Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt mellom pasienter med og uten rett til prioritert helsehjelp... 2 Oversikt 3: Ventetid fordelt mellom pasienter med og uten rett pr sykehus... 2 Oversikt 4: Utvikling i gjennomsnittlig ventetid i antall dager for avviklede pasienter... 3 Oversikt 5: Rettighetsvurdering andel, 1. og 2. tertial 2013... 3 Oversikt 6: Pasienter med lang ventetid pr januar 2014... 4 Oversikt 7: Antall ventende og antall avviklede fristbrudd... 4 Oversikt 8. Andel fristbrudd avviklet... 5 2. Pasientsikkerhet... 5 a. Status bruk av Trygg kirurgi sjekkliste... 5 b. Status GTT (mulige pasientskader beregnet ved funn av triggere i Global Trigger Tool)... 5 c. Behandling av hjerneslag... 6 d. Forebygging av urinveisinfeksjoner (UVI)... 6 e. Samstemming av legemidler... 7 f. I Pasientens fotspor... 7 g. Reduksjon av CVK-relaterte infeksjoner,... 7 3. Kvalitet... 8 a. Status kvalitetsindikatorene... 8 b. Status pasientsaker... 10 c. Status avvikshåndtering... 10 d. Interne og eksterne revisjoner... 15 e. Dokumenter i Docmap...... 15 1. Ventelister. Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden. For januar var ventetiden på ca 66 dager, en økning fra desember da ventetiden var ca 56. Lav aktivitet i desember mnd gir noe økt ventetid når disse pasientene tas til helsehjelp i januar.
Oversikt 2: Ventetid fordelt mellom pasienter med og uten rett til prioritert helsehjelp Ventetiden er økt i januar både for pasienter med og uten rett til prioritert helsehjelp, for desember ser man noe av samme trenden som for august med færre avviklede pasienter i juli. Oversikt 3: Ventetid fordelt mellom pasienter med og uten rett pr sykehus Gjennomsnittlig ventetid for pasientgruppen med rett til prioritert helsehjelp øker fra desember til januar ved alle sykehusenhetene men er fremdeles under mål på 65 dagers ventetid i gjennomsnitt. For pasientgruppen uten rettighet øker ventetiden i Mo i Rana og Sandnessjøen mens den reduseres i Mosjøen. Mosjøen har den lengste ventetiden for pasienter uten rett til prioritert helsehjelp. Side 2 av 15
Oversikt 4: Utvikling i gjennomsnittlig ventetid i antall dager for avviklede pasienter; 2013 og januar 2014. Oversikt 5: Rettighetsvurdering andel, 1. og 2. tertial 2013 sammenliknet med nasjonale nivå pr fagområde. Arbeid med andel rettighetspasienter er et av tiltakene for å få ned ventetid og fristbrudd i helseforetaket. Det har vært møter med fagpersonell innen noen fagområder, og kurs for leger og merkantilt personell er gjennomført ved alle sykehusenhetene i foretaket. Rettighetstildeling totalt er tilfredsstillende ift landsgjennomsnitt og de øvrige helseforetakene i Helse Nord. Det er imidlertid fortsatt høyere rettighetstildeling innen noen fagområder i helseforetaket enn landsgjennomsnittet. Dette gjelder særlig hudsykdommer, ØNH og nevrologi. Revmatologi har en økning fra 1.tertial til 2.tertial. Side 3 av 15
Oversikt 6: Pasienter med lang ventetid pr januar 2014!" # # #!" # $% Kilde: D-8192 uttrekk 4/02 pr 31/01-14. Ift desember 2013 en nedgang i antall pasienter med ventetid < 6mnd, og det er var i januar ingen pasienter med ventetid > 12 mnd og rett til prioritert helsehjelp. Oversikt 7: Antall ventende og antall avviklede fristbrudd &''()&*+%!,- ),-! ),-,-! ),-,-./.. #.0..1.2.0.3.),.1 # $ $ )!,- ),-! ),-,-! ),-,-./.4. #..5.).60. - ## # 7! )! )! ),-,-,-,-,-,-.!4.14.-. # ),-,8+ Side 4 av 15
