Kardiorenale assosiasjoner Bård Waldum Nyremed avd OUS
Sarnak and Levey 2000
Ny definisjon pr 2008 CARDIORENALE SAMMENHENGER
Sliten nyre gir slitent hjerte, slitent hjerte gir sliten nyre
KRONISK NYRESYKDOM EPIDEMIOLOGI
Stadieinndeling av kronisk nyresykdom GFR kalkuleres med MDRD formelen 1 GFR >90ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer 2 GFR 60-89ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer 3 GFR 30-59 ml/min 4 GFR 15-29 ml/min 5 GFR <15 ml/min
>10 % av befolkningen har ulike stadier av nyresykdom. Økende
Hva er årsaken til nyresvikt
CKD og cardiovaskulære hendelser Registerdata Populasjon over 1 million median followup 2,8 år Go et al N Engl J Med 2004
Stadieinndeling av kronisk nyresykdom GFR kalkuleres med MDRD formelen 1 GFR >90ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer Kardiovaskulær risiko 2 3 GFR 60-89ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer GFR 30-59 ml/min Anemi, SHPT 4 5 GFR 15-29 ml/min GFR <15 ml/min } Uremiske sympt
HVORDAN BIDRAR NYRESYKDOM TIL HJERTESYKDOM?
Sammenheng mellom nedsatt nyrefunksjon og cardiovaskulær sykdom Nedsatt GFR Stim av RAAS alder, kjønn, røyking, BMI, Diabetes, Kolesterol, BT Økt cardiovaskulær risiko Kronisk hypervolemi Inflammasjon Malnutrisjon Oxydativt stress Proteinuri Ca/Ph/PTH Anemi Urinsyre ADMA Lipoprotein (a) Homocystein Kronisk nyresykdom grad III-V
STATINER
HPS study
Aurora Dialysepasienter Eneste populasjon som ikke har effekt av statiner??
SHARP: Major Atherosclerotic Events 25 Proportion suffering event (%) 20 15 10 5 Risk ratio 0.83 (0.74 0.94) Logrank 2P=0.0022 Placebo Eze/simv 0 0 1 2 3 4 5 Years of follow-up
SHARP: Major Atherosclerotic Events by renal status at randomization Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022) No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv better Placebo better
Intima- vs mediasklerose Intimasklerosestenotiske lesjoner Mediasklerose - stive kar
Calcifisering av klaffer Obs svært rask progresjon av aortastenoser Mitral ring calcifisering. Ledningsforstyrrelser Økt fare for endokarditt Embolisering
Arrytmier LVH, klaffepatologi, IHD. Elektrolyttforstyrrelser. 60% av cardial død er rytmeforstyrrelser! RAAS blokkade (?)
VENTRE VENTRIKKELHYPERTROFI
VVH prevalens øker med fallende nyrefunksjon 446-Patienter CRI Study 1 Patienter med VVH - Baseline (%) 80 60 40 20 0 P < 0.003 n = 246 27 % 31 % > 50 50-25 < 25 CrCl (ml/min) * 47 % 74 % Dialyse start 2 *Rate calculated using Cockcroft-Gault formula. 1. Levin et al. Am J Kidney Dis. 1999;34:125-134. 2. Foley et al. Kidney Int. 1995;47:186-192.
Faktorer for utvikling av VVH Relative Risk of LVG 1.5 0 1.32 Hb 0.5 g/dl reduksjon i Hb 1.11 BT 5 mm Hg økning i SBP P = 0.004 P = 0.015 Levin et al. Am J Kidney Dis. 1999;34:125-134. 446- Patient CRI Study
Increase in LVH Augments Cardiac Failure 1.0 in Dialysis Proportion without cardiac failure 0.8 0.6 0.2 Patients with no change or decrease in LV mass Patients with increase in LV mass p=0.03 0 12 24 36 48 60 72 Time (months) 227 RRT; 54% HD; 46% PD (>6 months) Baseline and 1 year echo Increase in LVH augments cardiac failure LVH = left ventricular hypertrophy; LV mass = left ventricular mass; RRT = renal replacement therapy; HD = haemodialysis; PD = peritoneal dialysis Foley RN. J Am Soc Nephrol 2000;11:912 6
RAAS BLOKKADE
Angiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage Atherosclerosis Vasoconstriction Vascular hypertrophy Endothelial dysfunction Stroke Hypertension A II AT 1 receptor LV hypertrophy Fibrosis Remodeling Apoptosis Heart failure MI DEATH Proteinuria Aldosterone release Glomerular sclerosis Renal failure LV = left ventricular; MI = myocardial infarction Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997 1008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37 S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605 1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19 S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125 130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682 1704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34 40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179 188
