Smerte-diagnostikk og smertebehandling hos demenssyke pasienter og hos demenssyke pas. med utfordrende adferd Hvorfor er det viktig og hvorledes kan det gjøres? Olav Aga Lørenskog 19.april 2012 olav.aga@c2i.net
Smerte hos eldre Smerte blir ofte utilstrekkelig utredet og behandlet hos eldre. Pasienter på sykehjem lider av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte (AGS-Panel 1998; Weiner 1999; Frampton 2003) En av grunnene er at eldre har en tendens til ikke å fortelle om smertesymptomer Litt vondt skal man jo ha, når man blir gammel For too many older patients, old age and pain are synonymous Kognitiv svikt gjør også at de har vansker med å formidle sin smerteopplevelse (språkproblemer / språkløse / er ute av stand til å forstå hvor smerten er lokalisert og ute av stand til å tolke smerten / forstår kanskje ikke selv at det er smerte som plager dem )
Pasienter på sykehjem: kognitiv svikt/ smerte 83% av sykehjemspasientene opplever regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet (Ferrell 1995). Pasienter uten kognitiv svikt (og derfor er i stand til å fortelle om sine smerter) får 3 ganger mer analgetika enn demenssyke pasienter (som ikke klarer å formidle informasjon om sine plager) (Cohen-Mansfield 2002).
Smerte hos eldre Eldre pasienter har ofte multiple medisinske problemer og dermed også mange mulige årsaker til smerte f.eks.: - Hjertekarsykdommer Artroser Osteoporose Diabetisk nevropati osv... Denne multimorbiditeten gjør både diagnostikk og behandling vanskeligere
AGS anbefalinger for geriatriske pasienter Geriatriske pasienter bør rutinemessig vurderes med tanke på eventuell smerte Vedvarende smerte som påvirker fysisk eller psykososial funksjon skal betraktes som et vesentlig problem Slik smerte bør føre til en utredning for å finne mulige utløsende årsaker som kan behandles (i tillegg til at det uansett om man finner årsaken eller ikke, likevel skal gis god symptomatisk smertebehandling) AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons J Am Geriatr Soc. 2002;50:205-24
Smerte hos eldre Smerter ved ondartede sykdommer Ledd-, skjelett- og muskelsmerte er den vanligste typen av smerte hos eldre Artrose hofter og knær vanligst Osteoporose f.eks. ved både gamle og nye kompresjons-brudd i ryggvirvler Generelle muskel- og leddsmerter (inkludert hele spekteret av revmatiske lidelser) Postapoplektiske skuldersmerter Postapoplektisk (sentral nevropatisk) smerte (antiepileptika)
Smerte ved Parkinsons sykdom 40 % - 80 % av pas. med PD har smerter 70 % muskel-skjelettsmerter 40 % dystoni 20 % radikulær, nevropatisk smerte 10 % sentral nevropatisk smerte Kun 34 % fikk analgetika Sentral nevropatisk smerte og dystoni varierer med motoriske fluktuasjoner og denne pasientgruppen har god nytte av dopaminergika* også på smertene (A.G. Beiske et al.: Pain 2009;141:173-7) * Madopar / Sinemet / Stalevo
Er smerte annerledes hos eldre? Ved sammenligning av rapportert smerte hos yngre og eldre angir eldre konsekvent mindre smerte Dette gjelder også ved bruk av Visuell Analog Smerteskala (VAS) Porter FL et al. Pain 2006;21:413-21
Er smerte annerledes hos eldre? Tilstander som vanligvis ledsages av smerte hos yngre, kan hos eldre opptre uten smerte og i stedet gi symptomer som: Forvirring Depresjon / Angst Rastløshet Aggresjon / Agitasjon Søvnforstyrrelser / Trøtthet Eksempelvis: Hjerteinfarkt uten smerter, akutt blindtarmsbetennelse uten smerter Dette fører lett til feildiagnoser, underdiagnostikk, feilbehandling og underbehandling
Akutt smerte kontra kronisk smerte hos eldre Som nevnt : Akutte vanligvis smertefulle sykdommer (f.eks. infarkt, peritonitt, tarmobstruksjon) kan hos eldre ofte opptre helt uten smerte eller med svært begrenset smerte I motsetning til denne reduserte følsomheten for akutt smerte, er der derimot både eksperimentelle og kliniske studier som tyder på at man med økende alder får økt følsomhet for kroniske smerter Kongsgaard Ulf et al: Tidskr.DNLF 2008;128:590-1
Hvorfor er det viktig å påvise og behandle smerte hos demenssyke? En ting som er så opplagt at det knapt behøver å nevnes: Demenssyke har naturligvis samme krav på og samme behov for god smertelindring som ikke-demenssyke pasienter Viktig fordi diagnosen ofte er vanskelig å stille Viktig fordi smerte er minst like hyppig hos demenssyke som hos ikkedemenssyke Viktig fordi ubehandlet smerte hos demenssyke kan medføre mange uheldige konsekvenser
