttbiopsi kan være ønskelig for eksempel som grunnlag for biologisk behandling. 4. Dersom det utføres spyttkjertel biopsi, må det foreligge fokusskår>= 1 for at biopsien skal regnes som diagnostisk positiv. Andre forandringer (tegn til kronisk inflammasjon, fibrose, degenerasjon av spyttkjertel med mer) tillegges liten / ingen diagnostisk verdi. Krav til histologibeskrivelsen 1. Fokusskår skal oppgis og gir grunnlag for diagnose ved verdi >= 1. Verdi <1 regnes som ikke-diagnostisk. 2. Immunologisk aktivitet med kimsenter dannelse. 3. Beskrivelse av kronisk inflammasjon med fibrose er ønskelig, men gir ikke grunnlag for å stille diagnosen med mindre det foreligger klart objektivert tørrhet og evt. forenlig antistoffmønster. 3
Indikasjon for leppebiopsi En labial spyttkjertelbiopsi kan være et viktig diagnostisk verktøy hos pasienter med mistanke SS. Det er noe uenighet om sensitivitet og spesifisitet av leppebiopsi for SS siden SS- lignende funn er rapportert i andre bindevevssykdommer og i friske eldre pasienter. Prøvetakingsfeil kan være misledende selv hos pasienter med klassisk sykdom. Indikasjoner for spyttkjertelbiopsi begrunnes med å skaffe informasjon for å bekrefte mistanken om SS utelukke andre tilstander som årsak til xerostomia og kjertel hypertrofi Dagens praksis er at pasienter med objektiv evidens for nedsatt tåre eller spyttkjertelaffeksjon og serologisk funn forenlig med pss ikke lenger blir henvist til leppebiopsi siden de fyller klassiske klassifikasjonskriterier. Dersom det er behov for å kvalitetssikre patologiske forandringer i kjertelvev ved f. eks spørsmål om biologisk behandling kan leppebiopsi være ønskelig. Leppebiopsi er derfor indisert hos pasienter med: Positiv ANA og anti SSA/SSB og organaffeksjon forenlig med Sjøgren (for eksempel nevropati, billiær cirrhose, lungeaffeksjon), men uten siccasymptomer. Ved siccasymptomer med negativ ANA (negative undergrupper SSA og/eller SSB), må det foreligge objektivt påvist keratokonjunktivitis sicca og patologisk standard spyttflow. Rebiopsi ved sterk klinisk mistanke etter tilstrekelig observasjon. Krav til leppebiopsi, inngrepet og remissen Inngrepet skal utføres av ØNH- lege med erfaring. Hver enkelt avdeling kvalitetssikrer dette for sine pasienter. Det skal ikke gjøres båtbiopsi, men snitt, som gjør at kjertlene kan tas ut uten tilleggsvev, noe som er viktig for den histologisk diagnostikken og reduksjon av smerter etter inngrepet (neglisjerbart med denne metoden) 1. Insisjon i underleppen til side for midtlinjen 2. minst mulig annet vev enn spyttkjertler tas ut (viktig for biopsikvalitet og for å redusere risiko for nevralgi) 3. remissen til patolog skal angi spesifikk problemstilling a. Fokusskår (kan angis i desimaler) b. Foreligger germinalsenterutvikling? c. Kroniske forandringer? 4
Oppfølging og kontroll Pasientene kategoriseres etter grad av sykdom i en gruppe med lav/inaktiv sykdomsaktivitet og en med høy/vedvarende immunaktivering med bakgrunn i symptomer og objektive forandringer. Pasienter med høy sykdomsaktivitet følges i spesialisthelsetjenesten, de andre i primærhelsetjenesten og henvises tilbake ved behov. Fast oppfølging hos revmatolog/fastlege for pasienter med stabil sykdom bl.a. begrunnet i muligheter for tidlig oppdagelse av lymfom anses ikke lenger valid, da risikoen for lymfom i denne gruppen er lavere en antatt og mer effektiv behandling har ført til bedre prognose. Obs pasienter med kimsenterdannelse. Pasienter som skal følges opp i primærhelsetjenesten - kategorier, metode og dokumentasjon 1. Nedsatt spytt/tåresekresjon, stabil klinisk sykdom, ingen/stabile organmanifestasjoner og immunologisk karakteristika. 2. Pasienten får selv ansvaret for å ta kontakt med primærlege når det er behov. 3. Ved ekstraglandulære manifestasjoner forventes det en beskrivelse med hvilke manifestasjoner som anses stabile og informasjon om hvilke endringer som bør ligge til grunn for ny henvisning til spesialisthelsetjenesten f. eks. mistanke om mulig annen bakenforliggende revmatologisk sykdom. De standardbrev til fastlegen under fanen relatert. Følges av revmatolog/revmatologisk avdeling Det gjøres en individuell vurdering, men pasienter med følgende karakteristika bør vurderes: 1. Kimsenterdannelse i biopsi 2. Hyperimmunglobulinemi 3. Pasienter som bruker spesifikke legemidler f. eks. Plaquenil/Salagen 4. Nyoppstått sykdom en kontroll etter fastsatt sikker diagnose (kan variere mellom avdelingene og legene) Når revmatolog beslutter at pasienten skal gå i kontroller i spesialisthelsetjenesten skal det journalføres og begrunnes i journalnotat med kopi til pasient og fastlege. Pasientopplæring og kontakt med Revmatologisk avdeling Pasienter med nyoppstått sykdom tilbys pasientopplæring/pasientskole lokalt, ved annen avdeling i regionen eller ved avdeling i annen region. 5