Det er en tilfredsstillende reduksjon i antall fristbrudd (fra 60 til 22), men hele reduksjonen skyldes reduksjon i antall fristbrudd innenfor hudsykdommer, (fra 46 til 8), dvs at i de andre fagområdene er det totalt sett uforandret. I disse fagområdene er det enkeltvis små tall på ventende fristbrudd, og alle disse burde kunne vært unngått. Poliklinikkene som har disse enkle fristbruddene er anmodet om gå gjennom listene og se på hvordan kan disse enkeltvise fristbruddene kan unngås. Antall kommende fristbrudd (pas med frist < 28.02) er fortsatt bekymringsfullt høyt, særlig i Mosjøen, der det er blitt en økning i kommende fristbrudd i nevrologi. Selv om det har vært en reduksjon innenfor hudsykdommer, er det er fortsatt 30 kommende fristbrudd igjen. Det arbeides med å bedre koordineringen ift kapasitet innenfor nevrologi. Oversikt 8. Andel fristbrudd avviklet Andel fristbrudd avviklet definert som: antall avviklede fristbrudd / antall avviklede med rett til prioritert helsehjelp aktuell periode. Andel fristbrudd avviklede! # $9 9 79 9 79 $9 9 $9 9 9 9 9 9 79 9 %9 Kilde: Dips,oppdateres mot NPR i ettertid, publiseres 15 virkedag i mnd. At brøken er høyere i januar en desember skyldes først og fremst avvikling av fristbrudd innen hudsykdommer og bør således være forbigående, under forutsetning av at ingen av de kommende fristbruddene går til fristbrudd ila februar. Det er påpekt viktigheten av at ventende fristbruddene (22) må avvikles i februar slik at de ikke sleper med inn i mars. 2. Pasientsikkerhet a. Status bruk av Trygg kirurgi sjekkliste Enhet/bruk Feb Mars April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Des Jan 14 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 Mo %%9 %%9 %%9 %9 %#9 %$9 %9 %9 %79 %9 9 9 Mosjøen %79 9 %$9 %$9 %#9 9 %$9 %9 %9 %$9 9 %9 Sandnessjøen %$9 %%9 %%9 %%9 %9 9 %9 %$9 %79 %%9 %79 9 b. Status GTT (mulige pasientskader beregnet ved funn av triggere i Global Trigger Tool) Gledelig nedgang av antall mulige pasientskader i Helgelandssykehuset (data gjengitt i rapporten for september) 2011 2012 Side 5 av 15
Vektet andel pas.opphold m/skade som gir forlenget sykehusinnleggelse Vektet andel pas.opphold med minst en pasientskade 8 % 5.1 % (landsgj.snitt 8 %) 19 % 12.6 % (landsgj.snitt 14 %) Nasjonale tall viste også en nedgang, Helgelandssykehuset har lavere andel enn landsgjennomsnittet. Det har vært utført revisjon av GTT analysene i Helgelandssykehuset fra Regionalt kompetansesenter for pasientsikkerhet ved Nordlandssykehuset, og det er gitt anbefalinger ift. klarere definisjoner av pasientopphold og hvilke pasientopphold som skal ekskluderes fra analysene. Den regionale kompetansetjenesten for Pasientsikkerhetskampanjen ved NLSH har i samarbeid med SAS institute utviklet et automatisert GTT verktøy Automatic trigger tool - ATA. Kompetansetjenesten planlegger å arrangere et GTT seminar for alle GTT teamene i regionen der ATA metoden vil bli demonstrert' c. Behandling av hjerneslag Målingene viser at det en høy andel pasientene får de fleste tiltakene i behandlingen av hjerneslag, men det er fortsatt potensiale for å øke andelen. d. Forebygging av urinveisinfeksjoner (UVI) Side 6 av 15
"#$ %&' Nedgang i måling av antall kateter som er innlagt på adekvat indikasjon skyldes utskifting av nøkkelpersonell. Det er gjennomført opplæring av personell i avdelingene for å få registrert data. Det er registrert inn data fra enheten i Mo tom medio november 2013. Fra enhetene i Sandnessjøen og Mosjøen er det ikke registrert data i exstranet siden i april/mai 2013. e. Samstemming av legemidler Ikke aktuelt med målinger foreløpig. Arbeidet med tiltakspakken er under implementering. Innsatsområdet vil bli koordinert med RHF.-prosjekt i regi av Sykehusapotek Nord. f. I Pasientens fotspor Pilotrapporten er nå publisert. Se http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/pasienter+og+p%c3%a5r%c3%b8rende/artikler/i+pasientens+fots por.2335.cms g. Reduksjon av CVK-relaterte infeksjoner, (infeksjoner relatert til sentrale venekatetere): Ikke aktuelt med målinger. Personalet ved intensiv Rana og Sandnessjøen har hatt opplæring i tiltakspakken. Side 7 av 15