Litt om demens, atferd og smerte
Smerteatferd hos demenssyke pasienter kan til forveksling ligne på demensatferd og vil derfor lett mistolkes til kun å være et symptom på selve demenssykdommen Dermed risikerer man at den bakenforliggende smerteplagen ikke blir diagnostisert
Faktorer som kan forklare atferd hos demenssyke pasienter (Fra Knut Engedal & Per Kristian Haugen Demens 2004) Smerte Somatisk sykdom
Smerte har alvorlige konsekvenser for demenssyke, men også for eldre ikkedemenssyke mennesker Ubehandlet og underbehandlet smerte Søvnforstyrrelse Underernæring Redusert deltakelse i sosiale akt./ fritidsaktiviteter Redusert fysisk funksjonsevne Økt falltendens Svekker kognitiv funksjon Utløse APSD (agitasjon / neuropsychiatric symptoms) Utløse delir/konfusjon Depresjon, Angst Redusert Livskvalitet (Qualid)
Sammenheng mellom smerte og atferdsproblemer hos demenssyke personer Dette har vært etablert klinisk erfaring gjennom år Men ble først ganske nylig vist i en norsk randomisert kontrollert studie Publ. som hovedartikkel BMJ sommeren 2011
bettina.husebo@isf.uib.no
BMJ 2011;343:d4065 Behandling: 70% fikk paracetamol (3g/d), 20% fikk buprenorphine (=Norspan pl.) og de siste 10% fikk enten morfin eller pregabalin (=Lyrica) (n= 175)
Vurdering / diagnostikk av smerte hos eldre
Hva som forsøksvis bør kartlegges Kartlegge følgende smertekomponenter: 1. Smerteanamnese (+ øvrig sykehistorie) 2. Smertens intensitet 3. Smertens karakter 4. Smertens lokalisasjon 5. Smertens fysiologiske effekter 6. Smertens påvirkning på pasientens atferd
Smerteanamnese (evt. komparentbasert) Debut, mønster, varighet, lokalisasjon, intensitet og karakter Forverrende eller lindrende faktorer Smertens virkning på pasienten Fullstendig legemiddelanamnese, også reseptfrie midler og naturpreparater Øvrige sykdommer Smertens virkning på kognisjon, sinnsstemning, søvn, ADL, appetitt og naturlige funksjoner
Vanlige tegn på smerte hos demenssyke pasienter Ansiktsuttrykk Språklige uttrykk eller lyder Kroppsbevegelser Forandring i interaksjon med andre Forandring i aktivitetsmønstre eller vaner Forandringer i mental tilstand The Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2002;50:205-24
Ansiktsuttrykk Lett rynkede bryn, trist, redd Grimasering, rynket panne, lukkede eller sammenknepne øyne Alle forvridde ansiktsutrykk Rask blinkning
The Faces Pain Scale 0 2 4 6 8 10
Språklige uttrykk eller lyder Sukking, jamring, stønning Grynting, messing, roping Høylydt pusting Ber evt. roper om hjelp Kjefting, bannord
Kroppsbevegelser Stiv, anspent stilling Rastløst aktiv Økt vandring, gynging (nyrestenssmerter) Mindre bevegelse (fraktursmerte / peritoneal irritasjon) Forandring i gange eller forflytningsevne
Forandring i interaksjon med andre Aggressiv, slåss, gjør motstand Mindre sosial interaksjon Sosialt inadekvat, forstyrrende Tilbaketrukket, stille
Forandring i aktivitetsmønstre eller vaner Spisevegring, appetittforandring Økte hvileperioder Forandring i søvn- og hvilemønster Plutselig avbrudd i vanlige rutiner Økt vandring
Forandringer i mental tilstand Gråt eller tårer Økt konfusjon Irritabilitet eller uro
Enkle hjelpemidler / skalaer i smertediagnostikken
Smertetermometer Visuell Analog Smerteskala (VAS)
McGill Pain Questionnaire
CNPI DOLOPLUS - 2 MOBID Pain Scale Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale (Journal of Pain and Symptom Management, Vol 34 July 2007)
CNPI - Checklist for Nonverbal Pain Indicators (Feldt KS. Pain Management Nursing 2000;1:13-21)
MOBID-2 smerteskala Mobilization Observation Behaviour Intensity Dementia Husebø et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010
Nytten av smerteskalaer Ikke et presist og objektivt smertemålings-instrument Men: Et viktig og nyttig opplæringsverktøy Viktig og nyttig verktøy for å evaluere effekten av igangsatt smertebehandling
Behandling
Ikke-farmakologisk behandling Pasientopplæring Kognitiv atferdsterapi Avslappingsteknikker Biofeedback Fysisk aktivitet Kiropraktikk, akupunktur eller TENS Fysikalsk behandling (varme, kulde, massasje osv.)
