Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015

INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN... 4 1.2 KOMPETANSESTYRING... 4 1.3 UNDERSØKELSESDESIGN, OMFANG, KRITERIER OG METODEBRUK... 5 2. OPPSUMMERING AV FUNN... 6 2.1 FUNN I PROSESSEN... 6 2.1.1 Kartlegge nødvendig kompetanse... 6 2.1.2 Kartlegge og vurdere kompetanse... 8 2.1.3 Fastsette kompetanse, planlegge og gjennomføre kompetanse... 9 2.1.4 Evaluere... 10 2.1.5 Rapportere... 10 2.2 SVAKHETER I INTERN STYRING OG KONTROLL... 11 2.2.1 Styrings- og kontrollmiljø... 12 2.2.2 Etablere målsettinger og risikovurdere... 12 2.2.3 Tiltak for å ha styring og kontroll... 13 2.2.4 Informasjon og kommunikasjon... 13 2.2.5 Følge opp... 13 3. ANBEFALINGER OG VIDERE TILTAKSARBEID... 14 3.1 ANBEFALINGER SOM ER GITT TIL HELSEFORETAKENE... 14 3.2 VIDERE TILTAKSARBEID I HELSEFORETAKENE... 15 4. PROBLEMSTILLINGER OG KRITERIER... 16 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 16

Sammendrag Revisjonene av kompetansestyring har vist at det gjennomføres flere aktiviteter for kompetansestyring i enhetene, men gjennomføringen varierer blant annet når det gjelder å kartlegge og vurdere kompetanse, planlegge, gjennomføre og dokumentere kompetanse. Revisjonene har vist at det forekommer funn (feil og mangler) i prosessen med kompetansestyring, og enkelte funn er i stor grad gjennomgående i revisjonene: Strategier på overordnet nivå er i varierende grad videreført i handlingsplaner. Det foreligger i liten grad prosedyrer/retningslinjer for kompetansestyring på overordnet nivå. Analyse av kompetanse og kartlegging av kompetanse gjennomføres i varierende grad og på ulik måte i samme helseforetak. Kompetansestyringen er i varierende grad ansvarssatt, både på foretaks- og enhetsnivå. Det er i liten grad definert indikatorer fra prosessen som skal anvendes til å sikre evaluering, rapportering og internt forbedringsarbeid. Feil og mangler på prosessnivå skyldes ofte svakheter i systemet for intern styring og kontroll. Revisjonene har vist at følgende svakheter i helseforetakenes interne styring og kontroll i stor grad er gjennomgående: Ansvar for kompetansestyring (eier av prosessen) er ikke tilstrekkelig angitt. Stabenes ansvar for tilrettelegging og oppfølging er ikke tilstrekkelig angitt. Mål, krav og føringer for kompetansestyring på overordnet nivå er i varierende grad angitt, eller implementert. Kompetansestyringsprosessen på overordnet nivå er ikke kartlagt og risikovurdert. Mål, krav og andre føringer er i varierende grad operasjonalisert i interne prosedyrer/retningslinjer. Ansvar for oppfølging av kompetansestyring som prosess i helseforetaket, er ikke tilstrekkelig angitt og skjer ikke systematisk. Konsekvensen av disse manglene kan være: Helseforetakene har ikke tilstrekkelig grunnlag for å kartlegge og vurdere kompetanse. Tiltak for å sikre nåværende og fremtidig kompetanse blir ikke planlagt og gjennomført. Helseforetakene har ikke oversikt over de ansattes kompetanse og kompetanse. Helseforetakene har ikke tilstrekkelig styringsinformasjon fra kompetansestyringsprosessen. Anbefalinger som er gitt til helseforetakene Det er nærmere redegjort for anbefalinger som er gitt til helseforetakene i kapittel 3. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 16