3. Kvalitet a. Status kvalitetsindikatorene Indikatorer 2013/2014 Aug Sept Okt Nov Des Jan Nor* Operasjonsstrykninger, 4,8% 7,1% 6,0% 5,4% 5,0% 7,4% 5,9% sum HF (D-6946) - Mo i Rana 4,0% 7,8% 5,8% 6,7% 4,8% 6,3% - Mosjøen 4,3% 6,6% 3,9% 2,0% 2,1% 7,0% - Sandnessjøen 6,1% 6,9% 8,2% 7,6% 8,2% 9,0% Epikrisetid, somatikk, sum HF (D-4045) 81% 75% 75% 80% 77% 81,6% 85,6% - Mo i Rana 77% 76% 80% 74% 73% 80% - Mosjøen 87% 77% 72% 88% 85% 85% - Sandnessjøen 80% 73% 72% 79% 74% 80% Epikrisetid, psykisk helsevern sum HF (D-5927) 87% 91% 86% 86% 85% 82,6% 85,6% - Mo i Rana 82% 86% 77% 90% 85% 68% - Mosjøen 89% 93% 87% 93% 81% 83% - Sandnessjøen 89% 95% 94% 77% 88% 97% Epikrisetid, (somatikk og psykisk helsevern), sum HF 84% 83% 81% 83% 81% 82,1% 85,6% Hyppighet av keisersnitt, 8% 14% 11% 12% 28% 15,9% sum HF (inkl også fødsler i Mosjøen og Brønnøysund) 6/74 9/63 6/53 5/40 13/45 - Mo i Rana, elektive/fødsler 2/58 3/32 1/33 2/18 6/31 akutte/fødsler 3/58 2/32 4/33 1/18 3/31 - Sandnessjøen, elektive/fødsler 1/13 1/24 0/16 0/14 4/14 akutte/fødsler 0/13 3/24 1/16 2/14 0/14 Korridorpasienter, sum HF (D-5952) antall pas. 15 14 25 19 16 24 16 - Mo i Rana 8 2 3 6 5 10 - Mosjøen 0 0 0 0 0 0 - Sandnessjøen 7 12 22 13 11 14 Nor* = Gjennomsnittstall for hele landet pr. 2. tertial 2013 Side 8 av 15
Vurdering: - Operasjonsstrykningene. Ved alle enhetene har det nå vært en økning siden forrige måned. Årsakene til operasjonsstrykningene denne måned: - Andel epikriser sendt innen 7 dager somatikk: Enhetene i Mo i Rana og Sandnessjøen har en økning i januar måned, mens Mosjøen som har ufronaxdret 85 %. Innen sykehusenhetene kan imidlertid nevnes medisinsk. område. i Mo i Rana som nå har 84%, både kirurgisk. og medisinsk område. i Mosjøen har 85% og med. omr. i Sandnessjøen har 82%. Det er således en positiv økning nå. - Andel epikriser sendt innen 7 dager psykisk helsevern: DPS Mo i Rana og Mosjøen har en nedgang mens Ytre Helgeland har en økning denne måneden. Innen DPS ene kan nevnes VOP Mo i Rana har 73%, VOP Mosjøen har 95%, BUP Sandnessjøen har 100% og VOP Sandnessjøen har 98%. - Hyppighet av keisersnitt: Det foreligge foreløpige ikke oppdaterte tall for januar - Korridorpasienter: Noe økning siden forrige måned, men siden indikatoren oftest ikke indikerer et reelt overbelegg, anses utviklingen ikke for å være bekymringsfull., Side 9 av 15
b. Status pasientsaker c. Status avvikshåndtering Ant. meldte avvik i forhold til ant. lukka avvik siste 6 mnd: Side 10 av 15
40 35 Meldte avvik/lukka avvik 2013/2014 30 25 20 15 Mo Msj Ssj Mo Msj Ssj 10 5 0 Aug Sept Okt Nov Des Jan En økning i meldinger av avvik siste måned nå. Enhet Mo i Rana og Mosjøen har en liten økning i å lukke avvik innen samme måned. Enhet Sandnessjøen melder flest avvik men lukker færrest avvik i siste måned. Ant. åpne avvik (ikke lukka fra før 31.12.2012) pr. dato: 28.02 31.03 30.04 31.05 30.06 31.07 31.08 30.09 31.10 30.11 31.12 31.01 Mo 366 364 340 351 242 208 198 197 195 195 195 188 Msj 94 84 74 82 35 34 31 31 30 19 17 16 Ssj 219 199 200 202 125 103 95 92 80 80 66 63 Tiltak: - De har vært små reduksjoner i gamle, åpne avvik siden forrige måned, og spesielt i Mo i Rana, men også i Sandnessjøen bør innsatsen for å lukke disse avvikene økes. Mosjøen har nå bare 16 gamle avvik igjen, og har hatt en tilfredsstillende utvikling. Side 11 av 15
Type avvik
; < #9 79 4 9 9 < 9 :,- 9 :,- 779 : 9 ((" )*+,
d. Interne og eksterne revisjoner e. Dokumenter i Docmap Status pr. 31.01.2014 Antall dokumenter som ikke er revidert innen fristen % andel Antall dokumenter Mo i Rana 1360 388 29 % Mosjøen 1106 323 29 % Sandnessjøen 1643 284 17 % HF 484 173 36 % Sum HF 4593 1168 25 % Side 15 av 15