Fastlegens rolle i et rehabiliteringsforløp v/ Kirsten Sola Fastlege Trekanten legesenter Spes. allmennmedisin og fysikalsk medisin/rehabilitering
Case: Kvinne 92 år, Bor alene, klart seg selv, Lårhalsbrudd 08.05. Innlagt ortopedisk avdeling. Overført kommunal rehab for opptrening Hjem 10.06. Egen leilighet, lite pårørende. Kontakter neste dag fastlege: Hva nå? Videre opptrening? Beskjed fra kommunal rehab? Epikrise? Medisiner? Hjelpemidler? Pasient usikker og forvirret :Tilsyn av hjemmespl. X 5 daglig. Fryktelig mange unge jenter
Pasientens problem Utrygghet - med å være alene med et nytt helseproblem og en dysfunksjon Hvem er kontaktperson/ koordinator? Hvem kan hun forholde seg til av alle dem som kommer jevnlig? Hva er igangsatt av behandling? Følelse av å være sterkt hjelpeløs Hun henvender seg til fastlegen, som drar på hjemmebesøk d. 13.06. ( Epikrise mottas 17.06.)
Fastlegens problem Ivareta pasientens trygghet Ingen oppdaterte opplysninger Behov for å koordinere tjenester eller er det igangsatt? I dette tilfellet: Kontakter kommunal rehab: Hvem kjenner pasienten? Epikrise? Fysioterapi iverksatt? ( Tar mye tid) Svar samsvarer ikke med pasientens opplevelse Pasientens utrygghet vedr medisiner og de mange gode hjelperne fra hj spl blir en utfordring
Utfordringer: Pasientens utrygghet fører til en rekke henvendelser til fastlegen og videre fra fastlegen En er usikker på om det innebærer riktighet hva pasienten forteller Hvem kan man kontakte? Fastlegen står alene, pasienten føler seg alene. Mye unødig energi og tidsbruk der allerede mange er involvert.
Hva sier Fastlegeforskriften? 19. Medisinskfaglig koordinering og samarbeid Fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere. Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om, og medvirke til utarbeidelse av, individuell plan og koordinator i kommunen, jfr forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.
Presisering til fastlegeforskriften: Fastlegens koordineringsansvar er IKKE sammenfallende med koordinators oppgaver etter forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. FL har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenester, men ikke ALLE (eks. spesialisthelsetjenesten). Forutsetning for koordinatoransvar er at man har informasjon fra samarbeidspartnere ( rehab/ fysiot/sykehus etc)
Hvem er fastlegen?
Oppdragsgivere til FL? Sykehusets LIS-leger og overleger? Andre i spesialisthelsetjenesten? Hjemmesykepleie fra de ulike soner? Jordmødre/ helsesøstre? Fysioterapeuter? Barneverntjenesten? Rusomsorgen? NAV PASIENTEN??
FOR høye forventninger?
Pasientforløp - i institusjon Fastlege eller Legevakt henviser Sykehus Behandler og sender epikrise Mottar Epikrise fra sykehus Overføring Rehab.institusjon? Mottar ikke alltid epikrise fra rehab Tar kontakt med hjemmebaserte tjenester Tidsaspekt? Kontakt med pårørende Utskrevet. Beskjed om kontakt med fastlege
Pasienten hjemme Fastlegekonsultasjon 15-20 min Hjemmesykepleie? Multidose? Bakgrunnsinfo mottatt?? Mange personer å forholde seg til ( 20 30?) i pleie/tilsyn + evtl fysiot/ andre behandlere Medisiner/Funksjon?/ Sykemelding/Ekstra behov/fysioterapi/ Førerkort/ TT-kort/ transport til spesialist/ Sekundærforebygging Koordinator?
Felles mål, men ulik plattform Fastlegen alene Vanskelig oversikt over hjelpetjenester og kommunale tilbud Hvilken sone? Kontaktperson? Mottatt epikrise? Tid i forhold til oppgaver Kommunalt hjelpeapparat Altfor mange? Oversikt? Tilbakemelding fra sykehus? Tilbakem fra rehab institusjon Samsvar medikamentlister? Fysioterapeut involvert? Ergoterapeut? Samsvar av medikamentlister?
Teamwork?
Fastlegens (FL) ønsker: Tydelige bestillinger fra hjemmebaserte tjenester, god tid - i Ikke forvent at FL kjenner spesialuttrykk og - tilbud som: Pasientspesifikk funksjonsskala? Hverdagshjulet? Hverdagsrehabilitering? Ulike tilbud innen L&M, som skifter i tid og navn. Tilbakemeldinger fra ALLE ( inkl fysioterapeuter)
Epikriser mottatt i tide A dream? Medisinlister ( LIB) stemmer overens ( sykehus, hjemmesykepleie, våre lister) Info fra koordinator i kommunen med rehab plan Time er bestilt i tide for dobbeltime ( grundig gjennomgang) Ledsagende koordinator Involverte terapeuter gir tilbakemelding Pasientens trygghet er ivaretatt
A Dreamteam
Takk for meg!