1. Innledning Rapporten oppsummerer (kapittel 2) vesentlige og gjennomgående funn, svakheter og konsekvenser fra konsernrevisjonens revisjoner av kompetansestyring. Med funn menes her konkrete mangler og svakheter som kan svekke kompetansestyringen. Funnene som fremgår i kapittel 2 er fra en eller flere av revisjonene som er gjennomført i 2014 og er av vesentlig betydning for videre forbedringsarbeid i helseforetakene. Rapporten oppsummerer videre (kapittel 3) de anbefalinger som tidligere er gitt det enkelte helseforetak på bakgrunn av disse revisjonene. For spesifikke funn og anbefalinger i det enkelte helseforetak vises det til revisjonsrapportene fra 2014 http://www.helse-sorost.no/omoss_/styret_/konsernrevisjonen_ 1.1 Formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan 2014-2015, fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF, gjennomført interne revisjoner av helseforetakenes kompetansestyring. Formålet har vært å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og helseforetakets eier, Helse Sør-Øst RHF, om helseforetakene har etablert tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at kompetansestyringen utføres i tråd med gjeldende krav og sikrer nødvendig kompetanse i helseforetaket. Revisjonene ble gjennomført i tiden fra april 2014 til desember 2014, og har omfattet Sykehuset Telemark HF og Akershus universitetssykehus HF. Kompetansestyring ble også revidert ved Oslo universitetssykehus HF i 2013. 1.2 Kompetansestyring Helseforetakene må sørge for at de til enhver tid har tilstrekkelig kompetent helsepersonell i alle deler av tjenesten, slik at mål og krav ivaretas og for å sikre god pasientbehandling. Kompetansestyring omfatter de prosessene og aktivitetene som gjennomføres i helseforetakene for å sette interne mål, definere oppgaver og aktiviteter for å oppfylle målene, måle resultater mot målene og bruk av informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre sin interne kompetansestyring. For å kunne utvikle de ansattes og virksomhetenes kompetansenivå må det foreligge en bevisst tenkning og handling rundt kompetanseaktiviteter. Virkemidler helseforetakene kan iverksette omfatter utdannings, rekrutterings-, disponerings-, forvaltnings-, og stabiliserings. Kompetansestyring er derfor også nært knyttet opp mot ressursstyring. Styring av kompetanse kan sees som en strukturert prosess, der ulike aktiviteter foregår i hvert steg av prosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 16

Figur 1: Kompetansestyringsprosess Fastsette krav Kartlegge og vurdere Fastsette Planlegge Gjennomføre Evaluere Rapportere Aktivitetene som skjer i hvert steg, er kort beskrevet i tabellen under. Fastsette krav Kartlegge og vurdere Fastsette Planlegge Gjennomføre Evaluere Rapportere Krav fastsettes på bakgrunn av overordnede føringer/krav, mål/strategier samt med grunnlag i en vurdering (analyse). Dokumenteres. Eksisterende kompetanse kartlegges og vurderes. Kompetanse fastsettes (på bakgrunn av klarlegging og vurdering av krav og eksisterende kompetanse). Aktuelle vurderes (metode, omfang). Plan for gjennomføring utarbeides. Tiltak gjennomføres i henhold til plan. Gjennomføring dokumenteres på en standardisert måte. Gjennomførte evalueres og effekten måles. Evaluering/måling skjer på en systematisk måte. Det rapporteres fra alle aktuelle steg i prosessen. Indikatorer er definert. Det er etablert rapporteringspunkter og rapporteringslinjer. Tabell 1 Aktiviteter kompetansestyring Fokuset i revisjonen av kompetansestyringen har vært å kartlegge og vurdere de aktivitetene som gjennomføres for å sikre planlegging, gjennomføring og evaluering av kompetansearbeidet slik at helseforetaket, enheter og den enkelte medarbeider har den nødvendige kompetanse i forhold til dagens og fremtidens mål og oppgaver. 1.3 Undersøkelsesdesign, omfang, kriterier og metodebruk For å belyse helseforetakenes kompetansestyring har revisjonen tatt utgangspunkt i følgende problemstillinger: 1. I hvilken grad sikrer enhetene riktig kompetanse til rett tid? 2. I hvilken grad har helseforetaket etablert intern styring og kontroll med kompetansestyringen? Kriteriene som faktisk tilstand er vurdert opp mot, er utledet fra lover, forskrifter og avtale- og regelverk som er styrende for kompetansestyring, blant annet spesialisthelsetjenesteloven, helseforetaksloven, helsepersonelloven, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, forskrift om systematisk helse-, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften), og regelverk for utdanning (DNLF). Kriteriene er også utledet fra Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst, mål angitt i oppdrag og bestilling (OBD), interne angitte mål/strategier på overordnet nivå, samt dokumenterte retningslinjer og prosedyrer/rutiner. Nærmere beskrivelse av revisjonskriteriene følger i kapittel 4. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 16