Opplæring av pasient- / pårørende- / pleierstab Informasjon om smertens natur Hvordan bruke verktøy for smertevurdering Behandlingsstrategier Opplæring av pårørende / pleierstab
Kognitiv atferdsterapi Passer ikke for pasienter med kognitive problemer Hos kognitivt friske eldre taler resultater fra kontrollerte studier for positiv effekt på kronisk smerte
Avslappingsteknikker En måte å avlede oppmerksomheten fra smerten Sterke beviser for at avslappingsterapi og hypnose hjelper mot smerte
Fysisk aktivitet Regelmessig fysisk aktivitet er gunstig for alle Randomiserte kontrollerte studier viser at regelmessig fysisk aktivitet reduserer smerte og øker funksjonsnivå Viktigst med øvelser som øker smidighet, styrke og utholdenhet NB eventuell medisin som kan øke fallrisiko (psykofarmaka, diuretika, antihypertensiva) Fysioterapi kan redusere muskelspenning og forbedre funksjonen
Farmakologisk behandling
WHO s smertebehandlingstrapp Tilleggsmedisin Antidepressiva (NB: ikke TCA hos eldre) Antiepileptika (ved nevropatiske smerter) Kortison (bivirkninger: diabetes + GI) Laksantia Antiemetika II III SVAKE OPIOIDER I KOMBINASJON MED I STERKE OPIOIDER I KOMBINASJON MED I + tilleggsmedikasjon! I IKKE-OPIOIDER
Balanse mellom effekt og bivirkning Start med det minst toksiske Paracetamol: regelmessig 1gx3 (NSAIDs, ASA kun over kort tid) Unngå: svake opioider, TCA, neuroleptika Antiepileptika: ved nevropatisk smerte Forsiktig dosejustering Opioider Ved moderat og alvorlig smerte Forsiktig dosejustering, etter hvert depotpreparat Forbigående lett sedasjon er å forvente Evt. kombinasjon med paracetamol Profylakse: kvalme og obstipasjon AGS Panel Persistent Pain Older Persons. JAGS 2002
Preparatnavn Paracetamol: Paracet, Pinex Morfin: Dolcontin, Morfin, Morfin-Skopolamin Hydromorfon: Palladon Oksykodon: OxyContin, OxyNorm Oksykodon + nalokson: Targiniq Kodein: Paralgin forte/major/minor/pinex forte/ major Ketobemidon: Ketorax, Ketogan Petidin Fentanyl: Actiq, Durogesic, Fentanyl HEXAL (Dekstropropoksyfen: Aporex) Buprenorfin: Norspan, Temgesic (og Subutex) Tramadol: Nobligan, Tradolan, Tramagetic
Viktige forhold å ta med i vurderingen Redusert nyrefunksjon Redusert vanninnhold i kroppen Redusert leverstørrelse og gjennomblødning i leveren Redusert aktivitet for en del enzymer Senket proteininnhold i serum Nedsatt lungefunksjon NB: Husk antiobstipasjonsregime!!