Glomerulær hemodynamikk Renal perfusjon Filtrasjons fraksjon GFR Årsaker Normalt Afferent vasokonstriksjon SNS aktivering NSAIDs Afferent vasodilatasjon Ca blokkere α 1 blokkade Efferent vasokonstriksjon RAAS aktivering Efferent vasodilatasjon RAAS blokkade
Effekten av ACE-hemmer og angiotensin II-blokkere på GFR og kreatinin hos kronisk nyresyke pasienter ACE-hemmer eller AII blokker Ubehandlet GFR 20-25 % økning i kreatinin Kreatini n 0 år 2 år 4 år Behandlingstid Fritt etter Ischikawa 1997
CALSIUM/FOSFAT/PTH/VIT D
Calcium-Fosfat-PTH-Vit D Vitamin D Se Calcium Kronisk nyresvikt PTH Se Fosfat FGF23 Renal bensykdom Ca x PO4 Systemisk toksisitet: Calcifisering Hypertensjon Inflammasjon
Hyperfosfatemia og skade på blodårene Kalsifisering av blodårene Pasienter i dialyse har 2-5 ganger økt kalsifisering av blodårer sammenlignet med friske. osteoblast differentiating factor Cbfa1 Endoteldysfunksjon Oksydativt stress
Fosfat og kalsifisering av blodårer Glatt muskelcelle Glatte muskelceller Hyperfosfatemi Cbfa1 Osteoblast lignende celler Kalsifisering av blodårer Kalsifisering av blodårer
Kalsifisering og Cbfa1 Kalk Frisk person Cbfa1
Fosfat, endoteldysfunksjon og oksydativt stress Oksygen radikaler Fosfat NO Endotel dysfunksjon Undersøkte 11 friske menn i en dobbelblindet cross-over studie og sammenlignet effekten av fosfatrik kost med effekten av fosfatfattig kost på blodgjennomstrømning i armen. De som fikk fosfatrik kost hadde signifikant dårligere vasodilatasjon i armen som tegn på akutt endotelskade grunnet høyt fosfat. Hjerte- og karsykdom
VIT D/VDRA
Aortic PWV (m/s) Aortic PWV (m/s) Lower 1,25D and 25D in Haemodialysis Patients: Higher Arterial Stiffness and Impaired Flow-Mediated Vasodilatation Aortic pulse wave velocity (PWV) r= -0.535 p<0.0001 n=52 Log 10 25D (μg/l) r= -0.616 p<0.0001 n=40 Brachial artery distensibility (kpa10-1.10-3 ) Brachial artery distensibility (kpa10-1.10-3 ) Brachial artery distensibility r=0.616 p<0.0001 n=42 r=0.632 p<0.001 n=30 Log 10 25D (μg/l) Flow-mediated dilation (FMD) r=0.584 p<0.001 n=37 1,25D (ng/l) 1,25D (ng/l) 1,25D (ng/l) PWV, arterial distensibility and calcification scores measured in 52 stable haemodialysis patients London G, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:613 20 FMD (% of baseline diameter) FMD (% of baseline diameter) r=0.741 p<0.0001 n=27 Log 10 25D (μg/l)
VDR Activation Reduces Plasma Renin Activity in Human Haemodialysis Patients 100 p< 0.01 p=0.75 90 Plasma Renin Activity (ng/ml/h) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14d VDR activator treated 90d 14d Untreated 90d Kong et al. Am J Pathol. 2010; 177:622-31
Summary VDRA Low Vitamin D is linked to CV disease and risk factors of CV disease Vitamin D and VDR activation are involved in vascular and myocardial function and hypertension Multiple mechanisms Direct vascular effects, calcification RAAS RAAS = Renin-angiotensin-aldosterone system
HVORDAN BEHANDLER VI PASIENTENE MED NYRESVIKT?
Sekundærprofylakse ved ESRD
Får nyresviktpasienter samme risikoreduserende behandling? NEI!!! Manglende evidens for mange medikamenter grunnet nyrepasienter ekskludert fra studier Redsel for forverring av nyrefunksjonen (ACEi) Blodfortynnende hos uremikere? Invasive prosedyrer med kontrastmidler ACB operasjoner Nyere data: Trygt når dosert kontrollert, samme gevinst
Oppsummering Kronisk nyresykdom en folkesykdom Kardiovaskulær sykdom hos pasienter med redusert GFR er mye mer enn atherosclerotisk hjertesykdom Konvensjonelle risikofaktorer er viktig, men forklarer ikke alt God BT kontroll essensielt. RAAS blokkade synes ekstra viktig for å beskytte hjertet og nyrefunksjonen. Fosfat/calcium/PTH/Vit D, intervenere tidlig.
Stadieinndeling av kronisk nyresykdom GFR kalkuleres med MDRD formelen 1 GFR >90ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer Kardiovaskulær risiko 2 3 GFR 60-89ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer GFR 30-59 ml/min Anemi, SHPT 4 5 GFR 15-29 ml/min GFR <15 ml/min } Uremiske sympt