Revisjonene har vært avgrenset til vurderinger av hvordan kompetansestyringen gjennomføres i enhetene 1 med bakgrunn i overordnede føringer. Revisjonene har ikke omfattet utdanning av helsepersonell, inkludert spesialistløpene for leger. Revisjonene er basert på dokumentundersøkelser og intervjuer. 2. Oppsummering av funn I kapittel 2.1 oppsummeres funnene for de ulike prosesstegene, herunder svakheter og mulige konsekvenser. I kapittel 2.2 oppsummeres svakheter i intern styring og kontroll. 2.1 Funn i prosessen Vesentlige og/eller gjennomgående funn fra hvert av disse stegene redegjøres for i kapittel 2.1.1 2.1.5. 2.1.1 Kartlegge nødvendig kompetanse Helseforetaket bør utarbeide beskrivelser av hvilken kompetanse som de ulike enhetene skal ha (mål for og krav til). Dette kan være en beskrivelse av type avdeling, for eksempel spesialavdelinger som ivaretar et spesielt fagområde, pasientgruppe, diagnoser m.m. Det bør også være angitt krav til kompetanse tilknyttet spesielle (ulike) stillinger og spesielle (egne) funksjoner, der hvor dette er aktuelt. Dette kan foreligge i stillingsinstrukser og funksjonsbeskrivelser, eller i egne prosedyrer/retningslinjer. Det bør foreligge krav til kompetanse til nyansatte og vikarer. Dette kan være dokumentert via en opplæringsplan for nyansatte og vikarer, der det er angitt hva de skal gjennomgå innledningsvis (sjekklister, opplæringsplaner). Utvikling og erstatning av kompetanse tar tid. For å sikre forutsigbarhet og kontinuitet må derfor kravene til kompetanse settes ut fra nåværende og fremtidige. 1 Med enheter menes her avdelinger, seksjoner og underliggende enheter Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 16

Fastsette krav Kartlegge og vurdere Fastsette Planlegge Gjennomføre Evaluere Rapportere Funn Svakheter Mulige konsekvenser Det foreligger i liten grad overordnede prosedyrer / retningslinjer som angir føringer for å definere eller dokumentere mål og krav til kompetanse. Det foreligger i varierende grad prosedyrer/retningslinjer eller rutiner for å kartlegge nødvendig kompetanse. Nødvendige kompetanse er i varierende grad dokumentert. Krav til kompetanse er ikke tilstrekkelig fastsatt ut fra nåværende og fremtidig. Lokale mål og handlingsplaner er ikke standardiserte og gjennomgående for alle nivåer og for alle faggrupper. Tabell 2 Fastsette krav til kompetanse Overordnede strategier (for kompetanse) foreligger i varierende grad eller er i varierende grad operasjonalisert. Det er risiko for at helseforetakene ikke har et tilstrekkelig grunnlag for å kunne kartlegge og vurdere kompetanse. Dette gjelder både for den enkelte ansatt og for enheter. Det er risiko for at helseforetakene ikke får iverksatt for å sikre nåværende og fremtidige for nødvendig kompetanse når mål og krav til kompetanse ikke kartlegges på en helhetlig og systematisk måte. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 16

2.1.2 Kartlegge og vurdere kompetanse Når helseforetaket har fastsatt krav til kompetanse for de ulike enhetene, bør helseforetaket gjennomføre kompetansekartlegginger og vurdere kompetanse for både klinikker, avdelinger og den enkelte medarbeider. Fastsette krav Kartlegge og vurdere Fastsette Planlegge Gjennomføre Evaluere Rapportere Funn Svakheter Mulige konsekvenser Det foreligger ikke føringer for kartlegging av kompetanse for den enkelte medarbeider. Det foreligger i varierende grad prosedyrer/retningslinjer eller rutiner for å vurdere eksisterende kompetanse på alle nivåer. Kartlegging av kompetanse gjøres ikke systematisk, ikke gjennomgående og er i varierende grad dokumentert. Det mangler gjennomførte og dokumenterte samlede vurderinger av eksisterende kompetanse. Tabell 3 Kartlegge og vurdere kompetanse Det er risiko for at helseforetakene ikke får synliggjort reelt kompetanse helhetlig og systematisk kartlegging av kompetanse kan medføre. Det kan være risiko for at enhetene ikke får iverksatt for å sikre nåværende og fremtidige for nødvendig kompetanse når for kompetanse ikke kartlegges på en helhetlig og systematisk måte. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 16