Spesifikk antiinflammatorisk behandling/ fremtidig behandling/eksperimentell behandling 1. Internasjonale/nasjonale anbefalinger for behandling legges til grunn for behandlingsvalg, men avdelingene kan om ønskelig utarbeide lokale retningslinjer. 2. For enkelte pasienter kan det bli spørsmål om oppstart med biologiske legemidler. a. Ved denne spørsmålsstillingen skal pasienten henvises revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital (jf. Nasjonale retningslinjer for biologisk legemiddel behandling og ikke- godkjent indikasjon). b. Universitetsavdelingen avgjør i hver enkelt henvendelse om pasienten skal kalles inn eller om det bare skal gis råd til henvisende avdeling. c. Pasienten registreres i basisregisteret for biologisk register når det foreligger. Tidligere diagnostisert sykdom/ endring av diagnosen Ved de ulike avdelingene kan diagnosen tidligere ha blitt stilt etter ulike kriterier og ulikt klinisk skjønn. Pasienter som har diagnosen skal som hovedregel beholde den. Hvis diagnosen skal endres, skal fremgangsmåten anbefalt av Norsk revmatologisk forening og Norsk Revmatikerforbund benyttes. Fremgangsmåten for diagnostikk etter denne prosedyren skal sikre at behovet for diagnoseendringer blir en sjeldenhet. Fremgangsmåte En bør generelt være tilbakeholden med å foreta diagnoseendringer hvis det ikke får betydelige konsekvenser for valg av behandling og oppfølging eller andre diagnoseavhengige tiltak. Diagnoser skal fastsettes eller endres på medisinsk grunnlag ved å anvende anerkjente nasjonale eller internasjonale kriterier uten at konsekvensene for pasientens rettigheter blir avgjørende i vurderingene. Kun leger som er spesialister i revmatologi skal kunne ta bort tidligere satt diagnose, men beslutningen bør først drøftes med en annen spesialist. Ved tvil eller uenighet bør spørsmålet drøftes i et møte med andre spesialister. Pasienten har rett til henvisning til annen revmatologisk avdeling for second opinion dersom han/hun ønsker dette når tidligere diagnose blir fjernet. Pasienten skal tilbys annen relevant behandling for sine plager selv om diagnosen endres. Diagnoseendringer/justeringer innen spekteret av inflammatoriske tilstander anses som mindre endringer som ikke nødvendigvis behøver drøfting mellom 2 spesialister kfr. pkt.3 6
Vedlegg Revised International Classification Criteria for Sjögren's Syndrome (SS) I. Ocular symptoms: a positive response to at least one of the following questions: 1. Have you had daily, persistent, troublesome dry eyes for more than 3 months? 2. Do you have a recurrent sensation of sand or gravel in the eyes? 3. Do you use tear substitutes more than 3 times a day? II. Oral symptoms: a positive response to at least one of the following questions: 1. Have you had a daily feeling of dry mouth for more than 3 months? 2. Have you had recurrently or persistently swollen salivary glands as an adult? 3. Do you frequently drink liquids to aid in swallowing dry food? III. Ocular signs-that is, objective evidence of ocular involvement defined as a positive result for at least one of the following two tests: 1. Schirmer's I test, performed without anaesthesia (</=5 mm in 5 minutes) 2. Rose bengal score or other ocular dye score (>/=4 according to van Bijsterveld's scoring system) IV. Histopathology: In minor salivary glands (obtained through normal-appearing mucosa) focal lymphocytic sialoadenitis, evaluated by an expert histopathologist, with a focus score >/=1, defined as a number of lymphocytic foci (which are adjacent to normal-appearing mucous acini and contain more than 50 lymphocytes) per 4 mm 2 of glandular tissue V. Salivary gland involvement: objective evidence of salivary gland involvement defined by a positive result for at least one of the following diagnostic tests: 1. Unstimulated whole salivary flow (</=1.5 ml in 15 minutes) 2. Parotid sialography showing the presence of diffuse sialectasias (punctate, cavitary or destructive pattern), without evidence of obstruction in the major ducts 3. Salivary scintigraphy showing delayed uptake, reduced concentration and/or delayed excretion of tracer VI. Autoantibodies: presence in the serum of the following autoantibodies: 1. Antibodies to Ro(SSA) or La(SSB) antigens, or both Revised Rules for Classification For primary SS In patients without any potentially associated disease, primary SS may be defined as follows: a. The presence of any 4 of the 6 items is indicative of primary SS, as long as either item IV (Histopathology) or VI (Serology) is positive b. The presence of any 3 of the 4 objective criteria items (that is, items III, IV, V, VI) c. The classification tree procedure represents a valid alternative method for classification, although it should be more properly used in clinical-epidemiological survey 7
For secondary SS In patients with a potentially associated disease (for instance, another well defined connective tissue disease), the presence of item I or item II plus any 2 from among items III, IV, and V may be considered as indicative of secondary SS Exclusion criteria: Past head and neck radiation treatment Hepatitis C infection Acquired immunodeficiency disease (AIDS) Pre-existing lymphoma Sarcoidosis Graft versus host disease Use of anticholinergic drugs (since a time shorter than 4-fold the half life of the drug) Hentet fra: Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH; European Study Group on Classification Criteria for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American- European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):554-8. 8