Valg av medikamenter til eldre Bruk den minst invasive måten å administrere medisin Start low and go slow NSAIDs bør brukes med forsiktighet på grunn av GI- og hjertekar-bivirkninger Opioider er effektive for lindring av moderat til alvorlig smerte Farmakologisk behandling er mest effektiv når den kombineres med ikkefarmakologisk behandling Adjuvant behandling antidepressiva/antiepileptika (Cymbalta Lilly er godkjent på indikasjon perifer nevropatisk smerte)
Ikke-opioide analgetika
Ikke-opioide analgetika til eldre Paracetamol (NSAIDs ) (Selektive COX-2-hemmere)
Paracetamol Førstehåndspreparat ved artrose og mild-moderat muskel-skjelett-smerte når inflammasjon ikke er et problem Relativt atoksisk Maksdose 4000 mg/d (evt 2000-3000 mg/d) NB! kombinasjonspreparater + vedbehovsmedisin kan gi for høye døgndoser!
Paracetamol Ceiling-effekt Kombinasjon med NSAID gir ikke bedre effekt (bortsett fra ved inflam.komponent) Kan øke effekten av warfarin (Marevan) Kronisk bruk kan gi nyreskader Leverskader forekommer, spesielt ved samtidig alkoholbruk ( 2-3 drinks per day )
Paracetamol- / kodeinkombinasjoner og andre svake, korttidsvirkende opioider Paralgin forte major - minor Pinex forte - major Tramadol Disse bør helst unngås (evt. kun benyttes ved kortvarige akutte smertetilstander)
DDD av analgetika solgt i Norge i 2010 30% paracetamol 13% sterke opioider 57% korttidsvirkende svake opioider (Paralgin Forte /Major / Minor og Pinex Forte /Major også inkl. en liten andel tramadol) 57% overraskende på bakgrunn av SLVs anbefaling om at ved smerter som forventes å bli sterke og vedvarende, er det hensiktsmessig å starte direkte med lengrevirkende, sterke opioider i stedet for kortvirkende svake
Bakgrunn for SLVs anbefaling Mye bivirkninger i forhold til oppnådd smertestillende effekt Kodein (dels også tramadol) er prodrugs avhengig av å bli aktivert av P450-isoenzymet CYP2D6 til en aktiv smertestillende morfinmetabolitt 10% mangler aktivt CYP2D6 Dessuten hemmes CYP2D6 bl.a. av SSRIene paroxetin (=Seroxat) og fluoksetin (=Fontex), samt av bupropion (=Zyban / Wellbutrin Retard) og av enkelte antipsykotika Multifarmasi m/interaksjonsproblemer kan også hemme CYP2D6
Alternativ Lavdosert lengrevirkende opioid: buprenorfin smerteplaster (=Norspan) er i samsvar med SLVs anbefalinger
Smertebiblioteket 1.) prof. Harald Nygaard: Kroniske ikke-maligne smerter hos personer med demens 2.) dosent Dagmar Westerling: Behandling av smerte eldre pasienter 3.) dosent Mads Werner og prof. Ulf E. Kongsgaard: Opioidindusert obstipasjon
Lister med medikamentadvarsler Norsk Geriatrisk Forenings STOPP-liste over risiko -medikamenter for gamle: www. legeforeningen.no/asset/51074/1/51074_1.pdf NorGeP-kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter: www. legeforeningen.no/asset/45377/1/45377_1.pdf
Interaksjoner Reppe LA, Sandstad HG, Spigset O, Schjøtt J. Hvordan er kvaliteten på omtalen av interaksjoner i Felleskatalogen? Farmaceutisk Tidsskr 2011; 119(10): 20-4. Felleskatalogens omtale av effekter og håndteringsanbefalinger for interaksjoner er mangelfull. Det er vanskelig å skille klinisk relevante interaksjoner fra ikke klinisk relevante. Dette taler for at andre informasjonskilder bør foretrekkes i hverdagen. NB: DRUID / www.interaksjoner.no Komplett medik.liste for alle nye pas. legges inn i DRUID, gjentas ved endring.
DRUID: www.interaksjoner.no
NB: Man vil så få opp advarsler på fire forskjellige alvorlighetsnivåer (evt. en melding om ingen interaksjonsfare ):
Forts. varsler man evt. får opp:
Takk for oppmerksomheten!