2.1.3 Fastsette kompetanse, planlegge og gjennomføre kompetanse Når eksisterende kompetanse er vurdert, bør det utarbeides konkrete planer som angir konkrete mål og kompetanse både for de ulike enhetene og den enkelte medarbeider. Planene bør være ansvarssatt og tidsangitt. Det bør foreligge føringer for ansvar for oppfølging av den enkeltes kompetanseplan. Videre bør det være sammenheng mellom planen for den enkelte medarbeider og kompetanseplanen for enheten. Fastsatte, planlagte og gjennomførte bør være dokumentert, og leder (eller ansvarlig for kompetanse) bør ha oversikt over all gjennomført opplæring. Fastsette krav Kartlegge og vurdere Fastsette Planlegge Gjennomføre Evaluere Rapportere Funn Svakheter Mulige konsekvenser Det foreligger i varierende grad overordnede føringer for hvordan kompetanse skal fastsettes og planlegges. Det foreligger i varierende grad retningslinjer eller prosedyrer/rutiner for å fastsette kompetanse, planlegge og iverksette. Fastsetting og planlegging av kompetanse gjennomføres i varierende grad og på ulik måte. Enhetene fastsetter og planlegger kompetanse, men de har ikke utarbeidet handlingsplaner. Det mangler overordnede føringer for hva og hvordan gjennomført opplæring skal dokumenteres, og opplæring dokumenteres dermed på ulik måte. Tabell 4 Fastsette, planlegge, og gjennomføre kompetanse Det er risiko for at helseforetakene ikke får gjennomført opplæring og at enhetene ikke har nødvendig kompetanse for å ivareta oppgavene. Det er risiko for at enheten ikke har oversikt over hvem som innehar nødvendig kompetanse. Det er risiko for at enhetene ikke har oversikt over hvem som har gjennomført opplæring. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 16

2.1.4 Evaluere Det bør foreligge føringer for, samt gjennomføres evaluering/måling av kompetansestyringsprosessen. Effekt av bør måles, og resultater fra målinger bør inngå som grunnlag for evaluering. Resultater fra evalueringer bør videre anvendes til styring og forbedringsarbeid. Fastsette krav Kartlegge og vurdere Fastsette Planlegge Gjennomføre Evaluere Rapportere Funn Svakheter Mulige konsekvenser Krav til evaluering ikke er videreført i prosedyrer/rutiner. Måling av effekt av kompetanse gjøres i hovedsak uformelt og ikke systematisk. Det er ikke angitt indikatorer for måling/evaluering. Tabell 5 Evaluere Det ikke gjennomgående angitt krav til måling av effekt, eller til evaluering. Der det er angitt krav til evaluering, er det ikke definert hva som skal evalueres/måles eller på hvilken måte. Det er risiko for at det ikke foreligger informasjon om effekten av iverksatte, samt at det ikke blir avdekket om fungerer som forutsatt og/eller blir forbedret. 2.1.5 Rapportere Kompetanse/kompetansestyring bør inngår i rapporteringen i helseforetaket. Dette kan være i forbindelse med budsjettering, årlig melding, LGG, evalueringsmøter etc. Dette bør inngå i en systematisk og standardisert rapporterings- og møtestruktur. Fastsette krav Kartlegge og vurdere Fastsette Planlegge Gjennomføre Evaluere Rapportere Funn Svakheter Mulige konsekvenser Det er ikke gjennomgående Det er ikke Det er risiko for at helseforetakene angitt føringer for hva som gjennomgående etablert ikke har tilstrekkelig skal rapporteres knyttet til formelle styringsinformasjon for kompetansestyringsprosessen. kompetanse. rapporteringspunkter. Tabell 6 Rapportere Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 16

2.2 Svakheter i intern styring og kontroll Gjennom revisjonene har konsernrevisjonen belyst svakheter i intern styring og kontroll for et utvalg av revisjonskriterier som er hentet fra rammeverket for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 2. Som det fremgår av tabellene i kapittel 2.1 er det for de ulike revisjonskriteriene som er undersøkt angitt svakhet i den midterste kolonnen. Dette er svakheter i intern styring og kontroll for det område/prosess som er revidert, og disse svakhetene kan føre til økt risiko for mangler eller feil i prosessen. I dette kapitlet oppsummeres resultatet av revisjonen på undersøkte kriterier (se figur 2) på intern styring og kontroll. Følge opp - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner Informasjon og kommunikasjon - Pålitelig og tidsriktig informasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Virksomhetsplaner/handlingsplaner - Prosessbeskrivelser - Prosedyrer, rutiner og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Fastsette mål - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Roller, ansvar og oppgaver - Ressurser og kompetanse Figur 2:Illustrasjon av sammenhengen i elementer og faktorer i intern styring og kontroll Tabell 7 til 10 nedunder gir en oversikt over hva som er undersøkt og hvilke svakheter i intern styring og kontroll som er funnet på dette revisjonsområdet. 2 I styresak 016-2010 God virksomhetsstyring og internkontroll i Helse Sør-Øst fremlagt for styret i Helse Sør-Øst RHF 4. mars 2010, tydeliggjøres det gjennom foretaksmøtene et krav om et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring gjennom prosesser for intern styring og kontroll. Dette kravet er videreført i styresak 092-2010 gjennom rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, og blir inntatt i oppdrag og bestilling for 2011 i Helse Sør-Øst. Det forutsettes at risikostyring benyttes som verktøy inn i dette. Styrene i helseforetakene er ansvarlig for å påse at de samlede krav og forventninger kommuniseres og følges opp. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 16

2.2.1 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i helseforetakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Gjennomgående svakheter knyttet til styrings- og kontrollmiljø følger av tabell 7. Hva er undersøkt? Roller, ansvar og oppgaver Svakheter i intern styring og kontroll Stabens ansvar og oppgaver for tilrettelegging og oppfølging av kompetansestyring, samt linjens ansvar for gjennomføring er ikke beskrevet og videreført i styrende dokumenter i helseforetakene. Ressurser og kompetanse Det er i liten grad etablert opplærings for å sikre at ledere og andre ansvarlige har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene i kompetansestyringsprosessen. Tabell 7 Styrings- og kontrollmiljøet 2.2.2 Etablere målsettinger og risikovurdere Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må både tilrettelegger av prosessen og de som skal gjennomføre aktivitetene identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for helseforetakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Slik vil helseforetakene sette seg i stand til å finne for å ha god nok styring (forebygge uønskede hendelser/feil) med de ulike prosessene/områdene på de ulike nivå i organisasjonen. Gjennomgående svakheter knyttet til målsettinger og risikovurderinger følger av tabell 8. Hva er undersøkt? Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Svakheter i intern styring og kontroll Det er ikke definert klare mål for kompetansestyringsprosessen. Kompetansestyringsprosessen er ikke kartlagt eller risikovurdert på overordnet nivå. Enhetene gjør vurderinger av risiko knyttet til kompetanse, men ikke helhetlig og gjennomgående. Tabell 8 Etablere målsettinger og risikovurdere Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 16

2.2.3 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger. Tiltak kan være å utarbeide prosedyrer, rutiner eller retningslinjer, etablere nødvendige system for å ha kontroll på virksomheten (eksempelvis planleggings verktøy, fullmaktssystem, avvikssystem, LGG, Ledelsesinformasjonssystem). I denne delen ser vi både på hvordan et er bygget opp (for eksempel om et er dekkende for det som skal sikres styring og kontroll på), om et er innført og om det brukes/etterleves. Gjennomgående svakheter knyttet til helseforetakenes for å ha styring og kontroll følger av tabell 9. Hva er undersøkt? Prosedyrer og retningslinjer Svakheter i intern styring og kontroll Helseforetakene har i liten grad overordnede retningslinjer og/eller prosedyrer/rutiner for kompetansestyring. Tabell 9 Tiltak for å ha styring og kontroll 2.2.4 Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Det er i varierende grad definert hvilken informasjon som skal anvendes fra kompetansestyringsprosessen, og om informasjon blir benyttet til kommunikasjon, både i forhold til informasjon til de ansatte og mellom stab og linje. I revisjonen er det ikke undersøkt om informasjon er pålitelig og tidsriktig. 2.2.5 Følge opp Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet med området den enkelte har et ansvar for, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende ved. Gjennomgående svakheter knyttet til helseforetakenes oppfølging av kompetansestyring følger av tabell 10. Hva er undersøkt? Løpende, systematisk oppfølging Svakheter i intern styring og kontroll Det er i liten grad etablert rutiner/prosesser for oppfølging av kompetansestyring. Det har heller ikke blitt gjennomført oppfølginger av om mål, krav og føringer er i ivaretatt. Tabell 10 Følge opp Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 16

3. Anbefalinger og videre sarbeid 3.1 Anbefalinger som er gitt til helseforetakene Som ledd i revisjonene har konsernrevisjonen gitt helseforetakene anbefalinger til, både for å rette opp svakheter og mangler i arbeidet med kompetansestyringen og for å styrke helseforetakenes interne styring og kontroll. De konkrete anbefalingene fremgår av revisjonsrapportene fra 2014, og kan oppsummeres som følger: For å rette opp svakheter og mangler i arbeidet med kompetansestyring er det enkelte helseforetak anbefalt å gjennomføre som sikrer at: o Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. o Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående fra overordnet nivå, til klinikk/divisjon, til avdeling, til seksjon og den enkelte ansatte og for alle faggrupper. o Mål og krav til kompetanse dokumenteres på en standardisert måte. o Det gjøres en mer helhetlig kartlegging av nåværende og fremtidige kompetansekrav og. o Det utarbeides overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetanse. o Det utarbeides overordnede føringer for hva og hvordan gjennomført opplæring skal dokumenteres. o Det utarbeides overordnede føringer for hvordan systematisk evaluering av kompetanse skal gjennomføres. o Effekter av måles, evaluering gjennomføres systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. o Rapportering skjer på en måte som sikrer at klinikken har styringsinformasjon fra hele kompetansestyringsprosessen. o Det defineres hva det skal rapporteres på knyttet til kompetanse. For å skape varige forbedringer på området som bidrar til å redusere risikoen for at feil, mangler og svakheter gjenoppstår, må det enkelte helseforetak ha en helhetlig tilnærming til prosessen hvor de sørger for at: o Ansvar og oppgaver for kompetansestyring tydeliggjøres, herunder stabens ansvar og oppgaver for tilrettelegging og oppfølging av kompetansestyringsprosessen, samt linjens ansvar for og oppgaver knyttet til gjennomføring og oppfølging. o Det sikres at ledere og andre ansvarlige for kompetanse får opplæring for å kunne utføre sine oppgaver. o Kompetansestyringsprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle, eller justering av igangsatte. o Overordnede prosedyrer/retningslinjer for kompetansestyring utarbeides. o Det fastsettes hvilken informasjon som skal innhentes i oppfølging av kompetansestyringen, og oppfølgingen settes i system (hvem skal gjøre hva og når). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 16

3.2 Videre sarbeid i helseforetakene Revisjonsrapport fra revisjon ved det enkelte helseforetak sendes helseforetaket ved administrerende direktør, som utarbeider handlingsplan og fremlegger revisjonsrapport og handlingsplan til behandling i styret. I oppdrag og bestilling 2012 til helseforetakene er denne rutinen presisert ved at det er satt som mål at helseforetaket skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av ene skal følges opp av styret. I oppdrag og bestilling i både 2013 og 2014 er det også nedfelt konkrete krav til forbedringsarbeid og oppfølging av gjennomførte revisjoner. I oppdrag og bestilling for 2015 er det i tillegg krav om at helseforetakene i sitt forbedringsarbeid benytter årsrapport med vedlagte oppsummeringsrapporter for revisjonsområdene som har hatt fokus i 2014. Konsernrevisjonen vil, som ledd i nye revisjoner i helseforetakene, følge opp hvordan det arbeides med handlingsplanene slik at det sikres at sarbeidet gir varige forbedringer. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 16

4. Problemstillinger og kriterier Problemstillinger I hvilken grad sikrer enhetene riktig kompetanse til rett tid? I hvilken grad har helseforetaket etablert intern styring og kontroll med kompetansestyringen? Tabell 11 Problemstillinger og kriterier Revisjonskriterier Det er definert og dokumentert mål og krav for kompetanse i forhold til oppgaver som enheten/ansatte skal utføre. Krav til kompetanse fastsettes med grunnlag i nåværende og fremtidige. Kompetanse kartlegges/vurderes, både for enheten og for den enkelte medarbeider. Kompetanse fastsettes, planlegges og gjennomføres (intern opplæring, etter- og videreutdanning), både for enheten og for den enkelte medarbeider. Gjennomført opplæring/iverksatte er dokumentert på en standardisert måte. Effekt av måles, evalueres og anvendes i forbedringsarbeid. Kompetanse / rapporteres til ledelsen / i linjen. Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av kompetansestyringsprosessen (stab/linje). Det sikres at ledere og andre ansvarlige, har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene i kompetansestyringsprosessen. Kompetansestyringsprosessen er kartlagt og risikovurdert. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for kompetansestyring. Avvik meldes og håndteres i avvikssystemet. Det er etablert rutiner som sikrer at kompetansestyringen følges opp og vurderes opp mot mål, krav og føringer for driften. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 16